Hướng dẫn lâm sàng

Trang chủ

Tổng quan điều trị ung thư vú xâm lấn, chưa di căn mới chẩn đoán

Xuất bản:

Cập nhật:

MỤC LỤC

TÓM TẮT

Đánh giá trước điều trị – Việc đánh giá trước điều trị, bao gồm xác định giai đoạn lâm sàng của khối u, đánh giá các thụ thể và tư vấn di truyền, được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem “Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và phân giai đoạn ung thư vú mới chẩn đoán”, phần ‘Đánh giá sau chẩn đoán’.)

Ung thư vú được phân loại theo hệ thống TNM (Tumor, Node, Metastasis), phiên bản thứ 8, của Ủy ban Liên hợp về Ung thư Hoa Kỳ (AJCC) (bảng 1).

Chiến lược điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố, được tóm tắt tại (bảng 2 và sơ đồ 1).

Lập kế hoạch điều trị – Đối với bệnh nhân ung thư vú xâm lấn giai đoạn sớm, chúng tôi khuyến cáo phẫu thuật cắt bỏ (Khuyến cáo 1B); thời điểm phẫu thuật so với liệu pháp toàn thân và loại phẫu thuật được cá thể hóa dựa trên các yếu tố đặc thù của bệnh nhân và khối u.

Liệu pháp bảo tồn vú so với phẫu thuật đoạn nhũ – Các lựa chọn bao gồm liệu pháp bảo tồn vú (BCT; bao gồm phẫu thuật bảo tồn vú kết hợp với xạ trị [RT]) hoặc phẫu thuật đoạn nhũ. Đối với những đối tượng phù hợp, cả hai phương pháp đều mang lại kết quả tương đương về tỷ lệ sống sót đặc hiệu do ung thư. (Xem ‘Liệu pháp bảo tồn vú so với phẫu thuật đoạn nhũ’ ở dưới.)

Quyết định điều trị tân bổ trợ so với phẫu thuật ngay từ đầu – Mục tiêu của điều trị tân bổ trợ (trước phẫu thuật) bao gồm việc làm giảm giai đoạn khối u để tạo điều kiện cho phẫu thuật bảo tồn vú; ngoài ra, việc đánh giá đáp ứng với liệu pháp tân bổ trợ cũng giúp định hướng cho điều trị bổ trợ (sau phẫu thuật). Những bệnh nhân ung thư vú tiến triển tại chỗ và một số trường hợp ung thư giai đoạn sớm là đối tượng phù hợp, đặc biệt nếu khối u là thể tam âm hoặc HER2 dương tính. (Xem ‘Liệu pháp tân bổ trợ so với phẫu thuật ngay từ đầu’ ở dưới.)

Đối với bệnh nhân điều trị tân bổ trợ

Với hầu hết bệnh nhân nhận điều trị tân bổ trợ, chúng tôi chỉ định hóa trị, mặc dù liệu pháp nội tiết có thể được sử dụng cho một số bệnh nhân có thụ thể hormone dương tính. Cần phối hợp thuốc kháng HER2 vào phác đồ hóa trị đối với các khối u HER2 dương tính. Đối với một số bệnh nhân ung thư vú tam âm nguy cơ cao, chúng tôi phối hợp liệu pháp miễn dịch cùng với hóa trị tân bổ trợ. (Xem “Nguyên tắc chung trong quản lý tân bổ trợ ung thư vú”.)

Đối với bệnh nhân đã điều trị hóa trị tân bổ trợ, liệu pháp bổ trợ được chỉ định như sau:

Đối với bệnh nhân phẫu thuật ngay từ đầu

Khối u nguyên phát được xử trí bằng phẫu thuật bảo tồn (lumpectomy) kết hợp xạ trị bổ trợ hoặc phẫu thuật đoạn nhũ; xạ trị bổ trợ sau đoạn nhũ chỉ được chỉ định trong các trường hợp nguy cơ cao. (Xem ‘Xử trí khối u nguyên phát’ và ‘Xạ trị bổ trợ’ ở dưới.)

Cách tiếp cận hạch vùng tùy thuộc vào việc có bằng chứng di căn hạch trước phẫu thuật hay không. Sinh thiết hạch gác được thực hiện trong lúc phẫu thuật để đánh giá đối với trường hợp nách lâm sàng âm tính. (Xem ‘Quản lý hạch nách’ ở dưới.)

Liệu pháp bổ trợ được chỉ định như sau:

Xác định đối tượng chỉ định xạ trị bổ trợ – Hầu hết bệnh nhân phẫu thuật bảo tồn vú nên được xạ trị bổ trợ. Việc chỉ định xạ trị bổ trợ sau đoạn nhũ thường dựa trên giai đoạn trước điều trị, mặc dù đáp ứng bệnh lý đối với liệu pháp tân bổ trợ cũng có thể đóng vai trò quan trọng. (Xem “Xạ trị bổ trợ cho phụ nữ mới chẩn đoán ung thư vú không di căn”.)

