Hướng dẫn lâm sàng

Trang chủ

Các nguyên nhân gây đau bụng cấp ở trẻ em và thanh thiếu niên

Xuất bản:

Cập nhật:

MỤC LỤC

TÓM TẮT

Tầm quan trọng – Đau bụng là một trong những lý do khám bệnh thường gặp nhất ở trẻ em và thường đòi hỏi phải được đánh giá khẩn cấp tại phòng khám hoặc khoa cấp cứu. Mặc dù nguyên nhân thường là các bệnh lý nhẹ, tự giới hạn như táo bón, viêm dạ dày ruột hoặc hội chứng virus, nhưng cần nhanh chóng xác định các nguyên nhân có thể đe dọa tính mạng cần điều trị khẩn cấp như viêm ruột thừa hoặc tắc ruột (bảng 1). (Xem ‘Tổng quan’ ở dưới.)

Đau bụng tạng thường khó xác định vị trí chính xác. Khi phúc mạc thành bị kích thích (như trong viêm ruột thừa khi bề mặt thanh mạc bị viêm), cơn đau có thể khu trú rõ hơn. Đau chuyển vùng thường xuất hiện tại các khoanh da (dermatome) có cùng mức phân bố dây thần kinh tủy sống với các tín hiệu từ tạng (hình 1). (Xem ‘Cơ sở thần kinh của đau bụng’ ở dưới.)

Các nguyên nhân đe dọa tính mạng – Các nguyên nhân gây đau bụng đe dọa tính mạng thường dẫn đến xuất huyết, tắc nghẽn và/hoặc thủng (ví dụ như chấn thương, lồng ruột, xoắn ruột hoặc viêm ruột thừa). Các nguyên nhân ngoài ổ bụng (như hội chứng tan máu tăng ure huyết và viêm cơ tim) thường có các đặc điểm lâm sàng phân biệt khác. (Xem ‘Các nguyên nhân đe dọa tính mạng’ ở dưới.)

Các nguyên nhân thường gặp – Các nguyên nhân gây đau bụng phổ biến bao gồm táo bón, nhiễm trùng đường tiêu hóa, nhiễm trùng ngoài đường tiêu hóa (ví dụ: viêm phổi thùy dưới, viêm họng do liên cầu khuẩn, nhiễm trùng đường tiết niệu hoặc viêm vùng chậu) và colic ở trẻ sơ sinh. (Xem ‘Các nguyên nhân thường gặp’ ở dưới.)

Các nguyên nhân khác – Các nguyên nhân ít gặp hơn có thể biểu hiện bằng đau bụng do các bệnh lý tiêu hóa hoặc tiết niệu – sinh dục, cũng như do ngộ độc hoặc bệnh lý toàn thân (Xem ‘Các nguyên nhân khác’ ở dưới.)

GIỚI THIỆU

Bài tổng quan này sẽ thảo luận về các nguyên nhân thường gặp nhất gây đau bụng cấp ở trẻ em khi đến thăm khám tại khoa cấp cứu hoặc phòng khám đa khoa. Việc đánh giá cấp cứu trẻ đau bụng cấp cũng như tiếp cận chẩn đoán và quản lý trẻ đau bụng mạn tính sẽ được trình bày chi tiết trong các bài viết riêng. (Xem “Đánh giá cấp cứu trẻ đau bụng cấp” và “Đau bụng mạn tính ở trẻ em và thanh thiếu niên: Tiếp cận đánh giá”.)

TỔNG QUAN

Đau bụng là một trong những lý do khám bệnh phổ biến nhất ở trẻ em và thường đòi hỏi phải đánh giá khẩn cấp tại phòng khám hoặc khoa cấp cứu. Nguyên nhân thường là các tình trạng tự giới hạn như táo bón, viêm dạ dày ruột, hội chứng virus hoặc đau bụng chức năng 1-3. Thách thức đối với các bác sĩ lâm sàng là phải nhận diện được số ít bệnh nhân đau bụng có các tình trạng tiềm ẩn đe dọa tính mạng (bảng 1). Chẩn đoán thường được gợi ý dựa trên độ tuổi và các đặc điểm lâm sàng của trẻ (ví dụ: các triệu chứng đi kèm và kết quả thăm khám thực thể). (Xem ‘Các nguyên nhân đe dọa tính mạng’ dưới đây.)

CƠ SỞ THẦN KINH CỦA ĐAU BỤNG

Các thụ thể đau ở bụng bao gồm thụ thể tạng (nằm trên bề mặt thanh mạc, trong mạc treo và trong thành các tạng rỗng) và thụ thể niêm mạc. Thụ thể tạng đáp ứng với các kích thích cơ học và hóa học, trong khi thụ thể niêm mạc chủ yếu đáp ứng với các kích thích hóa học.

Đau tạng thường khó khu trú. Hầu hết các cơn đau từ đường tiêu hóa được cảm nhận ở đường giữa do sự phân bố thần kinh đối xứng hai bên. Trong một số bệnh lý, chẳng hạn như viêm ruột thừa, vị trí đau có thể khu trú chính xác hơn hoặc trở nên trầm trọng hơn khi phúc mạc thành (nơi được chi phối bởi thần kinh cảm giác thân thể) bị viêm.

Cơn đau khởi nguồn từ tạng đôi khi được cảm nhận tại một vị trí xa cơ quan bị tổn thương. Đau chuyển vùng thường khu trú tại các phân vùng da (dermatome) có cùng mức phân đoạn tủy sống với các sợi thần kinh truyền cảm giác từ tạng (hình 1).

