Hướng dẫn lâm sàng

Trang chủ

Ung thư vú thể viêm: Đặc điểm lâm sàng và điều trị

Xuất bản:

Cập nhật:

MỤC LỤC

TÓM TẮT

Giới thiệu – Ung thư vú dạng viêm (IBC) đặc trưng bởi tình trạng đỏ da và phù nề lan tỏa (da cam – peau d’orange) ảnh hưởng đến một phần ba hoặc nhiều hơn diện tích da vú. (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

Chẩn đoán và đánh giá – Chẩn đoán IBC dựa trên sự hiện diện của tất cả các tiêu chuẩn lâm sàng sau: khởi phát nhanh tình trạng đỏ da, phù nề và/hoặc da cam, và/hoặc vú nóng; thời gian khởi phát không quá sáu tháng; vùng đỏ chiếm ít nhất một phần ba diện tích vú; và có xác nhận giải phẫu bệnh là ung thư biểu mô xâm nhập. (Xem ‘Chẩn đoán và đánh giá’ ở dưới.)

Phân giai đoạn và đánh giá trước điều trị – Đối với các trường hợp IBC đã chẩn đoán, chúng tôi chỉ định chụp CT ngực, bụng và chậu (tốt nhất là có tiêm thuốc cản quang) và xạ hình xương, vì nhiều bệnh nhân đã có di căn tại thời điểm khởi phát. Với những bệnh nhân có hạch nách sờ thấy hoặc nghi ngờ, chúng tôi cũng thực hiện chọc hút kim nhỏ (FNA) dưới hướng dẫn của siêu âm và/hoặc sinh thiết kim lõi các hạch nghi ngờ để xác định chính xác hơn giai đoạn khối u. (Xem ‘Phân giai đoạn và đánh giá trước điều trị’ ở dưới.)

Hóa trị tân bổ trợ – Đối với bệnh nhân IBC không di căn, chúng tôi khuyến cáo điều trị hóa trị tân bổ trợ, sau đó là điều trị tại chỗ và vùng (Khuyến cáo 1B). Phác đồ hóa trị tân bổ trợ tối ưu, bao gồm trình tự thuốc và thời gian điều trị hiện chưa được xác định cụ thể, tuy nhiên các phác đồ dựa trên anthracycline và taxane thường được khuyến cáo. Trastuzumab được chỉ định cho bệnh lý có thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu mô người 2 (HER2) dương tính. (Xem ‘Hóa trị tân bổ trợ’ ở dưới.)

Các cân nhắc điều trị khác – Các cân nhắc điều trị bổ sung tương tự như ung thư vú không dạng viêm, bao gồm sử dụng liệu pháp nội tiết cho bệnh lý có thụ thể hormone dương tính, liệu pháp nhắm trúng đích HER2 cho bệnh lý tăng biểu hiện HER2, và sử dụng các thuốc toàn thân cho ung thư di căn. Các vấn đề này được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem “Liệu pháp nội tiết và điều trị đích bổ trợ cho phụ nữ sau mãn kinh với ung thư vú có thụ thể hormone dương tính” và “Liệu pháp toàn thân bổ trợ cho ung thư vú HER2 dương tính” và “Tổng quan về tiếp cận điều trị ung thư vú di căn”.)

Lựa chọn phẫu thuật – Đối với bệnh nhân IBC, chúng tôi đề xuất phẫu thuật đoạn nhũ cải biên thay vì phẫu thuật bảo tồn vú, ngay cả với những bệnh nhân có đáp ứng lâm sàng hoàn toàn với hóa trị tân bổ trợ (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Phẫu thuật’ ở dưới.)

Xạ trị sau đoạn nhũ – Đối với bệnh nhân IBC (bao gồm cả những bệnh nhân đạt đáp ứng hoàn toàn về giải phẫu bệnh sau hóa trị tân bổ trợ), chúng tôi khuyến cáo xạ trị sau đoạn nhũ (Khuyến cáo 1B). (Xem ‘Xạ trị’ ở dưới.)

Tiên lượng – Mặc dù IBC có tiên lượng đặc biệt xấu và nguy cơ tái phát sớm cao, nhưng có bằng chứng cho thấy kết quả điều trị đã được cải thiện nhờ hóa trị tân bổ trợ kết hợp với điều trị tại chỗ và vùng. (Xem ‘Tiên lượng’ ở dưới.)

GIỚI THIỆU

Ung thư vú thể viêm (IBC) là một thể ung thư vú hiếm gặp và tiến triển nhanh, đặc trưng bởi tình trạng đỏ da và phù nề lan tỏa (hình ảnh da cam – peau d’orange).

Bài viết này sẽ xem xét về dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng, điều trị và tiên lượng của IBC. Giải phẫu bệnh và cơ chế bệnh sinh phân tử của IBC được trình bày trong một mục riêng. Ung thư vú tiến triển tại chỗ cũng được thảo luận riêng.