TỔNG QUAN

Tại Hoa Kỳ, ung thư vú là loại ung thư phổ biến nhất (không tính ung thư da) và là nguyên nhân gây tử vong do ung thư đứng thứ hai ở phụ nữ 1.

Điều trị ung thư vú đòi hỏi sự tiếp cận đa chuyên khoa, phối hợp giữa ngoại khoa ung thư, xạ trị và nội khoa ung thư, giúp làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do bệnh lý này 2,3.

Chủ đề này cung cấp cái nhìn tổng quan về điều trị ban đầu trong ung thư vú. Các nội dung về dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán, phân giai đoạn, chăm sóc sau điều trị và tiếp cận bệnh ung thư vú di căn sẽ được thảo luận trong các bài viết khác.

(Xem “Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và phân giai đoạn ung thư vú mới chẩn đoán”.)

(Xem “Tiếp cận bệnh nhân sau điều trị ung thư vú”.)

(Xem “Tổng quan về tiếp cận ung thư vú di căn”.)

Vì ung thư biểu mô ống tại chỗ (DCIS) và ung thư vú xâm lấn có phương pháp quản lý khác nhau, chúng tôi sẽ giới hạn nội dung thảo luận trong chủ đề này cho ung thư vú xâm lấn. Nội dung về DCIS được trình bày riêng biệt. (Xem “Ung thư biểu mô ống tại chỗ ở vú: Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán” và “Ung thư biểu mô ống tại chỗ: Điều trị và tiên lượng”.)

ĐÁNH GIÁ TRƯỚC ĐIỀU TRỊ VÀ PHÂN GIAI ĐOẠN

Các thành phần chính trong quá trình đánh giá bao gồm: xác định mức độ lan rộng của tổn thương tại chỗ, chẩn đoán hình ảnh hệ thống trên một số bệnh nhân chọn lọc và đánh giá các thụ thể trên mẫu sinh thiết khối u. Những vấn đề này được thảo luận chi tiết ở nội dung khác. (Xem “Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và phân giai đoạn ung thư vú mới chẩn đoán”, phần ‘Đánh giá sau chẩn đoán’.)

Một số bệnh nhân sau khi chẩn đoán ung thư vú có thể là đối tượng phù hợp để đánh giá di truyền nhằm xác định nguy cơ mắc ung thư vú và các bệnh lý ác tính khác cho chính họ và các thành viên trong gia đình. Nội dung này được thảo luận chi tiết ở nơi khác. (Xem “Xét nghiệm di truyền và quản lý các cá thể có nguy cơ mắc hội chứng ung thư vú và buồng trứng di truyền”, phần ‘Tiêu chuẩn đánh giá nguy cơ di truyền’.)

Ngoài ra, những bệnh nhân ung thư vú tam âm (ở mọi lứa tuổi) hoặc những trường hợp bệnh lý nguy cơ cao có chỉ định dùng olaparib bổ trợ nếu phát hiện đột biến gen nhạy cảm ung thư vú (BRCA), cần được tư vấn và thực hiện xét nghiệm di truyền. Các tiêu chuẩn sử dụng olaparib bổ trợ cho người mang đột biến BRCA trong ung thư vú giai đoạn sớm nguy cơ cao được thảo luận ở nội dung khác. (Xem “Lựa chọn và sử dụng hóa trị bổ trợ cho ung thư vú HER2 âm tính”, phần ‘Lựa chọn bệnh nhân cho thuốc ức chế PARP bổ trợ’.)

Về mục đích điều trị, ung thư vú được đặc trưng bằng hệ thống phân loại TNM (Tumor – Khối u, Node – Hạch, Metastasis – Di căn). Khi cung cấp hướng dẫn lâm sàng trong chủ đề này, chúng tôi sử dụng hệ thống phân giai đoạn giải phẫu theo ấn bản thứ 8 của Cẩm nang phân giai đoạn của Ủy ban Hỗn hợp về Ung thư Hoa Kỳ (AJCC) (bảng 1). (Xem “Phân loại giai đoạn TNM cho ung thư vú”.)

LẬP KẾ HOẠCH LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP VÀ THỜI ĐIỂM PHẪU THUẬT

Đối với bệnh nhân ung thư vú xâm lấn giai đoạn sớm, phẫu thuật là phương pháp điều trị tiêu chuẩn vì các khối u xâm lấn sẽ có xu hướng di căn theo thời gian nếu không được can thiệp. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có tiên lượng sống ngắn và không có chỉ định phẫu thuật có thể được cân nhắc áp dụng các phương pháp điều trị giảm nhẹ thay thế. (Xem thêm mục ‘Bệnh nhân có tiên lượng sống ngắn’ bên dưới.)

Các dữ liệu quan sát trên những bệnh nhân từ chối phẫu thuật cho thấy, khi đã hiệu chỉnh các yếu tố tiên lượng khác, nguy cơ tử vong do ung thư vú trong vòng 5 năm tăng ít nhất gấp hai lần so với những bệnh nhân được phẫu thuật 4.

