Xử trí ung thư thực quản nông

TÓM TẮT

Định nghĩa

• Ung thư thực quản giai đoạn sớm (nông) được phân loại là Tis (loạn sản độ cao [HGD], bao gồm tất cả các tổn thương biểu mô tân sinh không xâm lấn mà trước đây được gọi là ung thư biểu mô tại chỗ) hoặc u T1, được chia thành các phân nhóm T1a và T1b tùy thuộc vào độ sâu xâm lấn (bảng 1). Nguy cơ di căn hạch cao hơn ở các khối u có xâm lấn dưới niêm mạc, đặc biệt là những khối u xâm lấn sâu vào lớp dưới niêm mạc. (Xem ‘Phân loại dưới mức T và nguy cơ di căn hạch’ ở dưới.)

Các lựa chọn điều trị

• Hai lựa chọn điều trị chính cho ung thư thực quản giai đoạn sớm là phẫu thuật cắt thực quản và cắt bỏ qua nội soi (ER). Nhìn chung, hai thủ thuật thường được áp dụng cho ER là cắt niêm mạc qua nội soi (EMR) và bóc tách dưới niêm mạc qua nội soi (ESD). (Xem ‘Các thủ thuật và hiệu quả’ ở dưới.)

Đánh giá ban đầu

Tiếp cận chung

• Cần đánh giá chính xác phạm vi khối u (đặc biệt là độ sâu xâm lấn vào thành thực quản) để định hướng điều trị. Khi tư vấn cho bệnh nhân về các lựa chọn điều trị, cần cân bằng giữa nguy cơ di căn hạch và rủi ro của thủ thuật. Quy trình tiếp cận theo thuật toán để đánh giá ban đầu và lựa chọn điều trị như sau (algorithm 1):

Độ xâm lấn của khối u

• Độ sâu xâm lấn là một chỉ số quan trọng về nguy cơ di căn hạch ở bệnh nhân ung thư thực quản nông. Siêu âm nội soi (EUS) là phương pháp không xâm lấn chính xác nhất để đánh giá độ sâu xâm lấn. (Xem ‘Độ chính xác của EUS trong đánh giá giai đoạn’ ở dưới.)

Nếu bệnh nhân là ứng viên cho ER (tổn thương đơn độc kích thước $\le$ 15 mm, không nghi ngờ xâm lấn dưới niêm mạc hoặc di căn hạch), chúng tôi tiến hành ER chẩn đoán (và có thể cả điều trị) để xác định chính xác hơn độ sâu xâm lấn. Sự hiện diện của xâm lấn dưới niêm mạc hoặc xâm lấn lớp cơ niêm (tức là u M3) kèm theo xâm lấn mạch máu – bạch huyết (LVI) (hình 1) làm tăng nguy cơ di căn hạch; những bệnh nhân này không phải là đối tượng phù hợp để chỉ điều trị bằng nội soi. (Xem ‘Phân loại dưới mức T toàn diện hơn’ ở dưới.)

Đối với những bệnh nhân có khối u lớn hơn hoặc nghi ngờ bệnh lý tiến triển tại chỗ, hoặc nếu không thể thực hiện ER chẩn đoán do dấu hiệu nâng kém (dấu hiệu cho thấy khả năng xâm lấn dưới niêm mạc), chỉ định EUS sẽ được thực hiện. (Xem ‘Độ chính xác của EUS trong đánh giá giai đoạn’ ở dưới.)

Hiện chưa có sự thống nhất về vai trò của chụp cắt lớp phát xạ positron kết hợp với chụp cắt lớp vi tính sử dụng fluorodeoxyglucose (FDG-PET/CT) trong việc đánh giá bệnh nhân ung thư thực quản nông. Chúng tôi chỉ định chụp PET/CT trước khi thực hiện EUS và ER ở tất cả các bệnh nhân có khối u >15 mm hoặc bất kỳ nghi ngờ nào về bệnh lý tiến triển tại chỗ, nếu kết quả có thể ảnh hưởng đến quyết định điều trị. Nếu kết quả PET/CT cho thấy bệnh lý chỉ giới hạn ở lớp niêm mạc, chúng tôi sẽ tiến hành EUS để đánh giá chính thức giai đoạn khối u. (Xem ‘Hiệu dụng của FDG-PET’ ở dưới.)

Các yếu tố khác

• Các yếu tố khác ảnh hưởng đến việc lựa chọn giữa ER và phẫu thuật bao gồm: kích thước tổn thương, sự hiện diện của LVI, độ biệt hóa mô học, sự hiện diện và phạm vi của niêm mạc Barrett, các bệnh lý thực quản khác (đặc biệt là giãn tĩnh mạch thực quản), các bệnh lý kèm theo, tuổi bệnh nhân, năng lực chuyên môn tại địa phương và nguyện vọng của bệnh nhân. Bất kể lựa chọn phương pháp nào, bệnh nhân ung thư thực quản nông được điều trị tốt nhất tại các trung tâm chuyên sâu có lưu lượng bệnh nhân lớn về ung thư thực quản. (Xem ‘Các đặc điểm khác’ ở dưới.)

