Tổng quan về xử trí ban đầu ung thư biểu mô đường niệu của bàng quang

TÓM TẮT

Biểu hiện lâm sàng

– Sự hiện diện của tiểu máu không rõ nguyên nhân thường gợi ý ung thư đường tiết niệu ở bệnh nhân trên 40 tuổi cho đến khi có bằng chứng ngược lại (lược đồ 1). (Xem “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và phân giai đoạn ung thư bàng quang”.)

Đánh giá chẩn đoán

Soi bàng quang và tế bào học nước tiểu

– Đánh giá chẩn đoán ban đầu ung thư bàng quang bao gồm soi bàng quang ống mềm và xét nghiệm tế bào học nước tiểu. (Xem ‘Chẩn đoán’ và ‘Đánh giá ban đầu’ ở dưới.)

TURBT

– Thủ thuật cắt bỏ u bàng quang qua đường niệu đạo (TURBT) kết hợp với thăm khám dưới gây mê là cần thiết để xác định mô bệnh học, độ xâm lấn và khả năng lan rộng ra ngoài bàng quang.

Sinh thiết bàng quang

– Cần thực hiện sinh thiết các vùng niêm mạc có vẻ bình thường ở bệnh nhân có kết quả tế bào học nước tiểu dương tính không rõ nguyên nhân. Các kỹ thuật hình ảnh soi bàng quang tăng cường có thể cải thiện độ nhạy trong việc phát hiện ung thư biểu mô tại chỗ (CIS) và các khối u dạng nhú.

Chẩn đoán hình ảnh

– Ở bệnh nhân có bệnh lý xâm lấn cơ, chỉ định chẩn đoán hình ảnh cắt lớp (CT hoặc MRI) và các xét nghiệm cận lâm sàng để đánh giá mức độ lan rộng tại vùng chậu và loại trừ di căn xa.

Ung thư bàng quang không xâm lấn cơ

– Ung thư bàng quang không xâm lấn cơ (NMIBC) là các khối u nằm trong bàng quang, phát sinh tại lớp biểu mô đường niệu và lớp đệm nhưng chưa xâm lấn vào lớp cơ. NMIBC bao gồm giai đoạn Tis (tức là CIS) cũng như giai đoạn Ta và T1 (tức là các khối u dạng nhú (hình 1 và bảng 1)). (Xem ‘Bệnh lý không xâm lấn cơ’ ở dưới.)

– Đối với bệnh nhân NMIBC đã hoàn tất thủ thuật TURBT cho tất cả các khối u bàng quang quan sát được, việc lựa chọn phương pháp điều trị sẽ dựa trên nguy cơ tái phát bệnh (lược đồ 2). Các hướng tiếp cận điều trị bao gồm hóa trị nội bàng quang cho nhóm nguy cơ thấp và trung bình, và dùng Bacillus Calmette-Guérin (BCG) nội bàng quang cho nhóm nguy cơ cao. Bệnh nhân có nguy cơ rất cao thường được điều trị bằng cắt bàng quang triệt để. (Xem “Điều trị ung thư bàng quang không xâm lấn cơ nguyên phát”.)

Ung thư bàng quang xâm lấn cơ

Liệu pháp hệ thống tân bổ trợ và quanh phẫu thuật kết hợp với cắt bàng quang triệt để

– Ở hầu hết bệnh nhân ung thư biểu mô đường niệu bàng quang xâm lấn cơ khu trú (cT2-T4aN0M0), điều trị hệ thống tân bổ trợ sau đó là cắt bàng quang triệt để là phương pháp ưu tiên, vì phương pháp này giúp cải thiện tỷ lệ sống còn toàn bộ. (Xem “Liệu pháp tân bổ trợ cho ung thư biểu mô đường niệu bàng quang xâm lấn cơ khu trú”, phần ‘Liệu pháp tân bổ trợ’.)

Lựa chọn liệu pháp tân bổ trợ và quanh phẫu thuật

– Việc lựa chọn các phác đồ hệ thống tân bổ trợ và quanh phẫu thuật được thảo luận riêng (lược đồ 3). (Xem “Liệu pháp tân bổ trợ cho ung thư biểu mô đường niệu bàng quang xâm lấn cơ khu trú”, phần ‘Liệu pháp tân bổ trợ’.)

– Bệnh nhân có bệnh lý xâm lấn cơ (T2 đến T4a) kèm di căn hạch vùng (N1 đến N3), nhưng không có di căn hạch xa hơn các hạch chậu chung (gần chỗ chia đôi động mạch chủ; M1a) hoặc di căn tạng (M1b), có nguy cơ cao tiến triển thành bệnh di căn nhưng vẫn có tiềm năng điều trị khỏi. Các lựa chọn điều trị bao gồm liệu pháp hệ thống (theo sau bởi liệu pháp củng cố tại bàng quang bằng phẫu thuật hoặc hóa xạ trị đồng thời) hoặc hóa xạ trị đồng thời. Các chi tiết cụ thể được thảo luận riêng. (Xem “Điều trị ung thư biểu mô đường niệu bàng quang và đường tiết niệu di căn”.)

Cắt bàng quang triệt để và tạo hình đường tiết niệu

– Phẫu thuật cắt bàng quang triệt để bao gồm việc cắt bỏ bàng quang, các cơ quan lân cận và các hạch vùng. Việc cắt bỏ bàng quang cũng đòi hỏi phải thực hiện tạo hình đường tiết niệu. (Xem ‘Cắt bàng quang triệt để’ ở dưới và “Cắt bàng quang triệt để”, phần ‘Các tiếp cận phẫu thuật’ và “Tạo hình và tái tạo đường tiết niệu sau cắt bàng quang”.)

Điều trị bổ trợ

– Những bệnh nhân được điều trị ban đầu bằng cắt bàng quang triệt để và có nguy cơ tái phát cao dựa trên phân giai đoạn bệnh học, hoặc những bệnh nhân vẫn còn tổn thương xâm lấn cơ sau khi chỉ điều trị tân bổ trợ bằng hóa trị dựa trên cisplatin rồi cắt bàng quang triệt để, có thể là đối tượng phù hợp cho điều trị bổ trợ. Các tác nhân hệ thống hiện có bao gồm hóa trị dựa trên cisplatin và liệu pháp miễn dịch (lược đồ 4). (Xem ‘Điều trị bổ trợ’ ở dưới và “Điều trị bổ trợ cho ung thư biểu mô đường niệu bàng quang xâm lấn cơ”.)

Bảo tồn bàng quang bằng liệu pháp tam phương thức (TMT)

– Đối với những bệnh nhân không có chỉ định cắt bàng quang triệt để hoặc những người muốn bảo tồn bàng quang tự nhiên, một phương pháp tiếp cận bảo tồn bàng quang thay thế là TMT, bao gồm TURBT hoàn toàn kết hợp với hóa trị và xạ trị đồng thời (lược đồ 5). (Xem ‘Liệu pháp tam phương thức để bảo tồn bàng quang’ ở dưới và “Các lựa chọn điều trị bảo tồn bàng quang cho ung thư biểu mô đường niệu bàng quang xâm lấn cơ”.)

Bệnh di căn

– Đối với bệnh nhân ung thư biểu mô đường niệu giai đoạn tiến triển không thể phẫu thuật và đã di căn, các lựa chọn điều trị (dưới dạng đơn trị liệu hoặc phối hợp) bao gồm hóa trị dựa trên platinum, liệu pháp miễn dịch ức chế điểm kiểm soát, liệu pháp trúng đích và các phức hợp kháng thể – thuốc (lược đồ 6). (Xem “Điều trị ung thư biểu mô đường niệu bàng quang và đường tiết niệu di căn”.)