Một số bệnh nhân là ứng viên phù hợp để điều trị toàn thân tân bổ trợ (trước phẫu thuật), nội dung này sẽ được thảo luận chi tiết hơn ở phần dưới. (Xem thêm mục ‘Điều trị tân bổ trợ so với phẫu thuật bước một’ bên dưới.)

Liệu pháp bảo tồn vú so với phẫu thuật cắt bỏ vú

Liệu pháp bảo tồn vú (BCT) bao gồm phẫu thuật bảo tồn vú (BCS; ví dụ: phẫu thuật cắt u vú) kết hợp với xạ trị (RT). Mục tiêu của BCT là đạt được tỷ lệ sống còn tương đương với phẫu thuật cắt bỏ vú, đảm bảo tính thẩm mỹ cho vú và duy trì tỷ lệ tái phát thấp tại vú được điều trị. BCT cho phép bệnh nhân ung thư vú xâm lấn bảo tồn được vú mà không làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị ung thư. Phẫu thuật cắt bỏ vú được chỉ định cho những bệnh nhân không đủ điều kiện thực hiện BCT hoặc những người mong muốn thực hiện phẫu thuật này. (Xem thêm ‘Đánh giá và phân giai đoạn trước điều trị’ ở trên.)

Chúng tôi đồng thuận với các hướng dẫn từ Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia (NCCN), trong đó nêu rõ các chống chỉ định tuyệt đối đối với BCS 5 như sau:

  • Ung thư vú thể viêm hoặc ung thư vú xâm lấn có tổn thương lan rộng ra da hoặc hệ bạch huyết vùng da.
  • Vi vôi hóa lan tỏa có hình thái nghi ngờ hoặc ác tính.
  • Không thể đạt được diện cắt âm tính dù đã cố gắng phẫu thuật mở rộng một hoặc nhiều lần.
  • Đột biến đồng hợp tử gen ATM (thường dẫn đến hội chứng thất điều-giãn mạch).
  • Bệnh đa tâm kèm theo bất kỳ tiêu chuẩn nào sau đây:
    • Đã tiếp nhận hóa trị hoặc liệu pháp nội tiết tân bổ trợ.
    • Tuổi ≤ 40.
    • Ung thư vú tam âm (âm tính với thụ thể estrogen, thụ thể progesterone và thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu mô người 2 [HER2]).
    • Có nhiều hơn hai tổn thương nằm ở nhiều hơn hai phần tư vú trên đánh giá bằng cộng hưởng từ (MRI).
    • Bất kỳ tổn thương đơn lẻ nào có kích thước ≥ 5 cm.
  • Người mang đột biến gen nhạy cảm với ung thư vú (BRCA).
  • Ung thư biểu mô ống tại chỗ (DCIS) thuần túy đa tâm.
  • Không đạt được diện cắt âm tính (được định nghĩa là không có mực nhuộm chạm vào u đối với ung thư xâm lấn ± DCIS).
  • Giai đoạn cN2 đến cN3.
  • Bất kỳ lý do nào khiến bệnh nhân không thể thực hiện xạ trị toàn bộ vú bổ trợ kết hợp xạ trị tăng cường (boost).
  • Bệnh nhân ung thư vú trong thai kỳ không thể tiếp nhận xạ trị trong vòng 12 đến 16 tuần.

Các chống chỉ định tương đối đối với BCT bao gồm:

  • Bệnh nhân có tiền sử gia đình hoặc khuynh hướng di truyền mắc ung thư vú.
  • Đột biến protein u p53 (hội chứng Li-Fraumeni).
  • Bệnh mô liên kết đang hoạt động ảnh hưởng đến da (ví dụ: xơ cứng bì hoặc lupus).
  • Tiền sử xạ trị vùng vú tổn thương; việc nắm rõ liều lượng và thể tích xạ trị đã chỉ định là rất quan trọng.

Chi tiết thêm về các chỉ định được thảo luận ở phần khác. (Xem “Liệu pháp bảo tồn vú”, phần ‘Lựa chọn bệnh nhân cho BCT”.)

Đối với những bệnh nhân mong muốn thực hiện BCT nhưng chưa đủ điều kiện tại thời điểm chẩn đoán, một phương án thay thế là sử dụng liệu pháp tân bổ trợ, điều này có thể tạo điều kiện thực hiện BCS mà không làm ảnh hưởng đến kết quả sống còn. (Xem ‘Liệu pháp tân bổ trợ so với phẫu thuật bước một’ dưới đây.)

Trong số những bệnh nhân ung thư vú có thể phẫu thuật, các thử nghiệm ngẫu nhiên giai đoạn đầu đã chứng minh tỷ lệ sống còn không bệnh và sống còn toàn bộ là tương đương giữa phẫu thuật cắt bỏ vú và BCT; tuy nhiên, kể từ khi các thử nghiệm này được thực hiện, liệu pháp bổ trợ đã có nhiều tiến bộ. Các nghiên cứu quan sát sau đó cho thấy BCT thậm chí có thể liên quan đến kết quả điều trị cải thiện hơn. (Xem “Liệu pháp bảo tồn vú”, phần ‘Kết quả điều trị”.)