(Xem “Tổng quan về điều trị ung thư vú xâm nhập, không di căn, mới chẩn đoán”.)

(Xem “Ung thư vú thể viêm: Giải phẫu bệnh và cơ chế bệnh sinh phân tử”.)

DỊCH TỄ HỌC

Ung thư vú thể viêm (IBC) hiếm gặp. Thể bệnh này chiếm khoảng 0,5% đến 2% các trường hợp ung thư vú xâm nhập được chẩn đoán tại Hoa Kỳ, nhưng tỷ lệ này có thể cao hơn ở các khu vực khác 1,2. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc bệnh có xu hướng tăng, đặc biệt là ở bệnh nhân da trắng 1-3. So với ung thư vú tiến triển tại chỗ, IBC thường được chẩn đoán ở độ tuổi sớm hơn (trung vị 59 so với 66 tuổi) 2. Tỷ lệ mắc IBC ở người Mỹ da đen cao hơn so với người Mỹ da trắng, và bệnh nhân da đen thường được chẩn đoán ở độ tuổi trẻ hơn 1,2. Các dữ liệu về yếu tố nguy cơ hiện còn hạn chế và chưa kết luận được 1.

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Bệnh nhân ung thư vú thể viêm (IBC) thường khởi phát với triệu chứng đau vú hoặc tự phát hiện một khối u vú phát triển nhanh 4. Bệnh nhân cũng có thể ghi nhận tình trạng vú sưng to, chắc, ấn đau hoặc ngứa vú. Khi nhập viện, hầu hết bệnh nhân IBC đều có tổn thương hạch bạch huyết và khoảng một phần ba có di căn xa 5-7. Do đó, một số bệnh nhân có thể có triệu chứng sưng hạch hoặc các cơn đau và triệu chứng khu trú tùy thuộc vào vị trí và mức độ di căn. IBC có xu hướng di căn tạng nhiều hơn so với các thể ung thư vú khác do sự lan truyền theo đường máu sớm và xâm lấn mạnh hơn.

Thông thường, các triệu chứng khởi phát nhanh trong vòng vài tuần đến vài tháng. Trước khi chẩn đoán xác định IBC, nhiều bệnh nhân ban đầu được điều trị bằng kháng sinh vì nghi ngờ viêm vú nhưng không cải thiện lâm sàng, dẫn đến việc cần thăm dò chuyên sâu hơn. Kết quả chụp X-quang tuyến vú (mammogram) sàng lọc bất thường chỉ là yếu tố dẫn đến chẩn đoán trong chưa đầy 10% trường hợp 4.

Khi thăm khám lâm sàng, vùng da trên vú trong IBC thường ấm và dày lên, với hình ảnh “da cam” (peau d’orange) (hình 1). Màu sắc da có thể thay đổi từ hồng đỏ ban đầu sang đỏ sẫm hoặc sắc tím giống như xuất huyết dưới da (hình 2). Tổn thương núm vú có thể biểu hiện dưới dạng núm vú phẳng, đỏ, đóng vảy, phồng rộp hoặc tụt núm vú 7. Có thể sờ thấy hoặc không sờ thấy một khối u khu trú.

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ

Chẩn đoán ung thư vú thể viêm (IBC) dựa trên các biểu hiện lâm sàng điển hình và sự hiện diện của ung thư biểu mô xâm nhập trên kết quả sinh thiết lõi kim vú.

Đánh giá

IBC có thể được nghi ngờ ở những bệnh nhân có tình trạng viêm vú tiến triển nhanh và không đáp ứng với điều trị bằng kháng sinh. Quá trình đánh giá ban đầu tập trung vào việc thiết lập chẩn đoán ung thư vú xâm nhập, sau đó là các đánh giá tiếp theo để xác định mô bệnh học và đánh giá mức độ lan rộng của tổn thương. Tất cả bệnh nhân nghi ngờ IBC đều được chỉ định chẩn đoán hình ảnh tuyến vú và sinh thiết.

Chẩn đoán hình ảnh tuyến vú

Khi nghi ngờ IBC, cần thực hiện chụp X-quang tuyến vú (mammography) chẩn đoán cho bên tổn thương và chụp X-quang tầm soát cho bên đối diện, kết hợp với siêu âm tuyến vú và các hạch bạch huyết vùng.

Các dấu hiệu trên X-quang của IBC có thể bao gồm: một khối u rõ rệt, vùng vôi hóa rộng và/hoặc biến dạng nhu mô, và dày da 8. Đôi khi, viêm vú và IBC không kèm khối u có thể có biểu hiện hình ảnh tương tự nhau. Trong những trường hợp này, nếu tình trạng không cải thiện sau một đợt điều trị kháng sinh ngắn ngày (một tuần hoặc ít hơn), cần chỉ định sinh thiết để xác định chẩn đoán.