Điều trị triệt để

• Đối với bệnh nhân ung thư thực quản giai đoạn sớm (có thể là ung thư biểu mô tuyến hoặc ung thư biểu mô tế bào vảy [SCC]), chúng tôi đề xuất phẫu thuật cắt bỏ ban đầu thay vì hóa trị liệu ban đầu có hoặc không kết hợp với xạ trị (RT) (Khuyến cáo 2C). Các lựa chọn cắt bỏ bao gồm phẫu thuật (cắt thực quản) hoặc ER. (Xem ‘Điều trị’ ở dưới.)

Bệnh lý T1b

• Đối với hầu hết các bệnh nhân có thể trạng tốt có xâm lấn dưới niêm mạc (T1b) (bảng 1), chúng tôi khuyến cáo phẫu thuật cắt thực quản thay vì ER để tối đa hóa khả năng khỏi bệnh (Khuyến cáo 1B). Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân có bệnh lý T1b SM1 (hình 1) và không có các đặc điểm nguy cơ cao (như LVI, tổn thương kéo dài hoặc xâm lấn gần vòng, hoặc di căn hạch), ESD là một lựa chọn thay thế chấp nhận được cho phẫu thuật cắt thực quản, với điều kiện bệnh nhân được điều trị tại trung tâm có chuyên môn về ESD. (Xem ‘Phẫu thuật cắt thực quản’ ở dưới.)

Bệnh lý Tis hoặc T1a

• Đối với bệnh nhân có xâm lấn Tis hoặc T1a, hướng tiếp cận của chúng tôi như sau:
  • Với những bệnh nhân có u M1 và M2, cũng như những bệnh nhân có bệnh lý M3 biệt hóa tốt và không có LVI (hình 1), những người mong muốn phương pháp bảo tồn thực quản hoặc là người cao tuổi có nhiều bệnh lý kèm theo hoặc có nguy cơ phẫu thuật cao, và được điều trị tại các cơ sở có chuyên môn về kỹ thuật này, chúng tôi đề xuất ER thay vì phẫu thuật cắt bỏ (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Phân loại dưới mức T toàn diện hơn’ ở dưới và ‘Endoscopic therapy’ ở dưới.)
  • Đối với những bệnh nhân có thể trạng tốt kèm bệnh lý M3 và có LVI, chúng tôi đề xuất phẫu thuật cắt thực quản thay vì ER. Đối với những bệnh nhân có nguy cơ cao hơn (thể trạng kém hơn) kèm bệnh lý M3 và LVI, có thể sử dụng ER kết hợp với đốt qua nội soi (endoscopic ablation). Chủ đề này được thảo luận riêng. (Xem “Thực quản Barrett: Theo dõi và quản lý”, phần ‘Loạn sản độ cao hoặc ung thư biểu mô tuyến trong niêm mạc’.)

Các chỉ định khác để phẫu thuật cắt thực quản

• Các chỉ định khác cho phẫu thuật cắt thực quản bao gồm: diện cắt vẫn còn tế bào ung thư sau khi thực hiện ER, tái phát không thể điều trị qua nội soi, các tổn thương trong niêm mạc đoạn dài không phù hợp để ER, và hiếm gặp hơn là theo nguyện vọng của bệnh nhân.

Bệnh nhân không đủ điều kiện phẫu thuật cắt bỏ

• Xạ trị (RT) có hoặc không kết hợp hóa xạ trị là một lựa chọn thay thế cho bệnh nhân ung thư thực quản nông vốn là ứng viên cho ER nhưng không thể thực hiện phương pháp này (ví dụ: giãn tĩnh mạch thực quản, tiền sử thủng thực quản, bệnh lý cột sống cổ nghiêm trọng); cho những bệnh nhân không muốn hoặc không thể di chuyển đến các trung tâm chuyên khoa đầu ngành và có thể tiếp cận xạ trị gần nhà; và những bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao. (Xem ‘Xạ trị có hoặc không kết hợp hóa trị’ ở dưới.)

Theo dõi sau điều trị

• Cần đặc biệt chú trọng tầm quan trọng của việc theo dõi dài hạn bằng nội soi và chẩn đoán hình ảnh, nhất là đối với những bệnh nhân được điều trị bằng ER, vì các trường hợp tái phát muộn có thể xảy ra. Những trường hợp tái phát này thường có thể được điều trị hiệu quả nếu được phát hiện ở giai đoạn sớm. (Xem ‘Theo dõi sau điều trị’ ở dưới.)