Liệu pháp tân bổ trợ so với phẫu thuật bước một

Mục tiêu của điều trị tân bổ trợ đã có nhiều thay đổi tùy theo từng phân nhóm ung thư vú. Liệu pháp tân bổ trợ cung cấp thông tin quan trọng về đáp ứng điều trị, điều này không chỉ có ý nghĩa về tiên lượng mà còn định hướng lựa chọn liệu pháp bổ trợ (sau phẫu thuật). Ngoài ra, đối với bệnh nhân ung thư vú có kích thước khối u ≥ 2 cm hoặc ung thư vú tam âm có di căn hạch, phương pháp này cho phép kết hợp miễn dịch trị liệu vào phác đồ hóa trị tân bổ trợ, giúp cải thiện tỷ lệ sống còn. Điều trị tân bổ trợ cũng có thể giúp giảm giai đoạn khối u và hạch nách cho tất cả các phân nhóm ung thư vú, từ đó mở ra cơ hội bảo tồn vú và giảm thiểu biến chứng của phẫu thuật nạo vét hạch nách. (Xem ‘Liệu pháp bảo tồn vú so với phẫu thuật đoạn nhũ’ ở trên.)

Chúng tôi xem xét chỉ định liệu pháp toàn thân tân bổ trợ cho những bệnh nhân thuộc các trường hợp sau (sơ đồ 1):

  • Bệnh nhân ung thư vú tam âm hoặc HER2 dương tính có kích thước u > 2 cm (và trong một số trường hợp từ 1 đến 2 cm) và/hoặc có di căn hạch: Mục tiêu trong những trường hợp này là xác định những bệnh nhân có thể hưởng lợi từ các điều trị bổ sung trong giai đoạn bổ trợ nếu không đạt được đáp ứng hoàn toàn về mặt bệnh học (pCR) sau điều trị tân bổ trợ. Đối với bệnh nhân ung thư vú tam âm, việc bổ sung miễn dịch trị liệu trong giai đoạn tân bổ trợ đã được chứng minh là giúp cải thiện tỷ lệ sống còn. Ngược lại, miễn dịch trị liệu khi chỉ sử dụng trong giai đoạn bổ trợ không cho thấy kết quả cải thiện tương tự. (Xem “Lựa chọn hóa trị tân bổ trợ cho ung thư vú tam âm”, mục ‘Kết hợp pembrolizumab với hóa trị’.)
  • Ung thư vú tiến triển tại chỗ (ví dụ: bệnh giai đoạn III, tổn thương T3 hoặc T4): Mặc dù một số bệnh nhân có thể được chỉ định phẫu thuật bước một ngay khi chẩn đoán, nhưng bệnh nhân ung thư vú tiến triển tại chỗ có nguy cơ tái phát tại chỗ và di căn xa cao 6. Do đó, chúng tôi thường chỉ định liệu pháp toàn thân tân bổ trợ trước khi phẫu thuật.
  • Một số trường hợp chọn lọc có di căn hạch khu trú (N1): Mặc dù về mặt phân giai đoạn chính thức, những bệnh nhân này có thể không được coi là bệnh tiến triển tại chỗ, nhưng vẫn có thể được xem xét điều trị tân bổ trợ để giảm giai đoạn hạch nách, từ đó hạn chế phạm vi phẫu thuật nách và cải thiện kết quả phẫu thuật.
  • Bệnh nhân có lợi ích khi trì hoãn phẫu thuật vì các lý do khác (ví dụ: trong khi chờ kết quả xét nghiệm di truyền để quyết định phương án phẫu thuật): Trong những trường hợp này, liệu pháp toàn thân tân bổ trợ có thể được áp dụng để bắt đầu điều trị chống ung thư hiệu quả và được xem là một biện pháp tạm thời phù hợp để dời ngày phẫu thuật.

BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ TÂN BỔ TRỢ

Các phần tiếp theo sẽ mô tả chi tiết các thành phần điều trị cho bệnh nhân ung thư vú được chỉ định liệu pháp toàn thân tân bổ trợ trước phẫu thuật (sơ đồ 1).

Việc quyết định lựa chọn phẫu thuật bước một hay điều trị tân bổ trợ đã được thảo luận ở trên. (Xem ‘Liệu pháp tân bổ trợ so với phẫu thuật bước một’ ở trên.)

Lựa chọn liệu pháp hệ thống tân bổ trợ

Đa số bệnh nhân ung thư vú tiến triển tại chỗ và một số trường hợp giai đoạn sớm (đặc biệt là thể tam âm hoặc có thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu mô người 2 [HER2] dương tính) được chỉ định điều trị hệ thống tân bổ trợ. (Xem thêm mục ‘Liệu pháp tân bổ trợ so với phẫu thuật ngay từ đầu’ ở trên.)

