Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị độc tính trên tim do Anthracycline

TÓM TẮT

Biểu hiện lâm sàng

• Các biểu hiện lâm sàng của độc tính anthracycline chủ yếu là suy tim (HF) và loạn nhịp. (Xem ‘Các biểu hiện cụ thể’ ở dưới.)

Đánh giá Khi nào nghi ngờ độc tính anthracycline trên tim

• Chẩn đoán độc tính anthracycline trên tim thường được nghi ngờ trong một trong các tình huống sau:
• Xuất hiện các triệu chứng suy tim, loạn nhịp hoặc các bất thường tim mạch khác trong quá trình điều trị hoặc sau khi đã ngừng tiếp xúc với anthracycline.
• Phát hiện giảm chức năng tâm thu thông qua theo dõi định kỳ trong hoặc sau khi điều trị anthracycline. (Xem “Nguy cơ và phòng ngừa độc tính anthracycline trên tim”.)

Xét nghiệm ban đầu

• Ở những bệnh nhân có các dấu hiệu hoặc triệu chứng nghi ngờ độc tính trên tim trong hoặc sau khi điều trị anthracycline, chúng tôi thực hiện khai thác bệnh sử và thăm khám lâm sàng tập trung, đánh giá tiền sử tiếp xúc anthracycline, tiền sử tiếp xúc với các liệu pháp điều trị ung thư gây độc tính trên tim khác, thực hiện điện tâm đồ và siêu âm tim.

Xét nghiệm bổ sung

• Sau khi đánh giá ban đầu, các xét nghiệm bổ sung chỉ cần thiết trong các trường hợp kết quả đánh giá ban đầu chưa rõ ràng. Các tình huống thường gặp bao gồm (xem ‘Các xét nghiệm chẩn đoán bổ sung’ ở dưới):
• Nghi ngờ rối loạn chức năng tâm thu nhưng hình ảnh không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán
• Bệnh nhân có bằng chứng ranh giới về rối loạn chức năng tâm thu
• Đánh giá xác định các nguyên nhân khác gây tổn thương cơ tim

Chẩn đoán Rối loạn chức năng thất trái liên quan đến anthracycline

Ở bệnh nhân đã điều trị bằng anthracycline (bảng 1), chẩn đoán rối loạn chức năng thất trái (LV) liên quan đến anthracycline được xác nhận khi đã loại trừ hợp lý các nguyên nhân gây rối loạn chức năng tâm thu thất trái khác và có sự sụt giảm phân suất tống máu thất trái (LVEF) $\ge 10\%$ so với mức nền xuống mức LVEF thấp hơn giới hạn dưới bình thường của phòng xét nghiệm địa phương đối với xét nghiệm đó. (Xem ‘Rối loạn chức năng thất trái liên quan đến anthracycline’ ở dưới.)

Các dạng tổn thương tim khác

Độc tính anthracycline trên tim có thể biểu hiện dưới các dạng khác ngoài rối loạn chức năng tâm thu thất trái; bao gồm bất kỳ tình trạng độc tính nào đối với tim dẫn đến thay đổi bất thường về cấu trúc hoặc chức năng (ví dụ: loạn nhịp). (Xem ‘Các dạng tổn thương tim khác’ ở dưới.)

Chẩn đoán phân biệt

• Vì các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh cơ tim do anthracycline gây ra không đặc hiệu, cần loại trừ các nguyên nhân gây rối loạn chức năng tâm thu thất trái khác hoặc các nguyên nhân đồng thời (bảng 2 và bảng 3). (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)

Xử trí rối loạn chức năng tâm thu liên quan đến anthracycline Bệnh nhân đang điều trị

• Khi chẩn đoán rối loạn chức năng tâm thu thất trái do anthracycline đã được xác nhận ở bệnh nhân đang điều trị bằng anthracycline, chúng tôi thực hiện các bước sau (xem ‘Bệnh nhân đang điều trị anthracycline’ ở dưới):
• Ngừng liệu pháp anthracycline: Đối với hầu hết bệnh nhân đã xác nhận rối loạn chức năng tâm thu thất trái do anthracycline và đang tiếp tục điều trị bằng anthracycline, chúng tôi sẽ ngừng ngay liệu pháp này.
• Xử trí rối loạn chức năng tâm thu thất trái: Điều trị rối loạn chức năng thất trái do anthracycline tương tự như xử trí rối loạn chức năng thất trái do các nguyên nhân khác. (Xem “Tổng quan về xử trí suy tim với phân suất tống máu giảm ở người lớn” và “Xử trí và tiên lượng rối loạn chức năng tâm thu thất trái không triệu chứng”.) Ở bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn chức năng thất trái liên quan đến anthracycline, chúng tôi thực hiện lại chẩn đoán hình ảnh sau một đến hai tuần kể từ khi ngừng anthracycline để đánh giá khả năng hồi phục. Việc đánh giá thêm về rối loạn chức năng thất trái sẽ được thực hiện tùy theo từng bệnh nhân.
• Đánh giá nguy cơ và lợi ích của việc tái sử dụng anthracycline: Nhìn chung, nếu cần tiếp tục liệu pháp điều trị ung thư toàn thân, ưu tiên lựa chọn phác đồ không chứa anthracycline. Đối với những bệnh nhân đã khởi phát độc tính anthracycline trên tim nhưng đã hồi phục chức năng tâm thu thất trái, việc có nên sử dụng thêm anthracycline hay không là một vấn đề quan trọng. Nếu bệnh nhân phải tái tiếp xúc với liệu pháp anthracycline, chúng tôi thường đánh giá lại chức năng thất trái bằng siêu âm tim trước mỗi chu kỳ dùng anthracycline và sử dụng các chiến lược nhằm giảm độc tính của liệu pháp anthracycline tiếp theo. Các chiến lược giảm độc tính được trình bày ở phần khác. (Xem “Nguy cơ và phòng ngừa độc tính anthracycline trên tim”.)

Tiền sử tiếp xúc anthracycline trước đây

• Những bệnh nhân rối loạn chức năng tâm thu thất trái do anthracycline không còn nhu cầu điều trị ung thư liên tục sẽ được xử trí tương tự như các bệnh nhân rối loạn chức năng thất trái khác. (Xem “Tổng quan về xử trí suy tim với phân suất tống máu giảm ở người lớn” và “Xử trí và tiên lượng rối loạn chức năng tâm thu thất trái không triệu chứng”.)

Xử trí các độc tính khác

• Loạn nhịp liên quan đến độc tính anthracycline thường được xử trí bằng cách ngừng điều trị anthracycline, kết hợp với xử trí cấp tính và mạn tính tình trạng loạn nhịp. (Xem ‘Loạn nhịp’ ở dưới.)
• Việc phát hiện rối loạn chức năng tâm trương mới không làm thay đổi phương pháp tiếp cận hóa trị. (Xem ‘Rối loạn chức năng tâm trương’ ở dưới.)