Các tác giả nghiên cứu giải thích rằng, một khi đã đạt được thoái triển hoàn toàn sau đơn trị liệu bằng thuốc ức chế yếu tố tăng sinh nội mô mạch máu (anti-VEGF), “it remains unclear whether treatment should be given indefinitely as a fixed-dosing or treat-and-extend (TAE) regimen, or if treatment can be withheld safely and resumed as needed […] without sacrificing visual acuity gains achieved at time of regression” (tạm dịch: “hiện vẫn chưa rõ liệu nên tiếp tục điều trị vô thời hạn theo phác đồ liều cố định hay phác đồ điều trị và kéo dài khoảng cách tiêm (TAE), hay có thể tạm ngưng dùng thuốc an toàn và chỉ tái điều trị khi cần […] mà không làm mất đi mức cải thiện thị lực đã đạt được tại thời điểm thoái triển”).
Để làm sáng tỏ vấn đề này, một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu áp dụng phác đồ điều trị theo nhu cầu (treat-as-needed) đã được triển khai trên 81 người bệnh (81 mắt) mắc PCV hoàng điểm chưa từng qua điều trị, độ tuổi trung bình 64. Người tham gia được tiêm nạp 3 mũi aflibercept 2 mg định kỳ mỗi tháng vào các tuần 0, 4 và 8 tại 4 bệnh viện trường đại học ở Thái Lan, trong đó nữ giới chiếm 54%.
Tỷ lệ tái phát sau khi tổn thương PCV thoái triển
Tình trạng thoái triển hoàn toàn—được định nghĩa là sự biến mất của các nốt tăng huỳnh quang ghi nhận trước can thiệp trên chụp mạch huỳnh quang indocyanine green (ICGA)—được đánh giá tại tuần thứ 12. Những trường hợp đáp ứng tiêu chuẩn này được chuyển sang theo dõi và tiêm aflibercept khi cần, với lịch tái khám mỗi tháng trong năm đầu và cách tháng trong năm thứ hai. Những mắt chưa đạt thoái triển tại tuần 12 được tiêm tiếp aflibercept thêm 3 tháng và đánh giá lại ở tuần 24; tại mốc này, người bệnh có đáp ứng thoái triển sẽ chuyển sang phác đồ tiêm khi cần, còn trường hợp không thoái triển sẽ chuyển sang phác đồ điều trị và kéo dài khoảng cách tiêm (TAE).
Tại tuần 12, có 17 mắt (21%) đạt tiêu chuẩn thoái triển hoàn toàn; đến tuần 24 ghi nhận thêm 15 mắt (19%), nâng tổng số lên 32 mắt (40%) thoái triển tương ứng sau 3 và 6 mũi aflibercept.
Trong số 26 mắt có dữ liệu theo dõi đầy đủ sau 2 năm, tái phát xuất tiết xảy ra ở 50% số trường hợp, trong khi 50% còn lại vẫn duy trì được tình trạng sạch dịch võng mạc mà không cần can thiệp điều trị bổ sung.
Bác sĩ Neil Bressler (Bệnh viện Johns Hopkins, Baltimore, Maryland, Hoa Kỳ) cùng các cộng sự ghi nhận trên tạp chí JAMA Ophthalmology: “The recurrence events in this study were clustered within the first 6 months postregression, underscoring the need for close OCT monitoring during that time” (tạm dịch: “Các biến cố tái phát trong nghiên cứu này tập trung chủ yếu trong vòng 6 tháng đầu sau thoái triển, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc theo dõi sát bằng OCT trong giai đoạn này”).
Trong 13 mắt tái phát, mức thay đổi trung vị của thị lực chỉnh kính tối ưu (BCVA) so với lần khám liền trước là giảm 3,5 chữ cái, và chỉ có 3 người bệnh giảm trên 10 chữ cái. Có 5 người bệnh xuất hiện ổ xuất huyết dưới võng mạc mới.
Nhóm nghiên cứu mô tả xu hướng tái phát diễn tiến theo “mô hình hai pha”: tỷ lệ duy trì võng mạc sạch dịch sau thoái triển giảm xuống còn 57% tại tuần 24 rồi đi vào giai đoạn bình nguyên, đạt mức 53% ở thời điểm 84 tuần sau lần thoái triển đầu tiên. Không có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê về khoảng thời gian duy trì sạch dịch giữa nhóm thoái triển ở tuần 12 và tuần 24, mặc dù tỷ lệ mắt sạch dịch sau 24 tuần ở nhóm đạt thoái triển muộn có xu hướng cao hơn về mặt số học so với nhóm thoái triển sớm (67% so với 33%).
Nhóm nghiên cứu nhận định: “These results provide potentially new insight into the postregression natural history of PCV and demonstrate that an early anatomical response does not always lead to long-term disease quiescence but could provide the opportunity to identify eyes that may not need additional treatment for up to 21 months after regression was obtained” (tạm dịch: “Những kết quả này mang lại góc nhìn mới về diễn tiến tự nhiên của PCV sau thoái triển, đồng thời chứng minh rằng đáp ứng giải phẫu sớm không phải lúc nào cũng dẫn tới sự ổn định bệnh lâu dài; tuy nhiên, đây là cơ hội để xác định những mắt có thể không cần điều trị thêm trong khoảng thời gian lên tới 21 tháng sau khi đã đạt thoái triển”).
Các yếu tố trên OCT liên quan đến nguy cơ tái phát sau thoái triển PCV
Phân tích thăm dò trên nhóm mắt đạt thoái triển hoàn toàn cho thấy: người bệnh có xuất huyết dưới võng mạc diện rộng từ 4 diện tích gai thị trở lên ở thời điểm ban đầu có nguy cơ tái phát giảm rõ rệt (tỷ số nguy hại – HR = 0,18). Ngược lại, nhóm có thoát mạch đơn thuần mà không kèm xuất huyết lại có xu hướng tăng nguy cơ tái phát (HR = 2,65), dù sự khác biệt này chưa đạt ý nghĩa thống kê.
Nguy cơ tái phát cũng tăng gấp 2 đến 2,5 lần (chưa có ý nghĩa thống kê) ở những mắt xuất hiện dấu hiệu hai lớp (double-layer sign) trên OCT với chiều dài trên 2000 µm, chiều cao trên 100 µm hoặc phối hợp cả hai tiêu chí, “although the confidence in these associations was not strong” (tạm dịch: “mặc dù độ tin cậy của các mối liên quan này chưa thực sự mạnh mẽ”), theo nhận định của nhóm tác giả.
Bàn luận về ứng dụng thực tiễn của các phát hiện này, Bressler và cộng sự gợi ý rằng người bệnh PCV đạt thoái triển hoàn toàn trong vòng 6 tháng đầu điều trị aflibercept “might be considered for treatment deferral with close OCT monitoring when they exhibit a relatively small residual double-layer sign on posttreatment OCT or initially present with a baseline massive subretinal hemorrhage” (tạm dịch: “có thể được cân nhắc tạm hoãn điều trị và theo dõi sát bằng OCT nếu dấu hiệu hai lớp tồn dư sau điều trị trên OCT có kích thước tương đối nhỏ, hoặc tổn thương ban đầu biểu hiện bằng xuất huyết dưới võng mạc diện rộng”).
Cách tiếp cận này giúp giảm tải đáng kể số lần tiêm aflibercept, đúng như ghi nhận trong nghiên cứu: nhóm bệnh nhân thoái triển và không tái phát chỉ cần tiêm trung bình 5 mũi trong 96 tuần, thấp hơn nhiều so với mức trung bình 15 mũi ở cả nhóm có thoái triển nhưng tái phát và nhóm không đáp ứng thoái triển.
Dù vậy, phác đồ điều trị theo nhu cầu sau thoái triển lại làm gia tăng tần suất đến khám, với trung bình 19 lượt khám trong suốt 96 tuần theo dõi, so với mức 18 lượt ở nhóm thoái triển có tái phát và 16 lượt ở nhóm không thoái triển.
Các tác giả cũng lưu ý rằng dù nghiên cứu sử dụng ICGA làm tiêu chuẩn vàng để xác định thoái triển tổn thương polyp, phương pháp này “not routinely feasible in clinical practice” (tạm dịch: “không khả thi để triển khai thường quy trên thực hành lâm sàng”). Vì vậy, “posttreatment OCT features may serve as surrogates for polypoidal regression status” (tạm dịch: “các đặc điểm hình ảnh trên OCT sau điều trị có thể được dùng làm dấu ấn thay thế đáng tin cậy để đánh giá mức độ thoái triển của tổn thương polyp”).