Hướng dẫn lâm sàng

Trang chủ

Phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú

Xuất bản:

Cập nhật:

MỤC LỤC

TÓM TẮT

  • Chỉ định phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú

    Phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú điều trị được chỉ định cho bệnh nhân ung thư vú không có chỉ định phẫu thuật bảo tồn hoặc có nguyện vọng cắt bỏ toàn bộ tuyến vú. Phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú phòng ngừa (hay giảm nguy cơ) được thực hiện nhằm giảm nguy cơ phát triển ung thư vú. (Xem ‘Chỉ định phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú’ ở dưới.)

  • Các kỹ thuật cắt bỏ tuyến vú

    Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật tùy thuộc vào tình huống lâm sàng (xem ‘Lựa chọn phương pháp cắt bỏ tuyến vú’ ở dưới):

    • Đối với bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú điều trị mà không tái tạo tức thì, sẽ thực hiện phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú bán triệt để (MRM) hoặc phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú đơn thuần. Phẫu thuật MRM bao gồm nạo vét hạch nách, được áp dụng cho bệnh nhân có bằng chứng di căn hạch nách qua sinh thiết. Với bệnh nhân có lâm sàng hạch âm tính, nên thực hiện phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú đơn thuần kết hợp với sinh thiết hạch cửa. (Xem ‘Tái tạo trì hoãn hoặc không tái tạo’ ở dưới.)
    • Đối với bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú điều trị kết hợp tái tạo tức thì, có thể cân nhắc phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú bảo tồn da (SSM) hoặc bảo tồn núm vú – quầng vú (NSM). Việc quyết định lượng da cần bảo tồn, liệu có thể bảo tồn hay phải cắt bỏ phức hợp núm vú – quầng vú (NAC), cũng như lựa chọn đường rạch phù hợp (ví dụ: đường rạch kiểu Wise) cần có sự phối hợp giữa phẫu thuật viên tuyến vú và phẫu thuật viên tạo hình. Cả hai phương pháp SSM và NSM đều chống chỉ định ở bệnh nhân ung thư vú dạng viêm. NSM cũng chống chỉ định trong các trường hợp có tổn thương lâm sàng tại NAC, tụt núm vú, bệnh Paget hoặc tiết dịch núm vú lẫn máu. (Xem ‘Tái tạo tức thì’ ở dưới.)
    • Đối với bệnh nhân phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú nhằm mục đích phòng ngừa và có nhu cầu tái tạo, phương pháp SSM hoặc NSM đều có thể mang lại kết quả thẩm mỹ tốt.
  • Biến chứng của phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú

    Các biến chứng sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú bao gồm: tụ dịch, nhiễm trùng vết mổ, hoại tử vạt da, hoại tử núm vú (thường gặp sau NSM), đau thành ngực, hội chứng vú giả và các bệnh lý về tay. Các biến chứng phẫu thuật nghiêm trọng có thể ảnh hưởng tiêu cực đến tỉ lệ sống còn của bệnh nhân ung thư vú. (Xem ‘Biến chứng’ ở dưới.)

GIỚI THIỆU

Phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú (loại bỏ hoàn toàn mô vú) là một trong những phương pháp điều trị ngoại khoa ung thư vú, đồng thời là lựa chọn phẫu thuật duy nhất để giảm nguy cơ ung thư vú.

Chủ đề này sẽ trình bày về các loại hình, chỉ định, kỹ thuật và biến chứng của phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú. Các nội dung về điều trị bảo tồn vú trong ung thư vú và quản lý ngoại khoa các hạch vùng ở bệnh nhân ung thư vú sẽ được xem xét ở các bài viết riêng biệt. (Xem “Điều trị bảo tồn vú”, “Tổng quan về quản lý hạch vùng trong ung thư vú” và “Tổng quan về sinh thiết hạch cửa trong ung thư vú”.)

GIẢI PHẪU PHẪU THUẬT

Ở người trưởng thành, tuyến vú nằm trong khoảng từ xương sườn thứ 2 đến thứ 6 theo trục dọc, và nằm giữa bờ xương ức đến đường nách giữa theo trục ngang. Mô vú cũng phát triển vào vùng nách dưới dạng đuôi nách của Spence. Tuyến vú bao gồm ba thành phần chính: da, mô dưới da và mô tuyến vú. (Xem “Sự phát triển và hình thái của vú”, phần ‘Giải phẫu’”.)

Mạc cơ ngực nông bao phủ tuyến vú và liên tục với mạc bụng nông (mạc Camper). Mặt dưới của tuyến vú nằm trên mạc cơ ngực sâu, bao phủ cơ ngực lớn và cơ răng trước. Kết nối hai lớp mạc này là các dải xơ (dây chằng treo Cooper), đóng vai trò là cấu trúc nâng đỡ tự nhiên cho tuyến vú.

Giải phẫu vùng nách cũng như các kỹ thuật sinh thiết hạch cửa và nạo vét hạch nách sẽ được thảo luận ở các phần khác. (Xem “Sinh thiết hạch cửa trong ung thư vú: Các kỹ thuật” và “Kỹ thuật nạo vét hạch nách”.)

CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT CẮT BỎ TUYẾN VÚ

Chống chỉ định hoặc thất bại trong bảo tồn vú

Các tiêu chuẩn chống chỉ định bảo tồn vú được trình bày ngắn gọn dưới đây và sẽ được thảo luận chi tiết ở các phần khác. (Xem “Liệu pháp bảo tồn vú”, phần ‘Chống chỉ định tuyệt đối của BCT’.)

Chống chỉ định hoặc thất bại trong bảo tồn vú, ví dụ như kích thước khối u quá lớn so với kích thước vú. Mặc dù điều trị hệ thống tân bổ trợ có tiềm năng giúp giảm giai đoạn khối u lớn và cải thiện khả năng phẫu thuật bảo tồn vú thành công, nhưng nếu đáp ứng không đủ với hóa trị tân bổ trợ hoặc liệu pháp nội tiết thì cần phải cắt vú. Thay vào đó, phẫu thuật tạo hình ung thư có thể cho phép bảo tồn vú trong trường hợp này. (Xem “Các nguyên tắc chung trong quản lý tân bổ trợ ung thư vú”, phần ‘Lựa chọn bệnh nhân’ và “Phẫu thuật tạo hình ung thư vú”.)

Sở thích của bệnh nhân

Vì nhiều lý do khác nhau, một số bệnh nhân có thể lựa chọn phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú thay vì điều trị bảo tồn tuyến vú, chẳng hạn như mong muốn tránh xạ trị sau mổ, tránh việc phải tầm soát hoặc sinh thiết định kỳ.

