Hướng dẫn năm 2025 về ba bệnh lý viêm vú nhiễm trùng thường gặp nhất do ban chỉ đạo và hội đồng chuyên gia thuộc Hiệp hội Phẫu thuật viên Tuyến vú Hoa Kỳ, Hiệp hội Chẩn đoán hình ảnh Tuyến vú và Trường Bệnh học Hoa Kỳ phối hợp xây dựng.
Bác sĩ Katharine Yao (Hệ thống Y tế NorthShore Endeavor Health, Evanston, Illinois, Hoa Kỳ) cùng các cộng sự nhấn mạnh lý do tập trung vào ba bệnh lý này xuất phát từ thực tế “controversial management” (tạm dịch: “chiến lược xử trí còn nhiều tranh cãi”) và “the lack of existing guidelines” (tạm dịch: “sự thiếu hụt các hướng dẫn lâm sàng hiện hành”): “The management of these conditions has significantly changed over the past decade, resulting from a more sophisticated understanding of the natural history of these conditions” (tạm dịch: “Chiến lược quản lý các bệnh lý này đã thay đổi đáng kể trong thập kỷ qua nhờ những hiểu biết sâu sắc hơn về diễn tiến tự nhiên của bệnh”).
Viêm vú thời kỳ cho con bú (Lactational Mastitis – LM)
Khuyến cáo tập trung vào nhóm phụ nữ sau sinh mắc LM, khởi đầu bằng điều trị hỗ trợ: chườm lạnh, dùng thuốc giảm đau kháng viêm không kê đơn, đồng thời tránh xoa bóp (nhằm phòng ngừa tổn thương mô) và tránh hút sữa quá mức hoặc cho bú dồn ép (nhằm hạn chế kích thích tăng tiết sữa).
Các tác giả ghi nhận thể LM không nhiễm trùng thường tự thoái lui trong vòng một tuần, và “[t]he patient should be reassured of this expected timeline with stable symptoms or gradual improvement each day” (tạm dịch: “Cần trấn an người bệnh về mốc thời gian hồi phục dự kiến này khi các triệu chứng duy trì ổn định hoặc cải thiện dần từng ngày”).
Dù lâm sàng cần “[s]uspect infectious mastitis if a patient has performed massage, heat, and excessive pumping” (tạm dịch: “Nghi ngờ viêm vú nhiễm trùng nếu người bệnh đã áp dụng xoa bóp, chườm nóng và hút sữa quá mức”), hướng dẫn khuyến nghị không nên vội vã chỉ định kháng sinh ngay trừ khi xuất hiện dấu hiệu “frank cellulitis” (tạm dịch: “viêm mô tế bào rõ rệt”); thay vào đó, nên đánh giá lại sau 24–48 giờ để theo dõi diễn tiến tăng nặng của triệu chứng.
Nhóm tác giả nhận định: “If antibiotics are necessary, the vast majority are safe with lactation and do not require interruption of breastfeeding” (tạm dịch: “Trong trường hợp bắt buộc phải dùng kháng sinh, phần lớn thuốc đều an toàn trong thời kỳ cho con bú và không cần phải gián đoạn nuôi con bằng sữa mẹ”). Phác đồ đầu tay ưu tiên dicloxacillin và/hoặc cephalexin; riêng thể viêm tấy (phlegmon) cần duy trì liệu trình tối thiểu 10 ngày.
Người bệnh xuất hiện khối u vú kèm viêm mô tế bào cần được chỉ định siêu âm tuyến vú ngay tại thời điểm chẩn đoán; tương tự với các trường hợp LM không đáp ứng sau điều trị viêm mô tế bào ban đầu. Khi LM nhiễm trùng kèm ổ viêm tấy kéo dài sau một tháng, sinh thiết kim lõi được khuyến cáo; đồng thời chỉ định nhũ ảnh đối với các ca LM kháng trị.
Các tác giả cũng lưu ý có thể chọc hút và nuôi cấy vi sinh với các ổ tụ dịch dưới 3 mL; những ổ dịch kích thước lớn hơn có thể cần rạch giải áp lỗ nhỏ và đặt ống dẫn lưu trọng lực. Trường hợp người bệnh không dung nạp can thiệp qua da, hoặc ổ viêm nhiễm “heavily loculated” (tạm dịch: “nhiều vách ngăn phức tạp”) hay “solidified” (tạm dịch: “hóa cứng/đặc”), phẫu thuật dưới an thần có thể được cân nhắc. Khi can thiệp, đường rạch cần “as small as possible and as far away from the nipple areolar complex as possible” (tạm dịch: “càng nhỏ càng tốt và cách càng xa phức hợp quầng núm vú càng tốt”) kết hợp dẫn lưu trọng lực.
Cuối cùng, người mẹ hoàn toàn có thể tiếp tục cho con bú an toàn sau khi gây tê bằng lidocaine và cần được giải thích rõ nguy cơ tái phát của bệnh ở mức thấp.
Viêm vú u hạt (Granulomatous Mastitis – GM)
Khi nghi ngờ GM, quy trình tiếp cận ban đầu nên thực hiện chọc hút kèm sinh thiết kim lõi, kết hợp gửi dịch cấy tìm vi khuẩn. Chẩn đoán xác định GM dựa trên các dấu ấn mô bệnh học đặc trưng như u hạt không bã đậu, thâm nhiễm lympho bào và viêm vú dạng nang thâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính.
Kiểm soát triệu chứng bao gồm đắp gạc không dính lên vết thương, chườm ấm xen kẽ chườm lạnh kết hợp thuốc kháng viêm. Kháng sinh chỉ nên dành riêng cho thể GM dạng nang thâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính hoặc khi xác định rõ chủng vi khuẩn gây bệnh.
Phác đồ bảo tồn bước một bao gồm theo dõi định kỳ qua siêu âm, bôi corticosteroid tại chỗ dọc các đường rò, chọc hút ổ dịch và tiêm triamcinolone tại chỗ. Đối với các trường hợp kháng corticosteroid đường toàn thân, cần hội chẩn chuyên khoa cơ xương khớp – miễn dịch để xem xét phối hợp methotrexate hoặc azathioprine.
Các tác giả lưu ý: “Clinicians should be aware that incision and drainage procedures for GM are rarely indicated because spontaneous drainage typically occurs” (tạm dịch: “Lâm sàng cần nhận thức rằng thủ thuật rạch và dẫn lưu rất hiếm khi được chỉ định trong GM do ổ tổn thương thường tự vỡ thoát dịch”) và phẫu thuật cắt bỏ chỉ là “a last resort” (tạm dịch: “biện pháp cuối cùng”); phẫu thuật đoạn nhũ chỉ đặt ra khi toàn bộ tuyến vú kháng lại mọi phương thức điều trị khác.
Khuyến cáo về GM nhấn mạnh việc theo dõi định kỳ mỗi 2–4 tuần trong giai đoạn bệnh hoạt động, và tái khám sau 6–12 tháng kể từ khi thoái lui ban đầu “because of the refractory nature” (tạm dịch: “do tính chất dai dẳng và dễ tái phát”) của bệnh lý này.
Viêm quanh ống dẫn sữa kèm dị sản vảy biểu mô ống dẫn sữa (PDM-SMOLD)
Khuyến cáo đối với PDM-SMOLD yêu cầu người bệnh tháo bỏ vĩnh viễn các khuyên/trang sức vùng núm vú, đồng thời giữ cho các khe núm vú luôn sạch sẽ và khô ráo.
Người bệnh khởi phát đợt đầu cần được khảo sát bằng siêu âm vú. Phác đồ kháng sinh trimethoprim-sulfamethoxazole được chỉ định khi có hồng ban hoặc áp xe nghi ngờ do tụ cầu, bao gồm cả tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA); thủ thuật bơm rửa ống dẫn sữa không được khuyến cáo.
Nếu PDM-SMOLD không đáp ứng với điều trị, cần siêu âm đánh giá lại và dùng siêu âm định vị để chọc hút dịch làm kháng sinh đồ. Áp xe tái phát cần phối hợp thêm metronidazole hoặc clindamycin. Chỉ định sinh thiết kim lõi nhằm loại trừ bệnh lý ác tính khi hình ảnh học không điển hình hoặc bệnh nhân kém đáp ứng điều trị; đồng thời chụp nhũ ảnh cho phụ nữ trên 30 tuổi hoặc khi có sự bất tương xứng trên kết quả siêu âm.
Hướng dẫn cũng nêu rõ có thể cần rạch và dẫn lưu với các ổ áp xe tuyến vú dai dẳng sau nhiều lần chọc hút hoặc ở người bệnh có “thin, attenuated overlying skin” (tạm dịch: “vùng da bên trên mỏng và teo rách”); phẫu thuật bóc tách đường rò có thể cần thiết nếu rò rỉ kéo dài.
Tuy nhiên, can thiệp phẫu thuật triệt căn cho PDM-SMOLD cần được lựa chọn thời điểm “during a quiescent period when acute inflammation and infection have resolved” (tạm dịch: “vào giai đoạn ổn định khi tình trạng viêm cấp và nhiễm trùng đã thoái lui hoàn toàn”). Quy trình cắt bỏ hệ thống ống núm vú, các xoang ngầm, mô xơ sẹo và đường rò nên thực hiện qua đường mổ elip hướng tâm hoặc đường mổ quanh quầng vú; phẫu thuật cắt rộng kết hợp tái tạo nhu mô tuyến hoặc xoay vạt tại chỗ chỉ áp dụng sau nhiều lần can thiệp thất bại dẫn đến biến dạng nặng nề thể tích vú.
Các tác giả kết luận, dù không bắt buộc tái khám định kỳ khi PDM-SMOLD đã ổn định hoàn toàn, “[c]linicians should counsel patients […] to stop smoking” (tạm dịch: “Bác sĩ lâm sàng cần tư vấn người bệnh […] cai thuốc lá”), song tuyệt đối không từ chối cung cấp dịch vụ y tế cho người vẫn đang hút thuốc.
Bác sĩ Yao cùng nhóm nghiên cứu tổng kết: “The treatment pathways outlined herein reflect movement toward minimally invasive interventions and utilization of adjunctive medical therapies for disease resolution, although some infectious entities still require an operative procedure for resolution” (tạm dịch: “Các lưu đồ điều trị được phác thảo ở đây phản ánh xu hướng chuyển dịch mạnh mẽ sang can thiệp xâm lấn tối thiểu và tối ưu hóa các liệu pháp nội khoa bổ trợ để kiểm soát bệnh, dù một số thể nhiễm trùng nhất định vẫn đòi hỏi phẫu thuật triệt để”).
“Future directions include exploration of new agents applicable to the treatment of GM and insight into prevention of PDM-SMOLD” (tạm dịch: “Hướng phát triển tương lai sẽ tập trung nghiên cứu các hoạt chất mới trong điều trị GM và làm sáng tỏ các biện pháp dự phòng hiệu quả cho PDM-SMOLD”).