Tổn thương thần kinh liên quan đến phẫu thuật vùng chậu

TÓM TẮT

Tổn thương thần kinh liên quan đến phẫu thuật vùng chậu – Tình trạng thắt nghẹt, chèn ép, đứt hoặc căng giãn dây thần kinh có thể dẫn đến bệnh lý dây thần kinh sau phẫu thuật. Các bệnh lý thường gặp nhất trong phẫu thuật vùng chậu liên quan đến các dây thần kinh: thần kinh đùi, thần kinh chậu bẹn, thần kinh chậu hạ vị, thần kinh sinh dục đùi, thần kinh bì đùi ngoài, thần kinh bịt và thần kinh thẹn. (Xem ‘Giới thiệu’ và ‘Giải phẫu’ ở dưới.)

Tổn thương do đứt dây thần kinh – Nguy cơ đứt dây thần kinh thay đổi tùy theo loại và vị trí đường rạch:

• Đường rạch dọc (còn gọi là đường rạch đứng) có nguy cơ gây tổn thương thần kinh thấp. (Xem thêm ‘Đường rạch dọc’ ở dưới.)
• Đường rạch ngang kéo dài quá cơ thẳng bụng, đòi hỏi bóc tách rộng bao cơ thẳng bụng phía trước, hoặc nằm quá gần khớp mu thường có khả năng gây bệnh lý dây thần kinh cao hơn. (Xem thêm ‘Đường rạch ngang’ ở dưới.)

Tổn thương thần kinh chậu hạ vị và chậu bẹn – Tổn thương thần kinh chậu hạ vị hoặc thần kinh chậu bẹn có thể xảy ra do thắt nghẹt bởi các mũi khâu tại cực ngoài của đường rạch mạc ngang, chấn thương trực tiếp, hình thành u dây thần kinh (neuroma) hoặc do hiện tượng co thắt thần kinh trong quá trình sẹo hóa/lành vết thương thông thường. Bộ ba triệu chứng điển hình bao gồm: (1) đau nhói, đau rát, đau như điện giật lan từ đường rạch đến vùng trên xương mu, môi lớn/bìu hoặc đùi, (2) dị cảm tại các vùng này, và (3) giảm đau sau khi tiêm thuốc tê tại chỗ. (Xem thêm ‘Thần kinh chậu hạ vị và thần kinh chậu bẹn’ ở dưới.)

Tổn thương thần kinh đùi – Phẫu thuật vùng chậu, đặc biệt là cắt tử cung, là nguyên nhân phổ biến nhất gây bệnh lý thần kinh đùi do can thiệp y khoa. Nguyên nhân thường do đặt các lưỡi vén quá sâu hoặc quá lệch ra ngoài trong phẫu thuật ổ bụng, hoặc do sai tư thế bệnh nhân trong phẫu thuật đường âm đạo. Những bệnh nhân gầy, có khung chậu hẹp hoặc cơ thẳng bụng kém phát triển có nguy cơ cao hơn. (Xem thêm ‘Thần kinh đùi’ ở dưới.)

U dây thần kinh (Neuroma) – Cần nghi ngờ u dây thần kinh ở bệnh nhân có biểu hiện đau và nóng rát tại vị trí rạch, giảm cảm giác vùng phân bố của dây thần kinh, đau lan đến vùng bẹn hoặc dọc theo vùng phân bố cảm giác của dây thần kinh, và xuất hiện cơn đau khi gõ lên vị trí u dây thần kinh. (Xem thêm ‘U dây thần kinh’ ở dưới.)

Tổn thương thần kinh sinh dục đùi và thần kinh bì đùi ngoài – Tổn thương thần kinh sinh dục đùi gây mất cảm giác hoặc dị cảm ở môi lớn/bìu và mặt trong trên của đùi, không kèm theo khiếm khuyết vận động. Tổn thương thần kinh bì đùi ngoài gây dị cảm và đau lan xuống mặt trước và mặt sau-ngoài của đùi về phía đầu gối. Nếu không được xử lý, có thể dẫn đến mất cảm giác vùng trước và ngoài đùi. (Xem thêm ‘Thần kinh sinh dục đùi và thần kinh bì đùi ngoài’ ở dưới.)

Phòng ngừa – Chúng tôi đề xuất các can thiệp sau đây nhằm giảm thiểu nguy cơ tổn thương thần kinh trong phẫu thuật vùng chậu:

• Tránh kéo căng quá mức (hyperextension) hoặc gập quá mức khi đặt tư thế bệnh nhân, đồng thời sử dụng các tấm đệm lót để giảm thiểu chèn ép (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm ‘Tránh sai tư thế bệnh nhân’ ở dưới.)
• Tránh kéo dài đường rạch ngang vượt quá bờ cơ thẳng bụng (Khuyến cáo 2C). Khi cần không gian rộng hơn, hãy rạch đường cong hướng về phía đầu (cephalad). (Xem thêm ‘Lưu ý về đường rạch phẫu thuật’ ở dưới.)
• Các dụng cụ vén không được chèn ép cơ thắt lưng chậu. Sử dụng lưỡi vén ngắn hoặc đặt gạc phẫu thuật (laparotomy pack) giữa lưỡi vén và thành bụng giúp giảm nguy cơ chèn ép thần kinh đùi. Ngoài ra, cần kiểm tra lại các lưỡi vén định kỳ trong các ca mổ kéo dài và giải phóng áp lực theo từng khoảng thời gian, đặc biệt khi sử dụng các thiết bị tự giữ (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm ‘Lưu ý về dụng cụ vén’ ở dưới.)
• Xác định rõ thần kinh bịt khi thực hiện bóc tách rộng trong hố bịt, và xác nhận tính toàn vẹn của dây thần kinh sau phẫu thuật tại khu vực này (Khuyến cáo 2C). (Xem thêm ‘Thần kinh bịt’ ở dưới.)

GIỚI THIỆU

Tổn thương thần kinh có thể là một biến chứng không mong muốn và gây nhiều lo lắng, dù cuộc phẫu thuật nhìn chung là thành công. Các triệu chứng thường gặp nhất bao gồm đau, dị cảm, mất cảm giác và yếu cơ.

Các nguyên nhân gây tổn thương thần kinh phổ biến nhất trong phẫu thuật vùng chậu là:

• Đứt dây thần kinh do rạch da, đặt trocar hoặc tổn thương nhiệt từ các thiết bị phẫu thuật điện.
• Kẹt dây thần kinh do thắt cầm máu, khâu phục hồi mô (ví dụ: đóng khoang sau phúc mạc) hoặc phẫu thuật tái tạo vùng chậu (ví dụ: các thủ thuật treo âm đạo hoặc treo bàng quang).
• Chèn ép hoặc kéo căng dây thần kinh do tư thế bệnh nhân, sử dụng dụng cụ banh vết mổ, kẹp phẫu thuật hoặc do khối máu tụ.

Mức độ tổn thương thần kinh sẽ quyết định các triệu chứng là có thể hồi phục hay vĩnh viễn. Biểu hiện điển hình là yếu cơ và khiếm khuyết cảm giác tại vùng chi phối của dây thần kinh tổn thương. Tuy nhiên, các tổn thương do đứt hoặc thắt dây thần kinh có thể gây ra tình trạng đau.

Chủ đề này sẽ tập trung vào tổn thương các dây thần kinh vùng bụng và vùng chậu. Việc trình bày lâm sàng và chẩn đoán các tổn thương thần kinh ngoại biên được thảo luận chi tiết trong các bài riêng biệt (Xem “Tổng quan về các hội chứng thần kinh ngoại biên chi dưới” và “Tổng quan về các hội chứng thần kinh ngoại biên chi trên”).

GIẢI PHẪU

Các bệnh lý thần kinh thường gặp nhất liên quan đến phẫu thuật vùng chậu bao gồm tổn thương thần kinh đùi, thần kinh chậu bẹn, thần kinh chậu hạ vị, thần kinh sinh dục đùi, thần kinh bì đùi ngoài, thần kinh bịt và thần kinh thẹn. Các rễ thần kinh riêng lẻ từ S1 đến S4 cũng có thể bị ảnh hưởng trong phẫu thuật âm đạo hoặc trực tràng.

Sơ đồ phân bố thần kinh tại vùng chậu (hình 1), vùng tầng sinh môn (hình 2A-B) và thành bụng trước (hình 3) được minh họa trong các hình vẽ. (Xem “Giải phẫu thành bụng”, phần ‘Thần kinh’.)

TỶ LỆ MẮC

Tỷ lệ tổn thương thần kinh sau phẫu thuật vùng chậu là khoảng 2% 1,2. Các bệnh lý thần kinh liên quan đến phẫu thuật vùng chậu thường do tư thế bệnh nhân hoặc do các lá banh vết mổ gây ra nhiều hơn là do tổn thương trực tiếp trong mổ (ví dụ: đốt điện, làm đứt dây thần kinh) 1,3,4. Tần suất xuất hiện bệnh lý thần kinh sau mổ phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm loại phẫu thuật, đường tiếp cận, tư thế bệnh nhân và thời gian phẫu thuật.

Tư thế sản khoa (ví dụ: trong phẫu thuật âm đạo hoặc trực tràng) có thể dẫn đến bệnh lý thần kinh tọa, thần kinh đùi và thần kinh mác. Hội chứng khoang cũng đã được báo cáo trong các trường hợp duy trì tư thế sản khoa kéo dài. Nhiều thủ thuật âm đạo bao gồm việc treo âm đạo sa vào các cấu trúc trong vùng chậu. Thủ thuật treo âm đạo vào dây chằng tử cung-cùng và dây chằng cùng-gai có thể lần lượt gây ra bệnh lý rễ thần kinh cùng và thần kinh thẹn.

Một nghiên cứu hồi cứu quy mô lớn trên 1.210 phụ nữ trải qua nhiều loại phẫu thuật phụ khoa khác nhau (tỷ lệ phẫu thuật nội soi < 1%) đã ghi nhận 23 trường hợp bệnh lý thần kinh sau mổ 1. Các loại và tần suất tổn thương bao gồm: thần kinh bịt (9/23), thần kinh chậu bẹn/chậu hạ vị (5/23), thần kinh sinh dục đùi (4/23), thần kinh đùi (3/23) và đám rối thần kinh thắt lưng cùng (2/23).

Trong một nghiên cứu tiền cứu trên 762 bệnh nhân thực hiện nhiều thủ thuật phụ khoa, tổn thương thần kinh đùi và thần kinh bì đùi ngoài là phổ biến nhất, xảy ra ở 10 trên 14 bệnh nhân; tổn thương hai bên các dây thần kinh này được ghi nhận trong khoảng 30% trường hợp 2.

Tỷ lệ chính xác của các bệnh lý thần kinh do phẫu thuật âm đạo hiện chưa được xác định rõ. Tuy nhiên, khi tính cả các triệu chứng thoáng qua, tỷ lệ bệnh lý thần kinh đùi ước tính là 10% và bệnh lý thần kinh mác là 4%. Tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng rễ thần kinh liên quan đến treo dây chằng tử cung-cùng là 3,8%.

TỔN THƯƠNG DO ĐỨT DÂY THẦN KINH KHI RẠC DA

Nguy cơ tổn thương do đứt dây thần kinh thay đổi tùy theo loại và vị trí đường rạch. Có thể tham khảo chi tiết về các biến chứng của đường rạch bụng tại mục riêng. (Xem “Biến chứng của các đường rạch phẫu thuật bụng”).

Đường rạch dọc

Các đường rạch dọc (còn gọi là rạch đứng) có nguy cơ gây tổn thương thần kinh thấp. Những đường rạch nằm ngoài cơ thẳng bụng hoặc ở đường giữa giữa hai nửa cơ thẳng bụng chỉ làm đứt phần tận cùng của các dây thần kinh thành bụng (hình 3). Do đó, tình trạng dị cảm hoặc liệt cơ thẳng bụng thường ở mức độ nhẹ.

Ngay cả khi đường rạch kéo dài lên trên rốn, tình trạng mất cảm giác da trên diện rộng cũng không xảy ra do các phân vùng cảm giác (dermatomes) ở khu vực này chồng lấp lên nhau (hình 4). Tuy nhiên, việc mất cảm giác da ở vùng lân cận sẹo có thể xảy ra và gây khó chịu. Theo thời gian, các vùng tê này có thể hồi phục một phần hoặc toàn bộ cảm giác, có thể là nhờ sự “huy động” của các dây thần kinh chồng lấp.

Đường rạch ngang

Dữ liệu sơ bộ cho thấy đau mạn tính xảy ra ở 7% phụ nữ sau đường rạch Pfannenstiel, nguyên nhân có khả năng là do chèn ép dây thần kinh chậu hạ vị hoặc dây thần kinh chậu bẹn 5.

