Liệu pháp tân bổ trợ và bổ trợ cho ung thư thực quản ngực tiến triển tại chỗ có khả năng cắt bỏ

TÓM TẮT

Nguyên tắc chung

• Ung thư thực quản ngực giai đoạn tiến triển tại chỗ (hình 1), bao gồm cả ung thư biểu mô tuyến và ung thư biểu mô tế bào vảy (SCC), thường được quản lý bằng liệu pháp đa mô thức kết hợp giữa phẫu thuật, liệu pháp hệ thống và/hoặc xạ trị (RT). (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

Điều trị ban đầu cho bệnh lý lâm sàng Tis hoặc T1N0

• Bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến hoặc SCC thực quản ngực lâm sàng Tis hoặc T1N0 được điều trị bằng cắt bỏ qua nội soi hoặc phẫu thuật. Những bệnh nhân không đủ điều kiện cắt bỏ qua nội soi hoặc phẫu thuật có thể được điều trị bằng xạ trị (RT) có kèm hoặc không kèm hóa trị. Các chi tiết thêm, bao gồm việc lựa chọn giữa các chiến lược quản lý này, được thảo luận riêng. (Xem “Quản lý ung thư thực quản nông”.)
• Bệnh nhân được điều trị phẫu thuật cũng cần được đánh giá để điều trị bổ trợ, nếu cần thiết, dựa trên kết quả giải phẫu bệnh sau mổ. (Xem ‘Vai trò của liệu pháp sau mổ (bổ trợ)’ ở dưới.)

Điều trị ban đầu cho bệnh lý lâm sàng T2N0

• Đối với hầu hết bệnh nhân ung thư thực quản ngực lâm sàng T2N0 có thể phẫu thuật được, bất kể loại mô bệnh học, chúng tôi đề xuất liệu pháp đa mô thức kết hợp thay vì chỉ phẫu thuật đơn thuần (Khuyến cáo 2C), dựa trên việc suy luận từ dữ liệu ở các khối u giai đoạn cao hơn. Đối với những bệnh nhân SCC thực quản ngực T2N0 có nguy cơ thấp (ví dụ: biệt hóa tốt, kích thước < 2 cm, không xâm lấn mạch máu/lympho), phẫu thuật ban đầu là một lựa chọn thay thế phù hợp. (Xem ‘Bệnh lý lâm sàng T2N0’ ở dưới.)
• Bệnh nhân hoàn thành liệu pháp đa mô thức ban đầu nên được đánh giá để cắt bỏ bằng phẫu thuật sau đó; và những bệnh nhân hoàn thành phẫu thuật nên được đánh giá để điều trị bổ trợ nếu cần thiết, dựa trên kết quả giải phẫu bệnh sau mổ. (Xem ‘Sự cần thiết của phẫu thuật sau hóa xạ trị ban đầu’ và ‘Vai trò của liệu pháp sau mổ (bổ trợ)’ ở dưới.)

Điều trị ban đầu cho bệnh lý lâm sàng T3-T4 hoặc bệnh lý có di căn hạch

• Đối với bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến hoặc SCC thực quản ngực lâm sàng T3-T4 hoặc có di căn hạch có thể phẫu thuật được (bảng 1), chúng tôi khuyến cáo liệu pháp đa mô thức kết hợp thay vì chỉ phẫu thuật đơn thuần (Khuyến cáo 1B). (Xem ‘Bệnh lý lâm sàng T3-4 hoặc có di căn hạch’, ‘Liệu pháp hệ thống tân bổ trợ’ và ‘Hóa xạ trị tiền phẫu’ ở dưới.)

Cách tiếp cận liệu pháp đa mô thức kết hợp phụ thuộc vào loại mô bệnh học và tình trạng sửa chữa ghép cặp sai (mismatch repair status):

pMMR/MSS ung thư biểu mô tuyến

• Đối với hầu hết bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến thực quản ngực có tình trạng sửa chữa ghép cặp sai bình thường (pMMR)/ổn định vi vệ tinh (MSS), là những người trẻ, có tình trạng thể trạng (performance status) tốt và ít bệnh lý nền, chúng tôi đề xuất liệu pháp hệ thống chu kỳ quanh phẫu thuật gồm fluorouracil, leucovorin, oxaliplatin và docetaxel (FLOT) thay vì hóa xạ trị tiền phẫu (CRT) (Khuyến cáo 2B). (Xem ‘Liệu pháp hệ thống tân bổ trợ’ ở dưới.)
• Ngoài ra, đối với những bệnh nhân có điểm kết hợp PD-L1 ($\text{CPS} \ge 1$) hoặc điểm dương tính diện u ($\text{TAP} \ge 1\%$) đủ điều kiện điều trị miễn dịch, chúng tôi đề xuất phối hợp thêm durvalumab chu kỳ quanh phẫu thuật với phác đồ FLOT (Khuyến cáo 2B). (Xem ‘Liệu pháp hệ thống tân bổ trợ’ ở dưới.)
• Đối với bệnh nhân lớn tuổi, những người có tình trạng thể trạng kém hơn hoặc có nhiều bệnh lý nền, và/hoặc những người khó dung nạp độc tính của liệu pháp hệ thống chu kỳ quanh phẫu thuật, hóa xạ trị tiền phẫu (neoadjuvant CRT) là một lựa chọn thay thế phù hợp. Bệnh nhân được điều trị neoadjuvant CRT sau đó phẫu thuật cũng nên được đánh giá để điều trị bổ trợ (ví dụ: liệu pháp miễn dịch bổ trợ cho những người không đạt đáp ứng hoàn toàn về mặt giải phẫu bệnh [pCR]). Các chi tiết thêm được thảo luận riêng. (Xem “Liệu pháp tân bổ trợ và bổ trợ cho ung thư biểu mô tuyến vùng nối thực quản-dạ dày và tâm vị dạ dày tiến triển tại chỗ có thể phẫu thuật được”, phần ‘Liệu pháp hệ thống bổ trợ xen kẽ quanh CRT’.)

pMMR/MSS SCC

• Đối với bệnh nhân SCC thực quản ngực pMMR/MSS, chúng tôi đề xuất điều trị ban đầu bằng CRT thay vì hóa trị (Khuyến cáo 2C). So với hóa trị ban đầu, CRT ban đầu mang lại lợi ích về sống còn toàn bộ (OS) tương đương, nhưng thường được dung nạp tốt hơn, cho tỷ lệ pCR và cắt bỏ R0 cao hơn, đồng thời mở ra khả năng quản lý không phẫu thuật cho những bệnh nhân có đáp ứng lâm sàng. Tuy nhiên, chúng tôi ghi nhận rằng thực hành lâm sàng có sự thay đổi, và điều trị ban đầu bằng hóa trị (dù là trong bối cảnh chu kỳ quanh phẫu thuật hay tân bổ trợ) là một chiến lược chấp nhận được và được sử dụng thường xuyên ở các khu vực có tỷ lệ SCC thực quản phổ biến hơn, chẳng hạn như châu Á. (Xem ‘Hóa trị so với hóa xạ trị’ ở dưới.)
• Bệnh nhân được điều trị bằng CRT ban đầu có thể được đánh giá để phẫu thuật hoặc quản lý không phẫu thuật sau đó, tùy thuộc vào đáp ứng điều trị; và những bệnh nhân được điều trị phẫu thuật nên được đánh giá để điều trị bổ trợ nếu cần thiết. (Xem ‘Sự cần thiết của phẫu thuật sau hóa xạ trị ban đầu’ và ‘Vai trò của liệu pháp sau mổ (bổ trợ)’ ở dưới.)

Khối u dMMR/MSI-H

• Đối với hầu hết bệnh nhân có khối u thực quản ngực cT3-T4 hoặc có di căn hạch tình trạng thiếu hụt sửa chữa ghép cặp sai (dMMR)/mất ổn định vi vệ tinh cao (MSI-H) (dù là SCC hay ung thư biểu mô tuyến), chúng tôi đề xuất liệu pháp tân bổ trợ bằng nivolumab kết hợp ipilimumab, sau đó là nivolumab bổ trợ, thay vì các phác đồ hệ thống khác (Khuyến cáo 2C). Đối với những bệnh nhân dự kiến không dung nạp được độc tính của nivolumab kết hợp ipilimumab, các lựa chọn thay thế phù hợp bao gồm tremelimumab kết hợp durvalumab tân bổ trợ, pembrolizumab chu kỳ quanh phẫu thuật, hoặc dostarlimab tân bổ trợ. (Xem ‘Liệu pháp miễn dịch tân bổ trợ cho khối u dMMR/MSI-H’ ở dưới.)

Không đủ điều kiện phẫu thuật

• Bất kể loại mô bệnh học, đối với những bệnh nhân không phải là đối tượng phẫu thuật hoặc những trường hợp phẫu thuật không khả thi về mặt kỹ thuật, hóa xạ trị triệt để (definitive CRT) là lựa chọn phù hợp. (Xem “Quản lý ung thư thực quản tiến triển tại chỗ không thể phẫu thuật hoặc không thể can thiệp bằng phẫu thuật”.)

Lựa chọn phác đồ nhạy xạ cho CRT

• Đối với bệnh nhân được điều trị bằng CRT, chúng tôi đề xuất nhạy xạ đồng thời bằng carboplatin hàng tuần kết hợp với paclitaxel (bảng 2) thay vì các phác đồ hệ thống khác do khả năng dung nạp tốt hơn và dễ thực hiện (Khuyến cáo 2C). FOLFOX là một phác đồ nhạy xạ thay thế. Việc lựa chọn phác đồ và lý do tương tự như đối với ung thư vùng nối thực quản-dạ dày (GEJ) và ung thư tâm vị dạ dày và được thảo luận riêng. (Xem “Liệu pháp tân bổ trợ và bổ trợ cho ung thư biểu mô tuyến vùng nối thực quản-dạ dày và tâm vị dạ dày tiến triển tại chỗ có thể phẫu thuật được”, phần ‘Liệu pháp hệ thống bổ trợ xen kẽ quanh CRT’.)

Vai trò của phẫu thuật sau CRT ban đầu Ung thư biểu mô tuyến

• Đối với bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến thực quản ngực có thể phẫu thuật được về mặt lâm sàng được điều trị bằng CRT ban đầu, chúng tôi đề xuất thực hiện phẫu thuật thay vì chỉ hóa xạ trị triệt để (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Sự cần thiết của phẫu thuật sau hóa xạ trị ban đầu’ ở dưới.)

SCC

• Đối với những bệnh nhân SCC thực quản ngực có thể phẫu thuật được về mặt lâm sàng được điều trị bằng CRT ban đầu, chúng tôi cũng đề xuất thực hiện phẫu thuật thay vì chỉ hóa xạ trị triệt để (Khuyến cáo 2C). Tuy nhiên, quản lý không phẫu thuật là một lựa chọn thay thế cho những bệnh nhân được lựa chọn kỹ lưỡng (ví dụ: khối u không tiếp giáp với khí quản/đường thở) có đáp ứng lâm sàng hoàn toàn (cCR) với CRT ban đầu. Những bệnh nhân đủ điều kiện nên được đánh giá bởi hội đồng đa chuyên khoa (tumor board) và chỉ nên được quản lý như một phần của chương trình theo dõi chính thức tại một trung tâm chuyên sâu về ung thư thực quản. (Xem ‘Đáp ứng với hóa xạ trị’ ở dưới.)

Bệnh nhân không đáp ứng với CRT

• Đối với những bệnh nhân không đáp ứng với CRT ban đầu, bất kể loại mô bệnh học, phẫu thuật là một thành phần quan trọng trong điều trị đối với những người mà khối u vẫn còn khả năng phẫu thuật được. (Xem ‘Bệnh nhân không đáp ứng với hóa xạ trị’ ở dưới.)

Liệu pháp sau mổ (bổ trợ) Sau liệu pháp hệ thống tiền phẫu

• Bệnh nhân ung thư thực quản ngực đã nhận liệu pháp hệ thống tiền phẫu sau đó phẫu thuật nên hoàn thành thành phần bổ trợ của phác đồ liệu pháp hệ thống chu kỳ quanh phẫu thuật đã chọn, nếu khả thi. (Xem ‘Sau liệu pháp hệ thống tiền phẫu (như một phần của liệu pháp hệ thống chu kỳ quanh phẫu thuật)’ ở dưới.)

Sau neoadjuvant CRT

• Những bệnh nhân đạt đáp ứng hoàn toàn về mặt giải phẫu bệnh (pCR) trên bệnh phẩm phẫu thuật sau neoadjuvant CRT không cần điều trị thêm và có thể tiến hành theo dõi sau điều trị. (Xem ‘Theo dõi sau điều trị’ ở dưới.)
• Đối với những bệnh nhân không đạt pCR (tức là còn bệnh tồn dư) trên bệnh phẩm phẫu thuật sau CRT tiền phẫu, bất kể loại mô bệnh học, chúng tôi đề xuất điều trị bổ trợ bằng nivolumab trong tối đa một năm (Khuyến cáo 2B). Đối với những người không đủ điều kiện dùng nivolumab, các lựa chọn bao gồm theo dõi sau điều trị (chỉ áp dụng cho các khối u ypN0-1) hoặc hóa trị bổ trợ với các thuốc khác với các thuốc đã dùng tiền phẫu (ví dụ: FOLFOX (bảng 4) nếu phác đồ CRT ban đầu bao gồm carboplatin kết hợp với paclitaxel, và ngược lại). (Xem ‘Sau CRT tiền phẫu’ ở dưới.)

Ung thư biểu mô tuyến không có liệu pháp tân bổ trợ trước đó

Đối với bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến thực quản ngực được phẫu thuật ngay mà không có liệu pháp tiền phẫu, cách tiếp cận liệu pháp bổ trợ (tức là sau mổ) dựa trên mức độ triệt để của việc cắt bỏ và giai đoạn bệnh học (xem ‘Không có liệu pháp tân bổ trợ trước đó’ ở dưới):

• Những bệnh nhân có cắt bỏ hoàn toàn (tức là cắt bỏ R0) giai đoạn bệnh học (p)Tis, pT1 hoặc pT2N0 ung thư biểu mô tuyến thực quản và không có các đặc điểm giải phẫu bệnh nguy cơ cao thì không cần điều trị bổ trợ và có thể tiến hành theo dõi sau điều trị. (Xem ‘Theo dõi sau điều trị’ ở dưới.)
• Đối với những bệnh nhân cắt bỏ hoàn toàn pT2N0 ung thư biểu mô tuyến thực quản có các đặc điểm giải phẫu bệnh nguy cơ cao (ví dụ: khối u nguyên phát biệt hóa kém hoặc độ ác tính cao, xâm lấn mạch máu/lympho, hoặc xâm lấn thần kinh), một số chuyên gia của UpToDate đưa ra các thảo luận về lợi ích và rủi ro của liệu pháp bổ trợ (ví dụ: trì hoãn tái phát nhưng phải đánh đổi bằng độc tính liên quan đến điều trị) so với theo dõi sau điều trị (ví dụ: chất lượng cuộc sống và tránh độc tính liên quan đến điều trị nhưng phải đánh đổi bằng khả năng tái phát bệnh sớm hơn) và cá thể hóa việc ra quyết định với bệnh nhân.
• Đối với những bệnh nhân cắt bỏ hoàn toàn pT3-4 hoặc có di căn hạch ung thư biểu mô tuyến thực quản, chúng tôi đề xuất liệu pháp hệ thống bổ trợ thay vì liệu pháp hệ thống “xen kẽ” (sandwich) quanh CRT (Khuyến cáo 2C), dựa trên việc suy luận từ dữ liệu ở ung thư dạ dày và ung thư vùng nối thực quản-dạ dày. Các lựa chọn bao gồm FOLFOX (oxaliplatin kết hợp với fluorouracil [FU] và leucovorin), CAPOX (oxaliplatin kết hợp với capecitabine), hoặc SOX (S-1, nếu có sẵn, kết hợp với oxaliplatin). (Xem “Liệu pháp tân bổ trợ và bổ trợ cho ung thư biểu mô tuyến vùng nối thực quản-dạ dày và tâm vị dạ dày tiến triển tại chỗ có thể phẫu thuật được”, phần ‘Liệu pháp hệ thống bổ trợ xen kẽ quanh CRT’ và “Liệu pháp tân bổ trợ và bổ trợ cho ung thư dạ dày”, phần ‘Hóa xạ trị bổ trợ’.)
• Liệu pháp hệ thống bổ trợ “xen kẽ” quanh CRT là một lựa chọn thay thế cho bệnh nhân có cắt bỏ R1, dựa trên việc suy luận từ dữ liệu ở ung thư dạ dày và ung thư vùng nối thực quản-dạ dày. (Xem “Liệu pháp tân bổ trợ và bổ trợ cho ung thư biểu mô tuyến vùng nối thực quản-dạ dày và tâm vị dạ dày tiến triển tại chỗ có thể phẫu thuật được”, phần ‘Liệu pháp hệ thống bổ trợ xen kẽ quanh CRT’ và “Liệu pháp tân bổ trợ và bổ trợ cho ung thư dạ dày”, phần ‘Hóa xạ trị bổ trợ’.)

SCC không có liệu pháp tân bổ trợ trước đó

• Những bệnh nhân SCC thực quản ngực không nhận liệu pháp tân bổ trợ và có khối u được cắt bỏ hoàn toàn sẽ được theo dõi, bất kể giai đoạn bệnh học. Những bệnh nhân này có thể tiến hành theo dõi sau điều trị. (Xem ‘Liệu pháp hệ thống bổ trợ’ ở dưới.)
• Đối với bệnh nhân SCC thực quản ngực không nhận liệu pháp tân bổ trợ và trải qua phẫu thuật cắt bỏ có diện cắt dương tính (cắt bỏ R1), chúng tôi đề xuất CRT bổ trợ thay vì chỉ theo dõi hoặc chỉ xạ trị (RT) bổ trợ (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘CRT bổ trợ’ ở dưới.)