Khi cả phẫu thuật bảo tồn tuyến vú và phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú đều khả thi về mặt lâm sàng và ung thư học, cần trình bày cho bệnh nhân những ưu và nhược điểm của cả hai phương pháp. Quá trình này nên bao gồm thảo luận về các vấn đề thẩm mỹ, vì phẫu thuật bảo tồn có thể mang lại kết quả thẩm mỹ không đạt yêu cầu nếu bệnh nhân có lượng mô vú ít. Thảo luận cũng cần đưa ra đánh giá thực tế về nguy cơ tái phát hoặc xuất hiện ung thư nguyên phát thứ hai, bởi các nghiên cứu cho thấy nhiều phụ nữ thường đánh giá quá cao nguy cơ này. Việc xem xét kỹ lưỡng lợi ích và rủi ro của cả hai lựa chọn—bao gồm các biến chứng lâu dài của phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú, những hạn chế và biến chứng của tái tạo vú, cũng như việc phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú không mang lại lợi ích về tỷ lệ sống còn—là yếu tố then chốt để đạt được sự ra quyết định chung tối ưu.

Giảm nguy cơ ung thư vú

Đối với những phụ nữ không có tiền sử ung thư nhưng mang đột biến gây hại đã biết ở các gen nhạy cảm ung thư vú, chẳng hạn như BRCA1/2, TP53, PTEN, STK11, CDH1 hoặc PALB2, phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú dự phòng hai bên giúp giảm nguy cơ phát triển ung thư hơn 90% 3-5. Tương tự, đối với những bệnh nhân đã được chẩn đoán ung thư vú một bên và có mang đột biến, phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú dự phòng bên đối diện có thể là một lựa chọn. Tuy nhiên, quyết định có thực hiện phẫu thuật này hay không dựa trên nguyện vọng của bệnh nhân, vì với việc tăng cường tầm soát và theo dõi (thường bao gồm chụp cộng hưởng từ – MRI), phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú dự phòng bên đối diện không chứng minh được lợi ích về tỷ lệ sống còn ở nhóm bệnh nhân này. (Xem “Nguy cơ ung thư ở người mang đột biến BRCA1/2” và “Phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú dự phòng bên đối diện”.)

LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP CẮT BỎ TUYẾN VÚ

Các loại phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú được sử dụng trong phẫu thuật vú hiện đại bao gồm: phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú triệt để có sửa đổi (MRM), phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú đơn thuần (toàn bộ), phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú bảo tồn da (SSM) và phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú bảo tồn núm vú – quầng vú (NSM).

Sau khi cắt bỏ tuyến vú, việc tái tạo vú có thể được tiến hành cùng lúc (“tức thì”) hoặc sau khi hoàn tất điều trị ung thư (“trì hoãn”). Thời điểm dự kiến tái tạo có ảnh hưởng quan trọng đến việc lựa chọn kỹ thuật cắt bỏ tuyến vú 6. (Xem “Tổng quan về tái tạo vú”, phần ‘Thời điểm tái tạo vú’.)

Phẫu thuật tái tạo trì hoãn hoặc không tái tạo

Đối với những bệnh nhân không thực hiện tái tạo tức thì, phẫu thuật cắt vú triệt để có nạo vét hạch nách (MRM) hoặc cắt vú đơn thuần sẽ được chỉ định. MRM bao gồm nạo vét hạch nách mức độ I và II, được áp dụng cho bệnh nhân cắt vú có bằng chứng di căn hạch nách qua sinh thiết hoặc không thể xác định được hạch cửa để sinh thiết. Những bệnh nhân có lâm sàng hạch âm tính nên được thực hiện cắt vú đơn thuần kết hợp sinh thiết hạch cửa. (Xem “Tổng quan về quản lý hạch vùng trong ung thư vú”.)

Phẫu thuật cắt vú triệt để có nạo vét hạch nách (MRM)

MRM là phương pháp cắt bỏ toàn bộ tuyến vú cùng lớp mạc dưới cơ ngực lớn, kết hợp với nạo vét hạch nách mức độ I và II. Nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên đã ghi nhận tỷ lệ sống còn của phương pháp MRM tương đương với phẫu thuật cắt vú triệt để (radical mastectomy) nhưng ít gây biến chứng hơn 7-10. Kết quả sống còn tương đương giữa hai phương pháp này cũng được khẳng định thêm qua một phân tích trên 3236 phụ nữ tham gia vào bốn thử nghiệm ngẫu nhiên 11,12.

Phẫu thuật cắt vú đơn thuần

Phẫu thuật cắt vú đơn thuần (hay cắt vú toàn bộ) cũng bao gồm việc cắt bỏ hoàn toàn tuyến vú và lớp mạc dưới cơ ngực lớn. Điểm khác biệt duy nhất giữa MRM và cắt vú đơn thuần là phương pháp MRM có kèm theo nạo vét hạch nách mức độ I và II. Với sự ra đời của kỹ thuật sinh thiết hạch cửa, phẫu thuật cắt vú đơn thuần được thực hiện phổ biến hơn so với trước đây. (Xem “Tổng quan về sinh thiết hạch cửa trong ung thư vú” và “Sinh thiết hạch cửa trong ung thư vú: Các kỹ thuật”.)

Phẫu thuật tái tạo tức thì

Đối với những bệnh nhân có kế hoạch cắt vú điều trị hoặc cắt vú dự phòng kết hợp tái tạo tức thì, nên cân nhắc phương pháp cắt vú đơn thuần (SSM) hoặc cắt vú bảo tồn núm vú (NSM). Việc quyết định lượng da cần bảo tồn, giữ lại hay cắt bỏ phức hợp núm vú – quầng vú (NAC), cũng như lựa chọn đường rạch da phù hợp đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa phẫu thuật viên ung thư vú và phẫu thuật viên tạo hình.

Với đa số bệnh nhân thực hiện cắt vú vì mục đích dự phòng (thường đi kèm tái tạo tức thì), phương pháp SSM hoặc NSM sẽ mang lại kết quả thẩm mỹ tốt nhất. Tuy nhiên, vẫn có những ngoại lệ (ví dụ: phụ nữ có vú lớn, chảy xệ hoặc những người mong muốn tái tạo với kích thước bầu vú lớn hơn).

Phẫu thuật cắt tuyến vú bảo tồn da

SSM là một kỹ thuật ngoại khoa giúp bảo tồn phần lớn lớp vỏ da tự nhiên của vú 13; ngược lại, các đường rạch trong phẫu thuật cắt tuyến vú thông thường (như MRM hoặc cắt tuyến vú đơn thuần) sẽ loại bỏ một phần lớn da phủ bên trên. (Xem ‘Đường rạch’ dưới đây.)

