Liệu pháp tân hỗ trợ và hỗ trợ cho ung thư dạ dày

TÓM TẮT

Nguyên tắc quản lý chung

• Hầu hết bệnh nhân ung thư dạ dày không phải vùng tâm vị có khả năng cắt bỏ được điều trị bằng nhiều phương pháp kết hợp khác nhau, bao gồm liệu pháp toàn thân, phẫu thuật và xạ trị (RT). Do phương pháp điều trị các khối u này không ngừng tiến bộ, việc đánh giá đa chuyên khoa là rất cần thiết với sự tham gia của các chuyên gia ung thư ngoại khoa, ung thư xạ trị và ung thư nội khoa. Khuyến khích bệnh nhân tham gia các thử nghiệm lâm sàng nếu có sẵn. (Xem ‘Tổng quan về phương pháp điều trị’ ở dưới.)

Bệnh nhân có u giai đoạn lâm sàng cT2N0M0 trở lên có khả năng cắt bỏ

• Đối với phần lớn bệnh nhân ung thư biểu tuyền dạ dày không phải vùng tâm vị có khả năng cắt bỏ ở giai đoạn lâm sàng T2N0M0 trở lên (bảng 1), chúng tôi khuyến nghị điều trị toàn thân quanh phẫu thuật thay vì phẫu thuật ban đầu có hoặc không kèm theo điều trị bổ trợ (Khuyến cáo 1B). Liệu pháp toàn thân quanh phẫu thuật giúp cải thiện thời gian sống thêm toàn bộ (OS) và mang lại cơ hội cao hơn trong việc hoàn thành liệu pháp toàn thân ở giai đoạn trước phẫu thuật. Thêm vào đó, những bệnh nhân có nguy cơ cao di căn xa có thể tránh được các biến chứng nặng nề của phẫu thuật cắt dạ dày không cần thiết nếu các ổ di căn xa xuất hiện trong hoặc sau quá trình điều trị toàn thân. (Xem ‘Tổng quan về phương pháp điều trị’ ở dưới và ‘Liệu pháp toàn thân quanh phẫu thuật’ ở dưới.)

Lựa chọn liệu pháp toàn thân quanh phẫu thuật

Đánh giá dấu ấn sinh học

• Khối u của bệnh nhân ung thư biểu tuyến dạ dày tiến triển tại chỗ nên được xét nghiệm biểu hiện sửa chữa bắt cặp sai lệch (mismatch repair) và biểu hiện phối tử chết theo chương trình 1 (PD-L1), những yếu tố này ảnh hưởng đến việc lựa chọn liệu pháp toàn thân quanh phẫu thuật. (Xem “Liệu pháp toàn thân ban đầu cho ung thư thực quản và dạ dày di căn”, phần về ‘Biểu hiện PD-L1’ và “Liệu pháp toàn thân ban đầu cho ung thư thực quản và dạ dày di căn”, phần về ‘Biểu hiện PD-L1’.)

U có trạng thái pMMR/MSS

• Đối với bệnh nhân có khối u lành lặn chức năng sửa chữa bắt cặp sai lệch (pMMR) / ổn định vi vệ tinh (MSS), việc lựa chọn liệu pháp toàn thân quanh phẫu thuật được áp dụng như sau (xem ‘Bệnh có hệ thống sửa chữa sai lệch DNA bình thường/ổn định vi vệ tinh’ ở dưới):
• Đối với bệnh nhân có tổng trạng tốt (PS; điểm thể trạng của Nhóm Ung thư Hợp tác Đông Bắc [ECOG] từ 0 đến 1 [bảng 2]) và các bệnh đồng mắc tối thiểu hoặc được kiểm soát tốt, chúng tôi đề nghị phác đồ FLOT quanh phẫu thuật (fluorouracil [FU], leucovorin [LV], oxaliplatin và docetaxel [bảng 7]) thay vì các phác đồ hóa chất khác (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘FLOT’ ở dưới.)
• Bên cạnh đó, đối với những bệnh nhân có điểm dương tính kết hợp (CPS) PD-L1 trong u $\ge 1$ hoặc điểm dương tính vùng u (TAP) $\ge 1\%$ và đủ điều kiện điều trị miễn dịch, chúng tôi đề nghị bổ sung durvalumab quanh phẫu thuật vào phác đồ FLOT (Khuyến cáo 2B). (Xem ‘Durvalumab kết hợp FLOT’ ở dưới.)
• Đối với bệnh nhân có tổng trạng kém hơn (ECOG PS là 2), nhiều bệnh đồng mắc phức tạp hơn, hoặc những người không thể dung nạp phác đồ FLOT có hoặc không kèm durvalumab, liệu pháp toàn thân quanh phẫu thuật bằng fluoropyrimidine kết hợp oxaliplatin là một lựa chọn thay thế phù hợp. Các lựa chọn bao gồm FU kết hợp LV và oxaliplatin (FOLFOX) (bảng 3), capecitabine kết hợp oxaliplatin (CAPOX) (bảng 5), hoặc S-1 (nếu có sẵn) kết hợp oxaliplatin. Chúng tôi duy trì bốn chu kỳ điều trị toàn thân trước phẫu thuật và bốn chu kỳ sau phẫu thuật. (Xem ‘Fluoropyrimidine kết hợp oxaliplatin’ ở dưới.)
• Chúng tôi không còn sử dụng phác đồ ECF (epirubicin, cisplatin và truyền liên tục FU)/ECX (epirubicin, cisplatin và capecitabine) trong giai đoạn quanh phẫu thuật nữa, vì phác đồ FLOT đã chứng minh thời gian sống thêm toàn bộ (OS) vượt trội hơn so với các phác đồ này trong một thử nghiệm ngẫu nhiên. (Xem ‘ECF/ECX’ ở dưới.)

U có trạng thái dMMR/MSI-H

• Đối với bệnh nhân có khối u khiếm khuyết chức năng sửa chữa bắt cặp sai lệch (dMMR) / bất ổn định vi vệ tinh cao (MSI-H), chúng tôi đề nghị sử dụng nivolumab kết hợp ipilimumab trước phẫu thuật (neoadjuvant), sau đó đơn trị liệu bằng nivolumab sau phẫu thuật thay vì các phác đồ toàn thân khác (Khuyến cáo 2C). Đối với những bệnh nhân dự kiến không thể dung nạp nivolumab kết hợp ipilimumab, các lựa chọn thay thế phù hợp bao gồm tremelimumab kết hợp durvalumab trước phẫu thuật, pembrolizumab quanh phẫu thuật, hoặc dostarlimab trước phẫu thuật. (Xem ‘Bệnh thiếu hụt hệ thống sửa chữa sai sót bắt cặp/bất ổn định vi vệ tinh cao’ ở dưới.)

Quản lý sau phẫu thuật

• Bệnh nhân đã nhận liệu pháp toàn thân quanh phẫu thuật tiếp theo là phẫu thuật cắt bỏ nên hoàn thành phần điều trị sau phẫu thuật của phác đồ toàn thân đã chọn, nếu khả thi. (Xem ‘Quản lý sau phẫu thuật’ ở dưới.)

Bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt bỏ mà không dùng liệu pháp toàn thân trước phẫu thuật: Bệnh lý giai đoạn pN+ hoặc T3/T4 N0

• Đối với bệnh nhân có giai đoạn bệnh lâm sàng thấp hơn cT2N0M0 đã phẫu thuật cắt bỏ dạ dày mang tính triệt căn và không nhận liệu pháp toàn thân trước phẫu thuật, chúng tôi khuyến nghị điều trị bổ trợ thay vì chỉ phẫu thuật đơn thuần cho những trường hợp có di căn hạch trên giải phẫu bệnh (p) (bao gồm cả bệnh lý pT1N1 [giai đoạn IB]) và đối với những trường hợp có pT3-4N0 (bảng 1) (Khuyến cáo 1B). Các lựa chọn điều trị bổ trợ bao gồm hóa xạ trị (CRT) kết hợp hóa chất và hóa chất đơn thuần. (Xem ‘Bệnh lý giai đoạn T3N0 hoặc di căn hạch’ ở dưới.)

Nạo vét hạch D2 không đạt chuẩn

• Nếu quá trình nạo vét hạch D2 đạt chuẩn (bao gồm các hạch quanh dạ dày [D1] cũng như các hạch dọc động mạch vị trái, động mạch gan chung, động mạch thân tạng, rốn lách và động mạch lách [hạch D2], với mục tiêu kiểm tra từ 16 hạch trở lên) chưa được thực hiện, chúng tôi đề nghị hóa xạ trị kết hợp hóa chất thay vì chỉ dùng hóa chất đơn thuần (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Nạo vét hạch không đầy đủ, di căn hạch, hoặc cắt bỏ không hoàn toàn’ ở dưới.)

Nạo vét hạch D2 đạt chuẩn

• Những bệnh nhân đã được nạo vét hạch đạt chuẩn có thể bỏ qua xạ trị, nhưng hóa xạ trị kết hợp hóa chất vẫn là một lựa chọn, đặc biệt đối với những bệnh nhân có di căn hạch. (Xem ‘Nạo vét hạch đầy đủ và không di căn hạch’ ở dưới.)

Hóa xạ trị bổ trợ

• Nếu lựa chọn hóa xạ trị (CRT), đối với bệnh nhân có tổng trạng xuất sắc và ít bệnh đồng mắc, đặc biệt nếu bệnh ở giai đoạn tiến triển hơn (T4 hoặc có di căn hạch), chúng tôi khởi trị bằng hai chu kỳ 14 ngày của phác đồ FOLFOX (bảng 3), hoặc FLOT (bảng 7), hoặc hai đợt 21 ngày của CAPOX (bảng 5). (Xem ‘Lựa chọn phác đồ’ ở dưới.)
• Đối với bệnh nhân có tổng trạng kém hơn hoặc bệnh ở giai đoạn sớm hơn (ví dụ: T3N0), một lựa chọn thay thế chấp nhận được là hai chu kỳ 14 ngày của phác đồ FU/LV chỉnh sửa theo de Gramont (bảng 4).
• Trong giai đoạn hóa xạ trị, chúng tôi đề nghị truyền liên tục FU (200 $\text{mg/m}^2$/ngày trong toàn bộ đợt xạ trị) hoặc capecitabine (850 $\text{mg/m}^2$ uống hai lần mỗi ngày) thay vì dùng FU tiêm tĩnh mạch nhanh (bolus) (Khuyến cáo 2C).
• Chúng tôi hoàn tất quá trình điều trị với bốn chu kỳ 14 ngày bổ sung của phác đồ FOLFOX (bảng 3), hoặc FLOT (bảng 7), hoặc phác đồ FU/LV theo de Gramont (bảng 4), hoặc hai chu kỳ 21 ngày của CAPOX.

Hóa trị bổ trợ

• Nếu chỉ lựa chọn hóa chất đơn thuần, ưu tiên của chúng tôi là sử dụng CAPOX (bảng 5) trong 6 tháng. Sử dụng FOLFOX (bảng 3) trong 6 tháng là một lựa chọn thay thế chấp nhận được. (Xem ‘Lựa chọn phác đồ’ ở dưới.)
• Các lựa chọn chấp nhận được khác bao gồm S-1 (nếu có sẵn) có hoặc không kèm docetaxel và S-1 (nếu có sẵn) kết hợp oxaliplatin. (Xem ‘S-1 có hoặc không kèm theo docetaxel’ ở dưới và ‘S-1 kết hợp oxaliplatin’ ở dưới.)

Bệnh nhân đã phẫu thuật cắt bỏ mà không dùng liệu pháp toàn thân trước phẫu thuật: Bệnh lý giai đoạn pT2N0

• Đối với bệnh nhân có bệnh lý giai đoạn pT2N0 đã trải qua quá trình nạo vét hạch D2 đạt chuẩn, chúng tôi chỉ định theo dõi sát. (Xem ‘Bệnh lý giai đoạn T2N0’ ở dưới.)
• Đối với bệnh nhân có bệnh lý giai đoạn pT2N0 và quá trình nạo vét hạch D2 không đạt chuẩn, chúng tôi đề nghị hóa trị bổ trợ kết hợp hóa xạ trị (Khuyến cáo 2C).
• Đối với những bệnh nhân có các đặc điểm nguy cơ cao khác (ví dụ: độ mô học cao hoặc có xâm lấn mạch máu bạch huyết hoặc xâm lấn màng thần kinh, hoặc tuổi <50) đã được nạo vét hạch đạt chuẩn, chúng tôi khuyến khích điều trị bổ trợ, nhưng quyết định cần được cá thể hóa cho từng trường hợp.

Khối u không thể cắt bỏ tại chỗ

• Phương pháp tối ưu cho bệnh nhân mắc bệnh tiến triển tại chỗ, không thể cắt bỏ nhưng chưa di căn vẫn chưa được xác định rõ ràng. Một cách tiếp cận hợp lý đối với bệnh nhân có thể trạng tốt và tổng trạng tốt là nỗ lực thu nhỏ bướu ban đầu bằng hóa chất, hóa xạ trị, hoặc kết hợp, sau đó đánh giá lại giai đoạn một cách cẩn thận và thám sát ngoại khoa ở những bệnh nhân có đáp ứng và không có bằng chứng di căn xa. (Xem ‘Bệnh không di căn không thể cắt bỏ tại chỗ ban đầu’ ở dưới.)

Theo dõi sau điều trị

• Bệnh nhân đã hoàn thành tất cả các liệu pháp điều trị ung thư dạ dày nên chuyển sang quy trình theo dõi sau điều trị. (Xem ‘Theo dõi ung thư sau điều trị’ ở dưới.)