Xử trí ung thư thực quản tiến triển tại chỗ không thể cắt bỏ hoặc không thể phẫu thuật

TÓM TẮT

Nguyên tắc chung

• Một số bệnh nhân ung thư thực quản tiến triển tại chỗ nhưng không có di căn xa có thể có bệnh lý không thể cắt bỏ dựa trên các tiêu chí phẫu thuật cụ thể hoặc không thể phẫu thuật (nghĩa là không thể thực hiện phẫu thuật do bệnh nhân không đủ điều kiện phẫu thuật hoặc từ chối phẫu thuật). Đối với những bệnh nhân này, mục tiêu điều trị thường là giảm nhẹ chứ không phải triệt căn. (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

Đánh giá trước điều trị

• Bệnh nhân ung thư thực quản cần được đánh giá giai đoạn trước điều trị (bao gồm sinh thiết, chẩn đoán hình ảnh và có thể là thăm dò phẫu thuật chẩn đoán) để xác định khả năng cắt bỏ khối u. Bệnh nhân cũng cần được đánh giá chỉ số trạng thái hoạt động theo nhóm Eastern Cooperative Oncology Group (bảng 1), các bệnh đồng mắc để xác định khả năng chịu đựng phẫu thuật, đồng thời được hỏi về nguyện vọng điều trị, bao gồm cả phẫu thuật cắt bỏ (với sự hiểu biết đầy đủ rằng phẫu thuật là một thành phần quan trọng trong phác đồ điều trị triệt căn). (Xem ‘Đánh giá giai đoạn trước điều trị’ ở dưới và “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và phân giai đoạn ung thư thực quản”, phần ‘Đánh giá giai đoạn’ và “Xử trí phẫu thuật ung thư thực quản và ung thư vùng nối thực quản-dạ dày có thể cắt bỏ”, phần ‘Khả năng phẫu thuật’.)

Tiêu chuẩn cho bệnh lý không thể cắt bỏ

• Ung thư thực quản đáp ứng các tiêu chí sau đây thường được phân loại là bệnh lý không thể cắt bỏ (xem ‘Tiêu chuẩn cho bệnh lý không thể cắt bỏ’ ở dưới):

Bệnh lý di căn xa

• Những bệnh nhân này được điều trị bằng liệu pháp hệ thống giảm nhẹ. (Xem “Liệu pháp hệ thống ban đầu cho ung thư thực quản và dạ dày di căn”.)

Bệnh lý giai đoạn T4b

(Xâm lấn khối u nguyên phát vào các cấu trúc lân cận khác, bao gồm động mạch chủ, khí quản hoặc thân đốt sống) (bảng 2).

Khối u thực quản cổ

• Khối u thực quản cổ nằm gần các cơ quan lớn (thanh quản, hầu và tuyến giáp) nên hiếm khi được phẫu thuật cắt bỏ do các khiếm khuyết về chức năng và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống. (Xem ‘Khối u thực quản cổ’ ở dưới.)

Xử trí ung thư thực quản vùng ngực hoặc bụng

• Đối với bệnh nhân ung thư thực quản vùng ngực hoặc bụng (ung thư biểu mô tế bào vảy [SCC] hoặc ung thư biểu mô tuyến) tiến triển tại chỗ không thể cắt bỏ hoặc không thể phẫu thuật, có chỉ số trạng thái hoạt động ECOG tốt (bảng 1) và ít hoặc có các bệnh đồng mắc được kiểm soát tốt, chúng tôi đề xuất hóa xạ trị (CRT) triệt căn thay vì chỉ xạ trị (RT) đơn thuần (Khuyến cáo 2C), vì phương pháp này cải thiện thời gian sống thêm toàn bộ (OS) và giảm nhẹ các triệu chứng nuốt khó. (Xem ‘Ung thư thực quản vùng ngực hoặc bụng’ ở dưới.)
• Một số bệnh nhân có tình trạng nuốt khó nghiêm trọng khi nhập viện có thể được xem xét can thiệp nội soi để giảm triệu chứng, bên cạnh việc điều trị CRT triệt căn. (Xem ‘Can thiệp nội soi’ ở dưới.)

Lựa chọn hóa trị tăng nhạy xạ

• Đối với những bệnh nhân có kế hoạch điều trị CRT triệt căn, chúng tôi đề xuất hóa trị tăng nhạy xạ đồng thời bằng carboplatin liều thấp hàng tuần kết hợp với paclitaxel (bảng 7) thay vì các phác đồ hệ thống khác (Khuyến cáo 2C) do khả năng dung nạp tốt hơn và dễ thực hiện hơn. FOLFOX là một lựa chọn thay thế chấp nhận được, có hiệu quả và dung nạp tốt nhưng yêu cầu sử dụng bơm truyền fluorouracil (FU) liên tục. (Xem ‘Lựa chọn hóa trị tăng nhạy xạ’ ở dưới.)

