TÓM TẮT
- Phân liều thấp (Hypofractionation)
Xạ trị triệt để (RT) là phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho bệnh nhân ung thư đầu cổ giai đoạn sớm được lựa chọn phù hợp.
Ở bệnh nhân ung thư thanh quản giai đoạn sớm, các phác đồ phân liều thấp (ví dụ: sử dụng 2,2 đến 2,25 Gy mỗi phân liều) đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả, đồng thời cho thấy khả năng kiểm soát tại chỗ ưu việt và tính tiện dụng cao hơn so với các phác đồ phân liều truyền thống (ví dụ: 2 Gy mỗi phân liều). (Xem ‘Phân liều thấp’ ở dưới và “Điều trị ung thư đầu cổ giai đoạn sớm (giai đoạn I và II): Thanh quản”.)
Việc sử dụng SBRT hiện vẫn đang trong giai đoạn nghiên cứu đối với bệnh nhân ung thư thanh quản giai đoạn sớm, cũng như trong điều trị triệt để cho người cao tuổi và bệnh nhân có tình trạng sức khỏe yếu. Tuy nhiên, phương pháp này đang ngày càng được sử dụng rộng rãi. (Xem ‘Xạ trị thân xạ định vị’ ở dưới.)
- Kết hợp hóa trị và xạ trị
Trong bệnh lý giai đoạn tiến triển tại chỗ (ví dụ: giai đoạn III đến IV), xạ trị – thường được thực hiện kết hợp đồng thời với hóa trị dựa trên platinum – là lựa chọn điều trị ưu tiên cho những bệnh nhân ung thư đầu cổ tiến triển tại chỗ/vùng có khả năng phẫu thuật được nhưng mong muốn bảo tồn cơ quan bằng phương pháp không phẫu thuật, hoặc cho những trường hợp không thể phẫu thuật. Trong bối cảnh hóa xạ trị đồng thời, xạ trị phân liều một lần mỗi ngày là tiêu chuẩn. (Xem “Ung thư biểu mô tế bào vảy đầu cổ giai đoạn tiến triển tại chỗ: Các phương pháp tiếp cận kết hợp hóa trị và xạ trị”.)
- Xạ trị triệt để
Có những bệnh nhân mắc bệnh giai đoạn III/IV có thể được quản lý phù hợp chỉ bằng xạ trị đơn thuần. Nhóm này bao gồm bệnh nhân có chống chỉ định với hóa trị dựa trên platinum, bệnh nhân từ chối hóa trị, và những người có thể chỉ nhận được lợi ích tuyệt đối nhỏ khi bổ sung liệu pháp toàn thân đồng thời (ví dụ: bệnh nhân >70 tuổi hoặc bệnh nhân giai đoạn T1-2N1-2a, đặc biệt là nhóm p16 dương tính) và có nguy cơ gặp các biến chứng liên quan đến hóa trị tương đối cao (ví dụ: tuổi cao, hỗ trợ xã hội kém, không tuân thủ điều trị). (Xem ‘Lựa chọn bệnh nhân để xạ trị triệt để’ ở dưới.)
- Phân liều nhiều lần (Hyperfractionation)
Cần cân nhắc giữa lợi ích tương đối của phân liều nhiều lần và phân liều gia tốc với chi phí gia tăng cũng như sự bất tiện đi kèm. Đối với bệnh nhân điều trị bằng xạ trị đơn thuần, chúng tôi đề xuất sử dụng phác đồ phân liều nhiều lần hoặc phác đồ gia tốc (Khuyến cáo 2B). Các phương pháp này giúp cải thiện khả năng kiểm soát tại chỗ/vùng và tỷ lệ sống còn toàn bộ so với phân liều tiêu chuẩn. Hiện chưa xác định được phác đồ phân liều nhiều lần tối ưu; phương pháp của chúng tôi là sử dụng liều 79,2 đến 81,6 Gy với 1,2 Gy mỗi phân liều, giãn cách ít nhất sáu giờ giữa các phân liều nếu không dùng kèm hóa trị, và 74,4 Gy nếu dùng kết hợp với hóa trị. (Xem ‘Phân liều nhiều lần’ ở dưới và ‘Phân liều nhiều lần tối ưu: Liều và phác đồ’ ở dưới.)
Đối với những bệnh nhân không thể thực hiện phân liều nhiều lần do điều kiện thực tế, các chiến lược xạ trị gia tốc như sáu phân liều mỗi tuần có thể là một phương pháp thay thế để tăng cường hiệu quả xạ trị mà không làm tăng đáng kể nguy cơ độc tính muộn. Mặc dù lợi ích về sống còn quan sát được trong một số thử nghiệm có thể không rõ ràng trong phân tích gộp MARCH (Meta-analysis of Radiotherapy in Carcinomas of the Head and Neck), nhưng việc cải thiện kiểm soát tại chỗ/vùng là một tiêu chí quan trọng ở những bệnh nhân này, giúp định hướng hợp lý cho việc lựa chọn phác đồ xạ trị. Tuy nhiên, các phác đồ gia tốc sử dụng các đợt xạ trị chia nhỏ hoặc giảm tổng liều không giúp cải thiện kiểm soát khối u tại chỗ/vùng hay sống còn toàn bộ. (Xem ‘Xạ trị phân liều gia tốc’ ở dưới.)
Phân liều nhiều lần và xạ trị gia tốc liều tiêu chuẩn liên tục làm tăng tỷ lệ các tác dụng cấp tính có ý nghĩa lâm sàng, bao gồm viêm niêm mạc, phù nề và đau. Mặc dù các tác dụng muộn cũng có thể cao hơn với các phác đồ này, nhưng sự khác biệt này có thể giảm dần theo thời gian. (Xem ‘Độc tính của xạ trị phân liều nhiều lần và gia tốc’ ở dưới.)
Một phác đồ điều trị truyền thống sử dụng tổng liều 70 Gy trong bảy tuần, thực hiện với mỗi phân liều là 2 Gy, một lần mỗi ngày, năm ngày mỗi tuần, với mục tiêu vào các vùng chọn lọc từ 50 đến 60 Gy, là một lựa chọn thay thế hợp lý cho phương pháp phân liều nhiều lần hoặc tiếp cận gia tốc. (Xem ‘Các mô hình thay đổi liều và phân liều’ ở dưới.)
- Các cân nhắc về liều lượng
Các công nghệ điều trị mới hơn (xạ trị điều biến cường độ – IMRT và xạ trị hướng dẫn hình ảnh – IGRT) có thể giúp bảo tồn các mô lành tốt hơn, từ đó có tiềm năng tăng liều hàng ngày cho khối u mà không làm tăng độc tính lên mô lành. Nhờ sử dụng các kỹ thuật này, nhiều trung tâm xạ trị đã tăng phạm vi liều hàng ngày lên mức 2,1 đến 2,2 Gy mỗi ngày. (Xem “Các nguyên tắc chung của xạ trị trong ung thư đầu cổ”.)