Việc chụp ảnh hoặc thực hiện các chẩn đoán hình ảnh khác tại thời điểm khởi phát có thể hữu ích trong việc theo dõi diễn tiến của bệnh theo thời gian.

Sinh thiết

Cần thực hiện sinh thiết lõi (core needle biopsy) tại vùng nghi ngờ ở tuyến vú để chẩn đoán ban đầu ung thư biểu mô xâm lấn. Đối với những bệnh nhân nghi ngờ IBC dựa trên bệnh sử, thăm khám lâm sàng và kết quả sinh thiết lõi, cần thực hiện sinh thiết bấm da toàn lớp (full-thickness skin punch biopsy), ưu tiên lấy ít nhất hai mẫu 9. Điều này là do đặc điểm điển hình của bệnh lý này là sự xâm nhập của các tế bào u vào mạch bạch huyết ở lớp trung bì, dấu hiệu này được ghi nhận trong hầu hết các trường hợp (mặc dù không bắt buộc để chẩn đoán IBC). Các đặc điểm bệnh lý chi tiết của IBC được trình bày ở phần khác. (Xem thêm “Sinh thiết tuyến vú”, “Đánh giá chẩn đoán nghi ngờ ung thư vú” và “Ung thư vú thể viêm: Bệnh học và cơ chế bệnh sinh phân tử”.)

Tương tự như các loại ung thư vú xâm lấn khác, tất cả các khối u IBC cần được xét nghiệm thụ thể nội tiết và thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu mô người 2 (HER2). (Xem “HER2 và dự đoán đáp ứng điều trị trong ung thư vú”, phần ‘Xét nghiệm biểu hiện HER2’ và “Thụ thể nội tiết trong ung thư vú: Tiện ích lâm sàng và khuyến cáo hướng dẫn để cải thiện độ chính xác của xét nghiệm”, phần ‘Thụ thể Estrogen và Progesterone’.)

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Trong hệ thống phân giai đoạn TNM của Ủy ban Hợp nhất về Ung thư Hoa Kỳ (AJCC), IBC được phân loại là T4d 10. Để chẩn đoán IBC, cần đáp ứng tất cả các tiêu chuẩn sau 9:

Đánh giá giai đoạn và tiền điều trị

Cần thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng thường quy, bao gồm tổng phân tích tế bào máu kèm số lượng tiểu cầu, xét nghiệm chức năng gan và nồng độ phosphatase kiềm huyết thanh cho những bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã chẩn đoán ung thư vú thể viêm (IBC). Các xét nghiệm này là một phần của quy trình đánh giá trước khi hóa trị; những bất thường trong kết quả xét nghiệm cũng có thể gợi ý tình trạng di căn.

Đối với các trường hợp đã chẩn đoán IBC, chúng tôi chỉ định chụp cắt lớp vi tính (CT) ngực, bụng và chậu (ưu tiên có tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch) và xạ hình xương, vì nhiều bệnh nhân đã có tổn thương di căn tại thời điểm khởi phát.

Với những bệnh nhân sờ thấy hạch nách hoặc có hạch nách nghi ngờ trên chẩn đoán hình ảnh, chúng tôi thực hiện chọc hút kim nhỏ (FNA) dưới hướng dẫn của siêu âm và/hoặc sinh thiết kim lõi các hạch nghi ngờ để xác định chính xác hơn giai đoạn khối u, do giá trị tiên lượng quan trọng của nó.

Hiện có ít dữ liệu về giá trị của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh bổ sung cho vú, bao gồm chụp cộng hưởng từ (MRI) và chụp cắt lớp phát xạ positron (PET); do đó, chúng tôi không chỉ định thường quy các xét nghiệm này trừ khi các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác cho kết quả không rõ ràng 11. Chụp hình ảnh sọ não thường quy không được chỉ định cho bệnh nhân IBC nếu không có triệu chứng lâm sàng. Tiếp cận này phù hợp với khuyến cáo từ nhóm chuyên gia quốc tế về IBC 9.

Vai trò của chẩn đoán hình ảnh trong theo dõi đáp ứng điều trị được thảo luận riêng. (Xem “Nguyên tắc chung trong quản lý tân bổ trợ ung thư vú”, mục ‘Đánh giá lâm sàng và chỉ định chẩn đoán hình ảnh’.)

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Một số bệnh lý có thể gây nhầm lẫn với ung thư vú thể viêm (IBC), dẫn đến nguy cơ chậm trễ trong chẩn đoán và điều trị mà lẽ ra có thể phòng tránh được.