Cơ sở thần kinh của đau bụng được xem xét chi tiết trong một bài viết riêng. (Xem “Nguyên nhân gây đau bụng ở người lớn”, phần ‘Sinh lý bệnh của đau bụng”.)

CÁC NGUYÊN NHÂN ĐE DỌA TÍNH MẠNG

Chấn thương

Trẻ đau bụng có tiền sử chấn thương cần được đánh giá cẩn thận để loại trừ các tổn thương trong ổ bụng. Các cơ chế thường liên quan đến tổn thương nghiêm trọng (như rách tạng đặc hoặc thủng tạng rỗng) bao gồm tai nạn giao thông, người đi bộ bị xe đâm, ngã, chấn thương do thể thao và ngược đãi trẻ em.

Biểu hiện lâm sàng của tổn thương nghiêm trọng bao gồm:

  • Bầm tím vùng bụng (ví dụ: “dấu hiệu dây an toàn”).
  • Bụng chướng, ấn đau.
  • Các dấu hiệu phúc mạc (ví dụ: thành bụng cứng, dấu hiệu phản ứng hoặc co cứng thành bụng).
  • Đau vai do kích thích cơ hoành.

(Xem “Chấn thương bụng kín ở trẻ em: Đánh giá ban đầu và hồi sức”.)

Viêm ruột thừa

Ba đặc điểm lâm sàng có giá trị dự báo cao nhất đối với viêm ruột thừa là: đau khu trú ở hố chậu phải, phản ứng thành bụng và đau di chuyển từ vùng quanh rốn xuống hố chậu phải. Tuy nhiên, ít nhất một trong những biểu hiện này thường không xuất hiện, đặc biệt là ở trẻ nhỏ. Do đó, lâm sàng nên cân nhắc chẩn đoán viêm ruột thừa ở những trẻ có tiền sử đau bụng và nôn, có hoặc không kèm theo sốt hoặc đau khu trú tại bụng. (Xem “Viêm ruột thừa cấp ở trẻ em: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng”.)

Lồng ruột

Lồng ruột (hiện tượng một đoạn ruột chui vào lòng đoạn ruột kế cận gây tắc nghẽn) thường xảy ra ở trẻ từ 2 tháng đến 2 tuổi. Mặc dù hiếm gặp, lồng ruột vẫn có thể xuất hiện ở trẻ lớn hơn và thường liên quan đến một “điểm dẫn đường” (lead-point) như túi thừa Meckel.

Trẻ thường biểu hiện với cơn đau đặc trưng: khởi phát đột ngột, ngắt quãng, cường độ mạnh, điển hình là trẻ khóc không dứt kèm theo tư thế co chân về phía bụng. Nôn ra mật có thể xuất hiện khi tình trạng tắc nghẽn tiến triển.

Giữa các cơn đau, trẻ có thể sinh hoạt bình thường. Các triệu chứng ban đầu dễ bị nhầm lẫn với viêm dạ dày ruột. Trạng thái lờ đờ hoặc thay đổi ý thức có thể là triệu chứng chính của lồng ruột, đặc biệt là ở trẻ nhũ nhi. Mặc dù ít trẻ đi ngoài ra máu đại thể hoặc phân màu thạch đỏ, nhưng nhiều trẻ có máu ẩn trong phân. Tuy nhiên, bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng, một số trẻ không biểu hiện đau rõ rệt hoặc không có máu trong phân. (Xem “Lồng ruột ở trẻ em”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’.)

Bất thường xoay ruột kèm xoắn ruột non

Trẻ sơ sinh có thể nôn (ra mật hoặc không ra mật) kèm theo khó chịu vùng bụng do xoắn ruột non (hình 2). Hơn 50% trẻ mắc bất thường xoay ruột biểu hiện tình trạng đe dọa tính mạng này trước một tháng tuổi. Ở trẻ lớn hơn, khởi phát triệu chứng thường cấp tính, nhưng một số trẻ có diễn tiến mạn tính hơn với các đợt nôn và đau bụng từng cơn. (Xem “Bất thường xoay ruột ở trẻ em”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’.)

Thoát vị bẹn hoặc thoát vị rốn nghẹt

Trẻ nhũ nhi có thoát vị bẹn nghẹt thường quấy khóc và dễ kích thích. Nôn và chướng bụng có thể xuất hiện, tùy thuộc vào thời gian nghẹt và việc đã xảy ra tắc ruột hay chưa. Khi khám lâm sàng, đôi khi có thể sờ thấy một khối chắc, rõ rệt ở vùng bẹn, khối này có thể lan xuống bìu hoặc môi lớn. (Xem “Thoát vị bẹn ở trẻ em”, phần ‘Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán’.)

Thoát vị rốn thường gặp ở trẻ nhỏ nhưng hiếm khi bị nghẹt. (Xem “Chăm sóc rốn và quản lý các rối loạn vùng rốn ở trẻ em”, phần ‘Thoát vị rốn’.)

Dính ruột gây tắc ruột

Trẻ có tiền sử phẫu thuật bụng, khi xuất hiện đau bụng và/hoặc nôn, có thể gặp tình trạng tắc ruột non (SBO) do dính ruột. Tổn thương ruột do thiếu máu cục bộ có thể gây sốc do giảm thể tích và/hoặc nhiễm trùng huyết.

