Ung thư biểu mô tế bào vảy đầu mặt cổ tiến triển tại chỗ: Các tiếp cận phối hợp hóa xạ trị

TÓM TẮT

Các phương pháp bảo tồn chức năng cơ quan

• Đối với bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào vảy vùng đầu cổ tiến triển tại chỗ, các phương pháp bảo tồn chức năng cơ quan bao gồm: hóa trị kết hợp với xạ trị (RT; hóa xạ trị đồng thời); hóa trị dẫn dụ trước khi xạ trị; hoặc hóa trị dẫn dụ trước khi hóa xạ trị đồng thời (liệu pháp trình tự). (Xem ‘Các kỹ thuật hiện có’ ở dưới.)

Cơ sở khoa học

• Sự kết hợp giữa hóa trị và xạ trị triệt để giúp cải thiện kết quả điều trị so với chỉ xạ trị đơn thuần, đồng thời đạt được tỷ lệ sống còn toàn bộ (OS) cải thiện hoặc tương đương trong khi vẫn bảo tồn được chức năng cơ quan so với chỉ điều trị tại chỗ triệt để (phẫu thuật và/hoặc xạ trị). (Xem ‘Hóa trị kết hợp với điều trị tại chỗ triệt để’ ở dưới.)

Lựa chọn bệnh nhân

• Các phác đồ điều trị kết hợp hóa trị và xạ trị có thể liên quan đến độc tính. Việc lựa chọn bệnh nhân phù hợp là yếu tố then chốt để hoàn thành liệu trình điều trị thành công. Các yếu tố quan trọng bao gồm chỉ số trạng thái (performance status), bệnh đồng mắc, tuổi tác và mạng lưới hỗ trợ tâm lý xã hội của bệnh nhân. (Xem ‘Ưu điểm’ và ‘Lựa chọn bệnh nhân’ ở dưới.)

Hóa xạ trị đồng thời cho hầu hết bệnh nhân

• Đối với hầu hết bệnh nhân ung thư đầu cổ tiến triển tại chỗ, chúng tôi khuyến cáo hóa xạ trị đồng thời (có hoặc không có hóa trị dẫn dụ) thay vì chỉ điều trị tại chỗ triệt để (phẫu thuật và/hoặc xạ trị) hoặc hóa trị dẫn dụ sau đó là xạ trị (Khuyến cáo 1B). (Xem ‘Hóa trị kết hợp với điều trị tại chỗ triệt để’ ở dưới.)

Xạ trị đơn thuần cho nhiều người cao tuổi

• Tuy nhiên, đối với nhiều người lớn từ 70 tuổi trở lên, chúng tôi gợi ý chỉ nên xạ trị thay vì hóa xạ trị (Khuyến cáo 2B), vì việc bổ sung hóa trị đồng thời vào xạ trị không mang lại lợi ích về OS ở nhóm đối tượng này. Tuy nhiên, các phương pháp bảo tồn chức năng cơ quan khác cũng có thể phù hợp; cần thực hiện ra quyết định chung (shared decision making) về liệu pháp điều trị, có tính đến các yếu tố lâm sàng như chỉ số trạng thái, bệnh đồng mắc, tình trạng sức khỏe tổng quát và đặc điểm khối u. (Xem ‘Hóa trị kết hợp với điều trị tại chỗ triệt để’ ở dưới.)

Liệu pháp trình tự cho một số bệnh nhân được chọn lọc

• Sử dụng hóa trị dẫn dụ sau đó là hóa xạ trị đồng thời (liệu pháp trình tự) có thể mang lại những lợi ích bổ sung so với chỉ hóa xạ trị đồng thời trong một số tình huống chọn lọc. (Xem ‘Liệu pháp trình tự’ và ‘Tiếp cận bảo tồn chức năng cơ quan’ ở dưới.)
• Liệu pháp trình tự có thể được ưu tiên cho những bệnh nhân được chọn lọc có chỉ số trạng thái rất tốt và có nguy cơ di căn xa cao (bệnh lý hạch lan rộng, bao gồm các giai đoạn N2b, N2c và N3) hoặc bệnh lý khối u nguyên phát tiến triển (T3 hoặc T4). Bệnh nhân nên được điều trị tại các trung tâm có khả năng cung cấp chăm sóc hỗ trợ tối ưu.
• Hóa trị dẫn dụ có thể mang lại lợi thế về sống còn lâu dài cho bệnh nhân ung thư thanh quản khi so sánh với chỉ hóa xạ trị đồng thời.
• Hóa xạ trị đồng thời không kèm dẫn dụ được ưu tiên cho những bệnh nhân ít có nguy cơ di căn xa (giai đoạn N0 và N1).

Lựa chọn phác đồ hóa trị dẫn dụ

• Đối với bệnh nhân được điều trị bằng hóa trị dẫn dụ, chúng tôi khuyến cáo sử dụng phác đồ kết hợp docetaxel, cisplatin và fluorouracil (TPF (bảng 2)) thay vì cisplatin phối hợp với fluorouracil (PF (Khuyến cáo 1A)), vì phương pháp này giúp cải thiện đáng kể khả năng kiểm soát tại chỗ và OS. Tuy nhiên, quyết định cung cấp hóa trị dẫn dụ cần được cá thể hóa, vì các dữ liệu về việc liệu liệu pháp trình tự có mang lại lợi thế sống còn so với hóa xạ trị đồng thời đơn thuần hay không vẫn còn chưa đồng nhất. (Xem ‘Hóa trị dẫn dụ’ và “Phác đồ điều trị ung thư biểu mô tế bào vảy vùng đầu cổ” ở dưới.)
• Do tỷ lệ giảm bạch cầu trung tính mức độ nặng cao trong quá trình hóa trị dẫn dụ bằng TPF (bảng 2 và bảng 3), chúng tôi gợi ý dự phòng ban đầu bằng fluoroquinolone, yếu tố kích thích dòng bạch cầu hạt (G-CSF), hoặc cả hai (Khuyến cáo 2B). (Xem ‘Phòng ngừa nhiễm trùng’ ở dưới.)

Các khối u liên quan đến HPV được điều trị hóa xạ trị triệt để

• Đối với hầu hết bệnh nhân có khối u liên quan đến HPV được điều trị hóa xạ trị triệt để, chúng tôi khuyến cáo các phác đồ dựa trên cisplatin thay vì cetuximab để nhạy cảm hóa chất (Khuyến cáo 1B). Khi kết hợp với xạ trị ở nhóm đối tượng này, cisplatin đã chứng minh tỷ lệ sống còn vượt trội so với cetuximab, bất kể lịch trình dùng thuốc (hàng tuần hay liều bolus); tỷ lệ độc tính nặng là tương đương, mặc dù hồ sơ độc tính có sự khác biệt. (Xem ‘Hóa trị đồng thời’ và ‘Cetuximab so với cisplatin trong hóa xạ trị triệt để’ ở dưới.)

Không đủ điều kiện sử dụng cisplatin

• Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân có khối u liên quan đến HPV không đủ điều kiện sử dụng cisplatin, chúng tôi gợi ý các phác đồ dựa trên carboplatin (ví dụ: carboplatin hàng tuần, carboplatin kết hợp paclitaxel hàng tuần, hoặc carboplatin kết hợp fluorouracil, hoặc docetaxel hàng tuần) thay vì cetuximab (Khuyến cáo 2C) để làm chất nhạy cảm xạ trị. (Xem ‘Các phác đồ dựa trên carboplatin’ ở dưới.)

Các khối u không liên quan đến HPV được điều trị hóa xạ trị triệt để

• Đối với bệnh nhân có khối u không liên quan đến HPV được điều trị hóa xạ trị triệt để, chúng tôi cũng gợi ý các phác đồ dựa trên platinum thay vì cetuximab (Khuyến cáo 2C), mặc dù chúng tôi nhận thấy rằng các chất nhạy cảm hóa chất này chưa được so sánh trực tiếp trên nhóm đối tượng này. (Xem ‘Cisplatin’ và ‘Cetuximab so với cisplatin trong hóa xạ trị triệt để’ ở dưới.)

Lựa chọn liều cisplatin

• Đối với bệnh nhân dùng cisplatin như một chất nhạy cảm xạ trị, chúng tôi gợi ý dùng cisplatin hàng tuần thay vì liều bolus (Khuyến cáo 2C). Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, cisplatin hàng tuần khi là một phần của hóa xạ trị triệt để cho khả năng kiểm soát tại chỗ không kém hơn và được dung nạp tốt hơn so với cisplatin liều bolus. Cisplatin hàng tuần được dùng ở mức 40 mg/m², phối hợp với xạ trị, để đạt tổng liều $\ge$ 200 mg/m². (Xem ‘Cisplatin’ ở dưới.)

Lựa chọn chất nhạy cảm hóa chất sau hóa trị dẫn dụ

• Đối với những bệnh nhân đã nhận hóa trị dẫn dụ bằng TPF (bảng 2) hoặc phác đồ khác có chứa cisplatin, chúng tôi gợi ý hóa trị đồng thời với carboplatin liều thấp hàng tuần (liều dựa trên diện tích dưới đường cong nồng độ theo thời gian [AUC] là 1,5), tương tự như trong thử nghiệm TAX 324 (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Hóa trị dẫn dụ’ ở dưới.)

Không đủ điều kiện sử dụng cisplatin

• Đối với những bệnh nhân không đủ điều kiện sử dụng cisplatin, các lựa chọn bao gồm phác đồ dựa trên carboplatin (ví dụ: carboplatin hàng tuần, carboplatin kết hợp paclitaxel hàng tuần, hoặc carboplatin kết hợp fluorouracil) hoặc docetaxel hàng tuần. (Xem ‘Các phác đồ dựa trên carboplatin’ và ‘Docetaxel’ ở dưới.)

Người cao tuổi

• Người cao tuổi và những người có nhiều bệnh đồng mắc nên được điều trị bằng xạ trị đơn thuần thay vì cetuximab kết hợp xạ trị hoặc platinum kết hợp xạ trị. (Xem ‘Hóa trị kết hợp với điều trị tại chỗ triệt để’ và “Xạ trị triệt để cho ung thư đầu cổ: Các cân nhắc về liều và phân liều” ở dưới.)

Lập kế hoạch và lịch trình xạ trị

• Cần lập kế hoạch xạ trị cẩn thận để đảm bảo liệu trình xạ trị triệt để được thực hiện đầy đủ và đúng thời điểm; việc trì hoãn hoặc liệu trình điều trị không hoàn chỉnh có thể làm tăng nguy cơ tái phát tại chỗ hoặc tại vùng. (Xem ‘Lập kế hoạch xạ trị’ ở dưới.)
• Chúng tôi khuyến cáo phân liều xạ trị 1 lần/ngày khi phối hợp với hóa trị đồng thời thay vì các phác đồ phân liều cao (hyperfractionated) hoặc phân liều gia tốc (accelerated) (Khuyến cáo 1A). Mặc dù các lịch trình xạ trị thay thế có thể cải thiện kết quả khi được thực hiện mà không có hóa trị đồng thời, nhưng việc thay đổi phân liều không thể bù đắp cho việc thiếu hóa trị đồng thời. (Xem “Xạ trị triệt để cho ung thư đầu cổ: Các cân nhắc về liều và phân liều” ở dưới.)

Xạ trị điều biến cường độ (IMRT)

• Chúng tôi sử dụng xạ trị điều biến cường độ hoặc các công nghệ liên quan, kết hợp với việc chụp hình ảnh thường xuyên các trường và thể tích điều trị trong suốt quá trình xạ trị. Các kỹ thuật này cho phép liều xạ trị bao phủ mục tiêu với độ phù hợp cao và bảo tồn các cơ quan vốn trước đây nằm trong trường liều cao, chẳng hạn như tuyến nước bọt và các cấu trúc quan trọng liên quan đến nuốt. Các lợi ích lâm sàng trong việc giảm khô miệng và nuốt khó đã được ghi nhận. (Xem “Các nguyên tắc chung của xạ trị cho ung thư đầu cổ”, phần ‘Xạ trị điều biến cường độ’”.)

Vai trò của phẫu thuật sau hóa trị và xạ trị

• Nên chỉ định phẫu thuật cho những bệnh nhân có đáp ứng kém tại vị trí nguyên phát hoặc vùng cổ sau hóa trị dẫn dụ, và được chỉ định cho những bệnh nhân có bệnh lý tồn dư đã được xác nhận sau xạ trị hoặc hóa xạ trị đồng thời. (Xem ‘Vai trò của phẫu thuật’ ở dưới.)
• Nạo vét hạch cổ được chỉ định cho những bệnh nhân có bệnh lý tồn dư có thể phát hiện được trên lâm sàng hoặc có kết quả chụp cắt lớp phát xạ positron (PET) dương tính xác định sau 12 tuần hóa xạ trị đồng thời. (Xem “Quản lý vùng cổ sau xạ trị triệt để có hoặc không có hóa xạ trị trong ung thư biểu mô tế bào vảy vùng đầu cổ” ở dưới.)