Toàn bộ nhu mô vú và phức hợp núm vú – quầng vú (NAC) đều được cắt bỏ. Trong một số trường hợp, sẹo sinh thiết hiện có và/hoặc vùng da phủ trên khối u cũng sẽ được cắt bỏ. Một thủ thuật tái tạo thường được thực hiện cùng lúc với phẫu thuật SSM. Do đó, đường rạch da được lên kế hoạch phối hợp với bác sĩ phẫu thuật tạo hình.

Việc bảo tồn da vú và nếp lằn dưới vú giúp vú sau tái tạo có hình dáng và đường nét tự nhiên hơn. Kết quả thẩm mỹ vượt trội đã khiến phương pháp này ngày càng trở nên phổ biến tại cả Hoa Kỳ và Châu Âu 14. (Xem “Các lựa chọn tái tạo vú bằng vạt tự thân”, phần ‘Các cân nhắc chung và các loại vạt’ và “Tổng quan về tái tạo vú”, phần ‘Lựa chọn phương pháp tái tạo’.)

Các nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu cho thấy tỷ lệ tái phát tại chỗ sau phẫu thuật SSM dao động từ 0 đến 7%, tương đương với tỷ lệ của phẫu thuật cắt tuyến vú tiêu chuẩn, với điều kiện việc bóc tách giữa nhu mô vú và da được thực hiện một cách tỉ mỉ 15,16. Trong một phân tích gộp từ các nghiên cứu hồi cứu (thời gian theo dõi trung vị từ 37 đến 101 tháng), không tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tái phát tại chỗ giữa nhóm bệnh nhân thực hiện SSM kết hợp tái tạo tức thì (n = 1104) và nhóm thực hiện cắt tuyến vú thông thường không tái tạo (n = 2635) 16.

SSM có chống chỉ định đối với ung thư vú viêm do tình trạng tế bào ung thư xâm lấn vào các mạch bạch huyết ở trung bì 17. (Xem “Ung thư vú viêm: Đặc điểm lâm sàng và điều trị”, phần ‘Phẫu thuật’.)

Phẫu thuật cắt tuyến vú bảo tồn núm vú và quầng vú (NSM)

NSM khác với các kỹ thuật cắt tuyến vú khác ở chỗ nó bảo tồn lớp biểu bì và hạ bì của núm vú nhưng loại bỏ các ống dẫn chính bên trong lòng núm vú 18, trong khi các kỹ thuật khác sẽ cắt bỏ toàn bộ phức hợp núm vú – quầng vú (NAC). Nếu không thể bảo tồn núm vú, có thể lựa chọn phẫu thuật cắt tuyến vú bảo tồn quầng vú (areolar-sparing mastectomy), phương pháp này cũng giúp duy trì kết quả thẩm mỹ tốt, đặc biệt ở những phụ nữ có núm vú nhỏ 19.

Trước đây, phẫu thuật cắt tuyến vú thường cắt bỏ NAC cùng với tuyến vú vì NAC có thể chứa các tế bào u tiềm ẩn ở khoảng 5 đến 12% bệnh nhân 20. Theo thời gian, NSM đã được chấp nhận rộng rãi hơn trong điều trị ung thư vú 21,22. Do kỹ thuật này tạo ra các vạt da dài, nó chủ yếu được áp dụng cho phụ nữ có kích thước vú nhỏ đến trung bình và ít sa trễ. Thực hiện NSM ở vú lớn có nguy cơ gây hoại tử vạt da và núm vú, trong khi ở vú sa trễ sẽ có nguy cơ hoại tử và lệch vị trí núm vú 23.

Hầu hết các nghiên cứu hồi cứu về NSM đều giới hạn chỉ định cho những phụ nữ có khối u nhỏ, nằm ở ngoại vi (khối u < 2 cm và khoảng cách từ khối u đến phức hợp NAC > 2 cm) và không có tính chất đa trung tâm 24,25. Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy kỹ thuật này có thể thực hiện được trên những bệnh nhân được lựa chọn có khối u lớn hơn hoặc khối u gần NAC, miễn là không có sự xâm lấn trực tiếp vào NAC 26.

Hiện chưa có các thử nghiệm ngẫu nhiên về NSM, và các báo cáo theo dõi dài hạn trong các chuỗi lâm sàng còn hạn chế 26-30. Tuy nhiên, một phân tích hệ thống và phân tích gộp năm 2018 từ 14 nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt giữa NSM và SSM về tỷ lệ sống thêm không bệnh trong 5 năm cũng như tỷ lệ tử vong; tỷ lệ tái phát tại chỗ cũng tương đương nhau, lần lượt là 3,9% và 3,3% 31. Một phân tích gộp năm 2015 từ 20 nghiên cứu cũng báo cáo rằng tỷ lệ sống còn và tái phát tại chỗ của NSM tương đương với MRM và SSM 32.

NSM có thể là lựa chọn đặc biệt hấp dẫn cho những bệnh nhân thực hiện phẫu thuật cắt tuyến vú để dự phòng 5, mặc dù một số người mang đột biến gen có thể không an tâm khi để lại NAC chứa toàn bộ các ống dẫn tận cùng – vốn có nguy cơ lý thuyết nhỏ là nơi ẩn náu của ung thư vú. Trong một nghiên cứu hồi cứu thực hiện 548 ca NSM dự phòng trên 346 người mang đột biến BRCA tại 9 cơ sở y tế 33, với thời gian theo dõi trung bình và trung vị lần lượt là 56 và 34 tháng, không ghi nhận trường hợp ung thư vú cùng bên nào sau phẫu thuật NSM dự phòng. Sử dụng các mô hình đánh giá nguy cơ cho người mang đột biến BRCA1/2, dự kiến sẽ có khoảng 22 ca ung thư vú nguyên phát mới nếu không thực hiện NSM dự phòng. Các nghiên cứu khác với thời gian theo dõi ngắn hoặc trung bình (3 đến 4 năm) cũng đưa ra kết luận tương tự 34-36. Tuy nhiên, các dữ liệu về kết quả dài hạn vẫn còn thiếu.

Ưu điểm của NSM so với SSM chủ yếu nằm ở khía cạnh thẩm mỹ. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh kết quả thẩm mỹ của NSM vượt trội hơn so với SSM 28,37. Điểm số chất lượng cuộc sống (đặc biệt là về tâm lý và tình dục) cũng cao hơn sau khi thực hiện NSM 38. Điều này đạt được mặc dù cảm giác ở núm vú hầu như hoặc mất hoàn toàn sau NSM 39 và các biến chứng gia tăng như mất núm vú do thiếu máu cục bộ (Xem ‘Hoại tử núm vú’ bên dưới).

Các tiêu chuẩn lựa chọn cho NSM đang dần thay đổi 40. NSM chống chỉ định ở những bệnh nhân ung thư vú dạng viêm, có sự xâm lấn NAC trên lâm sàng hoặc chẩn đoán hình ảnh, núm vú bị tụt, bệnh Paget, hoặc tiết dịch núm vú lẫn máu 41,42.

NSM bằng robot

NSM có thể được thực hiện bằng các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu như hỗ trợ bởi robot. Hiện nay, NSM bằng robot vẫn là một kỹ thuật đang trong quá trình nghiên cứu tại Hoa Kỳ và nên được thực hiện trong các thử nghiệm lâm sàng. Các kỹ thuật được báo cáo mô tả việc đặt từ 1 đến 3 đường rạch (độ dài từ 3 đến 6 cm tùy thuộc vào kích thước vú), với vị trí cổng chính nằm ở mặt bên của vú, gần đường nách trước 43. Vị trí đường rạch này cho phép che giấu sẹo dễ dàng khi bệnh nhân hạ tay xuống dọc theo thân mình. Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 80 phụ nữ, phẫu thuật NSM bằng robot đòi hỏi thời gian mổ dài hơn nhưng mang lại sự hài lòng cao hơn ở bệnh nhân, hình ảnh cơ thể tốt hơn và ít ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống hơn so với phẫu thuật mở 44. Nhìn chung, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ biến chứng giữa NSM mở và NSM bằng robot 45.

Phẫu thuật cắt tuyến vú theo hình chữ Wise

Bệnh nhân ung thư vú có tình trạng béo phì và sa trễ vú khi thực hiện cắt tuyến vú kết hợp tái tạo tức thì có thể có tỷ lệ biến chứng cao hơn so với quần thể chung. Phẫu thuật tái tạo bằng túi độn kết hợp với phương pháp cắt tuyến vú bảo tồn da theo đường elip nằm ngang truyền thống thường mang lại kết quả thẩm mỹ kém ở nhóm bệnh nhân này, do tình trạng dư thừa da và làm mất độ cong tự nhiên của vú. Đường rạch cắt tuyến vú theo hình chữ Wise (hình chữ T ngược), dựa trên các kỹ thuật thu nhỏ vú đã được thiết lập, đã được đề xuất như một giải pháp thay thế cho phương pháp cắt elip nằm ngang tiêu chuẩn nhằm giảm bớt phần da dư và điều chỉnh tình trạng sa trễ 46. Các phương pháp đóng vết thương theo hình chữ Wise đã được mô tả trong tái tạo dưới cơ trực tiếp lên túi độn và tái tạo hai giai đoạn 47, với hồ sơ biến chứng thuận lợi hơn khi thực hiện theo từng giai đoạn 48. Trong một số nghiên cứu, đường rạch hình chữ Wise có liên quan đến ít biến chứng hậu phẫu hơn so với các đường rạch cắt tuyến vú truyền thống 49, trong khi một số nghiên cứu khác lại cho kết quả ngược lại 50. Chi tiết về đường rạch hình chữ Wise được mô tả ở phần khác. (Xem “Tổng quan về thu nhỏ vú”, phần ‘Kỹ thuật cuống mạch’ và “Phẫu thuật ung thư vú tạo hình”, phần ‘Phẫu thuật tạo hình thu nhỏ vú’.)

CHUẨN BỊ TIỀN PHẪU

Đánh dấu vị trí và bên cần phẫu thuật

Bệnh nhân nên được thăm khám tại khu vực chờ tiền phẫu; cần xác định chính xác bên vú cần cắt bỏ, xác nhận lại với bệnh nhân và đánh dấu bằng bút chuyên dụng không phai trên da.

Kháng sinh

Nên sử dụng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật có tác dụng trên các vi khuẩn thường trú trên da, chẳng hạn như cefazolin, trong vòng một giờ trước khi rạch da (bảng 1)51. (Xem “Dự phòng kháng sinh nhằm ngăn ngừa nhiễm trùng vết mổ ở người lớn”.)

Dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

Hiệp hội Phẫu thuật viên Nhũ hoa Hoa Kỳ khuyến cáo nên dự phòng bằng thuốc cho các bệnh nhân thực hiện phẫu thuật cắt tuyến vú kết hợp tái tạo tức thì và/hoặc bệnh nhân được gây mê toàn thân trên 3 giờ, cũng như những bệnh nhân có nguy cơ cao xảy ra các biến cố thuyên tắc huyết khối (ví dụ: thang điểm Caprini >5)52. Khuyến khích vận động sớm và sử dụng thiết bị ép liên tục cho tất cả các bệnh nhân phẫu thuật cắt tuyến vú khác. (Xem “Phòng ngừa bệnh thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân phẫu thuật không thuộc chuyên khoa chấn thương chỉnh hình ở người lớn”.)

GÂY MÊ

Phẫu thuật cắt tuyến vú thường được thực hiện dưới hình thức gây mê toàn thân. Phong bế thần kinh cơ ngực (Pecs) loại I và II có thể được bác sĩ gây mê thực hiện trước phẫu thuật hoặc được phẫu thuật viên thực hiện trong quá trình mổ. Đây là một phần của chiến lược giảm đau đa mô thức nhằm giảm nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau nhóm opioid sau mổ và giảm hội chứng đau sau cắt tuyến vú. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân thực hiện phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn cải biên, việc phong bế Pecs I và II có thể gây khó khăn cho việc xác định các dây thần kinh vận động trong quá trình nạo vét hạch nách. (Xem “Hội chứng đau sau cắt tuyến vú: Giảm thiểu rủi ro và quản lý”, phần ‘Giảm thiểu rủi ro’.)

Kỹ thuật phong bế Pecs I và Pecs II được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem “Các kỹ thuật phong bế thần kinh ngực”, phần ‘Phong bế mặt phẳng mạc thành ngực’.)

KỸ THUẬT PHẪU THUẬT

Tư thế bệnh nhân

Bệnh nhân được đặt ở tư thế nằm ngửa, hai tay duỗi trên giá đỡ có đệm với góc dạng so với thành ngực ≤90 độ (hình 1). Cần tránh để tay ở tư thế dạng >90 độ vì làm tăng nguy cơ căng đám rối thần kinh cánh tay. Việc đặt tay nên được thực hiện khi bệnh nhân còn tỉnh để đảm bảo tay không ở tư thế dạng quá mức gây khó chịu, đặc biệt là ở những bệnh nhân có vấn đề về vận động khớp vai trước đó. Tay cùng bên có thể được đưa vào vùng phẫu thuật đã sát khuẩn, cho phép di động tay trong quá trình thực hiện phẫu thuật cắt tuyến vú triệt căn cải biên.