Hướng tiếp cận trong việc lựa chọn phương pháp điều trị tân bổ trợ được tóm tắt như sau:

Tiếp cận phẫu thuật sau điều trị tân bổ trợ

Bệnh nhân cần được phẫu thuật sau khi kết thúc liệu pháp hệ thống tân bổ trợ, ngay cả khi đạt đáp ứng hoàn toàn trên lâm sàng và/hoặc trên chẩn đoán hình ảnh. Ngoài ra, những bệnh nhân có tiến triển tại chỗ hoặc vùng (nhưng không di căn xa) trong quá trình điều trị tân bổ trợ nên được phẫu thuật sớm nhất có thể về mặt lâm sàng, thay vì chuyển sang một phác đồ hóa trị khác. (Xem thêm mục “Nguyên tắc chung trong quản lý tân bổ trợ ung thư vú”, phần ‘Đánh giá và quản lý sau điều trị’.)

Khối u nguyên phát – Việc lựa chọn giữa phẫu thuật bảo tồn vú hay phẫu thuật đoạn nhũ sau điều trị tân bổ trợ phụ thuộc vào mức độ đáp ứng điều trị và các đặc điểm của bệnh nhân (ví dụ: kích thước vú so với kích thước khối u còn lại, nguyện vọng của bệnh nhân, các cân nhắc về tái tạo vú). Các tiêu chuẩn tương tự như trong điều trị ung thư vú giai đoạn sớm được áp dụng tại đây. Tuy nhiên, những bệnh nhân có tổn thương vú kích thước lớn (ví dụ: T4) cần được phẫu thuật đoạn nhũ sau điều trị tân bổ trợ. (Xem thêm mục “Nguyên tắc chung trong quản lý tân bổ trợ ung thư vú”, phần ‘Phẫu thuật vú’.)

Hạch vùng – Đa số bệnh nhân cần được đánh giá hạch vùng bằng phẫu thuật sau điều trị tân bổ trợ. (Xem thêm mục ‘Quản lý hạch nách’ dưới đây và mục “Nguyên tắc chung trong quản lý tân bổ trợ ung thư vú”, phần ‘Quản lý nách’.)

Điều trị hệ thống bổ trợ cho bệnh nhân đã điều trị tân bổ trợ

Việc chỉ định điều trị hệ thống sau phẫu thuật (điều trị bổ trợ) dựa trên tình trạng lâm sàng của bệnh nhân và đặc điểm khối u (bảng 2 và sơ đồ 1):

Đối với những bệnh nhân đã hoàn thành đầy đủ phác đồ hóa trị tân bổ trợ theo kế hoạch, hướng tiếp cận điều trị hệ thống như sau:

BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BAN ĐẦU

Các nội dung dưới đây mô tả các thành phần điều trị cho bệnh nhân ung thư vú được chỉ định phẫu thuật ban đầu thay vì điều trị hệ thống tân bổ trợ.

Việc quyết định lựa chọn phẫu thuật hay điều trị tân bổ trợ đã được thảo luận ở trên (Xem ‘Điều trị tân bổ trợ so với phẫu thuật ban đầu’ ở trên).

Xử trí u nguyên phát

Để xử trí u nguyên phát, bệnh nhân có thể được phẫu thuật bảo tồn vú (lumpectomy) hoặc phẫu thuật đoạn nhũ vú tổn thương (bảng 2 và sơ đồ 1). Việc lựa chọn giữa điều trị bảo tồn vú (BCT) và phẫu thuật đoạn nhũ đã được thảo luận ở trên (Xem ‘Điều trị bảo tồn vú so với phẫu thuật đoạn nhũ’ ở trên).

Một số bệnh nhân có nguy cơ di truyền cao (tăng khả năng phát triển một ung thư vú khác do có biến thể gây bệnh di truyền đã biết trong gen nhạy cảm với ung thư) có thể lựa chọn phẫu thuật đoạn nhũ dự phòng đối bên, như đã được thảo luận ở phần khác (Xem “Phẫu thuật đoạn nhũ dự phòng đối bên”).

Xử trí hạch nách

Việc xử trí hạch bạch huyết trong ung thư vú được thảo luận chi tiết ở phần khác (Xem “Tổng quan về xử trí hạch vùng trong ung thư vú”, mục ‘Đánh giá hạch nách’).

Tóm tắt như sau:

Nguy cơ di căn hạch nách liên quan đến kích thước và vị trí khối u, độ mô học và sự hiện diện của xâm lấn mạch bạch huyết trong u nguyên phát. Mặc dù hạch vú trong hoặc hạch thượng đòn có thể tổn thương tại thời điểm chẩn đoán ban đầu, nhưng chúng hiếm khi xuất hiện nếu không có tổn thương hạch nách. Việc xử trí được thảo luận ở phần khác (Xem “Tổng quan về xử trí hạch vùng trong ung thư vú”, mục ‘Hạch vú trong’ và “Tổng quan về xử trí hạch vùng trong ung thư vú”, mục ‘Hạch thượng đòn’.)

Liệu pháp hệ thống bổ trợ khi không điều trị tân bổ trợ

Liệu pháp hệ thống bao gồm điều trị nội khoa ung thư vú bằng liệu pháp nội tiết, hóa trị và/hoặc liệu pháp sinh học. (Xem “Lựa chọn và thực hiện hóa trị bổ trợ cho ung thư vú HER2 âm tính”, “Liệu pháp hệ thống bổ trợ cho ung thư vú HER2 dương tính” và “Liệu pháp nội tiết và điều trị nhắm trúng đích bổ trợ cho phụ nữ sau mãn kinh mắc ung thư vú thụ thể hormone dương tính”.)

Đặc điểm của khối u giúp dự đoán những bệnh nhân có khả năng đáp ứng với từng loại liệu pháp cụ thể (bảng 2 và thuật toán 1). (Xem “Các yếu tố tiên lượng và dự đoán trong ung thư vú giai đoạn sớm, không di căn”.)

Đối với bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm, phác đồ điều trị dựa trên đặc điểm khối u, tình trạng bệnh nhân và nguyện vọng của người bệnh:

XẠ TRỊ BỔ TRỢ

Việc quyết định chỉ định xạ trị bổ trợ cần căn cứ vào phương pháp phẫu thuật đã thực hiện.

  • Đối với bệnh nhân phẫu thuật bảo tồn vú: Để điều trị bảo tồn vú (BCT) đạt hiệu quả, cần phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ khối u (đảm bảo diện cắt âm tính), sau đó phối hợp xạ trị (RT) liều trung bình để tiêu diệt các tổn thương còn sót lại (bất kể bệnh nhân có được điều trị tân bổ trợ trước đó hay không). Một số bệnh nhân nữ lớn tuổi có ung thư nguy cơ thấp, thụ thể estrogen/progesterone dương tính, HER2 âm tính và được chỉ định liệu pháp nội tiết bổ trợ có thể được cân nhắc bỏ qua xạ trị (chi tiết được thảo luận ở phần khác). (Xem thêm “Xạ trị bổ trợ cho phụ nữ mới chẩn đoán ung thư vú chưa di căn”, phần ‘Bệnh nhân điều trị phẫu thuật bảo tồn vú’.)
  • Đối với bệnh nhân phẫu thuật đoạn nhũ: Xạ trị sau đoạn nhũ được chỉ định cho những bệnh nhân có nguy cơ tái phát tại chỗ cao, chẳng hạn như ung thư xâm lấn diện cắt sâu và có hạch nách dương tính trên giải phẫu bệnh (tuy nhiên, đáp ứng giải phẫu bệnh với liệu pháp tân bổ trợ – nếu có – cũng là một yếu tố cần xem xét).

Nếu khả năng cần xạ trị sau đoạn nhũ là cao, điều này cần được dự báo từ trước phẫu thuật vì sẽ ảnh hưởng đến việc lựa chọn phương pháp đoạn nhũ, phương án tái tạo vú cũng như thời điểm tái tạo tối ưu (tái tạo tức thì hay trì hoãn). (Xem thêm “Tổng quan về tái tạo vú”.)

Vì vậy, việc phối hợp chăm sóc tiền phẫu là yếu tố then chốt để đảm bảo kết quả điều trị tốt nhất. Tại nhiều trung tâm, mục tiêu này được thực hiện thông qua các phòng khám vú đa chuyên khoa.

CÁC LƯU Ý ĐẶC BIỆT

Bệnh nhân có đột biến BRCA1/2, PALB2 hoặc các đột biến khác

Những người mang biến thể gây bệnh hoặc có khả năng gây bệnh ở gen 1 và 2 gây nhạy cảm với ung thư vú (BRCA1 và BRCA2 [BRCA]) cũng như gen PALB2 (partner and localizer of BRCA2) có nguy cơ cao phát triển ung thư vú thứ hai. Các biến thể gây bệnh ở những gen khác, bao gồm protein u p53 (TP53), phosphatase và tensin homolog (PTEN), và một số gen khác cũng làm tăng nguy cơ này.

Do đó, mặc dù liệu pháp bảo tồn vú vẫn mang lại hiệu quả trong điều trị ung thư hiện tại, những bệnh nhân này có thể lựa chọn phẫu thuật cắt bỏ vú hai bên để giảm thiểu nguy cơ ung thư vú thứ hai. Đối với những người mang biến thể gây bệnh ở các gen BRCA1/2, PALB2, p53 (TP53), PTEN và các gen khác mà không thực hiện phẫu thuật cắt bỏ vú hai bên, cần thực hiện tầm soát hàng năm bằng chụp X-quang tuyến vú (mammography) và chụp MRI vú. (Xem “Tổng quan về hội chứng ung thư vú và buồng trứng di truyền” và “Phẫu thuật cắt vú dự phòng đối bên”.)

Với một số bệnh nhân mang đột biến BRCA có bệnh lý nguy cơ cao đã được điều trị hóa trị tân bổ trợ hoặc bổ trợ, chúng tôi đề xuất điều trị bổ trợ bằng olaparib — một chất ức chế poly(ADP-ribose) polymerase (PARP). Nội dung này được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem “Lựa chọn và chỉ định hóa trị bổ trợ cho ung thư vú HER2 âm tính”, phần ‘Người mang đột biến BRCA có bệnh lý nguy cơ cao’.)

Các cân nhắc khác về xạ trị và liệu pháp toàn thân cho bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm mang đột biến BRCA1/2, PALB2 hoặc các đột biến khác tương tự như những bệnh nhân có kiểu gen hoang dã (wild-type, tức là không có biến thể gen gây bệnh). (Xem “Xạ trị bổ trợ cho phụ nữ mới chẩn đoán ung thư vú không di căn”, “Lựa chọn và chỉ định hóa trị bổ trợ cho ung thư vú HER2 âm tính”, “Liệu pháp nội tiết bổ trợ cho phụ nữ tiền mãn kinh ung thư vú thụ thể hormone dương tính” và “Liệu pháp nội tiết và điều trị đích bổ trợ cho phụ nữ hậu mãn kinh ung thư vú thụ thể hormone dương tính”.)

Các loại mô bệnh học hiếm gặp

Một số phân nhóm hiếm gặp của ung thư biểu mô chuyển sản (metaplastic carcinoma), ví dụ như ung thư biểu mô tuyến vảy độ thấp (low-grade adenosquamous) và ung thư biểu mô giống xơ hóa độ thấp (low-grade fibromatosis-like carcinoma), có tiên lượng tốt mà không cần điều trị toàn thân bổ trợ 5.

Bệnh nhân có khối u với các đặc điểm mô bệnh học này có thể được theo dõi thay vì điều trị toàn thân bổ trợ, với điều kiện là loại mô bệnh học thuận lợi này phải là thuần nhất (>90% theo phân loại trên bệnh phẩm phẫu thuật, không chỉ dựa vào sinh thiết lõi). Bước then chốt trong đánh giá các khối u này, do tính chất hiếm gặp, là cần sự xem xét lại tiêu bản mô bệnh học bởi một đơn vị giải phẫu bệnh giàu kinh nghiệm để xác nhận chẩn đoán. Điều này đặc biệt quan trọng khi cân nhắc bỏ qua liệu pháp bổ trợ. Nếu không có sẵn hoặc không thể tiếp cận dịch vụ giải phẫu bệnh chuyên sâu này, bệnh nhân nên được điều trị theo các hướng dẫn chung nêu trên. (Xem “Ung thư vú với các loại mô bệnh học hiếm gặp”.)

Bảo tồn khả năng sinh sản

Trước khi bắt đầu các liệu pháp có khả năng gây độc cho tuyến sinh dục, lâm sàng viên cần thảo luận với bệnh nhân về nguy cơ vô sinh và các can thiệp bảo tồn khả năng sinh sản (ví dụ: đông lạnh phôi hoặc trứng).

Khuyến cáo chuyển bệnh nhân đến chuyên gia hoặc phòng khám nội tiết sinh sản chuyên sâu để thảo luận chi tiết và toàn diện về các lựa chọn tối ưu cho từng trường hợp cụ thể. Cuộc thảo luận này nên diễn ra sớm sau khi chẩn đoán, vì một số biện pháp bảo tồn khả năng sinh sản cần thời gian chuẩn bị và có thể làm trì hoãn thời điểm bắt đầu điều trị. Điều này phù hợp với hướng dẫn từ Hiệp hội Ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ 7.

Chủ đề bảo tồn khả năng sinh sản được trình bày chi tiết trong một phần riêng. (Xem “Bảo tồn khả năng sinh sản và hormone sinh sản: Tổng quan về chăm sóc trước khi điều trị bằng liệu pháp gây độc tuyến sinh dục hoặc phẫu thuật”.)

Bệnh nhân có tiên lượng sống ngắn

Đối với một số bệnh nhân ung thư vú có thụ thể estrogen dương tính, trong trường hợp không có chỉ định phẫu thuật hoặc tiên lượng sống ngắn, có thể áp dụng liệu pháp nội tiết bước một bằng tamoxifen hoặc thuốc ức chế aromatase mà không cần phẫu thuật hay xạ trị 8.

Chúng tôi ưu tiên cá thể hóa điều trị dựa trên các bệnh lý đồng mắc, nguyện vọng của bệnh nhân và lựa chọn của lâm sàng viên, thông qua hội chẩn đa chuyên khoa bao gồm cả bệnh nhân và các bác sĩ điều trị bệnh lý đồng mắc. (Xem “Tổng quan về tiếp cận ung thư vú giai đoạn sớm ở phụ nữ lớn tuổi”, phần ‘Phẫu thuật so với đơn trị liệu nội tiết đối với bệnh lý có thụ thể hormone dương tính’.)

Ung thư vú ở nam giới

Chủ đề ung thư vú ở nam giới được thảo luận trong một phần riêng. (Xem “Ung thư vú ở nam giới”.)

Ung thư vú trong thời kỳ mang thai

Việc điều trị ung thư vú trong thời kỳ mang thai được thảo luận trong một phần riêng. (Xem “Ung thư vú trong thai kỳ: Điều trị”.)

TIÊN LƯỢNG

Phần lớn các trường hợp ung thư vú tái phát xảy ra trong vòng 5 năm đầu sau chẩn đoán 9, đặc biệt là ở những thể bệnh âm tính với thụ thể nội tiết 10. Các đặc điểm chi tiết về hình thái tái phát được thảo luận trong một phần khác. (Xem “Tổng quan về các biến chứng dài hạn của liệu pháp ở những người sống sót sau ung thư vú và các mô hình tái phát”, mục ‘Các mô hình tái phát’.)

Nguy cơ tái phát tăng theo giai đoạn bệnh (bảng 3), bên cạnh các yếu tố khác bao gồm tình trạng thụ thể. (Xem “Phân loại giai đoạn u, hạch, di căn (TNM) cho ung thư vú”, mục ‘Xác thực’ và “Các yếu tố tiên lượng và dự báo trong ung thư vú giai đoạn sớm, không di căn”.)

Tương tự, giai đoạn bệnh ảnh hưởng tiêu cực đến tỷ lệ sống còn toàn bộ. Trong một nghiên cứu trên 1450 trường hợp ung thư vú tại một cơ sở đăng ký ở Ý từ năm 2013 đến 2015, tỷ lệ sống còn sau 5 năm tương ứng cho giai đoạn I, II, III và IV lần lượt là 100%, 90%, 71% và 29% 11.

Mặc dù tỷ lệ tái phát cao nhất nằm trong vài năm đầu điều trị, nhưng một số trường hợp tái phát muộn hơn nhiều. Trong một nghiên cứu trên bệnh nhân ung thư vú giai đoạn I, II hoặc III không còn dấu hiệu bệnh sau 5 năm kể từ khi chẩn đoán, nguy cơ tái phát trong 5 và 10 năm tiếp theo vẫn lần lượt là 11% và 19% 12. Kết quả này phản ánh tổng thể tất cả các phân nhóm sinh học, tuy nhiên, nguy cơ tái phát dài hạn khác nhau tùy theo tình trạng thụ thể nội tiết; tái phát muộn thường gặp hơn ở ung thư vú dương tính với thụ thể nội tiết so với nhóm âm tính.

Dữ liệu cho thấy tỷ lệ sống còn đang cải thiện, có khả năng nhờ vào việc phát hiện sớm cũng như những tiến bộ trong kỹ thuật ngoại khoa, xạ trị và các liệu pháp điều trị hệ thống. Trong một nghiên cứu trên khoảng 500.000 phụ nữ mắc ung thư vú, tỷ lệ tử vong trong 5 năm ở nhóm chẩn đoán từ 1993 đến 1999 là 14%, so với 4,9% ở nhóm chẩn đoán từ 2010 đến 2015 9.

THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ

Những bệnh nhân ung thư vú đã hoàn tất điều trị cần được theo dõi định kỳ. (Xem “Tiếp cận bệnh nhân sau điều trị ung thư vú”, mục ‘Hướng dẫn theo dõi sau điều trị’.)

Chụp X-quang tuyến vú (mammography) hàng năm nên được thực hiện cho những bệnh nhân điều trị bảo tồn vú. Sàng lọc bổ sung bằng MRI được chỉ định cho một số đối tượng cụ thể, bao gồm những người có đột biến gen tăng nguy cơ mắc ung thư vú hoặc những người có nguy cơ mắc ung thư vú suốt đời trên 20%, cùng các trường hợp khác như đã thảo luận. (Xem “Tiếp cận bệnh nhân sau điều trị ung thư vú”, mục ‘Hình ảnh học tuyến vú’.)

Không khuyến cáo thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh toàn thân đối với những bệnh nhân không có triệu chứng. (Xem “Tổng quan về các biến chứng dài hạn của liệu pháp ở những người sống sót sau ung thư vú và các mô hình tái phát”, mục ‘Các tác dụng bất lợi dài hạn của liệu pháp ban đầu’ và “Tiếp cận bệnh nhân sau điều trị ung thư vú”, mục ‘Hướng dẫn theo dõi sau điều trị’.)

Hiện nay, các xét nghiệm theo dõi khác nhằm phát hiện tái phát hoặc ung thư vú mới (ví dụ: xét nghiệm DNA tự do của khối u trong máu [ctDNA]) vẫn chưa có đủ bằng chứng và không được xem là tiêu chuẩn chăm sóc.

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa