Xử trí ngoại khoa ung thư thực quản và vùng nối thực quản – dạ dày có khả năng cắt bỏ

TÓM TẮT

Chỉ định cắt thực quản

• Cần xem xét phẫu thuật cắt thực quản cho những bệnh nhân có thể trạng phù hợp, mắc ung thư thực quản khu trú hoặc khu trú tại vùng (tức là chưa di căn). (Xem ‘Chỉ định cắt thực quản?’ ở dưới và “Xử trí ung thư thực quản nông” và “Điều trị tân bổ trợ và bổ trợ cho ung thư thực quản ngực tiến triển tại chỗ có thể phẫu thuật”.)

Thời điểm thực hiện phẫu thuật cắt thực quản

• Đối với ung thư thực quản giai đoạn sớm (từ Tis đến T2 và âm tính với hạch), phẫu thuật cắt bỏ ngay từ đầu thường là phương pháp tiêu chuẩn, mặc dù việc xử trí các tổn thương T2 cần được cân nhắc kỹ lưỡng hơn. Ngược lại, với những bệnh nhân ung thư giai đoạn tiến triển tại chỗ (T3 đến T4a hoặc có hạch dương tính) đủ điều kiện phẫu thuật, việc cắt bỏ sẽ được thực hiện sau khi điều trị hóa chất bổ trợ hoặc hóa xạ trị (CRT) tân bổ trợ. Đối với những bệnh nhân được điều trị hóa xạ trị triệt để hoặc đang trong quá trình theo dõi sát sau điều trị tân bổ trợ, phẫu thuật cắt thực quản cứu vãn có thể cần thiết để kiểm soát bệnh tiến triển hoặc tái phát; tuy nhiên, phẫu thuật này thường được trì hoãn vài tháng để các tác động của xạ trị giảm bớt. (Xem ‘Thời điểm thực hiện phẫu thuật cắt thực quản?’ ở dưới và “Xử trí ung thư thực quản nông” và “Điều trị tân bổ trợ và bổ trợ cho ung thư thực quản ngực tiến triển tại chỗ có thể phẫu thuật”.)

Lựa chọn phương pháp cắt thực quản

• Phẫu thuật cắt thực quản có thể thực hiện qua khe thực quản-cơ hoành hoặc qua lồng ngực. Phương pháp qua lồng ngực có thể thực hiện qua một đường mổ (phẫu thuật mở ngực – bụng bên trái), hai đường mổ (bụng và ngực phải; phẫu thuật Ivor-Lewis), hoặc ba đường mổ (cổ trái, ngực phải và bụng; phẫu thuật McKeown). Việc lựa chọn phương pháp chủ yếu dựa vào vị trí khối u và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. (Xem ‘Lựa chọn phương pháp cắt thực quản?’ ở dưới.):

Khối u vùng cổ

• Hầu hết bệnh nhân ung thư thực quản cổ nằm cách cơ nhẫn phễu <5 cm sẽ được điều trị bước đầu bằng hóa xạ trị. Những trường hợp cần phẫu thuật cắt bỏ thường ở giai đoạn tiến triển, đòi hỏi phải cắt bỏ một phần hầu, thanh quản, tuyến giáp và một phần thực quản đoạn gần. Nếu còn đủ diện cắt tại cơ thắt thực quản trên, chúng tôi sẽ thực hiện phẫu thuật McKeown kết hợp khâu nối thủ công để bảo tồn chiều dài thực quản. (Xem ‘Ung thư thực quản vùng cổ’ ở dưới.)

Khối u vùng ngực

• Bệnh nhân ung thư thực quản đoạn 1/3 giữa hoặc 1/3 dưới, ngoại trừ ung thư vùng nối thực quản – dạ dày (EGJ), thường được chỉ định phẫu thuật McKeown hoặc Ivor-Lewis tùy theo vị trí khối u. Những khối u nằm quá cao không thể thực hiện nối thực quản qua lồng ngực thì chỉ có thể cắt bỏ bằng phương pháp McKeown; các khối u nằm thấp hơn có thể thực hiện bằng cả McKeown hoặc Ivor-Lewis. Phẫu thuật viên sẽ đánh giá các yếu tố ngăn cản việc nối thực quản qua lồng ngực để lựa chọn phương pháp phù hợp khi cả hai đều khả thi. (Xem ‘Phẫu thuật cắt bỏ ung thư vùng ngực’ ở dưới.)

Khối u vùng nối thực quản – dạ dày

• Bệnh nhân có khối u tại vùng nối thực quản – dạ dày có thể được chỉ định cắt thực quản kết hợp cắt dạ dày bán phần hoặc cắt dạ dày toàn bộ kết hợp cắt thực quản đoạn dưới, tùy thuộc vào phân loại Siewert về vị trí khối u. (Xem ‘Phẫu thuật cắt bỏ ung thư vùng nối thực quản – dạ dày’ ở dưới và “Biến chứng sau phẫu thuật cắt thực quản”, phần ‘Biến chứng ống dẫn’.)

Kỹ thuật thực hiện phẫu thuật cắt thực quản

• Phẫu thuật viên cần đảm bảo diện cắt gần và xa âm tính bằng phương pháp cắt lạnh tức thì trong mổ và hướng tới đạt được diện cắt xung quanh (CRM). Có thể thực hiện nạo vét hạch hai vùng (bụng và trung thất) hoặc ba vùng (bụng, trung thất và cổ) với mục tiêu thu thập được ≥15 hạch. (Xem ‘Diện cắt’ ở dưới và ‘Phạm vi nạo vét hạch’ ở dưới.)

Việc lựa chọn vị trí nối (vùng cổ hay vùng ngực) chủ yếu do kỹ thuật cắt thực quản quyết định; cả hai vị trí nối đều có thể thực hiện khâu tay hoặc sử dụng các loại máy khâu nối (staplers). Đa số phẫu thuật viên ưu tiên sử dụng dạ dày làm ống dẫn, đặt đúng vị trí giải phẫu trong trung thất sau. Việc thực hiện mở môn vị dẫn lưu hoặc làm thông hỗng tràng để nuôi ăn tùy thuộc vào lựa chọn của phẫu thuật viên. (Xem ‘Khâu nối’ ở dưới và ‘Tái tạo’ ở dưới.)

Các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu (lai hoặc hoàn toàn) được ưu tiên hơn so với phẫu thuật mở trong tất cả các phương pháp tiếp cận. (Xem ‘Phẫu thuật mở so với phẫu thuật xâm lấn tối thiểu’ ở dưới và “Phẫu thuật cắt thực quản xâm lấn tối thiểu”.)