Nguy cơ và phòng ngừa độc tính trên tim của anthracycline

TÓM TẮT

Mục tiêu quản lý

Ở những bệnh nhân có nguy cơ trung bình gặp độc tính trên tim do anthracycline và sẽ được điều trị bằng hóa trị liệu nhóm anthracycline, mục tiêu của quản lý dự phòng là giảm thiểu nguy cơ tổn thương tim trong quá trình điều trị và phát hiện sớm các dấu hiệu độc tính trên tim. (Xem ‘Mục tiêu quản lý dự phòng’ ở dưới.)

Ở những bệnh nhân có nguy cơ cao gặp độc tính trên tim do anthracycline hoặc đã có sẵn rối loạn chức năng thất trái, một mục tiêu bổ sung của quản lý dự phòng là đánh giá lợi ích và nguy cơ của liệu pháp anthracycline để đưa ra lựa chọn giữa phác đồ anthracycline hoặc các phác đồ hóa trị thay thế khác (nếu có).

Các yếu tố nguy cơ Đặc điểm bệnh nhân và các bệnh lý nền

• Các yếu tố được mô tả rõ nhất làm tăng nguy cơ độc tính trên tim bao gồm tuổi tác, béo phì, tăng huyết áp và đái tháo đường. (Xem ‘Đặc điểm bệnh nhân’ ở dưới.)

Loại thuốc và liều anthracycline tích lũy

• Hiệu ứng độc tính trên tim của anthracycline phụ thuộc vào loại thuốc và liều lượng. Liều anthracycline tích lũy là một yếu tố nguy cơ nhất quán đối với độc tính trên tim; nguy cơ này tăng lên đáng kể khi vượt quá giới hạn tích lũy tối đa trong suốt cuộc đời, và giới hạn này khác nhau tùy theo từng loại thuốc (bảng 1). (Xem ‘Loại anthracycline’ và ‘Liều tích lũy’ ở dưới.)

Phương thức dùng anthracycline

• Nguy cơ độc tính của anthracycline có thể được giảm bớt bằng cách dùng đường truyền tĩnh mạch thay vì tiêm tĩnh mạch nhanh (bolus), tốc độ truyền chậm hơn và sử dụng các chế phẩm dạng liposome thay vì các chế phẩm không chứa liposome. (Xem ‘Phương thức dùng anthracycline’ và ‘Điều chỉnh liều, loại thuốc cụ thể và lịch trình dùng thuốc’ ở dưới.)

Các liệu pháp ung thư và yếu tố khác

• Các yếu tố khác làm tăng nguy cơ độc tính của anthracycline bao gồm việc sử dụng đồng thời các liệu pháp điều trị ung thư khác (ví dụ: xạ trị, cyclophosphamide) và kiểu gen của bệnh nhân. (Xem ‘Điều trị kết hợp với các liệu pháp ung thư khác’ và ‘Các yếu tố khác’ ở dưới.)

Đánh giá trước điều trị Đánh giá ban đầu

• Tất cả bệnh nhân nên được khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng và đo điện tâm đồ (ECG). Việc khai thác bệnh sử và thăm khám lâm sàng cần tập trung vào việc phát hiện các dấu hiệu hoặc triệu chứng của bệnh tim mạch (CVD), bao gồm suy tim (HF), loạn nhịp tim, bệnh van tim và bệnh động mạch vành. (Xem ‘Đánh giá ban đầu’ ở dưới.)

Đánh giá chức năng thất trái

• Trước khi dùng anthracycline, các chuyên gia đóng góp nội dung này thường thực hiện đánh giá chức năng thất trái (LV) bất kể số chu kỳ dự kiến hay liều anthracycline tích lũy dự kiến là bao nhiêu. (Xem ‘Đánh giá chức năng thất trái’ ở dưới.)

Đánh giá bổ sung cho bệnh nhân có bằng chứng bệnh tim mạch

Ở những bệnh nhân có sẵn bệnh tim mạch hoặc có các yếu tố nguy cơ gây độc tính trên tim do anthracycline được xác định trong quá trình đánh giá trước điều trị (xem ‘Đánh giá bổ sung cho bệnh nhân có bằng chứng bệnh tim mạch’ ở dưới):

• Bác sĩ ung thư nên đánh giá tiên lượng ung thư của bệnh nhân khi có và không có liệu pháp chứa anthracycline, cũng như sự sẵn có của các phác đồ không chứa anthracycline hiệu quả.
• Nên hội chẩn chuyên khoa tim mạch hoặc tim mạch – ung thư cho hầu hết bệnh nhân có tiền sử bệnh tim mạch hoặc đã có bằng chứng rối loạn chức năng thất trái.

Nhận diện bệnh nhân có nguy cơ tăng cao

• Bệnh nhân có nguy cơ cao gặp độc tính anthracycline bao gồm (xem ‘Nhận diện bệnh nhân có nguy cơ tăng cao’ ở dưới):
• Bệnh nhân có liều anthracycline tích lũy trong suốt cuộc đời vượt quá giới hạn tối đa (bảng 1).
• Bệnh nhân ít có khả năng vượt quá giới hạn liều tích lũy nhưng có các yếu tố nguy cơ độc tính khác (ví dụ: xạ trị liều thấp vào vùng hình bóng tim, có từ hai yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch truyền thống trở lên, tuổi > 60, đang điều trị kháng HER2).
• Bệnh nhân sẽ được xạ trị liều cao vào vùng hình bóng tim.

Quản lý dự phòng khi điều trị bằng anthracycline Sử dụng phác đồ không chứa anthracycline

• Nếu có sẵn và hiệu quả tương đương, nên cân nhắc kỹ việc sử dụng phác đồ không chứa anthracycline. (Xem ‘Sử dụng phác đồ không chứa anthracycline khi khả thi’ ở dưới.)

Bệnh nhân có rối loạn chức năng tâm thu thất trái trước đó

• Ở những bệnh nhân có sẵn rối loạn chức năng tâm thu thất trái, quyết định chỉ định hoặc trì hoãn dùng anthracycline nên dựa trên đánh giá cá thể hóa về lợi ích và nguy cơ của liệu pháp anthracycline so với bất kỳ phác đồ thay thế không chứa anthracycline nào; việc đánh giá lợi ích có thể khác nhau tùy thuộc vào bối cảnh bệnh lý (ví dụ: điều trị nhằm mục đích khỏi bệnh so với điều trị triệu chứng/giảm nhẹ). (Xem ‘Bệnh nhân có rối loạn chức năng tâm thu thất trái trước đó’ ở dưới.)

Bệnh nhân có các dạng bệnh tim mạch khác

• Ở những bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc đã có sẵn bệnh động mạch vành, rối loạn chức năng tâm trương, loạn nhịp tim, bệnh van tim hoặc các dạng bệnh tim khác (ví dụ: bệnh màng ngoài tim), phương pháp tiếp cận điều trị phải được cá thể hóa dựa trên các nguy cơ và lợi ích tiềm tàng của liệu pháp anthracycline, thông qua sự phối hợp giữa bác sĩ ung thư điều trị và bác sĩ tim mạch. (Xem ‘Bệnh nhân có các dạng bệnh tim mạch khác’ ở dưới.)

Bệnh nhân không có bệnh tim mạch

• Đối với những bệnh nhân không có tiền sử bệnh cơ tim không do thiếu máu cục bộ và có phân suất tống máu thất trái (LVEF) nền $\ge$ 50%, lợi ích của anthracycline có khả năng cao hơn nguy cơ, đặc biệt là đối với các bệnh ung thư giai đoạn sớm có tiềm năng chữa khỏi. (Xem ‘Bệnh nhân không có bệnh tim mạch’ ở dưới.)

Các phương pháp giảm thiểu độc tính trên tim Liều lượng, loại thuốc và lịch trình dùng thuốc

• Ở những bệnh nhân có nguy cơ cao gặp độc tính hoặc có các dấu hiệu độc tính và việc tiếp tục điều trị bằng anthracycline là phương pháp ưu tiên, việc áp dụng cá thể hóa một hoặc nhiều chiến lược sau đây có thể làm giảm nguy cơ độc tính (xem ‘Điều chỉnh liều, loại thuốc cụ thể và lịch trình dùng thuốc’ ở dưới):
• Giới hạn liều tích lũy (bảng 1)
• Dùng đường truyền tĩnh mạch thay vì tiêm tĩnh mạch nhanh (bolus)
• Sử dụng các chế phẩm dạng liposome

Sử dụng dexrazoxane

Trong bối cảnh ung thư giai đoạn sớm có tiềm năng chữa khỏi, hầu hết các phác đồ anthracycline đều bao gồm các liều không vượt quá ngưỡng cho phép, và việc giảm thiểu độc tính trên tim thường không cần thiết. Đối với hầu hết bệnh nhân trưởng thành mắc ung thư giai đoạn tiến triển được dự báo sẽ vượt quá liều tích lũy 300 mg/m² doxorubicin (hoặc 600 mg/m² epirubicin), việc chuyển sang một phác đồ khác không chứa anthracycline là chiến lược được ưu tiên, nếu khả thi. (Xem ‘Sử dụng phác đồ không chứa anthracycline khi khả thi’ ở dưới.)

Đối với những trường hợp hiếm hoi không thể áp dụng cách tiếp cận này và vẫn có chỉ định tiếp tục hóa trị liệu dựa trên doxorubicin, chúng tôi đề nghị bắt đầu sử dụng dexrazoxane hoặc chuyển sang dùng doxorubicin dạng liposome thay vì chỉ tiếp tục dùng doxorubicin không chứa liposome (Khuyến cáo 2B). (Xem ‘Các phương pháp giảm thiểu độc tính trên tim’ ở dưới.)

Trẻ em đang điều trị hóa trị liệu dựa trên anthracycline cũng có thể được cân nhắc sử dụng dexrazoxane, mặc dù việc sử dụng dexrazoxane ở trẻ em thường tuân theo các phác đồ chuẩn. (Xem ‘Sử dụng dexrazoxane’ ở dưới.)

Theo dõi trong quá trình điều trị

• Ở những bệnh nhân được theo dõi độc tính anthracycline, chúng tôi thường thực hiện siêu âm tim định kỳ để tính toán phân suất tống máu thất trái (LVEF) hai chiều (2D) và nếu có thể, tính toán LVEF ba chiều (3D) cùng với biến dạng dọc toàn bộ (GLS). Chúng tôi không theo dõi độc tính bằng cách đánh giá định kỳ troponin hoặc peptide natriuretic loại B (BNP). (Xem ‘Theo dõi trong và sau điều trị’ và ‘Khi nào có thể ngừng theo dõi?’ ở dưới.)

Các liệu pháp có lợi ích chưa rõ ràng

• Các liệu pháp có lợi ích chưa rõ ràng bao gồm việc sử dụng các thuốc khác cùng nhóm anthracycline và dự phòng nguyên phát bằng các thuốc thường dùng để điều trị bệnh tim mạch. (Xem ‘Các thuốc khác cùng nhóm anthracycline’ và ‘Dự phòng nguyên phát bằng thuốc tim mạch’ ở dưới.)