Đánh giá giai đoạn hạch nách

Sinh thiết hạch cửa hoặc nạo vét hạch nách có thể được thực hiện thông qua đường rạch cắt vú hoặc cần một đường rạch nách riêng biệt, tùy thuộc vào việc liệu có thể tiếp cận vùng nách đầy đủ thông qua đường rạch cắt vú hay không 53. Một nghiên cứu trên 44 bệnh nhân cho thấy sinh thiết hạch cửa có thể được thực hiện qua đường rạch ở vú trong 98% các trường hợp 54. (Xem “Sinh thiết hạch cửa trong ung thư vú: Các kỹ thuật” và “Kỹ thuật nạo vét hạch nách”.)

Đường rạch

Việc lựa chọn đường rạch sẽ phụ thuộc vào vị trí, kích thước khối u và kế hoạch có thực hiện tái tạo tức thì hay không. Vì phẫu thuật cắt vú bảo tồn da (SSM) và cắt vú bảo tồn núm vú – quầng vú (NSM) thường được thực hiện kèm theo tái tạo tức thì, nên các đường rạch có thể được lập kế hoạch phối hợp cùng phẫu thuật viên tạo hình.

Đối với phẫu thuật cắt vú đơn thuần hoặc cắt vú triệt căn cải tiến (MRM) không kèm tái tạo tức thì, đường rạch phổ biến nhất là đường rạch hình elip nằm ngang hoặc chéo, bao gồm cả phức hợp núm vú – quầng vú (NAC) với một vạt da thích hợp, kéo dài về phía nách (hình 2). Tuy nhiên, nếu khối u xâm lấn da, đường rạch có thể cần được điều chỉnh tùy theo vị trí khối u (hình 3, hình 4, hình 5 và hình 6). Đường rạch không nên kéo dài qua đường nách trước để tránh tình trạng co rút sẹo có thể làm giảm tầm vận động của khớp vai. Các hạch nách được tiếp cận thông qua đường rạch cắt vú.

Đối với SSM, đường rạch có thể là một hình elip nhỏ quanh NAC hoặc một đường rạch hình tròn, có thể có hoặc không có phần kéo dài về phía bên nếu cần thiết (hình 7). Sinh thiết hạch cửa đôi khi được thực hiện qua một đường rạch nách riêng biệt, mặc dù điều này hiếm khi cần thiết.

NSM có thể được thực hiện thông qua nhiều loại đường rạch khác nhau (đường dưới vú, đường giữa nách, đường quanh quầng vú, hoặc kết hợp) tùy thuộc vào giải phẫu của bệnh nhân và sở thích của phẫu thuật viên 23,55,56. Đường rạch quanh quầng vú có liên quan đến nguy cơ hoại tử núm vú cao hơn 57. (Xem ‘Hoại tử núm vú’ dưới đây.)

Kỹ thuật NSM hỗ trợ bởi robot đã được đề xuất nhưng hiện vẫn đang trong giai đoạn thực nghiệm 58,59.

Vạt da

Các vạt da được bóc tách lên phía trên đến mức xương đòn, xuống phía dưới đến điểm bám của bao cơ thẳng bụng, về phía trong đến bờ xương ức cùng bên và về phía ngoài đến mép cơ lưng rộng (hình 8). Độ dày của vạt da sẽ thay đổi tùy thuộc vào thể trạng bệnh nhân và kỹ thuật được sử dụng (ví dụ: kỹ thuật bơm dịch – tumescent), nhưng thông thường dày khoảng 7 đến 8 mm. Các vạt da được bóc tách trên mặt phẳng nằm dưới mô dưới da và trên nhu mô vú, bằng cách sử dụng kéo, dao mổ hoặc dao điện (hình 9 và hình 10)60-65.

Một phương pháp thay thế khác để tạo vạt da là kỹ thuật bơm dịch (tumescent) 66, giúp giảm thiểu nguy cơ mất máu. Mô dưới da được bơm thấm 1 lít dung dịch Lactated Ringer pha với 30 mL lidocaine hydrochloride 1% và 1 mL epinephrine pha loãng (1:1000) 67; sau đó, mô vú được phẫu tích sắc từ mô dưới da. Kỹ thuật này thường không sử dụng dao điện.

Đánh giá diện cắt núm vú trong phẫu thuật NSM

Trong phẫu thuật NSM, việc loại bỏ toàn bộ mô vú ngay phía sau núm vú là đặc biệt quan trọng, đồng thời cần thận trọng để không gây tổn thương núm vú hoặc làm ảnh hưởng đến nguồn cung cấp máu. Phần mô ngay dưới núm vú thường được gửi riêng dưới dạng một bệnh phẩm (“diện cắt núm vú”) đến khoa giải phẫu bệnh để làm sinh thiết tức thì (cắt lạnh) 23. Phải cắt bỏ núm vú nếu phát hiện bất kỳ tế bào ung thư biểu mô nào 18. Tuy nhiên, các mẫu sinh thiết quầng vú và núm vú này không hoàn toàn tin cậy trong việc tiên lượng sự xâm lấn tiềm ẩn ở bệnh nhân ung thư vú 68-70. Mặc dù sinh thiết trong mổ tại diện cắt sau quầng vú phải cho kết quả âm tính với tế bào ác tính, nhưng hiện vẫn chưa có định nghĩa cụ thể về khoảng cách diện cắt âm tính tối thiểu.

Phẫu tích khỏi thành ngực

Mô vú được phẫu tích tách khỏi cơ, sử dụng dao điện để giảm chảy máu từ cơ (hình 11). Trong các phương pháp phẫu thuật cắt vú hiện đại (MRM, cắt vú đơn giản, SSM và NSM), mạc cơ ngực theo truyền thống luôn được cắt bỏ cùng với mô vú. Một thử nghiệm lâm sàng trên 247 bệnh nhân ung thư vú trải qua phẫu thuật cắt vú đã phân nhóm ngẫu nhiên giữa nhóm cắt bỏ mạc cơ ngực (n = 122) và nhóm bảo tồn mạc cơ ngực (n = 125); kết quả cho thấy xu hướng tăng nguy cơ tái phát tại thành ngực khi mạc cơ được bảo tồn 71. Cụ thể, có 18 trường hợp tái phát tại thành ngực ở nhóm bảo tồn mạc cơ ngực so với 10 trường hợp ở nhóm cắt bỏ mạc cơ ngực (tỷ số nguy cơ [HR] 1,8; khoảng tin cậy [CI] 95% 0,8-4,0).

Trường hợp khối u dính vào cơ đòi hỏi phải cắt bỏ một phần cơ ngực đó cùng với bệnh phẩm vú kèm theo diện cắt xung quanh, đồng thời đặt clip để chuẩn bị cho xạ trị sau phẫu thuật cắt vú 56.

Việc cắt bỏ mô vú tại bờ trên-ngoài, nơi cơ ngực lớn bám vào xương cánh tay, là rất quan trọng. Khi chạm đến bờ ngoài của vú, cơ ngực được kéo nhẹ về phía trong và rạch mạc đòn-ngực để bộc lộ các cấu trúc trong hố nách; từ đó có thể tiến hành nạo vét hạch nách hoặc sinh thiết hạch cửa nếu có chỉ định. (Xem “Kỹ thuật nạo vét hạch nách”.)

Dẫn lưu

Các ống dẫn lưu kín được đặt qua các vết chích riêng biệt ở phía dưới-ngoài của đường rạch chính và được khâu cố định (hình 12). Thông thường, một ống dẫn lưu được đặt dưới vạt da dưới của vùng cắt vú, vị trí này giúp dẫn lưu dịch tích tụ tốt nhất khi bệnh nhân ở tư thế đứng. Nếu thực hiện phẫu thuật cắt vú triệt để (MRM), một ống dẫn lưu thứ hai được đặt vào hố nách và được cắt tỉa độ dài phù hợp để tránh gây trầy xước tĩnh mạch nách. Không đặt ống dẫn lưu thứ hai nếu chỉ thực hiện sinh thiết hạch cửa.

Ống dẫn lưu được lưu lại cho đến khi lượng dịch thanh huyết giảm xuống còn khoảng 25 đến 30 mL/ống/ngày trong hai ngày liên tiếp, hoặc khi ống đã được đặt quá 30 ngày. Nếu rút dẫn lưu quá sớm, tình trạng tràn dịch thanh dịch (seroma) có thể xảy ra, đòi hỏi phải xử trí bằng cách chọc hút và/hoặc đặt catheter dẫn lưu dịch thanh dịch 72-75. (Xem ‘Tràn dịch thanh dịch’ bên dưới.)

Đóng vết thương

Các vết mổ thường được đóng theo hai lớp bằng chỉ tự tiêu. Trước đó, vạt da có thể được cố định vào thành ngực bằng khâu. Trong một thử nghiệm, việc cố định vạt da bằng khâu đã giúp giảm đáng kể tỷ lệ chọc hút dịch thanh huyết sau phẫu thuật cắt vú (7,3% so với 17,5%)
76
.

Ở bệnh nhân béo phì hoặc có vú lớn, tình trạng dư thừa mô thường xảy ra, có thể dẫn đến biến dạng “tai chó” (dog-ear) gây mất thẩm mỹ và khó chịu tại đầu phía nách của vết mổ. Nhiều kỹ thuật khác nhau đã được mô tả để xử lý tình trạng này, có thể thực hiện ngay trong phẫu thuật ban đầu hoặc thông qua các bước phẫu thuật chia giai đoạn.

Ví dụ, có thể sử dụng đường mổ hình chữ “Y” để cắt bỏ da thừa và tránh biến dạng này
77
. Thay vì khâu toàn bộ chiều dài vết thương, một nửa đến hai phần ba chiều dài phía trong của vết thương sẽ được khâu trước bằng kỹ thuật khâu dưới da (
hình 12
và
hình 13
). Sau đó, đầu phía ngoài của đường mổ được khâu áp sát vào đường giữa của vết khâu, phần da thừa được cắt bỏ, và vết thương cuối cùng sẽ có hình chữ “Y” hoặc hình “đuôi cá” với hai “nhánh” hướng về phía ngoài của vết mổ. Trong một nghiên cứu trên 117 phụ nữ được phẫu thuật cắt vú bằng đường mổ hình chữ “Y”, kết quả thẩm mỹ được cải thiện và tỷ lệ hoại tử vạt da là <1%
78
.

Một phương án khác là thêm hai đường mổ chéo (
hình 12
) vào đường mổ hình elip ngang truyền thống tại phần phía ngoài của vị trí cắt vú. Vạt hình tam giác ở phía ngoài sẽ được đẩy về phía trong trong quá trình đóng vết thương, đồng thời cắt bỏ phần da thừa ở vùng trên và dưới.

Đối với những bệnh nhân có kế hoạch tái tạo trì hoãn, các đường mổ này có thể gây khó khăn cho quá trình tái tạo; do đó, có thể tạm chấp nhận biến dạng “tai chó” cho đến khi thực hiện tái tạo để được chỉnh sửa sau. Với những bệnh nhân dự định tái tạo trì hoãn nhưng cuối cùng quyết định không thực hiện, bất kỳ biến dạng “tai chó” còn lại nào cũng có thể được cắt bỏ sau đó.

BIẾN CHỨNG

Các biến chứng phẫu thuật lớn có thể ảnh hưởng tiêu cực đến tỷ lệ sống sót của bệnh nhân ung thư vú. Trong một nghiên cứu cơ sở dữ liệu lớn tại Thụy Điển, các biến chứng phẫu thuật lớn (những biến chứng yêu cầu tái nhập viện hoặc phẫu thuật lại trong vòng 30 ngày) xuất hiện phổ biến sau phẫu thuật cắt vú hơn là phẫu thuật bảo tồn vú (7,3% so với 4,3%)
79
. Việc gặp biến chứng hậu phẫu lớn có liên quan đến tỷ lệ sống còn toàn bộ sau 5 năm kém hơn (tỷ số nguy cơ [HR] 1,32, 95% CI 1,15 đến 1,51) và tỷ lệ sống còn đặc hiệu do ung thư vú kém hơn (HR 1,31, 95% CI 1,04 đến 1,65). Mối tương quan này rõ rệt nhất ở những bệnh nhân phẫu thuật cắt vú mà không thực hiện tái tạo.

Các biến chứng của phẫu thuật cắt vú bao gồm: tụ dịch thanh huyết, nhiễm trùng vết mổ, hoại tử vạt da, hoại tử núm vú (sau phẫu thuật cắt vú bảo tồn núm vú và quầng vú [NSM]), đau thành ngực, hội chứng vú giả (phantom breast syndrome) và các bệnh lý liên quan đến tay.

Tụ dịch thanh dịch (Seroma)

Sự hình thành tụ dịch thanh dịch (seroma), tình trạng tích tụ dịch thanh dịch dưới các vạt da, thường gặp sau phẫu thuật vú và nách 80,81. Nếu không được xử lý, tụ dịch thanh dịch có thể dẫn đến chậm liền vết thương, nhiễm trùng vết mổ, bục vết mổ, hoại tử vạt da, chậm hồi phục và kết quả thẩm mỹ kém 82. Cơ chế bệnh sinh của tụ dịch thanh dịch vẫn chưa được hiểu rõ, nhưng nguy cơ hình thành tăng lên ở những bệnh nhân béo phì, thực hiện phẫu thuật diện rộng hoặc sử dụng dao điện để bóc tách vạt da 83. Tụ dịch thanh dịch có tỷ lệ xảy ra sau phẫu thuật cắt vú cao hơn so với phẫu thuật bảo tồn vú 84,85.

Đặt dẫn lưu là phương pháp hiệu quả để phòng ngừa tụ dịch thanh dịch trong hầu hết các trường hợp nhờ khả năng loại bỏ khoảng chết giữa vạt da và cơ ngực lớn (xem ‘Dẫn lưu’ ở trên). Một phương pháp khác để giảm khoảng chết là khâu cố định vạt da vào lớp cơ bên dưới, tuy nhiên kỹ thuật này hiếm khi được sử dụng vì có thể ảnh hưởng đến kết quả thẩm mỹ 81. Các kỹ thuật khác như sử dụng chất trám, liệu pháp xơ hóa, tetracycline, keo fibrin, miếng dán và sử dụng băng ép bên ngoài nhìn chung không đem lại hiệu quả.

Các bài tập vai mạnh bạo sau mổ có thể làm tăng nguy cơ tụ dịch thanh dịch, trái ngược với các bài tập vận động nhẹ nhàng (range-of-motion). Mặc dù bệnh nhân được khuyến khích vận động tay bình thường trong các hoạt động sinh hoạt hàng ngày như chải tóc hoặc đánh răng, nhưng các bài tập vận động chuyên biệt nên được trì hoãn cho đến khi rút dẫn lưu và tình trạng tụ dịch thanh dịch đã ổn định. Một phân tích gộp từ sáu thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy việc trì hoãn các bài tập chuyên biệt giúp giảm đáng kể tỷ lệ tụ dịch thanh dịch (tỷ số chênh [odds ratio] 0,4; 95% CI 0,2-0,5) 86.

Nhiễm trùng vết mổ

Tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật vú thấp do đây là các phẫu thuật sạch 87. Ví dụ, tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ sau phẫu thuật vú là 2,9% trong một nghiên cứu trên 1400 bệnh nhân 88. Béo phì, hút thuốc lá, tuổi cao và đái tháo đường là những yếu tố liên quan đến việc tăng nguy cơ nhiễm trùng sau phẫu thuật vú 89. Đặc biệt, hút thuốc lá làm tăng nguy cơ nhiễm trùng vết mổ lên gấp 4 lần sau phẫu thuật vú 90. (Xem “Các yếu tố nguy cơ gây chậm liền vết thương và biến chứng vết mổ”.)

Một phân tích gộp từ 2587 ca phẫu thuật vú cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ là 3,8% 91. Đa số là nhiễm tụ cầu (staphylococcal), do vi khuẩn thường trú trên da gây ra.

Hầu hết các trường hợp viêm mô tế bào sau mổ có thể điều trị bằng kháng sinh đường uống, nhưng nếu nhiễm trùng không đáp ứng hoặc lan rộng thì cần dùng kháng sinh đường tĩnh mạch. Một số ít trường hợp nhiễm trùng sau mổ sẽ tiến triển thành áp xe, cần phải dẫn lưu bằng cách mở lại vết mổ cũ.

Hoại tử vạt da

Tỷ lệ hoại tử vạt da sau phẫu thuật cắt vú bán triệt để (MRM) hoặc cắt vú đơn thuần ước tính khoảng 10% đến 18% 92,93. Hoại tử vạt da toàn bộ lớp yêu cầu phải cắt lọc phẫu thuật và có thể cần phải ghép da, dẫn đến chậm trễ trong điều trị bổ trợ cũng như làm giảm kết quả thẩm mỹ 94. Tiền sử xạ trị, béo phì, tuổi cao và hút thuốc lá có thể làm tăng tỷ lệ hoại tử vạt da. Các biện pháp kỹ thuật nhằm giảm nguy cơ hoại tử vạt da bao gồm: hạn chế sử dụng dao điện khi bóc tách, duy trì độ dày vạt da phù hợp và tránh căng lên đường khâu đóng vết mổ.

Việc sử dụng dung dịch căng phồng (tức là lidocaine 1% phối hợp với epinephrine) tiêm vào mô dưới da có liên quan đến nguy cơ hoại tử vạt da cao hơn trong một số nghiên cứu 94,95, nhưng không phải tất cả các nghiên cứu 96 đều ghi nhận điều này.

Hoại tử núm vú

Hoại tử phức hợp núm vú – quầng vú (NAC) là một biến chứng xảy ra sau phẫu thuật cắt vú bảo tồn núm vú (NSM). Trong một phân tích tổng hợp từ 12.358 ca phẫu thuật NSM, tỷ lệ biến chứng chung và tỷ lệ hoại tử núm vú lần lượt là 22% và 6% 97. Một nghiên cứu tiến cứu trên 59 ca NSM dự phòng ghi nhận tỷ lệ hoại tử núm vú toàn bộ và một phần lần lượt là 3% và 12% 98.

Các yếu tố làm tăng nguy cơ hoại tử núm vú bao gồm: kích thước vú lớn, sa trễ vú, hút thuốc lá, tiền sử xạ trị và đường rạch quanh quầng vú. Các tiêu chuẩn lựa chọn NSM một phần dựa trên việc tránh các yếu tố nguy cơ này. (Xem ‘Phẫu thuật cắt vú bảo tồn núm vú – quầng vú’ ở trên.)

Phần lớn các trường hợp hoại tử núm vú một phần (6,5%) và một số trường hợp hoại tử núm vú toàn bộ (2,9%) có thể được xử trí bảo tồn, mặc dù một tỷ lệ nhỏ cần phải cắt bỏ hoàn toàn phức hợp NAC 20.

Trong một phân tích gộp so sánh NSM với phẫu thuật cắt vú bảo tồn da (SSM), tỷ lệ biến chứng chung của NSM cao hơn so với SSM (23% so với 14%), nhưng phần lớn sự khác biệt này là do tỷ lệ hoại tử núm vú liên quan với NSM lên tới 15% 31. Tỷ lệ các biến chứng khác (như nhiễm trùng vết mổ, mất da và mất túi độn) không có sự khác biệt đáng kể giữa NSM và các loại phẫu thuật cắt vú khác.

Đau

Các triệu chứng đặc trưng của đau sau cắt vú bao gồm cảm giác nóng rát, đau âm ỉ và thắt chặt ở vùng nách, mặt trên cánh tay và thành ngực, kèm theo các cơn đau nhói đột ngột và tình trạng nhạy cảm tại vùng sẹo. Trước đây, tỷ lệ bệnh nhân sau cắt vú gặp đau mạn tính là dưới 10% 99; tuy nhiên, các khảo sát sau đó đã báo cáo tỷ lệ đau mạn tính, dị cảm và cảm giác ảo lên đến một nửa số trường hợp 100. Xu hướng này có thể liên quan đến xạ trị và hóa trị, vốn thường được chỉ định bổ sung sau phẫu thuật. Mặc dù dữ liệu hiện có còn hạn chế, ít nhất một nghiên cứu theo dõi dài hạn cho thấy khoảng một nửa số trường hợp sẽ thuyên giảm theo thời gian, trong khi số còn lại kéo dài lâu dài 101.

Các yếu tố góp phần gây ra đau sau cắt vú bao gồm nạo vét hạch nách 102 và tái tạo vú bằng túi độn sau khi cắt vú 103. Việc đặt túi độn dưới cơ có thể gây tổn thương các dây thần kinh ngực dài, thần kinh ngực lưng, thần kinh ngực ngoài và thần kinh ngực trong. Sự hình thành bao xơ quanh túi độn cũng có thể chèn ép dây thần kinh ngực dài và hai dây thần kinh ngực.

Việc đánh giá đau ngực và đau tay sau cắt vú nên tập trung vào tính chất và vị trí của cơn đau, đồng thời thực hiện khám thần kinh để xác định các vùng mất cảm giác và tăng cảm giác. Nếu đau không điển hình cho hội chứng đau sau cắt vú, cần đánh giá để loại trừ nhiễm trùng, tái phát u hoặc các nguyên nhân gây đau ngực khác như bệnh lý tim mạch, phổi hoặc thực quản. Cơn đau tiến triển nặng dần cần phải nghi ngờ khả năng bệnh tái phát.

Hội chứng đau sau cắt vú được thảo luận trong các chủ đề chuyên biệt khác. (Xem “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hội chứng đau sau cắt vú” và “Hội chứng đau sau cắt vú: Giảm thiểu nguy cơ và quản lý”.)

Hội chứng vú ảo

Bệnh nhân có thể mô tả sự thay đổi cảm giác ở thành ngực sau khi cắt vú, đôi khi được gọi là “hội chứng vú ảo” 104. Cảm giác về mô vú còn sót lại có thể kéo dài nhiều năm sau phẫu thuật 105. Triệu chứng thường gặp nhất là đau, nhưng bệnh nhân cũng mô tả các tình trạng như ngứa, cảm giác ở núm vú, cảm giác kích thích tình dục và đau vú kiểu tiền kinh nguyệt.

Mặc dù nguyên nhân chưa được xác định, các yếu tố tâm lý liên quan đến phẫu thuật cắt vú đã được cho là có liên quan 104. Việc giáo dục bệnh nhân trước khi cắt vú, giải thích về những thay đổi có thể xảy ra ở cảm giác thành ngực và khả năng mắc hội chứng vú ảo, có thể giúp giảm bớt lo âu cho bệnh nhân nếu các triệu chứng xuất hiện, thậm chí có thể làm giảm tần suất xuất hiện của hội chứng này.

Biến chứng tại tay

Các biến chứng tại tay thường gặp sau phẫu thuật cắt vú (đặc biệt là phẫu thuật cắt vú triệt căn có điều chỉnh, bao gồm cả nạo vét hạch nách) và có thể bao gồm sưng tay, đau tay, tê tay, cứng khớp tay, cứng khớp vai, đau vai hoặc tổn thương thần kinh 106. Xạ trị sau phẫu thuật cắt vú cũng góp phần gây ra các biến chứng tại tay và rối loạn chức năng vai. Các biến chứng của phẫu thuật nách được thảo luận riêng. (Xem “Kỹ thuật nạo vét hạch nách”, phần ‘Biến chứng’.)

Sau phẫu thuật ung thư vú, bệnh nhân cần được cung cấp các dịch vụ phục hồi chức năng khi cần thiết và được hướng dẫn các phương pháp để cải thiện chức năng vai cũng như giảm nguy cơ phù bạch huyết 107-111. Một thử nghiệm ngẫu nhiên trên 392 bệnh nhân sau phẫu thuật ung thư vú cho thấy chương trình tập luyện có cấu trúc giúp cải thiện chức năng chi trên so với chăm sóc thông thường mà không gây ra bất kỳ tác dụng phụ nào; cụ thể, việc tập luyện giúp giảm cường độ đau và giảm các triệu chứng khuyết tật chi trên tại thời điểm 12 tháng 112.

Việc phòng ngừa và điều trị phù tay được thảo luận riêng. (Xem “Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và phân giai đoạn phù bạch huyết ngoại vi” và “Xử trí phù bạch huyết ngoại vi”.)

Bệnh lý đám rối cánh tay

Bệnh nhân có thể gặp bệnh lý đám rối cánh tay do tổn thương căng giãn khi nằm sai tư thế trong phòng mổ. Tình trạng này có thể phòng tránh được bằng cách đặt tư thế bệnh nhân cẩn thận và sử dụng các tấm kê tay có đệm. (Xem ‘Tư thế nằm’ ở trên và “Các hội chứng đám rối cánh tay”.)

XẠ TRỊ SAU PHẪU THUẬT CẮT VÚ

Xạ trị sau phẫu thuật cắt vú được chỉ định cho những bệnh nhân có nguy cơ tái phát tại chỗ cao, chẳng hạn như các khối u giai đoạn T4 và bệnh nhân có diện cắt dương tính và/hoặc hạch nách dương tính. Nếu có chỉ định xạ trị sau phẫu thuật cắt vú, việc lựa chọn phương pháp cắt vú, lựa chọn phương pháp tái tạo và thời điểm tái tạo vú tối ưu (tái tạo tức thì hay tái tạo trì hoãn) có thể bị ảnh hưởng. Do đó, việc phối hợp chăm sóc tiền phẫu giữa phẫu thuật viên ung thư vú, phẫu thuật viên tạo hình và bác sĩ xạ trị sẽ đảm bảo kết quả tốt nhất. Sinh thiết hạch cửa (SLN) trước khi cắt vú đôi khi có ích trong việc giúp đánh giá những bệnh nhân nào sẽ cần xạ trị sau phẫu thuật cắt vú. Xạ trị sau phẫu thuật cắt vú được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem “Tổng quan về tái tạo vú”.)

TÁI TẠO VÚ

Hầu hết phụ nữ thực hiện phẫu thuật cắt vú đều có thể tiến hành tái tạo vú tức thì hoặc tái tạo trì hoãn. (Xem “Tổng quan về tái tạo vú”.)

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa