Điều trị ung thư đầu mặt cổ giai đoạn sớm (giai đoạn I và II): Thanh quản

TÓM TẮT

• Mục tiêu điều trị: Bệnh nhân ung thư thanh quản giai đoạn sớm (giai đoạn I và II) (bảng 1) được điều trị với mục tiêu khỏi bệnh bằng các phương pháp giúp tối ưu hóa kiểm soát tại chỗ – vùng, tỷ lệ sống còn và chức năng thanh quản (ví dụ: khả năng nuốt, bảo vệ đường thở và chất lượng giọng nói). (Xem ‘Mục tiêu điều trị’ ở dưới.)
• Các phương pháp điều trị: Các phương pháp điều trị phổ biến nhất là xạ trị (RT) và phẫu thuật bảo tồn thanh quản (ví dụ: phẫu thuật qua đường miệng và cắt thanh quản bán phần mở). Cả hai phương pháp đều mang lại kết quả tốt về tỷ lệ sống còn và chức năng, nhưng mỗi phương pháp đều có chi tiết thực hiện riêng biệt và khác nhau về các độc tính cũng như biến chứng tiềm ẩn. (Xem ‘Các phương pháp điều trị’ ở dưới, ‘Nguy cơ và độc tính của xạ trị’ ở dưới và ‘Các biến chứng phẫu thuật tiềm ẩn’ ở dưới.)
• Bảo tồn giọng nói: Cả xạ trị và các phương pháp phẫu thuật qua đường miệng đều mang lại cơ hội bảo tồn giọng nói hợp lý cho bệnh nhân ung thư thanh quản giai đoạn sớm. Bệnh nhân nên được thảo luận về rủi ro và lợi ích liên quan đến việc bảo tồn giọng nói lâu dài đối với từng phương pháp. (Xem ‘Kết quả về giọng nói giữa xạ trị và phẫu thuật’ ở dưới.)
• Quản lý ban đầu theo vị trí tổn thương: Liệu pháp ưu tiên sẽ khác nhau tùy thuộc vào vị trí của bệnh (tức là thanh quản trên thanh môn, thanh môn hoặc dưới thanh môn (hình 1A-B)) (xem ‘Quản lý ban đầu theo vị trí tổn thương’ ở dưới):
  • Ung thư thanh môn: Đối với bệnh nhân ung thư thanh môn, chúng tôi đề xuất điều trị ban đầu khối u nguyên phát bằng phẫu thuật qua đường miệng hoặc xạ trị, vì cả hai phương pháp đều mang lại hiệu quả và tỷ lệ sống còn tương đương. (Xem ‘Ung thư thanh môn’ ở dưới.)
    • Phẫu thuật: Đối với bệnh nhân có tổn thương vùng giữa dây thanh nông nếu chọn phẫu thuật, chúng tôi đề xuất vi phẫu laser qua đường miệng (TML) nhằm giảm thiểu việc cắt bỏ dây thanh và tối đa hóa chất lượng giọng nói. Đối với những trường hợp cần cắt bỏ rộng hơn, xạ trị được ưu tiên hơn so với cắt thanh quản mở.
    • Xạ trị: Đối với bệnh nhân chọn xạ trị, xạ trị điều biến thể tích 3 chiều (3D-CRT) kết hợp với xạ trị hướng dẫn hình ảnh (IGRT) là tiêu chuẩn; tuy nhiên, việc sử dụng xạ trị điều biến cường độ (IMRT) với trường xạ nhỏ hơn (để bảo tồn dây thanh đối bên không tổn thương và các động mạch cảnh) đang trở nên phổ biến hơn. (Xem ‘Các kỹ thuật xạ trị’ ở dưới.)
    • Hạch vùng thanh môn: Đối với những bệnh nhân có hạch cổ âm tính trên lâm sàng, không có chỉ định điều trị cổ chọn lọc do sự xâm lấn hạch là hiếm gặp. (Xem ‘Hạch vùng thanh môn’ ở dưới.)
  • Ung thư trên thanh môn: Đối với bệnh nhân ung thư trên thanh môn, chúng tôi đề xuất điều trị ban đầu khối u nguyên phát bằng xạ trị hoặc phẫu thuật cắt bỏ. (Xem ‘Ung thư trên thanh môn’ ở dưới.)
    • Xạ trị: Đối với bệnh nhân chọn xạ trị, IMRT kết hợp với IGRT là tiêu chuẩn. (Xem ‘Các kỹ thuật xạ trị’ ở dưới.)
    • Phẫu thuật: Đối với những bệnh nhân được chọn lọc có khả năng vận động dây thanh tốt nếu chọn phẫu thuật, chúng tôi đề xuất các phương pháp tiếp cận phẫu thuật qua đường miệng xâm lấn tối thiểu (kèm đánh giá chức năng nuốt và dự trữ phổi trước phẫu thuật) thay vì cắt thanh quản trên thanh môn mở (Khuyến cáo 2C). Đối với những trường hợp không phù hợp để phẫu thuật qua đường miệng xâm lấn tối thiểu (ví dụ: tổn thương T2 lớn hơn và/hoặc khả năng vận động dây thanh kém), chúng tôi đề xuất cắt thanh quản trên thanh môn mở hoặc xạ trị với phác đồ phân liều thay đổi.
