Liệu pháp toàn thân ban đầu cho ung thư thực quản và dạ dày di căn

TÓM TẮT

Mục tiêu điều trị

Ở bệnh nhân ung thư dạ dày, ung thư tâm vị (GEJ) và ung thư thực quản giai đoạn tiến triển không thể phẫu thuật và đã di căn, mục tiêu của điều trị toàn thân bao gồm giảm nhẹ triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống và kéo dài thời gian sống thêm toàn bộ (OS). (Xem ‘Mục tiêu điều trị’ ở dưới.)

Lựa chọn phương pháp điều trị

Cách tiếp cận chung của chúng tôi đối với điều trị toàn thân bước đầu là lựa chọn một phác đồ hóa trị nền, sau đó quyết định xem có kết hợp với liệu pháp miễn dịch và/hoặc liệu pháp nhắm trúng đích hay không, dựa trên mô bệnh học và tình trạng dấu ấn sinh học của khối u (thuật toán 2 và thuật toán 3).

Lựa chọn phác đồ hóa trị nền

Đối với bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến dạ dày, thực quản hoặc ung thư biểu mô tế bào vảy (SCC) thực quản giai đoạn tiến triển không thể phẫu thuật hoặc đã di căn, bất kể tình trạng sửa chữa sai hỏng DNA (MMR) hay độ ổn định vi vệ tinh (MSS), chúng tôi đề xuất phác đồ hóa trị nền bao gồm cả fluoropyrimidine và oxaliplatin, thay vì các tổ hợp hóa trị khác (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Phác đồ hóa trị nền’ ở dưới.)

Các lựa chọn bao gồm FOLFOX (bảng 2), CAPOX/XELOX (bảng 3), hoặc FLOT biến đổi (hoặc TFOX; chỉ dành cho ung thư biểu mô tuyến dạ dày và thực quản). FOLFIRI là một lựa chọn thay thế chấp nhận được cho những bệnh nhân không dung nạp được oxaliplatin. (Xem ‘FOLFOX và CAPOX’ ở dưới, ‘FLOT/TFOX biến đổi’ ở dưới và ‘FOLFIRI’ ở dưới.)

Chúng tôi sử dụng phác đồ FLOT biến đổi ở những bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến dạ dày hoặc thực quản (đặc biệt là những người có thể mô học dạng lan tỏa), có tình trạng hoạt động tốt và ít bệnh lý nền, những người cần một đáp ứng điều trị ban đầu mạnh mẽ do tắc nghẽn khối u, khủng hoảng tạng hoặc các triệu chứng đáng kể khác. (Xem ‘FLOT/TFOX biến đổi’ ở dưới.)

Đối với những bệnh nhân được điều trị bước đầu bằng FLOT biến đổi hoặc FOLFIRI, chúng tôi bắt đầu bằng hóa trị đơn thuần. Những bệnh nhân đang dùng FLOT biến đổi có thể được chuyển sang liệu pháp toàn thân phù hợp ban đầu (hóa trị kết hợp với liệu pháp miễn dịch và/hoặc liệu pháp nhắm trúng đích, dựa trên tình trạng dấu ấn sinh học) sau khi bệnh đã ổn định. (Xem ‘FLOT/TFOX biến đổi’ ở dưới.)

Khối u dMMR/MSI-H

Đối với bệnh nhân ung thư thực quản và dạ dày di căn có tình trạng thiếu hụt sửa chữa sai hỏng DNA (dMMR) hoặc độ mất ổn định vi vệ tinh cao (MSI-H) (dù là SCC hay ung thư biểu mô tuyến), chúng tôi khuyến cáo kết hợp hóa trị và liệu pháp miễn dịch thay vì chỉ dùng hóa trị đơn thuần (Khuyến cáo 1B), vì phương pháp này giúp cải thiện OS và có thể tạo ra đáp ứng điều trị bền vững. Tuy nhiên, liệu pháp miễn dịch đơn thuần (nivolumab kết hợp ipilimumab, pembrolizumab, hoặc dostarlimab) là một lựa chọn thay thế chấp nhận được cho những bệnh nhân khó dung nạp hóa trị.

Khi lựa chọn một phác đồ cụ thể, chúng tôi đề xuất điều trị ban đầu bằng FOLFOX kết hợp nivolumab (Khuyến cáo 2C), sau đó là liệu pháp duy trì cho những bệnh nhân không tiến triển bệnh, mặc dù hiện chưa có dữ liệu so sánh giữa các phác đồ. (Xem ‘Khối u thiếu hụt sửa chữa sai hỏng DNA/MSI-H’ ở dưới.)

Ung thư biểu mô tuyến dạ dày và thực quản pMMR/MSS

Đối với bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến dạ dày và thực quản di căn có tình trạng sửa chữa sai hỏng DNA bình thường (pMMR)/MSS, liệu pháp bổ sung sẽ được hướng dẫn bởi sự biểu hiện của dấu ấn sinh học khối u (thuật toán 2) (xem ‘Ung thư biểu mô tuyến dạ dày và thực quản có sửa chữa sai hỏng DNA bình thường’ ở dưới):

Ung thư biểu mô tuyến HER2 dương tính

Đối với bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến có thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì người 2 (HER2) dương tính, chúng tôi khuyến cáo phối hợp trastuzumab (Khuyến cáo 1B) với hóa trị. Các lựa chọn ưu tiên bao gồm FOLFOX kết hợp trastuzumab (bảng 10) và CAPOX kết hợp trastuzumab (bảng 11). (Xem ‘Trastuzumab kết hợp hóa trị’ ở dưới.)

Ngoài ra, đối với các ung thư HER2 dương tính đồng thời có chỉ số CPS $\ge$ 1, chúng tôi khuyến cáo phối hợp pembrolizumab với trastuzumab và hóa trị (Khuyến cáo 1B). Các lựa chọn ưu tiên bao gồm pembrolizumab kết hợp FOLFOX và trastuzumab (bảng 12) và pembrolizumab kết hợp CAPOX và trastuzumab (bảng 13). (Xem ‘Pembrolizumab kết hợp trastuzumab và hóa trị’ ở dưới.)

Đối với những bệnh nhân không đủ điều kiện dùng trastuzumab (bảng 14), chúng tôi đề xuất phương pháp điều trị ban đầu tương tự như những bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến HER2 âm tính. (Xem ‘Không đủ điều kiện dùng trastuzumab’ ở dưới.)

Ung thư biểu mô tuyến HER2 âm tính

Đối với bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến HER2 âm tính, việc lựa chọn liệu pháp dựa trên sự biểu hiện của phối tử chết theo chương trình 1 (PD-L1) và claudin18.2 (CLDN18.2) trên khối u. (Xem ‘Cách tiếp cận điều trị’ ở dưới.)

CPS $\ge$ 5

Đối với bệnh nhân có CPS $\ge$ 5, bất kể tình trạng biểu hiện CLDN18.2, chúng tôi khuyến cáo phối hợp liệu pháp miễn dịch với hóa trị (Khuyến cáo 1B), vì phương pháp này giúp cải thiện OS. Đối với những người có CPS $\ge$ 10, các lựa chọn bao gồm nivolumab, pembrolizumab hoặc tislelizumab kết hợp với hóa trị (xem ‘CPS từ 10 trở lên’ ở dưới); và đối với những người có CPS $\ge$ 5 và < 10, chúng tôi đề xuất dùng nivolumab hoặc tislelizumab kết hợp hóa trị thay vì pembrolizumab kết hợp hóa trị (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘CPS từ 5 đến dưới 10’ ở dưới.)

Mặc dù chưa có các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng so sánh, nhưng đối với bệnh nhân có CPS $\ge$ 5, chúng tôi ưu tiên hóa trị kết hợp liệu pháp miễn dịch hơn là hóa trị kết hợp zolbetuximab, bất kể tình trạng biểu hiện CLDN18.2. Hóa trị kết hợp liệu pháp miễn dịch mang lại cơ hội đạt được đáp ứng điều trị và OS bền vững hơn, trong khi zolbetuximab có liên quan đến các độc tính gây triệu chứng (ví dụ: buồn nôn và nôn khi truyền).

CPS < 5 và CLDN18.2 dương tính

Đối với những bệnh nhân có CPS < 5 và tình trạng bệnh CLDN18.2 dương tính, chúng tôi khuyến cáo phối hợp zolbetuximab với hóa trị (Khuyến cáo 1B), giúp cải thiện OS. (Xem ‘CPS dưới 5, CLDN18.2 dương tính’ ở dưới.)

CPS < 5 và CLDN18.2 âm tính

Đối với những bệnh nhân có CPS < 5 và tình trạng bệnh CLDN18.2 âm tính, chúng tôi thường không phối hợp liệu pháp miễn dịch, do lợi ích về OS ở nhóm này còn hạn chế và có thể không bù đắp được các rủi ro của liệu pháp; chúng tôi thường điều trị cho những bệnh nhân này bằng hóa trị đơn thuần. Tuy nhiên, chúng tôi thừa nhận rằng có thể có sự khác biệt trong thực hành lâm sàng và các bác sĩ ngoài UpToDate có thể ưu tiên cung cấp hóa trị kết hợp liệu pháp miễn dịch cho bệnh nhân có chỉ số CPS trong khoảng này. (Xem ‘CPS dưới 5, CLDN18.2 âm tính’ ở dưới.)

Ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản pMMR/MSS

Đối với bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào vảy (SCC) thực quản di căn pMMR/MSS, việc lựa chọn liệu pháp dựa trên sự biểu hiện PD-L1 của khối u (thuật toán 3) (xem ‘Cách tiếp cận điều trị’ ở dưới):

CPS $\ge$ 1

Đối với bệnh nhân có CPS $\ge$ 1, chúng tôi khuyến cáo phối hợp liệu pháp miễn dịch với hóa trị (Khuyến cáo 1B), giúp cải thiện OS. Mặc dù nivolumab kết hợp ipilimumab là một lựa chọn thay thế, nhưng có nguy cơ tiến triển bệnh sớm và tử vong nếu chỉ sử dụng liệu pháp miễn dịch đơn thuần. (Xem ‘CPS từ 1 trở lên’ ở dưới.)

CPS $\ge$ 10

Đối với bệnh nhân có CPS $\ge$ 10, chúng tôi đề xuất dùng nivolumab, pembrolizumab hoặc tislelizumab kết hợp với hóa trị. (Xem ‘CPS từ 1 trở lên’ ở dưới.)

CPS từ 1 đến dưới 10

Đối với những người có CPS từ 1 đến dưới 10, chúng tôi đề xuất dùng nivolumab hoặc tislelizumab kết hợp hóa trị thay vì pembrolizumab kết hợp hóa trị (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘CPS từ 1 trở lên’ ở dưới.)

CPS < 1

Đối với bệnh nhân có CPS < 1, chúng tôi không phối hợp liệu pháp miễn dịch vì lợi ích về OS ở nhóm này rất hạn chế. Chúng tôi điều trị cho những bệnh nhân này bằng hóa trị đơn thuần. (Xem ‘CPS dưới 1’ ở dưới.)