Liệu pháp tân bổ trợ và bổ trợ cho ung thư biểu mô tuyến vùng nối dạ dày – thực quản và tâm vị tiến triển tại chỗ có khả năng cắt bỏ

TÓM TẮT

Định nghĩa và phân loại

• Vùng nối thực quản – dạ dày (GEJ) là khu vực chung nằm giữa phần thấp thực quản và phần cao dạ dày. Tâm vị dạ dày là vùng của dạ dày nằm tiếp giáp với lỗ thực quản dạng ống. Tuy nhiên, các định nghĩa và hệ thống phân loại chính xác có thể thay đổi. (Xem ‘Định nghĩa và phân loại’ ở dưới.)

Hệ thống phân giai đoạn AJCC

• Trong hệ thống phân giai đoạn của Ủy ban Hỗn hợp về Ung thư Hoa Kỳ (AJCC), các khối u liên quan đến vùng nối thực quản – dạ dày có tâm khối u không quá 2 cm về phía dạ dày thượng vị được phân loại là ung thư thực quản (bảng 1). Ngược lại, các khối u vùng nối thực quản – dạ dày có tâm khối u nằm sâu hơn 2 cm vào vùng dạ dày thượng vị được phân giai đoạn là ung thư dạ dày, cũng giống như tất cả các ung thư tâm vị dạ dày không liên quan đến vùng nối thực quản – dạ dày, ngay cả khi chúng nằm trong phạm vi 2 cm tính từ vùng nối thực quản – dạ dày (bảng 3). (Xem ‘Hệ thống phân giai đoạn AJCC TNM’ ở dưới.)

Phân loại Siewert

• Ung thư biểu mô tuyến vùng nối thực quản – dạ dày và tâm vị dạ dày cũng có thể được phân loại theo hệ thống phân loại Siewert, bao gồm tất cả các khối u có tâm nằm trong phạm vi 5 cm về phía trên hoặc phía dưới vùng nối thực quản – dạ dày (hình 2). (Xem ‘Phân loại Siewert’ ở dưới.)

Nguyên tắc quản lý chung

• Các trường hợp ung thư biểu mô tuyến vùng nối thực quản – dạ dày và tâm vị dạ dày tiến triển tại chỗ có thể phẫu thuật được sẽ được điều trị tương tự nhau, sử dụng các kết hợp khác nhau của liệu pháp toàn thân, xạ trị (RT) và phẫu thuật. Do phương pháp quản lý các khối u này đang không ngừng phát triển, việc đánh giá đa chuyên khoa là cần thiết với sự tham gia của các chuyên gia ung thư ngoại khoa, ung thư xạ trị và ung thư nội khoa. Khuyến khích bệnh nhân tham gia các thử nghiệm lâm sàng nếu có.

Bệnh lý giai đoạn lâm sàng Tis hoặc T1N0 Cắt qua nội soi hoặc phẫu thuật cắt bỏ

• Bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến vùng nối thực quản – dạ dày hoặc tâm vị dạ dày giai đoạn lâm sàng Tis hoặc T1N0 được điều trị bằng phương pháp cắt qua nội soi hoặc phẫu thuật cắt bỏ. (Xem “Quản lý ung thư thực quản nông” và “Ung thư dạ dày sớm: Quản lý và tiên lượng”.)

Quản lý sau phẫu thuật ngay không qua điều trị tiền phẫu

• Bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật ngay mà không qua liệu pháp tiền phẫu cần được đánh giá về khả năng cần điều trị bổ trợ, nếu cần thiết, dựa trên mức độ triệt để của cuộc phẫu thuật và kết quả giải phẫu bệnh sau mổ. (Xem ‘Quản lý sau phẫu thuật ngay không qua điều trị tiền phẫu’ ở dưới.)

  Những bệnh nhân có bệnh lý pTis, pT1 hoặc pT2N0 đã được cắt bỏ hoàn toàn (tức là phẫu thuật R0) và không có các đặc điểm lâm sàng – giải phẫu bệnh nguy cơ cao thì không cần điều trị bổ trợ và có thể chuyển sang theo dõi sau điều trị.

  Đối với những bệnh nhân có bệnh lý pT2N0 đã được cắt bỏ hoàn toàn và có các đặc điểm lâm sàng – giải phẫu bệnh nguy cơ cao (ví dụ: u nguyên phát biệt hóa kém hoặc độ ác tính cao, xâm lấn mạch bạch huyết hoặc xâm lấn thần kinh), một số chuyên gia của UpToDate sẽ thảo luận về lợi ích và rủi ro của việc điều trị bổ trợ (ví dụ: trì hoãn tái phát nhưng phải đánh đổi bằng độc tính liên quan đến điều trị) so với việc theo dõi sau điều trị (ví dụ: duy trì chất lượng cuộc sống và tránh độc tính điều trị nhưng phải đánh đổi bằng nguy cơ tái phát bệnh sớm hơn) và cá thể hóa quyết định cùng với bệnh nhân.

  Đối với những bệnh nhân có bệnh lý pT3-4 hoặc có di căn hạch đã được cắt bỏ hoàn toàn, chúng tôi đề xuất chỉ sử dụng liệu pháp toàn thân bổ trợ thay vì kết hợp liệu pháp toàn thân bổ trợ với hóa xạ trị (CRT) (Khuyến cáo 2B). Các lựa chọn điều trị bổ trợ bao gồm FOLFOX (oxaliplatin kết hợp với fluorouracil [FU] và leucovorin), CAPOX (oxaliplatin kết hợp với capecitabine), hoặc SOX (nếu có sẵn S-1). (Xem ‘Liệu pháp toàn thân bổ trợ’ ở dưới.)

  Liệu pháp toàn thân bổ trợ kết hợp với CRT là một lựa chọn thay thế cho bệnh nhân có kết quả phẫu thuật R1 (còn tế bào ung thư vi thể). (Xem ‘Liệu pháp toàn thân xung quanh hóa xạ trị’ ở dưới.)

Bệnh lý giai đoạn lâm sàng T2-T4 hoặc có di căn hạch

• Đối với hầu hết bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến vùng nối thực quản – dạ dày hoặc tâm vị dạ dày giai đoạn lâm sàng T3-4 hoặc có di căn hạch và có thể phẫu thuật được, chúng tôi khuyến nghị quản lý ban đầu bằng liệu pháp toàn thân chu phẫu hoặc hóa xạ trị tiền phẫu thay vì phẫu thuật ngay (Khuyến cáo 1B), vì việc bổ sung mỗi chiến lược quản lý này vào phẫu thuật đều giúp cải thiện sống còn toàn bộ (OS). (Xem ‘Lựa chọn giữa liệu pháp tiền phẫu và phẫu thuật ngay’ ở dưới.)
• Đối với hầu hết bệnh nhân có bệnh lý cT2N0, chúng tôi cũng đề xuất quản lý ban đầu bằng liệu pháp toàn thân chu phẫu hoặc hóa xạ trị tiền phẫu thay vì phẫu thuật ngay (Khuyến cáo 2C), dựa trên các dữ liệu từ các bệnh lý ở giai đoạn cao hơn.
• Những bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật hoặc từ chối phẫu thuật có thể được chỉ định hóa xạ trị triệt để. (Xem “Quản lý ung thư thực quản tiến triển tại chỗ không thể phẫu thuật hoặc không thể mổ”, phần ‘Ung thư thực quản vùng ngực hoặc vùng bụng’.)

Lựa chọn liệu pháp tiền phẫu

• Đối với những bệnh nhân được chỉ định liệu pháp tiền phẫu, việc lựa chọn liệu pháp như sau (xem ‘Lựa chọn liệu pháp tiền phẫu’ ở dưới):

Các khối u pMMR/MSS

• Đối với bệnh nhân có khối u có tình trạng mismatch repair proficient (pMMR)/microsatellite stable (MSS), chúng tôi đề xuất liệu pháp toàn thân chu phẫu FLOT (fluorouracil, leucovorin, oxaliplatin và docetaxel) thay vì hóa xạ trị tiền phẫu hoặc kết hợp cả hai chiến lược (Khuyến cáo 2B). Tuy nhiên, đối với những bệnh nhân có tình trạng sức khỏe kém (PS; Eastern Cooperative Oncology Group [ECOG] PS 2) (bảng 4), có nhiều bệnh lý đi kèm, hoặc những người khó có thể dung nạp các độc tính của liệu pháp toàn thân chu phẫu, thì hóa xạ trị tiền phẫu là một lựa chọn thay thế phù hợp. (Xem ‘Liệu pháp toàn thân chu phẫu so với hóa xạ trị tiền phẫu’ ở dưới và ‘FLOT’ ở dưới.)
• Ngoài ra, đối với những bệnh nhân có điểm số kết hợp PD-L1 (combined positive score – CPS) ≥1 hoặc điểm số dương tính diện tích khối u (TAP) ≥1% đủ điều kiện sử dụng liệu pháp miễn dịch, chúng tôi đề xuất bổ sung durvalumab vào phác đồ FLOT chu phẫu (Khuyến cáo 2B). (Xem ‘Durvalumab kết hợp FLOT’ ở dưới.)

Các khối u dMMR/MSI-H

• Đối với bệnh nhân có khối u có tình trạng mismatch repair deficient (dMMR)/microsatellite instability high (MSI-H), chúng tôi đề xuất sử dụng nivolumab kết hợp ipilimumab tiền phẫu, sau đó là nivolumab bổ trợ thay vì các phác đồ toàn thân khác (Khuyến cáo 2C). Đối với những bệnh nhân dự kiến không dung nạp được độc tính của nivolumab kết hợp ipilimumab, các lựa chọn thay thế phù hợp bao gồm tremelimumab kết hợp durvalumab tiền phẫu, pembrolizumab chu phẫu, hoặc dostarlimab tiền phẫu. (Xem ‘Các khối u dMMR/MSI-H’ ở dưới.)

Liệu pháp toàn thân sau phẫu thuật

• Bệnh nhân đã nhận liệu pháp toàn thân tiền phẫu sau đó tiến hành phẫu thuật nên hoàn thành phần liệu pháp toàn thân sau phẫu thuật của phác đồ chu phẫu đã chọn, nếu điều kiện cho phép. (Xem ‘Liệu pháp toàn thân sau phẫu thuật’ ở dưới.)

Bệnh nhân được điều trị bằng Hóa xạ trị tiền phẫu

• Phác đồ làm nhạy xạ: Đối với hầu hết bệnh nhân nhận hóa xạ trị tiền phẫu, chúng tôi đề xuất kết hợp hóa trị làm nhạy xạ hàng tuần với carboplatin và paclitaxel (bảng 6) thay vì các phác đồ khác (Khuyến cáo 2C). FOLFOX cũng là một phác đồ làm nhạy xạ thay thế hợp lý. (Xem ‘Lựa chọn phác đồ làm nhạy xạ’ ở dưới.)
• Liều xạ trị: Liều xạ trị tiêu chuẩn kết hợp với hóa trị là 50,4 Gy, bất kể phác đồ làm nhạy xạ cụ thể được sử dụng là gì. Nên sử dụng các kỹ thuật xạ trị định hình 3D (3D conformal techniques) để lập kế hoạch điều trị xạ trị. (Xem “Liệu pháp tiền phẫu và bổ trợ cho ung thư thực quản vùng ngực có thể phẫu thuật được, tiến triển tại chỗ”, phần ‘Kỹ thuật xạ trị tiền phẫu’.)

Phẫu thuật so với quản lý không phẫu thuật sau hóa xạ trị tiền phẫu

• Đối với hầu hết bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến vùng nối thực quản – dạ dày hoặc tâm vị dạ dày có thể phẫu thuật về mặt lâm sàng và đã hoàn thành hóa xạ trị tiền phẫu, chúng tôi đề xuất phẫu thuật cắt bỏ (Khuyến cáo 2C), sau đó đánh giá khả năng cần điều trị bổ trợ. (Xem ‘Phẫu thuật sau hóa xạ trị tiền phẫu’ ở dưới.)
• Đối với bệnh nhân có đáp ứng lâm sàng hoàn toàn (cCR) sau hóa xạ trị tiền phẫu, chúng tôi không đề xuất phương pháp quản lý không phẫu thuật (tức là theo dõi chủ động). Mặc dù trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, phương pháp quản lý không phẫu thuật cho thấy sống còn toàn bộ (OS) không kém hơn so với phẫu thuật ngay, nhưng phương pháp này lại dẫn đến tỷ lệ tái phát tại chỗ, tiến triển bệnh, di căn xa và biến chứng sau mổ cao. (Xem ‘Vai trò của quản lý không phẫu thuật đối với bệnh nhân có đáp ứng lâm sàng hoàn toàn là gì?’ ở dưới.)

Quản lý sau hóa xạ trị tiền phẫu và phẫu thuật

• Bệnh nhân có đáp ứng giải phẫu bệnh hoàn toàn (pCR) trên bệnh phẩm phẫu thuật sau hóa xạ trị tiền phẫu thì không cần điều trị thêm và có thể chuyển sang theo dõi sau điều trị. (Xem ‘Bệnh nhân có pCR’ ở dưới và ‘Theo dõi sau điều trị’ ở dưới.)
• Đối với những bệnh nhân không có pCR sau hóa xạ trị tiền phẫu, chúng tôi đề xuất sử dụng nivolumab bổ trợ trong một năm (Khuyến cáo 2B), giúp cải thiện sống còn không bệnh (DFS). Đối với những bệnh nhân không đủ điều kiện sử dụng nivolumab, các lựa chọn bao gồm theo dõi sau điều trị (chỉ áp dụng cho khối u ypN0-1) hoặc hóa trị bổ trợ với các tác nhân khác với các tác nhân đã dùng tiền phẫu (ví dụ: dùng FOLFOX nếu phác đồ hóa xạ trị ban đầu có kết hợp carboplatin và paclitaxel). (Xem ‘Bệnh nhân không có pCR’ ở dưới.)