    • Hạch vùng trên thanh môn: Đối với những bệnh nhân có hạch cổ âm tính trên lâm sàng, chúng tôi khuyến nghị điều trị cổ chọn lọc hai bên đối với các nhóm hạch chuỗi tĩnh mạch cảnh trong từ trên xuống dưới (từ mức IIA đến IV) (hình 2) thay vì chỉ theo dõi (Khuyến cáo 2C). Bệnh nhân được xạ trị khối u nguyên phát cũng nên được điều trị bằng xạ trị cổ chọn lọc, trong khi những bệnh nhân phẫu thuật khối u nguyên phát nên được điều trị bằng nạo vét hạch cổ để phân giai đoạn hoặc xạ trị cổ chọn lọc sau phẫu thuật. (Xem ‘Hạch vùng trên thanh môn’ ở dưới.)
  • Ung thư dưới thanh môn: Đối với bệnh nhân ung thư dưới thanh môn, chúng tôi đề xuất xạ trị ban đầu cho khối u nguyên phát thay vì phẫu thuật cắt thanh quản ban đầu nhằm tối ưu hóa việc bảo tồn thanh quản (Khuyến cáo 1C). IMRT kết hợp với IGRT hàng ngày là phương pháp điều trị tiêu chuẩn. Mặc dù một số chuyên gia có thể đề xuất phẫu thuật cắt thanh quản ban đầu, nhưng đây là một thủ thuật gây nhiều đau đớn và một nhóm bệnh nhân cuối cùng có thể cần xạ trị bổ trợ hoặc hóa xạ trị kết hợp dựa trên các kết quả sau phẫu thuật. (Xem ‘Ung thư dưới thanh môn’ ở dưới và ‘Các kỹ thuật xạ trị’ ở dưới.)
    • Hạch vùng dưới thanh môn: Đối với những bệnh nhân có hạch cổ âm tính trên lâm sàng, chúng tôi khuyến nghị điều trị cổ chọn lọc hai bên đối với các nhóm hạch chuỗi tĩnh mạch cảnh trong từ trên xuống dưới (mức IIA đến IV) và các nhóm hạch khoang trước (mức VI) (hình 2) thay vì chỉ theo dõi (Khuyến cáo 2C). Bệnh nhân được xạ trị khối u nguyên phát cũng nên được điều trị bằng xạ trị hạch chọn lọc, trong khi những bệnh nhân phẫu thuật khối u nguyên phát nên được điều trị bằng nạo vét hạch trước khí quản và hai bên khí quản, có hoặc không kèm theo xạ trị cổ sau phẫu thuật. (Xem ‘Hạch vùng dưới thanh môn’ ở dưới.)
• Các phác đồ phân liều thay đổi trong xạ trị: Đối với bệnh nhân ung thư thanh môn tại thanh môn đang điều trị bằng xạ trị, chúng tôi đề xuất phác đồ phân liều thay đổi, giúp cải thiện kiểm soát tại chỗ và có hồ sơ độc tính tương đương với phân liều tiêu chuẩn. (Xem ‘Các phác đồ phân liều thay đổi’ ở dưới và “Xạ trị triệt để cho ung thư đầu và cổ: Các cân nhắc về liều lượng và phân liều”, phần ‘Các mô hình thay đổi liều lượng và phân liều’.)
• Các phương pháp tiếp cận phẫu thuật: Đối với những bệnh nhân có thể thực hiện phẫu thuật qua đường miệng xâm lấn tối thiểu, chúng tôi đề xuất TML thay vì cắt thanh quản bán phần mở, do hiệu quả tương đương, giảm thiểu đau đớn và cải thiện khả năng bảo tồn chức năng (Khuyến cáo 2C). Những trường hợp không phù hợp với phẫu thuật qua đường miệng sẽ được điều trị bằng cắt thanh quản bán phần mở. Cắt thanh quản toàn bộ hiếm khi được chỉ định cho ung thư thanh quản giai đoạn sớm và thường chỉ được dành cho điều trị cứu vãn. (Xem ‘Phẫu thuật’ ở dưới.)
• Chỉ định xạ trị sau phẫu thuật: Chúng tôi chỉ định xạ trị sau phẫu thuật cho những bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật ban đầu có diện cắt dương tính vi thể, xâm lấn mạch – bạch huyết hoặc xâm lấn quanh thần kinh, xâm lấn sâu vào sụn, hoặc có hạch dương tính về mặt giải phẫu bệnh được xác định sau nạo vét hạch cổ. Chúng tôi chỉ định hóa xạ trị kết hợp cho những trường hợp có diện cắt dương tính đại thể hoặc xâm lấn ngoài vỏ bao. (Xem ‘Xạ trị bổ trợ’ ở dưới.)
• Theo dõi sau điều trị: Theo dõi định kỳ sau điều trị là một phần thiết yếu trong chăm sóc bệnh nhân sau các phương pháp điều trị có tiềm năng khỏi bệnh đối với ung thư thanh quản. Tái phát tại chỗ sau xạ trị thường được điều trị bằng phẫu thuật cứu vãn, trong khi tái phát tại chỗ sau phẫu thuật ban đầu có thể được điều trị bằng phẫu thuật cứu vãn tiếp theo hoặc xạ trị triệt để. (Xem ‘Theo dõi sau điều trị’ ở dưới và “Điều trị ung thư biểu mô tế bào vảy tái phát tại chỗ của đầu và cổ”.)

Gói truy cập

Gói truy cập một năm

• Truy cập toàn bộ thư viện mọi lúc, mọi nơi, và trên mọi thiết bị.
• Nội dung cập nhật liên tục.
• Thanh toán nhanh chóng và an toàn bằng mã VietQR.

Mua gói truy cập

Already a member? Log in here