Đánh giá đáp ứng lâm sàng với CRT triệt căn

• Bệnh nhân sau khi hoàn thành CRT triệt căn cần được đánh giá đáp ứng điều trị thông qua khai thác bệnh sử và thăm khám lâm sàng, chụp PET-CT với fluorodeoxyglucose (FDG) (thực hiện ít nhất tám tuần sau khi kết thúc CRT), và nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng (EGD) kết hợp siêu âm nội soi (EUS) cùng với sinh thiết bất kỳ tổn thương niêm mạc hoặc hạch bạch huyết nghi ngờ nào. Đáp ứng lâm sàng hoàn toàn (cCR) được định nghĩa là không có bằng chứng lâm sàng hoặc mô bệnh học về khối u trên thăm khám lâm sàng, PET-CT, và EGD kèm EUS với sinh thiết. (Xem ‘Đánh giá sau điều trị’ ở dưới.)

Đáp ứng lâm sàng hoàn toàn

• Đối với những bệnh nhân đạt được cCR, chúng tôi đề xuất theo dõi sau điều trị thay vì phẫu thuật ngay lập tức (Khuyến cáo 2B). (Xem ‘Bệnh nhân có đáp ứng lâm sàng hoàn toàn’ ở dưới.)

Bệnh lý khu trú tồn tại dai dẳng hoặc tái phát

• Đối với bệnh nhân có bệnh lý khu trú tồn tại dai dẳng hoặc tái phát (chỉ giới hạn ở thực quản, không có tổn thương hạch vùng hoặc di căn xa), các lựa chọn bao gồm liệu pháp nội soi (ví dụ: đặt stent thực quản, nong thực quản hoặc đốt điện), liệu pháp hệ thống giảm nhẹ, hoặc xem xét tham gia các thử nghiệm lâm sàng. Theo dõi kết hợp với chăm sóc hỗ trợ tốt nhất là một lựa chọn cho những bệnh nhân không thể dung nạp (hoặc từ chối) các liệu pháp tiếp theo. Phẫu thuật cắt thực quản cứu vãn là một lựa chọn ít được ưu tiên vì hầu hết bệnh nhân không còn đủ điều kiện phẫu thuật sau khi điều trị CRT triệt căn, họ có nguy cơ cao di căn, và việc thực hiện phẫu thuật cứu vãn sau CRT triệt căn có liên quan đến tỷ lệ biến chứng và tử vong cao. (Xem ‘Bệnh lý khu trú tồn tại dai dẳng hoặc tái phát’ ở dưới và ‘Can thiệp nội soi’ ở dưới và “Liệu pháp hệ thống ban đầu cho ung thư thực quản và dạ dày di căn”.)

Bệnh lý tiến triển tại chỗ-vùng hoặc di căn tồn tại dai dẳng hoặc tái phát

• Đối với những bệnh nhân đã điều trị CRT triệt căn nhưng có bệnh lý tiến triển tại chỗ-vùng hoặc di căn tồn tại dai dẳng hoặc tái phát, chúng tôi sẽ đánh giá để chỉ định liệu pháp hệ thống giảm nhẹ. (Xem “Liệu pháp hệ thống ban đầu cho ung thư thực quản và dạ dày di căn”.)

Không đủ điều kiện điều trị CRT triệt căn

• Đối với những bệnh nhân không đủ điều kiện hoặc không thể dung nạp CRT triệt căn, các lựa chọn điều trị thay thế bao gồm xạ trị (RT) đơn thuần, can thiệp nội soi (đặt stent thực quản, nong thực quản hoặc đốt điện), xạ trị áp sát, hoặc liệu pháp hệ thống bằng các phác đồ dùng cho ung thư thực quản di căn. (Xem ‘Không đủ điều kiện cho hóa xạ trị triệt căn’ ở dưới.)

Xử trí ung thư thực quản cổ

• Đối với hầu hết bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào vảy (SCC) thực quản cổ tiến triển tại chỗ, chúng tôi đề xuất hóa xạ trị (CRT) triệt căn thay vì phẫu thuật (Khuyến cáo 2C), vì phương pháp này giúp bảo tồn các cơ quan lớn ở đoạn gần (ví dụ: thanh quản, hầu, tuyến giáp) và có lợi ích tương đương về tỷ lệ tái phát tại chỗ-vùng cũng như thời gian sống thêm toàn bộ (OS). Phẫu thuật cắt bỏ cũng liên quan đến các biến chứng đáng kể, làm thay đổi mạnh mẽ chất lượng cuộc sống sau mổ và gặp nhiều khó khăn về mặt kỹ thuật. Đối với những bệnh nhân không đủ điều kiện hoặc không thể dung nạp CRT triệt căn, các lựa chọn thay thế bao gồm xạ trị (RT) đơn thuần, can thiệp nội soi, hoặc liệu pháp hệ thống bằng các phác đồ dùng cho ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản di căn. (Xem ‘Ung thư thực quản cổ’ ở dưới.)

Lựa chọn hóa trị tăng nhạy xạ

• Khi thực hiện CRT cho ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản cổ, chúng tôi đề xuất hóa trị đồng thời với carboplatin kết hợp với paclitaxel thay vì các phác đồ hệ thống khác (Khuyến cáo 2C). Một phương pháp tiếp cận thay thế là hóa xạ trị kết hợp dựa trên cisplatin, sử dụng cùng các phác đồ điều trị cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào vảy vùng đầu và cổ. (Xem ‘Carboplatin kết hợp với paclitaxel’ ở dưới và “Ung thư biểu mô tế bào vảy tiến triển tại chỗ vùng đầu và cổ: Các phương pháp kết hợp hóa trị và xạ trị”, phần ‘Hóa trị đồng thời’.)