TÓM TẮT
Ung thư biểu mô tuyến giáp dạng tủy
- Ung thư biểu mô tuyến giáp dạng tủy (MTC) là các u thần kinh nội tiết của tế bào cận nang tuyến giáp và không tập trung iốt. Phương pháp điều trị chính cho MTC là phẫu thuật cắt bỏ rộng và tỉ mỉ. Vai trò của xạ trị ngoài (EBRT) còn hạn chế. (Xem “Ung thư biểu mô tuyến giáp dạng tủy: Điều trị phẫu thuật và tiên lượng”.)
Lựa chọn bệnh nhân điều trị toàn thân
- Các “liệu pháp nhắm trúng đích” toàn thân có độc tính đáng kể. Do đó, cần giới hạn việc sử dụng các phương pháp điều trị toàn thân cho những bệnh nhân có chỉ số trạng thái hoạt động (performance status) ban đầu phù hợp (ví dụ: chỉ số trạng thái hoạt động theo Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) ≤ 2; (bảng 1)) và có nguy cơ cao về bệnh tật hoặc tử vong do bệnh tiến triển di căn, bao gồm bất kỳ tình trạng nào sau đây:
- Triệu chứng liên quan đến nhiều ổ di căn không thể xử lý bằng can thiệp tại chỗ (phẫu thuật, EBRT hoặc các thủ thuật triệt tiêu tại chỗ).
- Khối u di căn có đường kính từ 1 đến 2 cm và tăng trưởng ≥ 20% mỗi năm. Cần chú trọng vào tổng gánh nặng khối u hoặc vị trí thương tổn riêng lẻ, quỹ đạo tăng trưởng và tiềm năng gây bệnh lý triệu chứng nếu để bệnh tiến triển thêm.
- Thời gian nhân đôi nồng độ calcitonin ≤ 2 năm (đặc biệt là những trường hợp có thời gian nhân đôi calcitonin < 6 tháng).
- Những bệnh nhân không có bất kỳ đặc điểm nào nêu trên thường có thể được theo dõi diễn tiến bệnh, đồng thời điều trị các triệu chứng như tiêu chảy bằng các biện pháp hỗ trợ triệu chứng. (Xem ‘Lựa chọn bệnh nhân điều trị toàn thân’ ở dưới.)
Lựa chọn phương pháp điều trị
- Những bệnh nhân có bệnh lý Sporadic di căn tiến triển cần được điều trị toàn thân nên được xác định đặc điểm phân tử của khối u nguyên phát (hoặc các ổ di căn) để tìm các khối u mang biến thể gây bệnh RET soma (điều này sẽ gợi ý điều trị bằng thuốc ức chế RET đặc hiệu) (thuật toán 1).
Đã xác định đột biến RET
- Đối với điều trị bước đầu ở những bệnh nhân có khối u mang đột biến RET soma hoặc di truyền đáp ứng các tiêu chuẩn điều trị, chúng tôi khuyến cáo sử dụng selpercatinib (một thuốc ức chế kinase RET chọn lọc) thay vì cabozantinib hoặc vandetanib (các thuốc ức chế đa kinase kháng tăng sinh mạch [aaMKIs]) (Khuyến cáo 1B). Selpercatinib đã cải thiện thời gian sống thêm không tiến triển trong các thử nghiệm nhãn mở, ngẫu nhiên và không ngẫu nhiên so với cabozantinib hoặc vandetanib. Nhóm sử dụng selpercatinib có ít biến cố bất lợi độ 3 trở lên hơn và ít bệnh nhân phải ngừng điều trị do biến cố bất lợi hơn. (Xem ‘Đã xác định đột biến RET: Chất ức chế kinase RET chọn lọc’ ở dưới và ‘Selpercatinib’ ở dưới.)
Không xác định đột biến RET
- Chúng tôi ưu tiên thực hiện điều trị toàn thân như một phần của thử nghiệm lâm sàng nếu có sẵn. Nếu các đột biến gây ung thư khác không nằm trong gen RET (ví dụ: đột biến gen RAS, các tái sắp xếp hoạt hóa của gen ALK) được xác định thông qua xét nghiệm bộ gen mở rộng, có thể cân nhắc tham gia thử nghiệm lâm sàng với các thuốc ức chế kinase chọn lọc hơn nhằm vào gen đột biến hiếm gặp đó. Nếu không thể thực hiện thử nghiệm lâm sàng, bệnh nhân thường được điều trị bằng một aaMKI. (Xem ‘Chưa xác định đột biến RET’ ở dưới.)
- Đối với những bệnh nhân không có đột biến RET hoặc các đột biến có thể nhắm trúng đích khác và không muốn hoặc không thể tham gia các thử nghiệm lâm sàng, chúng tôi đề xuất sử dụng cabozantinib hoặc vandetanib thay vì các aaMKI khác (Khuyến cáo 2C). Sorafenib, sunitinib hoặc lenvatinib là những lựa chọn hợp lý cho bệnh nhân tiến triển bệnh khi dùng cabozantinib và/hoặc vandetanib. (Xem ‘Vandetanib’ ở dưới, ‘Cabozantinib’ ở dưới và ‘Bệnh tiến triển’ ở dưới.)
Đánh giá đáp ứng điều trị
- Bệnh nhân mắc bệnh lý di căn được theo dõi diễn tiến bằng nồng độ calcitonin và kháng nguyên carcinoembryonic (CEA) trong huyết thanh được đo mỗi 3 đến 6 tháng, cùng với CT và/hoặc MRI vùng cổ, ngực và bụng. Tần suất lặp lại các nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh phụ thuộc vào các yếu tố lâm sàng (ví dụ: mức độ và tốc độ tăng của nồng độ calcitonin và CEA, vị trí thương tổn, gánh nặng bệnh tổng thể). Đáp ứng hoàn toàn với các thuốc ức chế kinase này thường không phổ biến, nhưng các liệu pháp này có tiềm năng giúp ổn định bệnh lâu dài và trì hoãn sự tiến triển ở những bệnh nhân được lựa chọn. (Xem ‘Đánh giá đáp ứng điều trị’ ở dưới.)
Bệnh ổn định
- Đối với bệnh nhân có bệnh ổn định, tiếp tục duy trì liệu pháp hiện tại và tiếp tục theo dõi. (Xem ‘Bệnh ổn định’ ở dưới.)
Tiến triển bệnh
- Đối với những bệnh nhân tiến triển khi đang điều trị bước đầu, cần thử nghiệm các thuốc ức chế kinase khác (thuật toán 1). Có thể thực hiện sinh thiết trên thương tổn đang tiến triển hoặc kháng thuốc kèm theo xét nghiệm bộ gen để xác định cơ chế kháng thuốc tiềm năng. Việc lựa chọn một thuốc ức chế RET chọn lọc thế hệ thứ nhất khác hoặc một thuốc thế hệ thứ hai đang nghiên cứu nên dựa trên hồ sơ đột biến đã được cập nhật đó. Đối với những bệnh nhân không dung nạp hoặc khối u tiến triển mặc dù đã dùng nhiều thuốc ức chế kinase, hóa trị độc tế bào là một lựa chọn. (Xem ‘Bệnh tiến triển’ ở dưới.)
Tác dụng không mong muốn
- Độc tính của nhiều liệu pháp mới này rất phổ biến và có thể là yếu tố giới hạn liều. Các bác sĩ lâm sàng phải làm quen với việc nhận biết và quản lý các tác dụng phụ nếu có ý định sử dụng các thuốc này. (Xem ‘Selpercatinib’ ở dưới, “Độc tính gan của các tác nhân nhắm trúng đích phân tử trong điều trị ung thư”, “Độc tính ngoài tim mạch của các tác nhân kháng tạo mạch nhắm trúng đích phân tử”, “Độc tính tim mạch của các tác nhân kháng tạo mạch nhắm trúng đích phân tử”, “Độc tính trên tim của các thuốc hóa trị ung thư không phải anthracycline, các thuốc nhắm trúng đích HER2 và fluoropyrimidine”, phần ‘Selpercatinib’ và “Tác dụng phụ trên da của liệu pháp nhắm trúng đích phân tử và các tác nhân sinh học khác dùng trong điều trị ung thư”.)