Một đường rạch ngang nằm trong ranh giới của các cơ thẳng bụng và cách khớp mu 2 cm sẽ gây mất chức năng thần kinh tối thiểu vì đường rạch chạy song song với các dây thần kinh tại chỗ. Tuy nhiên, việc phẫu tích bao cơ thẳng bụng trước (như yêu cầu trong đường rạch Pfannenstiel hoặc Cherney) có thể gây tổn thương các sợi thần kinh cảm giác tận cùng của nhánh da trước dây thần kinh chậu hạ vị, dây thần kinh chậu bẹn và các nhánh xuyên của mạch máu thượng vị. Ngoài ra, các nỗ lực cầm máu các mạch xuyên đang chảy máu cũng có thể gây tổn thương các dây thần kinh đi kèm. Vì lý do này, cần tránh việc thắt và cắt bỏ không cần thiết các mạch xuyên. Tổn thương các nhánh cảm giác tận cùng của những dây thần kinh này dẫn đến một vùng tê hình tam giác nhỏ phía trên đường rạch, với đỉnh tam giác hướng về phía rốn. Tình trạng dị cảm ở vùng này thường tự hết trong vòng sáu tháng.

Đường rạch ngang kéo dài quá bờ ngoài của các sợi cơ thẳng bụng dưới có thể làm tổn thương các nhánh da ngoài của dây thần kinh chậu hạ vị và dây thần kinh chậu bẹn. Một nghiên cứu trên tử thi cho thấy các vị trí phẫu thuật thành bụng nằm dưới mức gai chậu trước trên và cao hơn khớp mu khoảng 5 cm có khả năng gây tổn thương dây thần kinh chậu bẹn hoặc chậu hạ vị cao nhất 3. Khi thực hiện đường rạch ngang rộng, cần cố gắng xác định và tránh các dây thần kinh này, vì chúng có thể nhìn thấy được ở mép ngoài của đường rạch.

Đường rạch ngang đặt quá gần khớp mu có thể gây tổn thương các dây thần kinh đi ngang qua gần dây chằng bẹn và ống bẹn, chẳng hạn như dây thần kinh đùi, dây thần kinh sinh dục đùi, dây thần kinh đùi ngoài, dây thần kinh chậu bẹn và dây thần kinh chậu hạ vị.

TỔN THƯƠNG DO CHÈN ÉP

Đóng mạc (fascia) và phẫu thuật tái tạo vùng chậu là những tình huống thường gặp gây chèn ép dây thần kinh trong phẫu thuật vùng chậu. Các thụ thể đau vốn không thích nghi với kích thích lặp đi lặp lại, nên có ngưỡng kích thích rất thấp khi bị kích thích liên tục, chẳng hạn như trong trường hợp chèn ép dây thần kinh 4. Do đó, đau là triệu chứng điển hình của chèn ép, trái ngược với tình trạng tê (thần kinh cảm giác) và mất chức năng (thần kinh vận động) thường gặp trong tổn thương do đứt. Chèn ép cũng có thể dẫn đến mất chức năng một phần hoặc toàn bộ.

Can thiệp sớm là phù hợp nếu chẩn đoán được chèn ép, vì việc giải phóng dây thần kinh bị chèn ép có thể khôi phục chức năng cảm giác và vận động bình thường.

U DÂY THẦN (NEUROMA)

U dây thần có thể hình thành tại đầu dây thần sau khi bị cắt hoặc tổn thương, hoặc tại vị trí dây thần bị chèn ép (ví dụ: hậu quả của mô sẹo). Các u dây thần thường được chẩn đoán sau phẫu thuật từ vài tuần đến vài tháng, mặc dù các triệu chứng có thể xuất hiện sớm trong giai đoạn hậu phẫu.

Tình trạng đau kéo dài vùng bụng dưới và vùng bẹn sau mổ là dấu hiệu cảnh báo phẫu thuật viên về khả năng hình thành u dây thần chày bụng dưới (iliohypogastric) hoặc dây thần chày bẹn (ilioinguinal), đặc biệt là sau các đường rạch ngang.

Chẩn đoán lâm sàng có thể được xác lập ở bệnh nhân có cảm giác đau và bỏng rát tại vị trí rạch, suy giảm cảm giác trong vùng phân bố của dây thần, đau lan đến vùng bẹn hoặc dọc theo đường phân bố cảm giác của dây thần đó, và xuất hiện cơn đau khi gõ lên vị trí u dây thần 6. Việc giảm đau sau khi phong bế dây thần giúp hỗ trợ chẩn đoán, tuy nhiên vẫn có thể xảy ra các trường hợp dương tính giả hoặc âm tính giả. (Xem “Hội chứng chèn ép thần kinh da vùng trước”, phần ‘Gây tê, tiêm glucocorticoid’.)

Đối với bệnh nhân, tình trạng đau thường là vấn đề nghiêm trọng hơn so với các khiếm khuyết vận động mức độ nhẹ. Cơn đau do u dây thần ban đầu có thể được điều trị nội khoa bằng các thuốc kháng viêm và tiêm thuốc tê tại chỗ. Nếu các biện pháp này không hiệu quả, có thể cần phải phẫu thuật cắt bỏ đoạn dây thần bị tổn thương ở phía gần (proximal) so với vị trí u dây thần 6. Việc phẫu thuật cắt bỏ sâu vào khoang sau phúc mạc và cấy đoạn mỏm dây thần phía gần vào trong cơ đã được khuyến cáo để tránh tái phát cơn đau 6,7. Giải ép dây thần (neurolysis) có thể là một lựa chọn điều trị cho các dây thần bị bao bọc trong mô sẹo.

TỔN THƯƠNG DO CHÈN ÉP

Chèn ép thường gây ra bởi áp lực kéo dài lên dây thần, thường do sử dụng các dụng cụ banh vết mổ tự giữ, bệnh nhân nằm tư thế sản khoa (stirrups) kéo dài, hoặc đặt sai vị trí tay của bệnh nhân. Các khối máu tụ cũng có thể gây chèn ép dây thần. Bệnh lý dây thần hệ quả là do tổn thương thiếu máu cục bộ do áp lực lên mạch nuôi dây thần (vasa nervorum) và thường biểu hiện rõ rệt trong giai đoạn ngay sau phẫu thuật. Việc đặt gạc (packing) kéo dài cũng có thể dẫn đến tổn thương do chèn ép.

MỘT SỐ BỆNH LÝ DÂY THẦN ĐIỂN HÌNH

Thần kinh chày bụng dưới và thần kinh chày bẹn

Tổn thương thần kinh chày bụng dưới hoặc thần kinh chày bẹn có thể do bị chèn ép bởi các mũi khâu tại cực ngoài của đường rạch ngang mạc trong phẫu thuật mở bụng, phẫu thuật thoát vị bẹn (mổ mở hoặc nội soi), chấn thương trực tiếp, hoặc hình thành u dây thần trong quá trình sẹo hóa và lành vết thương thông thường. Thần kinh chày bẹn dường như có nguy cơ tổn thương cao nhất; thần kinh chày bụng dưới ít bị ảnh hưởng hơn nhưng thường đi kèm với các triệu chứng của thần kinh chày bẹn.

Một nghiên cứu trên tử thi đã mô tả đường đi thông thường của các dây thần này dọc theo thành bụng 3:

• Thần kinh chày bẹn: từ điểm cách gai chậu trước trên 3,1 cm về phía trong và 3,7 cm về phía dưới, kéo dài đến điểm cách đường giữa 2,7 cm về phía ngoài và cách khớp mu 1,7 cm về phía trên.
• Thần kinh chày bụng dưới: từ điểm cách gai chậu trước trên 2,1 cm về phía trong và 0,9 cm về phía dưới, kéo dài đến điểm cách đường giữa 3,7 cm về phía ngoài và cách khớp mu 5,2 cm về phía trên.

Chấn thương các dây thần này đặc trưng bởi bộ ba triệu chứng 8:

• Đau nhói, bỏng rát, đau như điện giật lan từ vết mổ đến vùng trên xương mu, môi lớn/bìu hoặc đùi.
• Dị cảm vùng này.
• Giảm đau sau khi thâm nhiễm thuốc tê tại chỗ.

Các triệu chứng có thể xuất hiện sớm sau phẫu thuật hoặc vài tháng đến vài năm sau đó. Triệu chứng trầm trọng hơn khi căng giãn, ho/hắt hơi và thực hiện nghiệm pháp Valsalva. Thăm khám lâm sàng có thể phát hiện các điểm kích hoạt (trigger points), gây ra cơn đau nhói khi chạm vào. Nếu phong bế dây thần giúp giảm đau hoàn toàn hoặc đáng kể, nên cân nhắc phẫu thuật cắt bỏ dây thần (neurectomy). Hơn 90% bệnh nhân hết đau sau khi cắt bỏ đoạn dây thần bị tổn thương. Tác dụng phụ sau mổ là tình trạng tê kéo dài vùng dưới đoạn dây thần bị cắt bỏ 9.

Thần kinh đùi

Phẫu thuật sâu vùng chậu, đặc biệt là cắt tử cung qua đường bụng, là tình huống thường gặp nhất dẫn đến bệnh lý thần kinh đùi 10. Cơ chế thông thường là do sự chèn ép thần kinh đùi vào thành bên chậu hông khi dây thần kinh này đi ra từ bờ cơ thắt lưng chậu trước khi thoát khỏi vùng chậu qua dây chằng bẹn. Sự chèn ép xảy ra do các lá banh vết mổ được đặt quá sâu hoặc quá lệch ra phía bên trong quá trình phẫu thuật vùng chậu 10,11.

Các yếu tố nguy cơ gây chèn ép thần kinh đùi bao gồm 10:

• Đường rạch Pfannenstiel hoặc Maylard rộng
• Lớp mỡ dưới da mỏng (chỉ số khối cơ thể BMI $\le 20$ kg/m²)
• Thời gian phẫu thuật kéo dài trên 4 giờ
• Cơ thẳng bụng kém phát triển
• Vùng chậu hẹp
• Sử dụng banh vết mổ tự giữ, đặc biệt là những loại gây lực kéo lệch ra phía bên quá mức 12

Một nghiên cứu ngẫu nhiên trên những phụ nữ phẫu thuật cắt tử cung qua đường mổ mở (có và không sử dụng banh vết mổ tự giữ) cho thấy nguy cơ tổn thương thần kinh cao hơn đáng kể khi dùng banh tự giữ (tỷ lệ bệnh lý thần kinh đùi là 7,5% so với 0,7%) 13. Điều này có thể do vị trí và áp lực từ các banh cầm tay thay đổi linh hoạt hơn trong suốt quá trình phẫu thuật.

Bệnh lý thần kinh đùi xảy ra ở khoảng 10% bệnh nhân phẫu thuật mở bụng 11. Tình trạng này có thể gây suy giảm cả cảm giác và vận động, biểu hiện bằng việc mất cảm giác vùng trước và trong đùi, kèm theo yếu cơ tứ đầu đùi và cơ thắt lưng chậu. Hầu hết các trường hợp bệnh lý thần kinh đùi sẽ tự hồi phục. Nếu không, bệnh nhân có thể gặp khuyết tật đáng kể do yếu cơ gấp hông và cơ duỗi gối, gây khó khăn cho khả năng leo cầu thang 14.

Tổn thương thần kinh đùi ít gặp hơn sau phẫu thuật đường âm đạo. Tuy nhiên, việc gập quá mức khớp hông có thể làm gập góc dây thần kinh dưới dây chằng bẹn, dẫn đến bệnh lý thần kinh đùi 10,11.

Ngay cả với những tổn thương thần kinh đùi nghiêm trọng ở đoạn gần cần phải phẫu thuật nối với mảnh ghép dài, kết quả phục hồi chức năng vẫn đạt mức tốt 15.

Bệnh lý thần kinh đùi được thảo luận chi tiết trong một phần riêng. (Xem “Tổng quan về các hội chứng thần kinh ngoại biên chi dưới”, phần ‘Thần kinh đùi’.)

Thần kinh sinh dục đùi và thần kinh bì đùi ngoài

Thần kinh sinh dục đùi và thần kinh bì đùi ngoài nằm trên bụng cơ thắt lưng chậu, phía ngoài các mạch máu chậu ngoài. Các dây thần kinh này có nguy cơ bị chèn ép bởi các lá banh vết mổ (do đó cần nâng cao các lá banh ra khỏi vùng này để bảo vệ thần kinh) hoặc bị đứt trong quá trình nạo vét hạch chậu ngoài, di động các mạch máu chậu, hoặc bóc tách khối u vùng chậu lớn dính vào thành bên chậu hông.

Tổn thương thần kinh sinh dục đùi gây mất cảm giác hoặc dị cảm vùng môi lớn/bìu và vùng trên trong đùi, không kèm theo thiếu hụt vận động.

Tổn thương thần kinh bì đùi ngoài gây ra dị cảm và đau lan xuống mặt trước và mặt sau-ngoài của đùi về phía đầu gối (tương tự như hội chứng meralgia paresthetica) 16. Việc giảm đau đáng kể sau khi phong bế thần kinh L1 và L2 giúp củng cố chẩn đoán. Có thể cân nhắc phẫu thuật cắt bỏ thần kinh sinh dục đùi (genitofemoral neurectomy) vì hầu hết bệnh nhân đều giảm đau hoàn toàn, trong khi tác dụng phụ chỉ là mất cảm giác nhẹ trong vùng phân bố của dây thần kinh 17.

Nếu không được điều trị, bệnh nhân có thể mất cảm giác vĩnh viễn ở vùng trước và ngoài đùi. (Xem “Tổng quan về các hội chứng thần kinh ngoại biên chi dưới”, phần ‘Thần kinh bì đùi ngoài’.)

Thần kinh bịt

Thần kinh bịt bắt nguồn từ các rễ thần kinh thắt lưng L2, L3 và L4 (hình 5). Các sợi thần kinh sau đó hợp nhất ở phía sau cơ thắt lưng chậu, chạy xuống dưới băng qua xương cùng hoặc bờ chậu để đi vào ống bịt 18. Thần kinh bịt sau đó chia thành hai nhánh trước và sau. Cả hai nhánh đều chi phối các cơ khép đùi; trong đó nhánh trước dẫn truyền cảm giác từ khớp háng và vùng mặt trong trước đùi, còn nhánh sau chi phối cảm giác vùng đầu gối.

Thần kinh bịt có thể tổn thương khi đưa trocar qua vùng này (ví dụ: đặt băng xuyên bịt hoặc đặt graft mạch máu) hoặc trong quá trình nạo vét hạch chậu tại hố bịt 18. Khi phẫu thuật hố bịt, cần xác định rõ vị trí thần kinh bịt. Các thủ thuật dễ gây tổn thương thần kinh bịt bao gồm phẫu thuật cắt bỏ lạc nội mạc tử cung, sửa chữa khuyết hổng cạnh âm đạo với phẫu thuật trong khoang Retzius và phẫu thuật cầu nối bịt 10. (Xem “Điều trị phẫu thuật tiểu không tự chủ do gắng sức ở nữ giới: Đặt dải băng niệu đạo qua lỗ bịt”, phần ‘Đau bẹn’.)

Khi tổn thương thần kinh bịt một bên, bệnh nhân sẽ có cảm giác tê vùng mặt trong đùi và gặp một số khó khăn nhẹ trong vận động do yếu cơ khép đùi. Việc chẩn đoán tổn thương thần kinh bịt chủ yếu dựa vào lâm sàng 18. Các chẩn đoán hình ảnh thường không đóng góp nhiều vào quá trình chẩn đoán. Tiêm thuốc tê để phong bế thần kinh có thể vừa dùng để chẩn đoán vừa có tác dụng điều trị.

Khâu phục hồi thần kinh bịt mới bị đứt bằng kỹ thuật vi phẫu kết hợp vật lý trị liệu sau mổ thường mang lại sự phục hồi vận động hoàn toàn 10. (Xem “Tổng quan về các hội chứng thần kinh ngoại biên chi dưới”, phần ‘Dây thần kinh bịt’.)

Thần kinh mác

Vị trí tổn thương thường gặp nhất của thần kinh mác chung là vùng ngay dưới đầu gối, nơi dây thần kinh chạy vòng quanh mặt ngoài xương mác, ngay trước khi chia thành các nhánh sâu và nông (hình 5). Áp lực bên ngoài quá mức tại vị trí này thường do nằm lâu một tư thế, chẳng hạn như trong khi phẫu thuật hoặc nằm viện kéo dài. Việc bắt chéo chân, ngồi xổm lâu hoặc bó bột chân cũng có thể gây chèn ép tại đây. Ngoài ra, các tổn thương do kéo căng cũng có thể xảy ra.

Biểu hiện lâm sàng của bệnh lý thần kinh mác chung tại cổ xương mác thường là tình trạng bàn chân rũ cấp tính (khó khăn trong việc gập mu bàn chân khi có lực cản hoặc chống lại trọng lực). Bệnh nhân mô tả bàn chân trong trạng thái rũ; họ có xu hướng vấp ngã trừ khi bù đắp bằng cách nhấc cao hông hơn khi đi, tạo nên dáng đi “dậm chân” (steppage gait). Bệnh nhân cũng có thể phàn nàn về tình trạng dị cảm và/hoặc mất cảm giác ở mu bàn chân và mặt ngoài cẳng chân (vùng chi phối của thần kinh mác nông) 19. (Xem “Tổng quan về các hội chứng thần kinh ngoại biên chi dưới”, phần ‘Dây thần kinh mác (xương mác)’.)

Thần kinh thẹn

Thần kinh thẹn bắt nguồn từ các rễ thần kinh cùng S2, S3 và S4, thoát ra khỏi chậu hông qua lỗ ngồi lớn, sau đó quay trở lại chậu hông qua lỗ ngồi bé để đi vào ống thẹn (ống Alcock) – một bao mạc nằm ở mặt trong của cơ bịt trong 20. Dây thần kinh này đi phía sau một phần ba ngoài của dây chằng gai hông và phía sau gai ngồi, nơi bám của mạc cung chậu (arcus tendineus fasciae pelvis). Tại vị trí này, dây thần kinh có nguy cơ chèn ép hoặc tổn thương trong quá trình cố định dây chằng gai hông hoặc trong các phẫu thuật tái tạo vùng chậu khi đặt các mũi khâu vào mạc cung chậu.

Các triệu chứng bao gồm đau vùng tầng sinh môn và vùng âm hộ/bìu, tăng lên khi ở tư thế ngồi 21. Chẩn đoán được xác định dựa trên lâm sàng; chẩn đoán hình ảnh và nghiên cứu điện cơ không đóng góp nhiều vào giá trị chẩn đoán 22. Các tiêu chuẩn chẩn đoán hiện nay chưa đồng nhất. Một bộ tiêu chuẩn chẩn đoán đã được đề xuất (tiêu chuẩn Nantes) nhưng cần được nghiên cứu thêm để xác thực 23. Các tiêu chuẩn này bao gồm:

• (1) Đau tại vùng chi phối của thần kinh thẹn (ví dụ: âm vật/dương vật cùng bên, niệu đạo đoạn xa, môi lớn/bìu, tầng sinh môn và hậu môn).
• (2) Đau tăng khi ngồi.
• (3) Cơn đau không làm bệnh nhân thức giấc.
• (4) Không mất cảm giác khi thăm khám lâm sàng (mất cảm giác gợi ý tổn thương rễ thần kinh cùng).
• (5) Cơn đau thuyên giảm sau khi thực hiện phong bế thần kinh thẹn. (Xem “Phong bế thần kinh thẹn và cạnh cổ tử cung”).

Giải ép bằng phẫu thuật là phương pháp điều trị ưu tiên và có thể giúp giảm đau ngay cả khi phẫu thuật ban đầu đã diễn ra từ hai năm trước 20,24,25. Các phương pháp tiếp cận điều trị khác bao gồm sử dụng đệm giảm áp lực vùng tầng sinh môn khi ngồi, thuốc điều trị đau mạn tính, kích thích thần kinh thẹn hoặc tiêm thuốc tê tại chỗ 21.

Tổn thương rễ thần kinh S1-S4 đơn độc

Tổn thương riêng lẻ các rễ thần kinh S1-S4 có thể gây ra các triệu chứng bệnh lý thần kinh, bao gồm đau nhói vùng mông sau phẫu thuật và tê lan dọc theo mặt sau đùi xuống hố khoeo.

Một nghiên cứu hồi cứu trên 182 ca phẫu thuật treo dây chằng tử cung-cùng đã xác định có 7 phụ nữ (3,8%) xuất hiện các triệu chứng này trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật 26. Các triệu chứng này dường như liên quan đến việc đặt các mũi khâu treo dây chằng tử cung-cùng. Việc tháo các mũi khâu giúp giảm triệu chứng ngay lập tức. Bệnh nhân cũng có thể cải thiện khi điều trị bằng gabapentin và thuốc giảm đau nhóm opioid, nhưng cần từ 12 đến 14 tuần để các triệu chứng biến mất hoàn toàn 27. (Xem “Sa tạng chậu ở phụ nữ: Phẫu thuật điều trị sa vòm âm đạo hoặc tử cung”, phần ‘Treo dây chằng tử cung-cùng’.)

Thần kinh cương (Nervi erigentes)

Thần kinh cương bắt nguồn từ nhánh trước của các rễ S2-S4 và cung cấp phân phối thần kinh đối giao cảm cho ruột sau. Tổn thương trong phẫu thuật vùng chậu được cho là do kéo căng dây thần kinh khi banh vết mổ, tổn thương nhiệt do dao điện, thiếu máu cục bộ do gián đoạn cung cấp máu tại chỗ hoặc viêm do chấn thương phẫu thuật 28. Sự gián đoạn hoạt động đối giao cảm vùng chậu có thể dẫn đến rối loạn chức năng trực tràng, tiết niệu hoặc rối loạn cương dương (ví dụ: sau phẫu thuật cắt tuyến tiền liệt tận căn).

Đám rối cánh tay

Đám rối cánh tay được hình thành từ các nhánh trước của các rễ thần kinh cổ dưới và ngực trên. Các rễ này phân chia thành thân, chia, bó, nhánh và các dây thần kinh (hình 6). Đám rối cánh tay chi phối cảm giác da và vận động cơ cho chi trên, ngoại trừ cơ thang và một vùng da nhỏ gần hố nách (hình 7). (Xem thêm “Gây tê thần kinh chi trên: Kỹ thuật”, phần ‘Chi phối thần kinh: Chi trên’.)

Sự tổn thương bất kỳ phần nào của đám rối cánh tay do chèn ép, kéo căng, thiếu máu cục bộ do áp lực hoặc đứt lìa có thể dẫn đến rối loạn vận động hoặc cảm giác. Các hội chứng lâm sàng cụ thể được xem xét chi tiết ở phần khác. (Xem “Hội chứng đám rối cánh tay”.)

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán tổn thương thần kinh khu trú ở vùng cơ thể này chủ yếu dựa trên tiền sử lâm sàng và thăm khám. Việc nắm vững giải phẫu thần kinh ngoại biên (hình 4) cho phép đưa ra chẩn đoán chính xác trong hầu hết các trường hợp. Ngoại trừ thần kinh đùi và thần kinh bịt, tất cả các dây thần kinh nêu trên chủ yếu hoặc hoàn toàn đảm nhận chức năng cảm giác. Hầu hết các dây thần kinh này không thể tiếp cận bằng các phương pháp sinh lý thần kinh lâm sàng thông thường, mặc dù đã có phương pháp mô tả chi tiết để nghiên cứu thần kinh cảm giác đùi ngoài. Thần kinh đùi và thần kinh bịt không thường xuyên được nghiên cứu về mặt sinh lý, và dù có thể thực hiện xét nghiệm này, nhưng nó không cần thiết để xác lập chẩn đoán. Các chẩn đoán hình ảnh không có giá trị trong mục đích chẩn đoán bệnh lý nhưng đóng vai trò quan trọng trong việc xác định nguyên nhân, chẳng hạn như đánh giá sự hiện diện của khối máu tụ chèn ép thần kinh.

PHÒNG NGỪA TỔN THƯƠNG THẦN KINH

Việc chú ý đến tư thế bệnh nhân là yếu tố then chốt trong phòng ngừa tổn thương thần kinh trong phẫu thuật vùng chậu. Trong đánh giá tiền phẫu, việc ghi nhận bất kỳ rối loạn chức năng thần kinh (cảm giác và vận động) hoặc hạn chế vận động nào đã tồn tại trước đó, đặc biệt là những hạn chế liên quan đến viêm khớp hoặc khớp nhân tạo, là rất hữu ích. Điều này đóng vai trò là mốc cơ sở để so sánh với trạng thái chức năng sau phẫu thuật.

Phòng tránh sai tư thế bệnh nhân

Sai tư thế bệnh nhân có thể dẫn đến hoại tử do tì đè và bệnh lý dây thần kinh. Đây là vấn đề liên quan đến pháp lý y khoa mà phẫu thuật viên cần trực tiếp kiểm soát, không nên giao phó cho nhân viên khác.

Tổn thương dây thần kinh tọa và thần kinh đùi có thể xảy ra khi bệnh nhân nằm ở tư thế sản khoa (hình 5). Dây thần kinh tọa bị căng giãn khi khớp háng gấp kèm theo khớp gối duỗi, hoặc khi khớp háng xoay ngoài kèm theo khớp gối gấp 11. Bệnh lý thần kinh đùi thường do dây thần kinh bị chèn ép tại dây chằng bẹn (đặc biệt ở những bệnh nhân rất gầy) hoặc do căng giãn khi khớp háng dạng và xoay ngoài.

Các can thiệp sau đây giúp giảm thiểu tổn thương thần kinh trong tư thế sản khoa 11:

• Hạn chế tối đa việc dạng và xoay ngoài khớp háng.
• Đặt đệm lót tại các vị trí: khớp háng, mặt ngoài xương mác, mặt sau đùi và gót chân.
• Khớp háng và khớp gối nên được gấp nhẹ và được nâng đỡ chắc chắn.
• Trọng lượng của chi dưới nên dồn về phía lòng bàn chân.
• Điều chỉnh giá đỡ chân sao cho mô mềm không bị gập lên phần kim loại và mép giá đỡ không tì đè gây tổn thương vùng bắp chân (ví dụ: dây thần kinh mác), mặt sau đùi hoặc vùng thấp của gân Achilles.

Việc bệnh nhân có khớp nhân tạo hoặc viêm khớp có thể gây khó khăn trong việc thiết lập tư thế tối ưu. Ở những bệnh nhân này, không phải lúc nào cũng có thể đặt hai chân đối xứng.

Sau khi đã trải săng, cần tránh di chuyển hoặc thay đổi tư thế các chi. Mặc dù có các loại giá đỡ chân cho phép điều chỉnh trong khi phẫu thuật, nhưng việc di chuyển phải hết sức thận trọng và phải xác nhận độ an toàn của chi ở tư thế mới trước khi tiếp tục. Cần lưu ý phòng tránh tình trạng quá duỗi hoặc căng giãn quá mức (hình 5).

Đối với bệnh nhân nằm ngửa, cần sắp xếp tư thế để gót chân và cánh tay không tiếp xúc trực tiếp với các bề mặt cứng. Nguy cơ tổn thương do chèn ép có thể được giảm thiểu bằng cách đặt đệm giữa khuỷu tay và tấm đỡ tay, cũng như đặt đệm dưới gót chân.

Nếu đặt cánh tay sát thân mình, cần đảm bảo các ngón tay không chồng lên nhau hoặc nằm trong các phần di động của bàn mổ (để tránh nguy cơ đứt lìa ngón). Vị trí cánh tay phải được cố định chắc chắn; tổn thương nghiêm trọng mô mềm và xương có thể xảy ra nếu cánh tay không được nâng đỡ đúng cách dẫn đến bị rơi, hoặc do phẫu thuật viên vô tình tì vào cánh tay và đẩy chi vào trạng thái quá duỗi. Vì lý do này, nên áp sát một hoặc cả hai cánh tay vào hai bên sườn bệnh nhân.

Nếu đặt cánh tay tạo một góc so với thân mình, chi trên không được mở rộng quá 90° so với sườn bệnh nhân. Tổn thương đám rối cánh tay có thể xảy ra do tình trạng quá duỗi, thường gặp hơn trong phẫu thuật nội soi nhưng cũng có thể xảy ra trong phẫu thuật mở. Các thiết bị cố định vai cũng có thể gây chèn ép đám rối cánh tay nếu bệnh nhân nằm tư thế Trendelenburg sâu; điều này có thể được khắc phục bằng cách đặt thiết bị cố định ở phía ngoài khớp cùng-đòn 29. (Xem thêm “Tổng quan về các hội chứng dây thần kinh ngoại biên chi trên”, phần ‘Bệnh lý đám rối cánh tay’ và “Tổng quan về các hội chứng dây thần kinh ngoại biên chi trên”, phần ‘Hội chứng dây thần kinh trụ’.)

Tránh duy trì tư thế sản khoa kéo dài

Nguy cơ tổn thương thần kinh mác, thần kinh chày hoặc phát triển hội chứng chèn ép khoang tăng cao khi bệnh nhân nằm tư thế sản khoa trên 4 giờ. Đối với các thủ thuật kéo dài hơn 4 giờ, kíp phẫu thuật nên cân nhắc thay đổi tư thế bệnh nhân sang nằm ngửa trong khoảng 20 đến 30 phút để hạn chế các biến chứng này 30. Sau đó, có thể đưa bệnh nhân trở lại tư thế sản khoa nếu cần thiết.

Tổn thương thần kinh mác đặc trưng bởi tình trạng bàn chân rũ, mất ổn định khi gập mu và xoay trong bàn chân, kèm theo tê bì vùng mặt ngoài cẳng chân và mu bàn chân (xem ‘Thần kinh mác’ ở trên). Dấu hiệu tổn thương thần kinh chày bao gồm khó khăn khi gập lòng bàn chân và duỗi ngón chân, cùng tình trạng mất cảm giác vùng sau cẳng chân và lòng bàn chân.

Biểu hiện lâm sàng của hội chứng chèn ép khoang bao gồm đau dữ dội không tương xứng với các phát hiện khi thăm khám thực thể, yếu và giảm cảm giác vùng bàn chân và/hoặc cẳng chân, đôi khi kèm theo giảm mạch mu bàn chân. Hội chứng chèn ép khoang là một cấp cứu ngoại khoa. Việc hội chẩn kịp thời với phẫu thuật viên chuyên khoa (ngoại tổng quát, mạch máu, chấn thương chỉnh hình) là rất quan trọng, vì điều trị chậm trễ có thể dẫn đến mất cảm giác hoặc vận động vĩnh viễn, thậm chí gây hoại tử mô trong những trường hợp nghiêm trọng 31. (Xem “Hội chứng chèn ép khoang cấp tính ở chi”).

Tránh tư thế Trendelenburg mức độ cao

Tổn thương đám rối cánh tay là một trong ba nguyên nhân hàng đầu gây liệt dây thần kinh ngoại biên liên quan đến phẫu thuật vùng chậu dưới gây mê toàn thân. Các báo cáo ca lâm sàng cho thấy tư thế Trendelenburg dốc là một yếu tố nguy cơ gây tổn thương đám rối cánh tay. Tư thế Trendelenburg dốc (từ 30 đến 45°) thường được yêu cầu trong phẫu thuật nội soi vùng chậu có hỗ trợ bằng robot (ví dụ: cắt tuyến tiền liệt, cắt tử cung).

Đai cố định vai thường được sử dụng khi đặt bệnh nhân ở tư thế Trendelenburg dốc để ngăn bệnh nhân trượt khỏi bàn mổ. Cần lưu ý không đặt đai quá gần đường giữa vì có thể gây chèn ép trực tiếp rễ thần kinh C5 và C6, hoặc quá xa ra ngoài vì có thể gây căng giãn các nhánh của đám rối thần kinh 32.

Có thể sử dụng tấm đệm gel trải dọc theo chiều dài cơ thể bệnh nhân kèm theo hỗ trợ vùng đầu để giảm nguy cơ tổn thương đám rối cánh tay khi nằm tư thế Trendelenburg dốc kéo dài. Ngoài ra, có thể sử dụng đai cố định cổ chân để hạn chế sự di chuyển của bệnh nhân 33.

Khi xảy ra tổn thương đám rối cánh tay, phương pháp xử trí chủ yếu là điều trị bảo tồn. Có thể cần thực hiện điện cơ đồ (EMG) để cung cấp thông tin chi tiết về vị trí tổn thương 34. Việc điều trị liệt đám rối cánh tay được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem “Hội chứng đám rối cánh tay”).

Lưu ý về đường rạch phẫu thuật

Các kỹ thuật sau đây có thể giúp giảm thiểu nguy cơ tổn thương thần kinh trong phẫu thuật mở bụng:

• Sử dụng đường rạch dọc đường giữa ít gây ảnh hưởng đến các dây thần kinh vùng bụng hơn so với đường rạch ngang. Tuy nhiên, khi lựa chọn đường mổ cho từng bệnh nhân cụ thể, cần cân nhắc kỹ lưỡng mọi ưu và nhược điểm của đường rạch dọc. (Xem “Các đường rạch trong phẫu thuật mở bụng”).
• Một đường rạch ngang ngắn nằm trong giới hạn của các cơ thẳng bụng và cách khớp mu 3 cm sẽ hạn chế tối đa việc mất chức năng thần kinh. Nếu cần mở rộng đường rạch, việc rạch cong về phía đầu thay vì tiếp tục rạch theo đường thẳng có thể giúp tránh tổn thương thần kinh chậu hạ vị và thần kinh chậu bẹn 10.
• Hạn chế sử dụng dao điện đối với các nhánh xuyên của mạch máu để tránh tổn thương các sợi thần kinh cảm giác tận cùng, vốn thường chạy song song với các mạch máu này. Những tổn thương thần kinh nghiêm trọng cũng từng xảy ra do lạm dụng dao điện ở thành bên sau vùng chậu.
• Một số phẫu thuật viên khuyến cáo chỉ khâu bao cơ chéo ngoài để ngăn ngừa tổn thương thần kinh; tuy nhiên, các mũi khâu rộng và sâu trong quá trình đóng vết mổ vẫn có thể gây kẹt dây thần kinh.
• Trong phẫu thuật nội soi, việc tránh đặt các cổng trocar phía dưới gai chậu trước trên sẽ giúp phòng tránh tổn thương thần kinh chậu bẹn và thần kinh chậu hạ vị. (Xem ‘Thần kinh chậu hạ vị và thần kinh chậu bẹn’ ở trên).

Lưu ý về dụng cụ banh vết mổ

Các lá banh (blade) ở phía bên không được chèn ép cơ thắt lưng chậu. Nên sử dụng lá banh ngắn nhất mà vẫn đảm bảo banh được thành bụng hiệu quả để giảm thiểu nguy cơ xảy ra biến chứng này. Ở những bệnh nhân gầy, có thể đặt các gạc cuộn (laparotomy packs) giữa dụng cụ banh và thành bụng trước để hỗ trợ. Nếu có thể, nên tránh đường rạch ngang kéo dài vì điều này giúp ngăn chặn việc phải đặt dụng cụ banh quá xa về phía bên. Cần kiểm tra vị trí lá banh khi vừa đặt và tái kiểm tra định kỳ trong các ca mổ kéo dài để giải tỏa áp lực, đặc biệt là khi sử dụng banh vết mổ tự giữ. (Xem ‘Thần kinh đùi’ ở trên).

Các lưu ý khác

Phẫu thuật viên và các trợ thủ không được tì người hoặc đặt các vật nặng lên bệnh nhân, vì những hành động này có thể gây chèn ép hoặc tổn thương do kéo căng. Ví dụ, khi bệnh nhân nằm ở tư thế sản khoa để phẫu thuật đường âm đạo, việc tì vào chân bệnh nhân có thể gây xoay ngoài khớp hông quá mức, dẫn đến tổn thương thần kinh tọa.

ĐIỀU TRỊ

Điều trị bảo tồn được chỉ định trong hầu hết các trường hợp. Phần lớn các tổn thương do kéo căng sẽ tự hồi phục nếu được chăm sóc hỗ trợ đúng cách, và nhiều tổn thương do kẹt dây thần kinh sẽ thuyên giảm nếu mũi khâu gây tổn thương được hấp thu nhanh chóng. Nếu xác định được tình trạng chèn ép thần kinh do đặt sai mũi khâu hoặc do khối máu tụ, việc can thiệp điều chỉnh có thể mang lại hiệu quả điều trị triệt để. Trong trường hợp phẫu thuật viên nhận ra ngay lập tức việc đứt dây thần kinh, nên cân nhắc thực hiện khâu nối trực tiếp hai đầu dây thần kinh bởi một chuyên gia phù hợp. Tuy nhiên, trừ khi được phục hồi ngay lập tức, khả năng hồi phục chức năng của các dây thần kinh thuần cảm giác là rất kém, khi đó nên chuyển sang điều trị triệu chứng. Các bệnh lý thần kinh do chèn ép, dù có mất sợi trục hay không, cũng được điều trị tốt nhất bằng phương pháp theo dõi chờ đợi.

Nhiều loại thuốc đã được sử dụng để điều trị đau liên quan đến tổn thương thần kinh cảm giác, bao gồm thuốc chống trầm cảm ba vòng và thuốc chống co giật. Cả thuốc đối vận GABA cũng như các thuốc ức chế tái hấp thu serotonin và norepinephrine đặc hiệu (SNRI) đều có hiệu quả ở những bệnh nhân có bệnh lý thần kinh lan tỏa gây đau và cũng có thể hiệu quả đối với các tổn thương khu trú.

Bệnh nhân gặp tổn thương do chèn ép hoặc kéo căng do dùng dụng cụ banh hoặc do tư thế phẫu thuật có thể hưởng lợi từ vật lý trị liệu và việc tránh các tư thế làm trầm trọng thêm tình trạng chèn ép thần kinh 11.