  • Ung thư vú không thể viêm – Không phải mọi thay đổi về da trong ung thư vú đều được phân loại là IBC. Việc phân biệt IBC với ung thư vú tiến triển tại chỗ không thể viêm có xâm lấn da có thể gặp khó khăn. Tuy nhiên, nếu biểu hiện khối u chỉ đơn thuần là loét, xuất hiện các nốt vệ tinh trên da, phù nề, da sần lõm hoặc tụt núm vú mà không đi kèm các tiêu chuẩn chẩn đoán khác thì không được coi là IBC. (Xem ‘Tiêu chuẩn chẩn đoán’ ở trên.)
  • Viêm vú nhiễm trùng và áp xe vú – Nhiễm trùng vú, thường gặp ở phụ nữ đang cho con bú, có thể có biểu hiện lâm sàng và hình ảnh X-quang tương tự IBC. Các tình trạng nhiễm trùng này thường đi kèm sốt và tăng bạch cầu, trong khi IBC không phải là một quá trình viêm thực thụ. Viêm vú thường đáp ứng tốt với kháng sinh. (Xem “Viêm vú không do cho con bú ở người trưởng thành” và “Áp xe vú nguyên phát”.)
  • Giãn ống dẫn sữa – Đây là một tình trạng lành tính ở độ tuổi trung niên, liên quan đến sự tích tụ các mảnh vụn và giãn rộng các ống dẫn sữa. Khác với IBC, phản ứng viêm đi kèm với giãn ống dẫn sữa thường khu trú. Tình trạng này thường tự cải thiện mà không cần điều trị.
  • Các bệnh lý ác tính khác – Hiếm gặp hơn, các bệnh lý ác tính khác như lymphoma vú hoặc bệnh bạch cầu cũng có thể mô phỏng biểu hiện lâm sàng của IBC. Những trường hợp này được phân biệt với IBC dựa trên kết quả giải phẫu bệnh. (Xem “Tổng quan về sinh bệnh học của lymphoma không Hodgkin”, mục ‘Lymphoma tế bào B’.)

ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ THỂ VIÊM

Hướng tiếp cận điều trị

Ung thư vú thể viêm (IBC) là một thể tiến triển tại chỗ (LABC) có tính chất xâm lấn mạnh. Nhìn chung, những bệnh nhân IBC không có di căn xa được tiếp cận điều trị tương tự như các trường hợp LABC thể không viêm. Ngoại lệ chính là liệu pháp bảo tồn vú (BCT) và sinh thiết hạch gác (SLNB) không được chỉ định cho bệnh nhân IBC, ngay cả khi có đáp ứng tốt với hóa trị tân bổ trợ 12. Do tính chất hiếm gặp của bệnh lý này và nhu cầu tìm hiểu thêm về hiệu quả của các thuốc điều trị IBC, bệnh nhân cần được tư vấn về các thử nghiệm lâm sàng phù hợp.

Điều trị đa mô thức là tiêu chuẩn đối với thể không di căn, bao gồm hóa trị tân bổ trợ, tiếp nối bằng phẫu thuật đoạn nhũ và xạ trị sau phẫu thuật. Hướng tiếp cận đối với IBC không có bằng chứng di căn xa được tóm tắt như sau:

Về hóa trị tân bổ trợ, chúng tôi sử dụng phác đồ dựa trên anthracycline và taxane (xem chi tiết tại ‘Hóa trị tân bổ trợ’ bên dưới). Các liệu pháp bổ trợ khác tùy thuộc vào tình trạng thụ thể của khối u:

  • Đối với bệnh nhân IBC có biểu hiện quá mức thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu mô người 2 (HER2), cần phối hợp liệu pháp nhắm trúng đích HER2 (trastuzumab và pertuzumab) với hóa trị tân bổ trợ. Tuy nhiên, tránh dùng đồng thời trastuzumab và anthracyclines để hạn chế nguy cơ độc tính trên tim. Trastuzumab và pertuzumab được tiếp tục duy trì sau phẫu thuật để đảm bảo tổng thời gian điều trị đủ một năm nếu bệnh nhân đạt đáp ứng hoàn toàn về mặt giải phẫu bệnh tại thời điểm phẫu thuật. Nếu bệnh nhân chỉ đáp ứng một phần, T-DM1 sẽ được chỉ định. (Xem thêm ‘Khối u HER2 dương tính’ bên dưới.)
  • Đối với bệnh nhân có thụ thể nội tiết dương tính, liệu pháp nội tiết nên được bắt đầu sau khi hoàn tất hóa trị tân bổ trợ và tiếp tục trong giai đoạn điều trị bổ trợ. (Xem “Liệu pháp nội tiết và nhắm trúng đích bổ trợ cho phụ nữ sau mãn kinh với ung thư vú thụ thể nội tiết dương tính”.)