Trong các loạt nghiên cứu hồi cứu về trẻ em từng phẫu thuật bụng, có khoảng 1% đến 5% phát triển dính ruột trong vòng 5 năm sau phẫu thuật 4,5. Các yếu tố liên quan đến việc hình thành dính ruột trong các nghiên cứu này bao gồm: thực hiện nhiều cuộc phẫu thuật, viêm phúc mạc và phẫu thuật can thiệp vào hồi tràng.

Viêm ruột hoại tử

Trẻ sơ sinh mắc hội chứng viêm ruột hoại tử (NEC) — một hội chứng hoại tử ruột — điển hình thường có biểu hiện nôn, chướng bụng và ấn đau bụng. Các dấu hiệu toàn thân bao gồm ngưng thở, suy hô hấp, lờ đờ, bú kém, thân nhiệt không ổn định, hoặc tụt huyết áp do sốc nhiễm khuẩn trong những trường hợp nặng nhất. Mặc dù đa số trẻ mắc bệnh là trẻ sinh non, nhưng hiếm khi trẻ sinh đủ tháng cũng có thể mắc NEC. (Xem “Viêm ruột hoại tử sơ sinh: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’.)

Bệnh loét dạ dày tá tràng

Bệnh loét dạ dày tá tràng (PUD) ở trẻ em ít gặp hơn so với người lớn và có thể biến chứng xuất huyết nặng hoặc thủng tạng rỗng. Biểu hiện lâm sàng của PUD thay đổi tùy theo độ tuổi:

  • Ở trẻ nhỏ: Thường gặp tình trạng nôn, xuất huyết và thủng.
  • Ở trẻ lớn và thanh thiếu niên: Triệu chứng tương tự người lớn, điển hình là đau vùng thượng vị, thường xuất hiện vài giờ sau khi ăn.

Một số trường hợp PUD có liên quan đến nhiễm Helicobacter pylori, mặc dù tỷ lệ này ở trẻ em thấp hơn so với người lớn 6. Đối với trẻ dưới 10 tuổi, loét dạ dày tá tràng thường do sử dụng thuốc (corticosteroids hoặc thuốc chống viêm không steroid [NSAIDs]) hoặc do stress nặng. Khoảng một nửa số trường hợp PUD là không rõ nguyên nhân 7,8.

Cách tiếp cận chẩn đoán PUD và xuất huyết tiêu hóa trên ở trẻ em, cũng như chẩn đoán và điều trị nhiễm Helicobacter pylori được thảo luận trong các bài viết riêng. (Xem “Tiếp cận xuất huyết tiêu hóa trên ở trẻ em” và “Helicobacter pylori: Chẩn đoán và điều trị trên bệnh nhân nhi”.)

Nhiễm toan ceton do đái tháo đường

Nhiễm toan ceton do đái tháo đường (DKA) là một tình trạng đe dọa tính mạng, thường khởi phát với các triệu chứng đa niệu, uống nhiều, sụt cân và đường niệu; tuy nhiên, bệnh cũng có thể biểu hiện bằng đau bụng và nôn, đặc biệt là ở trẻ nhỏ. Những bệnh nhân DKA nặng có thể có thay đổi trạng thái tâm thần, thở Kussmaul và dấu hiệu mất nước trầm trọng. (Xem “Nhiễm toan ceton do đái tháo đường ở trẻ em: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Dấu hiệu và triệu chứng’.)

Viêm cơ tim

Viêm cơ tim có thể gây đau bụng do gan sung huyết thụ động hệ quả của suy tim, hoặc do đau chuyển vùng từ viêm màng ngoài tim. Tình trạng nhịp tim nhanh không rõ nguyên nhân ở một đứa trẻ có kèm đau bụng có thể là dấu hiệu của viêm cơ tim. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán viêm cơ tim ở trẻ em”.)

Thai ngoài tử cung

Trong chẩn đoán đau bụng ở trẻ em gái đã có kinh nguyệt, cần đặc biệt lưu ý đến thai ngoài tử cung vì tình trạng này có thể dẫn đến xuất huyết đe dọa tính mạng. Các yếu tố nguy cơ bao gồm tiền sử nhiễm trùng cơ quan sinh dục và từng bị thai ngoài tử cung trước đó (bảng 2).

Triệu chứng điển hình bao gồm đau bụng, vô kinh và xuất huyết âm đạo, có hoặc không kèm theo vỡ thai. Trong thai ngoài tử cung, xuất huyết âm đạo thường xảy ra sau một khoảng thời gian vô kinh. Tuy nhiên, một số thanh thiếu niên có thể nhầm lẫn tình trạng xuất huyết này với kinh nguyệt bình thường, dẫn đến việc không nhận ra mình có thai cho đến khi xuất hiện các triệu chứng của thai ngoài tử cung. Điều này đặc biệt dễ xảy ra ở những trẻ có chu kỳ kinh nguyệt không đều hoặc không theo dõi chu kỳ kinh. (Xem “Thai ngoài tử cung: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” và “Tiếp cận đau bụng/vùng chậu cấp tính ở bệnh nhân mang thai và sau sinh”.)

Các nguyên nhân gây nguy hiểm tính mạng ít gặp

Những nguyên nhân gây đau bụng hiếm gặp nhưng đe dọa tính mạng dưới đây thường đi kèm với các đặc điểm lâm sàng đặc trưng khác:

CÁC NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP

Táo bón

Trẻ táo bón có thể xuất hiện các cơn đau bụng cơn, đôi khi mức độ nghiêm trọng. Trong một nghiên cứu trên 83 trẻ đến khám tại các cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu hoặc khoa cấp cứu vì đau bụng cấp, táo bón cấp hoặc mạn tính là nguyên nhân tiềm ẩn phổ biến nhất, chiếm 48% số trường hợp 9. Trong nhiều trường hợp, thăm trực tràng là bước then chốt để thiết lập chẩn đoán.

Chẩn đoán táo bón có khả năng cao ở những trẻ có ít nhất hai trong các đặc điểm sau: đi ngoài ít hơn ba lần mỗi tuần, són phân (thường liên quan đến chứng tràn phân), sờ thấy khối phân lớn ở trực tràng hoặc khi khám bụng, có tư thế nhịn phân hoặc đi ngoài đau 9. Phụ huynh có thể không nhận ra mối liên hệ giữa tình trạng táo bón và triệu chứng đau bụng của trẻ. (Xem “Táo bón ở trẻ nhũ nhi và trẻ em: Đánh giá” và “Són phân chức năng ở trẻ nhũ nhi và trẻ em: Định nghĩa, biểu hiện lâm sàng và đánh giá”.)

Nhiễm trùng tiêu hóa

Trẻ viêm dạ dày ruột cấp tính có thể khởi phát với sốt, đau bụng cơn dữ dội và ấn đau bụng lan tỏa trước khi xuất hiện tiêu chảy 10. Khi không có tiêu chảy, chẩn đoán viêm dạ dày ruột nên được xem xét như một chẩn đoán loại trừ. (Xem “Tiếp cận chẩn đoán tiêu chảy ở trẻ em trong điều kiện đầy đủ nguồn lực” và “Viêm dạ dày ruột do virus cấp tính ở trẻ em tại các quốc gia đầy đủ nguồn lực: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

Viêm dạ dày ruột do Yersinia enterocolitica có thể gây đau khu trú vùng hố chậu phải và các dấu hiệu kích thích phúc mạc, khiến bệnh cảnh lâm sàng khó phân biệt với viêm ruột thừa. (Xem “Yersiniosis: Nhiễm trùng do Yersinia enterocolitica và Yersinia pseudotuberculosis”, phần ‘Giả viêm ruột thừa’.)

Các nhiễm trùng khác

Nhiễm trùng đường tiết niệu

Ở trẻ từ 2 đến 5 tuổi, đau bụng và sốt là những triệu chứng khởi phát phổ biến nhất của nhiễm trùng đường tiết niệu 11. Trẻ nhũ nhi có thể kèm theo nôn hoặc chán ăn, trong khi trẻ trên 5 tuổi thường có các triệu chứng điển hình hơn như tiểu khó, tiểu nhiều lần và/hoặc khó chịu vùng hông lưng. (Xem “Nhiễm trùng đường tiết niệu ở trẻ nhũ nhi trên một tháng tuổi và trẻ dưới hai tuổi: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’.)

Viêm họng do liên cầu khuẩn

Trẻ viêm họng do liên cầu khuẩn beta tan huyết nhóm A (GABHS) có thể xuất hiện đau bụng kèm theo sốt và viêm họng xuất tiết.

Bệnh nhân viêm họng do các nguyên nhân khác không phải GABHS cũng có thể có biểu hiện đau bụng. Điều này đã được ghi nhận trong một loạt báo cáo quan sát mô tả trẻ nhập viện cấp cứu vì nghi ngờ viêm họng do GABHS, trong đó 25% trẻ có kết quả cấy họng dương tính với GABHS và 34% trẻ có kết quả cấy âm tính đều có triệu chứng đau bụng 12.

Viêm phổi

Trẻ viêm phổi, đặc biệt là viêm thùy dưới, có thể than đau bụng 13. Các triệu chứng đi kèm thường bao gồm sốt, thở nhanh và/hoặc ho. Khi nghe phổi có thể phát hiện các bất thường khu trú (ví dụ: giảm rì rào phế nang hoặc có ran nổ), mặc dù một số trẻ viêm phổi vẫn có rì rào phế nang bình thường khi thăm khám. (Xem “Viêm phổi cộng đồng ở trẻ em: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’.)

Các bệnh lý do virus khác ngoài viêm dạ dày ruột

Các bệnh lý do virus khác ngoài viêm dạ dày ruột (ví dụ: viêm họng do virus và nhiễm trùng đường hô hấp trên) cũng có thể đi kèm với đau bụng 14,15. Tiền sử sốt, ho, đau họng và/hoặc chảy mũi cũng có thể được ghi nhận.

Viêm hạch mạc treo

Viêm hạch mạc treo là tình trạng viêm các hạch bạch huyết mạc treo, biểu hiện bằng những cơn đau bụng cấp hoặc mạn tính. Do các hạch thường khu trú ở hố chậu phải, viêm hạch mạc treo đôi khi có biểu hiện lâm sàng dễ nhầm lẫn với viêm ruột thừa hoặc lồng ruột. Trong một nghiên cứu trên 70 trẻ nghi ngờ viêm ruột thừa cấp trên lâm sàng, có 16% được chẩn đoán xác định là viêm hạch mạc treo thông qua siêu âm, diễn tiến lâm sàng hoặc phẫu thuật 16.

Tỷ lệ hiện mắc viêm hạch mạc treo có xu hướng tăng, có thể liên quan đến việc tăng cường sử dụng chẩn đoán hình ảnh trong đánh giá trẻ đau bụng. Viêm hạch mạc treo được chẩn đoán bằng siêu âm khi ghi nhận các hạch ổ bụng có đường kính lớn hơn 8 mm 17,18. Việc phát hiện hạch lớn trên chẩn đoán hình ảnh không đủ để loại trừ chẩn đoán viêm ruột thừa; cần phải chứng minh được hình ảnh ruột thừa bình thường 19. Nguyên nhân gây viêm hạch mạc treo bao gồm viêm dạ dày ruột do virus và vi khuẩn (ví dụ: Yersinia enterocolitica), bệnh viêm ruột (IBD) và lymphoma; trong đó nhiễm virus là phổ biến nhất. (Xem thêm “Bệnh Yersiniosis: Nhiễm trùng do Yersinia enterocolitica và Yersinia pseudotuberculosis” và “Viêm ruột thừa cấp ở trẻ em: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Các chẩn đoán không phẫu thuật khác’.)

Viêm hạch mạc treo cấp là một bệnh lý tự giới hạn. Điều trị chủ yếu là chăm sóc hỗ trợ, bao gồm kiểm soát đau và bù đủ nước 18. Đau bụng ở trẻ viêm hạch mạc treo thường tự khỏi trong vòng 1 đến 4 tuần, tuy nhiên, nhiều trẻ có thể kéo dài triệu chứng đến 10 tuần 20. Những trẻ có triệu chứng kéo dài, hoặc kèm theo sụt cân và các triệu chứng toàn thân khác cần được đánh giá để loại trừ bệnh viêm ruột, lao hoặc bệnh lý ác tính.

Nguyên nhân phụ khoa (nữ giới sau dậy thì)

Các nguyên nhân gây đau bụng do bệnh lý phụ khoa thường gặp ở nữ thanh thiếu niên bao gồm đau bụng kinh, đau bụng giữa kỳ kinh (mittelschmerz), vỡ nang trứng, viêm vùng chậu (PID) và các biến chứng liên quan đến thai kỳ. Những nội dung này được thảo luận chi tiết ở các phần riêng biệt. (Xem thêm “Đánh giá đau vùng chậu cấp tính ở trẻ em gái và thanh thiếu niên”, phần ‘Các bệnh lý thường gặp’.)

Trong số đó, viêm vùng chậu (PID) – tình trạng nhiễm trùng cấp tính đường sinh dục trên của nữ giới – có thể là nguyên nhân gây đau bụng dưới ở nữ giới có hoạt động tình dục và là lý do thường gặp khiến trẻ vị thành niên nhập viện cấp cứu vì đau bụng dưới. Cơn đau thường khởi phát trong hoặc ngay sau kỳ kinh, có thể kèm theo khí hư âm đạo. Hiếm gặp hơn, nhiễm khuẩn huyết và áp xe vòi trứng-buồng trứng là những biến chứng đe dọa tính mạng của PID. Chẩn đoán dựa vào dấu hiệu đau khi di chuyển cổ tử cung trong thăm khám, có hoặc không kèm theo bằng chứng nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục. (Xem thêm “Viêm vùng chậu: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” và “Áp xe vòi trứng-buồng trứng: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

Colic (Đau bụng co thắt ở trẻ em)

Trẻ sơ sinh mắc chứng colic có thể biểu hiện bằng sự quấy khóc, dễ kích thích hoặc có vẻ đau bụng (bảng 3). (Xem thêm “Đau bụng co thắt ở trẻ nhũ nhi: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Đau bụng co thắt’.)

Các đặc điểm lâm sàng khác gợi ý chẩn đoán colic bao gồm:

  • Kiểu khóc kịch phát điển hình kéo dài ít nhất 3 tuần
  • Thường khóc vào buổi tối
  • Cơn khóc thuyên giảm sau khi xì hơi hoặc đi ngoài
  • Ăn uống bình thường và tăng cân phù hợp
  • Không có triệu chứng kèm theo
  • Khám thực thể bình thường

CÁC NGUYÊN NHÂN KHÁC

Tiêu hóa

Viêm dạ dày cấp – Viêm dạ dày cấp có thể gặp ở mọi lứa tuổi, thường xảy ra trong bối cảnh bệnh lý nặng, suy giảm miễn dịch, hoặc do sử dụng các thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) và cũng có thể đi kèm với bệnh loét dạ dày tá tràng. Việc uống rượu quá mức là một nguyên nhân quan trọng gây viêm dạ dày ở thanh thiếu niên. Viêm dạ dày cũng có thể liên quan đến nhiễm Helicobacter pylori hoặc đôi khi do nhiễm virus, bao gồm cả cytomegalovirus. Trong các bệnh lý này, tình trạng khó chịu vùng thượng vị và/hoặc nôn thường xuất hiện trước khi nôn ra máu, thường là mức độ nhẹ. (Xem “Helicobacter pylori: Chẩn đoán và xử trí ở bệnh nhân nhi”.)

Chẩn đoán sơ bộ viêm dạ dày cấp được hỗ trợ nếu xác định được tác nhân gây bệnh như NSAIDs hoặc ethanol qua khai thác tiền sử, và bệnh nhân cải thiện sau khi ngưng tác nhân này cùng với điều trị triệu chứng (ví dụ: thuốc kháng acid và ức chế acid bằng thuốc ức chế bơm proton như omeprazole hoặc thuốc kháng thụ thể histamine H2 như famotidine). Nếu không, việc chẩn đoán đòi hỏi phải loại trừ các nguyên nhân gây đau bụng và/hoặc xuất huyết tiêu hóa trên khác, đánh giá tình trạng nhiễm H. pylori và minh chứng bệnh lý về tình trạng viêm mô dạ dày thu thập được trong quá trình nội soi. (Xem “Viêm dạ dày: Căn nguyên và chẩn đoán” và “Helicobacter pylori: Chẩn đoán và xử trí ở bệnh nhân nhi”, phần ‘Đánh giá’.)

Bệnh viêm ruột – Bệnh viêm ruột (thường gặp bệnh Crohn nhiều hơn viêm loét đại trực tràng) có thể biểu hiện bằng những cơn đau bụng ngắt quãng. Các triệu chứng đi kèm có thể bao gồm tiêu chảy và sụt cân. Mặc dù khởi phát triệu chứng ở trẻ em mắc viêm loét đại trực tràng thường là bán cấp, nhưng cũng có thể xuất hiện thể cấp tính dữ dội với đau bụng nặng, tiêu chảy ra máu, mót rặn và sốt. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và biến chứng của bệnh viêm ruột ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần ‘Triệu chứng khởi phát’ và “Xử trí viêm loét đại trực tràng mức độ nhẹ đến trung bình ở trẻ em và thanh thiếu niên”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’ và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán bệnh viêm ruột ở trẻ em”, phần ‘Các triệu chứng khởi phát điển hình’.)

Viêm tụy – Viêm tụy thường gây đau bụng cấp vùng trên (thường ở vùng thượng vị giữa hoặc hạ sườn phải) lúc khởi phát, đau có thể lan ra sau lưng. Nôn (có thể nôn ra mật) và sốt cũng thường xuyên xảy ra. Nguyên nhân gây viêm tụy ở trẻ em bao gồm chấn thương, nhiễm trùng, bất thường về cấu trúc và một số loại thuốc (ví dụ: tetracycline, L-asparaginase, acid valproic và steroid) 21,22. (Xem “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và diễn tiến tự nhiên của viêm tụy cấp”.)

Viêm túi mật cấp – Viêm túi mật cấp thường gây đau ở hạ sườn phải hoặc vùng thượng vị. Đau có thể lan lên vai phải hoặc ra sau lưng. Các triệu chứng đi kèm bao gồm buồn nôn, nôn và chán ăn. Viêm túi mật ít gặp ở trẻ em, và hầu hết các trường hợp đều có các điều kiện thuận lợi, chẳng hạn như bệnh lý huyết sắc tố hoặc xơ nang. (Xem “Viêm túi mật do sỏi cấp: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)

Viêm gan – Viêm gan điển hình gây vàng da, đau bụng nhẹ và sốt, nhưng đặc biệt là trẻ nhỏ có thể không sốt và/hoặc không vàng da. Tỷ lệ nhiễm viêm gan A và B ở trẻ em đã giảm kể từ khi áp dụng các vaccine hiệu quả. (Xem “Tổng quan về nhiễm virus viêm gan A ở trẻ em” và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán nhiễm virus viêm gan B ở trẻ em và thanh thiếu niên” và “Tiếp cận bệnh nhân có xét nghiệm chức năng gan bất thường”.)

Áp xe trong ổ bụng – Áp xe trong ổ bụng có thể gây đau bụng, thường gặp nhất là sau viêm ruột thừa vỡ. Trẻ em thường sốt và có thể có tiền sử mắc bệnh trong ổ bụng hoặc phẫu thuật bụng trước đó. (Xem “Sốt không rõ nguyên nhân ở trẻ em: Căn nguyên”, phần ‘Áp xe trong ổ bụng’.)

Dị ứng thực phẩm – Dị ứng protein trong chế độ ăn có thể gây ra tình trạng quấy khóc mà cha mẹ thường hiểu nhầm là đau bụng. Trẻ nhũ nhi thường đi ngoài phân có nhầy máu nhưng không tiêu chảy. (Xem “Viêm trực tràng kết dị ứng do protein thực phẩm ở trẻ nhũ nhi”.)

Hội chứng kém hấp thu – Kém hấp thu (như trong bệnh Celiac và kém hấp thu carbohydrate) có thể gây đau bụng tái phát. Trẻ mắc bệnh Celiac thường bị tiêu chảy mạn tính, chán ăn và sụt cân. Một số trẻ cũng có thể nôn. (Xem “Dịch tễ học, bệnh sinh và biểu hiện lâm sàng của bệnh Celiac ở trẻ em”, phần ‘Triệu chứng tiêu hóa cổ điển’ và “Đau bụng mạn tính ở trẻ em và thanh thiếu niên: Tiếp cận đánh giá”, phần ‘Rối loạn thực thể’.)

Túi thừa Meckel – Túi thừa Meckel thường biểu hiện bằng xuất huyết trực tràng không đau. Đau bụng có thể phát triển do loét niêm mạc (từ mô dạ dày lạc chỗ) gây thủng hoặc do tắc ruột 23. (Xem “Xuất huyết tiêu hóa dưới ở trẻ em: Nguyên nhân và tiếp cận chẩn đoán”, phần ‘Túi thừa Meckel’.)

Migraine bụng – Migraine bụng (nằm trong nhóm các hội chứng chu kỳ ở trẻ em) thường biểu hiện bằng cơn đau bụng khởi phát cấp tính, điển hình là quanh rốn nhưng đôi khi lan tỏa hơn. Tình trạng này phổ biến hơn sau 7 tuổi. Cơn đau thường gây mất khả năng hoạt động, có hoặc không kèm theo nôn và đau đầu. Tiền sử gia đình có người bị migraine là phổ biến. Vì đây là một vấn đề tái phát, bệnh nhân có thể có tiền sử xuất hiện các triệu chứng tương tự. Cơn khởi phát đầu tiên cần được phân biệt với các nguyên nhân gây đau bụng cấp tính từ tiêu hóa và ngoài tiêu hóa. Khám thực thể có thể bình thường hoặc phát hiện khó chịu nhẹ vùng bụng. Xét nghiệm máu và chẩn đoán hình ảnh thường bình thường. (Xem “Các loại migraine và hội chứng liên quan ở trẻ em”, phần ‘Migraine bụng’.)

Nuốt dị vật – Trẻ nhỏ thường nuốt các vật thể nhỏ, nhẵn, không phải thực phẩm, những vật này thường được đào thải dễ dàng sau khi đi qua môn vị. Đau bụng do dị vật hiếm gặp nhưng có thể xảy ra, đặc biệt với:

Những bệnh nhân này cần được đánh giá khẩn cấp để loại trừ tắc ruột hoặc thủng ruột. X-quang bụng không chuẩn bị có thể nhanh chóng xác định sự hiện diện của nam châm, pin nút áo cũng như nhiều vật thể lớn hoặc sắc nhọn. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác được sử dụng cho các dị vật lớn hoặc sắc nhọn không cản quang. (Xem “Dị vật thực quản và đường tiêu hóa ở trẻ em”.)

Lách di động hoặc lách phụ – Lách di động là tình trạng lỏng lẻo mắc phải hoặc do kém phát triển bẩm sinh/vắng mặt các dây chằng treo lách chính ở hạ sườn trái 24. Hệ quả là bệnh nhân có nguy cơ cao bị xoắn lách và nhồi máu lách. Lách di động thường gặp nhất ở trẻ em và liên quan đến thoát vị hoành bẩm sinh, hội chứng bụng mận, bất sản thận và xoắn dạ dày. Bệnh điển hình biểu hiện bằng đau bụng cấp tính, lan tỏa và dữ dội. Bệnh nhân cũng có thể có một khối u trong ổ bụng, có thể di động về phía hạ sườn trái và có thể có bờ bị khuyết. Siêu âm là phương pháp hữu ích nhất để chẩn đoán trước phẫu thuật và có thể đánh giá mức độ tưới máu của lách. Theo các báo cáo loạt ca, khoảng hai phần ba bệnh nhân cần phẫu thuật cắt lách. Chẩn đoán sớm cho phép thực hiện phẫu thuật cố định lách và bảo tồn chức năng lách.

Lách phụ phát sinh do sự hợp nhất không hoàn toàn của lách trong quá trình phát triển phôi thai và có thể xuất hiện ở tối đa 30% bệnh nhân. Mặc dù thường không gây triệu chứng, nhưng xoắn lách phụ tại vị trí cấp máu có thể gây đau bụng cấp, đau bụng cấp ngắt quãng hoặc đau bụng mạn tính 25. Siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính (CT) bụng có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch có thể giúp xác định chẩn đoán.

Hệ sinh dục – tiết niệu

  • Sỏi thận – Ở trẻ nhỏ, triệu chứng khởi phát điển hình thường là đau bụng không đặc hiệu. Ngược lại, trẻ vị thành niên thường có biểu hiện đau quặn vùng hông lưng. Các biểu hiện thường gặp khác của sỏi tiết niệu ở trẻ em bao gồm đái máu, đái khó, đái gấp, cùng với buồn nôn và nôn. (Xem “Sỏi thận ở trẻ em: Đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”.)
  • Xoắn tinh hoàn – Đây là một cấp cứu ngoại khoa, biểu hiện bằng đau bìu có thể lan lên vùng bụng. Bệnh nhân có thể kèm theo buồn nôn, nôn và sốt. Tinh hoàn tổn thương thường sưng, ấn đau và hơi nâng cao do thừng tinh bị ngắn lại khi xoắn. Tinh hoàn có thể nằm ngang, đẩy mào tinh hoàn ra khỏi vị trí bình thường ở phía sau ngoài. Cần thực hiện thăm khám sinh dục – tiết niệu cẩn thận cho tất cả nam giới bị đau bụng, vì đây thường là đau chuyển vùng và bệnh nhân không phải lúc nào cũng khai báo tiền sử đau bìu. (Xem “Nguyên nhân gây đau bìu ở trẻ em và trẻ vị thành niên”, phần ‘Xoắn tinh hoàn’.)
  • Xoắn buồng trứng – Đây là một cấp cứu ngoại khoa, thường xảy ra do có khối u hoặc nang buồng trứng, nhưng cũng có thể xuất hiện đơn độc. Mặc dù phổ biến hơn ở trẻ gái sau tuổi hành kinh, tình trạng này vẫn có thể gặp ở trẻ gái tiền hành kinh nếu có khối u buồng trứng. Buồn nôn và nôn thường xuyên xảy ra. Xoắn buồng trứng một phần hoặc ngắt quãng thường biểu hiện bằng những cơn đau vùng phụ dữ dội, ngắt quãng, kèm theo một khối vùng phụ. (Xem “Xoắn buồng trứng và vòi trứng”, phần ‘Dịch tễ học’ và “Xoắn buồng trứng và vòi trứng”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’.)

Ngộ độc

Nhiều loại độc chất khi dùng quá liều có thể gây đau bụng, bao gồm NSAIDs, salicylate, các loại cây độc, nấm, chất ăn mòn, kim loại nặng (ví dụ: asen và chì) và sắt. Ngộ độc chì thường là hậu quả của việc phơi nhiễm mạn tính và gây đau bụng ngắt quãng. (Xem “Tiếp cận trẻ phơi nhiễm độc chất tiềm ẩn”, “Ngộ độc chì ở trẻ em: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” và “Hội chứng nôn mửa do cần sa”.)

Đau bụng mạn tính kèm nôn kéo dài có thể là biểu hiện của hội chứng nôn mửa do cần sa ở trẻ lớn và trẻ vị thành niên. (Xem “Hội chứng nôn mửa do cần sa”.)

Bệnh lý hệ thống

  • Viêm mạch Immunoglobulin A (IgAV; Henoch-Schönlein purpura [HSP]) – IgAV (HSP) là bệnh viêm mạch hệ thống ảnh hưởng đến các mạch máu nhỏ ở da, đường ruột và cầu thận, có thể biểu hiện bằng các cơn đau bụng quặn (có khả năng do tình trạng viêm mạch tại chỗ). Cơn đau thường xuất hiện sau khi có ban xuất huyết đặc trưng, chủ yếu ở chi dưới và mông (hình 1). Phân thường chứa máu đại thể hoặc máu ẩn. Các biến chứng hiếm gặp của HSP (IgAV) có thể gây đau bụng bao gồm lồng ruột (thường xảy ra ở hồi tràng), viêm tụy và viêm túi mật. (Xem “Viêm mạch IgA (Henoch-Schönlein purpura): Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”.)

  • Cơn khủng hoảng tắc mạch tế bào hình liềm – Các hội chứng tế bào hình liềm thường liên quan đến các đợt đau cấp tính, có thể biểu hiện dưới dạng đau bụng. Cần luôn đánh giá cẩn thận để loại trừ các nguyên nhân gây đau bụng khác, bao gồm cả những chẩn đoán đe dọa tính mạng. (Xem “Tổng quan về biểu hiện lâm sàng của bệnh tế bào hình liềm”, phần ‘Các đợt đau cấp tính’ và “Tổng quan về các hội chứng tế bào hình liềm hỗn hợp”.)

  • U tân sinh – Các khối u đặc ác tính có thể biểu hiện bằng đau bụng và sờ thấy khối u trong bụng. U Wilms và u nguyên bào thần kinh thường gặp hơn ở trẻ nhũ nhi, trong khi sự xâm lấn của bệnh bạch cầu hoặc u lympho vào gan, lách hoặc hạch sau phúc mạc thường gặp hơn ở trẻ lớn. Các nguyên nhân khác bao gồm u gan, u buồng trứng, lymphoma Burkitt và sarcoma mô mềm. Cần cân nhắc chẩn đoán bệnh lý ác tính ở trẻ có đau bụng mạn tính, sụt cân hoặc sờ thấy khối u trong bụng khi thăm khám. (Xem “Tổng quan về các dấu hiệu và triệu chứng thường gặp của ung thư trẻ em”, phần ‘Khối u trong bụng’.)

  • Porphyria cấp tính – Bệnh porphyria cấp tính biểu hiện bằng nhiều triệu chứng thần kinh-tạng không đặc hiệu (ví dụ: đau bụng, rối loạn tâm thần, triệu chứng thần kinh), trong đó phổ biến nhất là đau bụng. Bệnh có thể gây ra các tác động thần kinh đe dọa tính mạng (ví dụ: co giật, hôn mê, liệt hành tủy) và liên quan đến việc tăng các tiền chất porphyrin là acid delta-aminolevulinic (ALA) và porphobilinogen (PBG). Các triệu chứng thường xuất hiện dưới dạng các đợt cấp nhưng đôi khi diễn tiến mạn tính. Quy trình đánh giá chẩn đoán được thảo luận chi tiết trong một mục riêng. (Xem “Porphyria cấp tính ngắt quãng: Cơ chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Đánh giá chẩn đoán’.)

  • Sốt Địa Trung Hải gia đình – Sốt Địa Trung Hải gia đình đặc trưng bởi các đợt sốt kéo dài từ một đến ba ngày, trong hầu hết các trường hợp đi kèm với đau bụng, viêm màng phổi, đau khớp hoặc viêm khớp, là hậu quả của tình trạng viêm thanh mạc và viêm màng hoạt dịch đi kèm. Các đợt cấp thường đi kèm với tăng số lượng bạch cầu ngoại vi và các dấu ấn pha cấp, trong khi dịch khớp bị viêm cho thấy tình trạng tăng bạch cầu với ưu thế là bạch cầu trung tính. Viêm kéo dài có thể dẫn đến amyloidosis thứ phát (AA). (Xem “Các bệnh tự viêm: Tổng quan”.)

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa