Nguy cơ tim mạch gia tăng ở nhóm bệnh nhân này chịu sự chi phối chủ yếu từ yếu tố tuổi tác và các nguy cơ chuyển hóa nền. Kết quả này thôi thúc các tác giả của nghiên cứu, đăng tải trên tạp chí The Lancet Diabetes & Endocrinology, đưa ra khuyến nghị: nhóm bệnh nhân MACS kéo dài có thể nhận được nhiều lợi ích nhất từ chiến lược điều trị tập trung vào “optimisation of modifiable risk factors, including hypertension, dysplipidaemia, and smoking” (tạm dịch: “tối ưu hóa các yếu tố nguy cơ có thể can thiệp, bao gồm tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và hút thuốc lá”).
Vai trò của nghiệm pháp ức chế dexamethasone 1 mg qua đêm (1-mg DST) trong u tình cờ tuyến thượng thận
TS. Alessandro Prete (Đại học Birmingham, Vương quốc Anh) và các cộng sự cho biết: Hướng dẫn năm 2023 của Hội Nội tiết châu Âu và Mạng lưới Nghiên cứu Khối u Tuyến thượng thận châu Âu khuyến cáo người có u tình cờ tuyến thượng thận nên được làm nghiệm pháp ức chế dexamethasone 1 mg qua đêm (1-mg DST) nhằm loại trừ tình trạng dư thừa cortisol.
Bệnh nhân có nồng độ cortisol huyết thanh sau nghiệm pháp vẫn duy trì trên 50 nmol/L được xác định là có MACS, trong khi các trường hợp có nồng độ thấp hơn ngưỡng này được xếp vào nhóm u tuyến thượng thận không chức năng (NFAT). Tuy nhiên, các nhà nghiên cứu nhận định y văn hiện vẫn thiếu dữ liệu về việc liệu có cần thiết phải làm lại xét nghiệm định kỳ hay không, cũng như liệu một lần làm 1-mg DST duy nhất có “adequately reflects” (tạm dịch: “phản ánh đầy đủ hay không”) nguy cơ mắc bệnh và tử vong do tim mạch trong dài hạn.
Để làm rõ vấn đề này, nhóm nghiên cứu đã hồi cứu dữ liệu từ 2.525 người trưởng thành (độ tuổi trung vị khi chẩn đoán u là 61 tuổi; 65% là nữ giới) mang u tình cờ tuyến thượng thận lành tính, được theo dõi tại 25 trung tâm chuyên khoa tuyến thượng thận thuộc 14 quốc gia trong giai đoạn 2000–2020. Toàn bộ đối tượng này đều trải qua tối thiểu hai lần làm nghiệm pháp 1-mg DST và có thời gian theo dõi ít nhất 36 tháng (thời gian theo dõi trung vị đạt 80 tháng).
Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm các trường hợp mắc hội chứng Cushing lâm sàng, cường aldosteron tiên phát, u tủy thượng thận hoặc u tăng tiết androgen tại thời điểm ban đầu; các trường hợp có bệnh lý ác tính đang hoạt động trong vòng 3 năm kể từ khi phát hiện u tuyến thượng thận; người đang sử dụng glucocorticoid đường uống, estrogen hoặc các thuốc điều hòa thụ thể estrogen đường uống, các thuốc ức chế/cảm ứng mạnh CYP3A4, hoặc các thuốc ức chế enzym tuyến thượng thận.
Mối liên quan giữa MACS và bệnh lý tim mạch – chuyển hóa
Tại thời điểm ban đầu, 44% bệnh nhân biểu hiện MACS và 56% thuộc nhóm NFAT. Tỷ lệ MACS ghi nhận cao nhất ở phụ nữ lớn tuổi, người đang hút thuốc lá và các trường hợp có khối u tuyến thượng thận kích thước lớn hoặc tổn thương ở cả hai bên. MACS cũng liên quan đồng biến với tỷ lệ mắc bệnh tim mạch – chuyển hóa và loãng xương; đồng thời nhóm bệnh nhân này có tiền sử biến cố tim mạch và thuyên tắc mạch cao hơn rõ rệt.
Cụ thể, sau khi hiệu chỉnh theo tuổi, giới tính và tình trạng hút thuốc, nhóm có MACS có nguy cơ mắc tăng huyết áp, đái tháo đường típ 2 và bệnh thận mạn cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm NFAT.
Ở nhóm NFAT thời điểm ban đầu, tuổi càng cao tương quan thuận với sự gia tăng nồng độ cortisol sau nghiệm pháp 1-mg DST (ước tính tăng khoảng 0,25 nmol/L mỗi năm). Ngược lại, xu hướng tương quan này không được ghi nhận ở nhóm đã có MACS từ trước.
Biến thiên kết quả 1-mg DST diễn ra phổ biến hơn dự kiến
Xét trên toàn bộ mẫu nghiên cứu, 45,0% bệnh nhân được đánh giá lại 1-mg DST một lần, 48,4% làm lại 2 đến 3 lần và 6,5% làm lại từ 4 lần trở lên; trong đó 62,6% các lần đánh giá lặp lại diễn ra trong vòng 36 tháng kể từ xét nghiệm ban đầu.
Nhóm tác giả nhận định: “Changes in 1-mg DST results over time are more common than previously recognised” (tạm dịch: “Sự thay đổi kết quả nghiệm pháp 1-mg DST theo thời gian diễn ra phổ biến hơn nhiều so với ghi nhận trước đây”), khi có tới 22,3% bệnh nhân có sự thay đổi về kết quả 1-mg DST dẫn đến thay đổi chẩn đoán phân loại.
Cụ thể, 8,8% bệnh nhân chuyển từ NFAT sang MACS; 7,7% chuyển từ MACS sang NFAT; 5,8% có nồng độ tiết cortisol dao động thất thường; trong khi 43,7% duy trì trạng thái NFAT ổn định và 33,2% biểu hiện MACS kéo dài. Hội chứng Cushing tiến triển ở 0,8% tổng số đối tượng theo dõi, bao gồm 14 trường hợp khởi đầu với MACS và 6 trường hợp khởi đầu từ NFAT.
Dự báo biến cố tim mạch – chuyển hóa qua trạng thái MACS kéo dài
Các nhà nghiên cứu nhấn mạnh rằng trạng thái tiết cortisol theo thời gian chịu tác động của nhiều yếu tố như độ tuổi, giới tính, kích thước khối u và các chỉ số nội tiết nền. Ví dụ, so với nhóm MACS kéo dài, những người chuyển từ MACS về NFAT thường có khối u nhỏ hơn, nồng độ cortisol sau 1-mg DST thấp hơn, kèm nồng độ ACTH và DHEA-S cao hơn.
Ngoại trừ nhóm có mức tiết cortisol dao động, mọi kiểu hình tiết cortisol khác đều cho thấy tỷ lệ tiến triển bệnh tim mạch – chuyển hóa và biến cố thuyên tắc mạch gia tăng theo thời gian. Trong đó, nhóm MACS kéo dài có nguy cơ cao nhất.
Trong quá trình theo dõi, tỷ lệ tử vong toàn bộ là 3,3% (gồm 26 ca tử vong do ung thư, 18 ca do biến cố tim mạch và 13 ca do nhiễm trùng).
Mặc dù tình trạng MACS tại thời điểm ban đầu có liên quan đến tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân cao hơn, mối liên quan này không còn ý nghĩa thống kê trong mô hình phân tích đa biến. Nguy cơ tử vong do mọi nguyên nhân chỉ tăng rõ rệt ở nam giới dưới 65 tuổi có MACS so với NFAT (tỷ số nguy cơ hiệu chỉnh aHR = 3,83), nhưng không quan sát thấy ở các phân nhóm tuổi và giới tính khác.
Tương tự, tỷ lệ tử vong thô do mọi nguyên nhân ở nhóm MACS kéo dài cao hơn nhóm NFAT kéo dài, nhưng sự khác biệt này cũng mất đi ý nghĩa khi phân tích đa biến. Các tác giả giải thích điều này: “consistent with the higher baseline burden of age and cardiometabolic risk factors in MACS-to-MACS patients being the primary driver of the observed crude mortality difference” (tạm dịch: “phù hợp với nhận định rằng gánh nặng ban đầu về tuổi tác và các yếu tố nguy cơ tim mạch – chuyển hóa ở nhóm MACS kéo dài chính là yếu tố chi phối chủ yếu đến sự khác biệt về tỷ lệ tử vong thô quan sát được”).
Đáng chú ý, phân tích đa biến xác nhận cả MACS ban đầu và MACS kéo dài đều là những yếu tố dự báo độc lập đối với tình trạng tăng huyết áp tiến triển nặng hơn, với aHR lần lượt là 1,28 và 1,34 so với nhóm NFAT tương ứng. Ngoài ra, thời gian trung bình giới hạn (restricted mean time) dẫn đến biến cố tăng huyết áp nặng hơn ở nhóm MACS kéo dài ngắn hơn đáng kể so với nhóm NFAT kéo dài tại các mốc 5 năm (50 so với 54 tháng), 7 năm (57 so với 64 tháng) và 10 năm (60 so với 86 tháng).
Prete cùng cộng sự kết luận: “These findings identify patients with persistently abnormal 1-mg DST as a group with increased cardiometabolic risk, in whom optimisation of modifiable risk factors might be particularly relevant within standard care” (tạm dịch: “Những phát hiện này xác định nhóm bệnh nhân có kết quả 1-mg DST bất thường kéo dài là đối tượng có nguy cơ tim mạch – chuyển hóa gia tăng, và việc tối ưu hóa các yếu tố nguy cơ có thể can thiệp được có thể đóng vai trò đặc biệt quan trọng trong phác đồ chăm sóc chuẩn”).
Đồng thời, nhóm tác giả khuyến nghị: “The clinical significance of repeated hormonal assessment for risk stratification requires more evaluation in prospective studies” (tạm dịch: “Ý nghĩa lâm sàng của việc đánh giá nội tiết tố định kỳ nhằm phân tầng nguy cơ cần được tiếp tục làm rõ qua các nghiên cứu tiến cứu trong tương lai”).