Liệu pháp tiếp theo tùy thuộc vào mức độ đáp ứng với điều trị tân bổ trợ:

  • Những bệnh nhân có khối u có thể phẫu thuật được sau hóa trị tân bổ trợ sẽ được chỉ định đoạn nhũ kèm nạo vét hạch nách (không khuyến cáo BCT và SLNB). Cần tránh tái tạo vú tức thì sau phẫu thuật do nguy cơ tái phát tại chỗ cao. Sau đoạn nhũ, bệnh nhân cần được xạ trị (RT) với tổng liều ít nhất 50 Gray (Gy) cho thành ngực và toàn bộ hạch vùng, sau đó là liều tăng cường (boost). Tuy nhiên, những bệnh nhân có đặc điểm tiên lượng xấu có thể hưởng lợi từ việc tăng liều xạ. (Xem chi tiết tại ‘Phẫu thuật’ và ‘Xạ trị’ bên dưới.)
  • Đối với những bệnh nhân không thể phẫu thuật sau hóa trị tân bổ trợ, chúng tôi thường điều trị bằng các thuốc hóa trị hàng hai và hàng ba như carboplatin, vinorelbine và capecitabine. Nếu khối u vẫn không thể cắt bỏ, có thể cân nhắc xạ trị trước phẫu thuật nhằm giảm giai đoạn khối u. (Xem ‘Bệnh không thể phẫu thuật sau hóa trị tân bổ trợ’ bên dưới.)

IBC giai đoạn di căn được quản lý tương tự như ung thư vú thể không viêm giai đoạn di căn và được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem “Tổng quan về hướng tiếp cận điều trị ung thư vú di căn”.)

Hóa trị tân bổ trợ

Hóa trị tân bổ trợ là phương pháp tiếp cận tiêu chuẩn cho ung thư vú thể viêm (IBC). Chúng tôi sử dụng các phác đồ hóa trị tân bổ trợ dựa trên anthracycline và taxane. Một phác đồ thường được áp dụng là doxorubicin và cyclophosphamide liều dày, sau đó là paclitaxel (AC-T) (bảng 1). Việc phối hợp thêm các thuốc nhắm trúng đích HER2 được chỉ định cho những khối u biểu hiện quá mức HER2 (xem ‘Khối u dương tính với HER2’ dưới đây). Nếu bệnh nhân đã hoàn tất phác đồ hóa trị tân bổ trợ tiêu chuẩn, không có vai trò của việc thực hiện thêm hóa trị sau phẫu thuật.

Mục tiêu của hóa trị tân bổ trợ là nhằm giảm gánh nặng khối u, từ đó tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật. Hiện nay, phác đồ và lịch trình hóa trị tối ưu cho riêng ung thư vú thể viêm vẫn chưa được xác định rõ ràng. Việc chúng tôi ưu tiên lựa chọn AC-T liều dày là phù hợp với khuyến cáo từ hội đồng chuyên gia quốc tế về IBC 9. Hầu hết các bằng chứng ủng hộ phác đồ này đến từ các nghiên cứu quan sát và ngoại suy từ ung thư vú giai đoạn tiến triển tại chỗ (LABC) 9,13-16. Chi tiết về việc lựa chọn và thực hiện hóa trị tân bổ trợ được thảo luận trong một phần riêng (Xem “Các nguyên tắc chung trong quản lý tân bổ trợ ung thư vú”).

Việc theo dõi đáp ứng với liệu pháp hệ thống ban đầu được thảo luận ở phần khác (Xem “Các nguyên tắc chung trong quản lý tân bổ trợ ung thư vú”, phần ‘Đánh giá lâm sàng và chỉ định chẩn đoán hình ảnh’).

Hóa trị liều cao kết hợp ghép tế bào gốc tự thân đã được nghiên cứu trên bệnh nhân ung thư vú thể viêm. Mặc dù đạt được tỷ lệ đáp ứng khách quan và đáp ứng giải phẫu cao, nhưng không có cải thiện thuyết phục nào về thời gian sống thêm không bệnh hay sống còn toàn bộ 17-24. Hơn nữa, phương pháp này gây tăng độc tính rõ rệt và làm giảm chất lượng cuộc sống so với hóa trị liều tiêu chuẩn.

Điều trị tại chỗ và vùng

Chiến lược điều trị tại chỗ và vùng phụ thuộc vào mức độ đáp ứng với hóa trị tân bổ trợ:

  • Đối với những bệnh nhân đáp ứng với điều trị đến mức có thể phẫu thuật, chúng tôi sẽ tiến hành phẫu thuật đoạn nhũ và nạo vét hạch nách, sau đó là xạ trị (Xem ‘Phẫu thuật’ và ‘Xạ trị’ dưới đây).
  • Đối với những bệnh nhân đáp ứng kém với hóa trị tân bổ trợ, dẫn đến không thể phẫu thuật ngay cả sau nhiều phác đồ hóa trị, chúng tôi sẽ điều trị bằng xạ trị tiền phẫu. Nếu sau đó bệnh nhân có đáp ứng và khối u trở nên có thể cắt bỏ, sẽ tiến hành phẫu thuật (Xem ‘Xạ trị’ dưới đây).

Phẫu thuật

Phẫu thuật đoạn nhũ kèm nạo vét hạch nách là một phần không thể thiếu trong điều trị đa mô thức ung thư vú thể viêm (IBC). Chỉ nên tiến hành phẫu thuật khi có thể thực hiện cắt bỏ hoàn toàn khối u về mặt đại thể 25. Phẫu thuật đoạn nhũ bảo tồn da chống chỉ định cho bệnh nhân IBC do tỷ lệ thất bại tại chỗ cao. Những bệnh nhân không thể phẫu thuật dù đã điều trị nhiều phác đồ hóa trị tân bổ trợ nên được chỉ định xạ trị vùng, sau đó mới xem xét phẫu thuật nếu khả thi. (Xem “Nguyên tắc chung trong quản lý tân bổ trợ ung thư vú”, phần ‘Đáp ứng kém hoặc tiến triển trong điều trị tân bổ trợ’.)

Các báo cáo loạt ca lâm sàng đã chứng minh rằng phẫu thuật đoạn nhũ giúp cải thiện khả năng kiểm soát tại chỗ, thời gian sống sót không bệnh và sống sót đặc hiệu do ung thư ở bệnh nhân IBC so với việc chỉ điều trị bằng xạ trị kết hợp hóa trị hoặc chỉ xạ trị đơn thuần 26,27. Một số chuyên gia đặt vấn đề về việc thay thế phẫu thuật đoạn nhũ bằng phẫu thuật bảo tồn vú, đặc biệt đối với những bệnh nhân đạt được đáp ứng lâm sàng hoàn toàn sau hóa trị tân bổ trợ 28-30. Tuy nhiên, dữ liệu về phẫu thuật bảo tồn vú hiện còn rất hạn chế và chưa thống nhất, vì hầu hết các trung tâm không thực hiện thủ thuật này cho thể IBC 29,31. Chúng tôi tiếp tục ưu tiên lựa chọn phẫu thuật đoạn nhũ cho các trường hợp IBC. Phẫu thuật bảo tồn vú không được khuyến khích thực hiện ngoài các nghiên cứu lâm sàng cho đến khi có thêm nhiều dữ liệu chứng minh tỷ lệ kiểm soát khối u đạt mức chấp nhận được cùng kết quả thẩm mỹ thuận lợi.

Do tính chất xâm lấn mạnh của IBC, tỷ lệ di căn hạch nách cao cũng như tỷ lệ âm tính giả của sinh thiết hạch gác (SLNB) lớn, nên phẫu thuật nạo vét hạch nách được đề xuất thay vì SLNB. Trong một nghiên cứu về hiệu quả của SLNB sau hóa trị tân bổ trợ trên 8 bệnh nhân IBC, có 2 trường hợp không xác định được hạch gác và 2 trường hợp cho kết quả âm tính giả 32.

Vì bệnh nhân IBC cần xạ trị sau phẫu thuật đoạn nhũ, nên ưu tiên trì hoãn tái tạo vú cho đến sau khi hoàn tất xạ trị. Mặc dù một số nghiên cứu nhỏ báo cáo kết quả thành công khả quan khi tái tạo vú tức thì so với tái tạo trì hoãn ở bệnh nhân IBC 33,34, nhưng sự hiện diện của vú tái tạo ở một số bệnh nhân có thể làm hạn chế vùng bao phủ của tia xạ, đặc biệt là vùng hạch vú trong 35. (Xem “Tổng quan về tái tạo vú”, phần ‘Kết hợp xạ trị và tái tạo vú’.)

Xạ trị

Xạ trị nên được chỉ định cho tất cả bệnh nhân ung thư vú thể viêm (IBC). Đối với những bệnh nhân đáp ứng với hóa trị tân bổ trợ, xạ trị thường được thực hiện sau phẫu thuật thay vì trước phẫu thuật, vì khi đó việc đạt được liều xạ cao hơn sẽ dễ dàng hơn 36,37. Mặc dù lợi ích về mặt sống còn của xạ trị ở bệnh nhân IBC chưa được chứng minh một cách tuyệt đối, nhưng việc cải thiện khả năng kiểm soát tại chỗ và vùng khiến xạ trị trở thành một phần quan trọng trong chiến lược quản lý bệnh.

Các biến chứng có thể gặp bao gồm những thay đổi da cấp tính, điển hình là bong vảy ẩm, và hiếm gặp hơn là các biến chứng muộn như bệnh lý đám rối cánh tay, phù bạch huyết, viêm phổi, gãy xương sườn và xơ thành ngực. Những bệnh nhân được nạo hạch nách kết hợp với xạ trị cũng có nguy cơ cao phát triển phù bạch huyết.

Phương pháp tiếp cận của chúng tôi là sử dụng xạ trị phân liều chuẩn, bao gồm vùng thành ngực, nách, hạch thượng đòn, dưới đòn và hạch vú trong. Thông thường, bệnh nhân nhận liều 50,4 hoặc 50 Gy chia thành các phân liều 1,8 hoặc 2 Gy cho các vị trí tại chỗ và vùng, sau đó được tăng cường (boost) 10 Gy vào thành ngực (tổng liều 60 Gy); những vùng còn tổn thương khu trú có thể nhận tổng liều lên đến 66 Gy.

Tuy nhiên, phác đồ phân liều tăng cường (accelerated hyperfractionation) với tổng liều 66 Gy là một lựa chọn thay thế cho những bệnh nhân có bất kỳ yếu tố nguy cơ nào sau đây, với điều kiện họ chấp nhận nguy cơ độc tính có thể gia tăng 37-39:

  • Tuổi dưới 45
  • Diện cắt sát hoặc dương tính
  • Có từ 4 hạch dương tính trở lên sau điều trị hệ thống trước phẫu thuật
  • Đáp ứng kém với điều trị hệ thống trước phẫu thuật

Các bằng chứng ủng hộ việc tăng liều với phác đồ phân liều tăng cường đến từ các nghiên cứu quan sát nhỏ hoặc nghiên cứu hồi cứu, cho thấy sự cải thiện trong kiểm soát tại chỗ và vùng 37,38,40,41. Các ví dụ cụ thể được mô tả dưới đây:

Trong một loạt 61 bệnh nhân IBC, những người được xạ trị sau phẫu thuật cắt bỏ vú với tổng liều 66 Gy (xạ 2 lần/ngày) có tỷ lệ kiểm soát tại chỗ và vùng sau 5 năm cải thiện hơn so với nhóm xạ 2 lần/ngày với tổng liều 60 Gy (84% so với 58%) 37. Đồng thời, có xu hướng cải thiện về thời gian sống sót không bệnh ở nhóm nhận liều xạ cao hơn.

Trong một đánh giá sau đó trên 192 bệnh nhân IBC tại cùng một cơ sở điều trị bằng đa mô thức, việc tăng liều xạ trị sau phẫu thuật từ 60 lên 66 Gy đã cải thiện kiểm soát tại chỗ và vùng cho những bệnh nhân đáp ứng kém với hóa trị, có diện cắt dương tính, diện cắt sát hoặc không xác định, hoặc bệnh nhân dưới 45 tuổi 38.

Điều trị bổ sung cho các nhóm đối tượng đặc thù

Các cân nhắc về điều trị bổ trợ như sau:

Khối u HER2 dương tính

Trastuzumab nên được chỉ định trong điều trị tân bổ trợ cho ung thư vú thể viêm (IBC) có biểu hiện quá mức thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu mô người 2 (HER2). Việc lựa chọn thuốc nhắm trúng đích HER2 trong giai đoạn bổ trợ sẽ tùy thuộc vào việc có còn tổn thương tồn dư (residual disease) tại thời điểm phẫu thuật hay không. Thời điểm bắt đầu sử dụng các thuốc nhắm trúng đích HER2 tuân theo các nguyên tắc tương tự như trong điều trị ung thư vú không thể viêm và được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem “Liệu pháp tân bổ trợ cho bệnh nhân ung thư vú HER2 dương tính”, phần ‘Thời điểm sử dụng các tác nhân nhắm mục tiêu HER2’.)

Pertuzumab thường được phối hợp cùng với hóa trị và trastuzumab. Cơ sở lý luận và chỉ định của thuốc này tương tự như đối với ung thư vú HER2 dương tính không thể viêm và được trình bày chi tiết ở phần khác. (Xem “Liệu pháp tân bổ trợ cho bệnh nhân ung thư vú HER2 dương tính”, phần ‘Các thành phần của liệu pháp’.)

Độc tính trên tim liên quan đến trastuzumab, cũng như việc đánh giá và theo dõi chức năng tim trước điều trị, được xem xét chi tiết trong một bài viết riêng. (Xem “Độc tính trên tim của trastuzumab và các tác nhân nhắm mục tiêu HER2 khác” và “Tổng quan về điều trị ung thư vú xâm lấn, không di căn, mới chẩn đoán”.)

Bệnh có thụ thể hormone dương tính

Liệu pháp nội tiết bổ trợ được khuyến cáo cho IBC có thụ thể hormone dương tính và nên được thực hiện tương tự như trong ung thư vú không thể viêm có thụ thể hormone dương tính. Đối với những bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn nguy cơ cao, có thể phối hợp thêm abemaciclib bổ trợ như đã nêu ở phần khác. (Xem “Liệu pháp nội tiết và nhắm mục tiêu bổ trợ cho phụ nữ sau mãn kinh bị ung thư vú có thụ thể hormone dương tính”.)

Bệnh không thể phẫu thuật sau điều trị tân bổ trợ

Đối với những bệnh nhân mắc bệnh chưa di căn nhưng không thể phẫu thuật ngay cả sau khi hoàn tất một liệu trình hóa trị tân bổ trợ, các nỗ lực tiếp theo sẽ tập trung vào việc làm giảm giai đoạn khối u (downstaging) để có thể tiến hành phẫu thuật. Mặc dù dữ liệu trong trường hợp này còn hạn chế, hướng tiếp cận của chúng tôi là sử dụng các thuốc hóa trị đơn trị liệu như carboplatin, vinorelbine hoặc capecitabine cho những bệnh nhân có chỉ định tiếp tục hóa trị.

Nếu bệnh nhân không còn chỉ định hóa trị, hoặc nếu khối u tiếp tục kháng hóa trị sau hai hoặc ba phác đồ điều trị toàn thân, chúng tôi sẽ cân nhắc sử dụng xạ trị (RT) nhằm giảm bớt phạm vi tổn thương. Với những bệnh nhân có khối u trở nên có thể phẫu thuật được sau các điều trị này, nên tiến hành phẫu thuật cắt bỏ vú và nạo hạch nách.

Đối với những bệnh nhân diễn tiến sang giai đoạn di căn trong quá trình điều trị hoặc không đáp ứng thỏa đáng, hướng xử trí tiếp theo tương tự như đối với ung thư vú không thể viêm giai đoạn di căn và được thảo luận ở phần khác. (Xem “Tổng quan về phương pháp tiếp cận ung thư vú di căn”.)

TIÊN LƯỢNG

Ung thư vú thể viêm (IBC) thường có tiên lượng đặc biệt kém và nguy cơ tái phát sớm cao. Tuy nhiên, nhờ áp dụng các liệu pháp điều trị ban đầu và điều trị bổ trợ thích hợp, tỷ lệ sống sót hiện nay đã cao hơn nhiều so với trước đây 3,42.

Các yếu tố tiên lượng xấu bao gồm: tình trạng thụ thể tam âm, thụ thể nội tiết dương tính/HER2 âm tính, có từ 4 hạch lympho tổn thương trở lên trước khi điều trị và không đáp ứng với hóa trị tân bổ trợ 23,43-48. Khác với ung thư vú thể không viêm, IBC HER2 dương tính có thể có tiên lượng tương đương hoặc tốt hơn một chút so với IBC HER2 âm tính 49,50.

Việc triển khai hóa trị tân bổ trợ đã cải thiện đáng kể kết quả điều trị IBC. Trước đây, điều trị đơn phương thức đối với IBC có tỷ lệ sống sót toàn bộ sau 5 năm dưới 10% 13. Tuy nhiên, với phác đồ hóa trị tân bổ trợ kết hợp phẫu thuật và xạ trị, tỷ lệ sống sót toàn bộ sau 5 năm được báo cáo dao động từ 30% đến 70% 8,26,36,44,45,47,51.

Theo dõi trong thời gian dài hơn cũng cho thấy sự cải thiện về kết quả điều trị. Phân tích từ cơ sở dữ liệu SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results) cho thấy tỷ lệ sống sót đặc hiệu cho ung thư sau 20 năm ở bệnh nhân IBC điều trị năm 1995 là 20%, so với 9% ở những bệnh nhân điều trị năm 1975 3.

Tuy nhiên, dù phương pháp điều trị đã được cải thiện, tỷ lệ sống sót của bệnh nhân IBC vẫn kém hơn đáng kể so với bệnh nhân ung thư vú tiến triển tại chỗ (LABC) thể không viêm. Trong một báo cáo sau đó từ cơ sở dữ liệu SEER đối với các trường hợp ung thư vú chẩn đoán từ năm 2004 đến 2007, tỷ lệ sống sót đặc hiệu cho ung thư vú sau 2 năm ở bệnh nhân IBC là 84%, trong khi ở bệnh nhân LABC thể không viêm là 91% (tỷ số rủi ro [hazard ratio] tử vong là 1,43; khoảng tin cậy 95% CI 1,10-1,86) 52.

THEO DÕI

Mục tiêu của việc giám sát sau điều trị ban đầu đối với ung thư vú là nhằm phát hiện sớm và điều trị kịp thời các trường hợp tái phát, ung thư vú nguyên phát thứ hai và các biến chứng liên quan đến điều trị.

Cách tiếp cận tương tự như đối với ung thư vú thể không viêm và được thảo luận ở phần khác. (Xem “Tiếp cận bệnh nhân sau điều trị ung thư vú” và “Tổng quan về các biến chứng điều trị dài hạn ở bệnh nhân sống sót sau ung thư vú và các mô hình tái phát”.)

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa