Thử nghiệm IMPROVE-multi đánh giá chiến lược xác định MAP mục tiêu dựa trên MAP đo vào ban đêm trước mổ (được xem là mức huyết áp nền thấp nhất mà người bệnh dung nạp được). Trong khi đó, nghiên cứu PRETREAT lại thiết lập MAP mục tiêu trong mổ dựa vào thang đánh giá nguy cơ tụt huyết áp chu phẫu của từng cá nhân.
Bình luận về các phát hiện này, các tác giả bài xã luận nhận định rằng kết quả từ hai thử nghiệm “are strikingly similar and do not support the view that more aggressive management of intraoperative hypotension improves outcomes compared with a strategy based on the avoidance of MAP values below 65 mmHg.” (tạm dịch: “tương đồng một cách đáng kinh ngạc và không ủng hộ quan điểm cho rằng việc kiểm soát tụt huyết áp trong mổ một cách tích cực hơn sẽ giúp cải thiện kết cục lâm sàng so với chiến lược duy trì MAP không dưới 65 mmHg”).
Nhóm tác giả nhấn mạnh thêm rằng các dữ liệu này “provide compelling new evidence that, even when individualized, aiming for higher MAP targets primarily through the use of vasoactive medications does not improve important patient outcomes.” (tạm dịch: “cung cấp thêm bằng chứng thuyết phục cho thấy ngay cả khi được cá thể hóa, việc nỗ lực nâng MAP mục tiêu chủ yếu bằng các thuốc vận mạch cũng không giúp cải thiện các kết cục lâm sàng quan trọng của người bệnh”).
Bằng chứng từ các thử nghiệm lâm sàng cho thấy điều gì?
Thử nghiệm IMPROVE-multi được tiến hành trên 1.134 bệnh nhân từ 45 tuổi trở lên trải qua phẫu thuật bụng lớn dưới gây mê toàn thân, với thời gian mổ dự kiến tối thiểu 90 phút.
Độ tuổi trung vị của nhóm nghiên cứu là 66 tuổi, trong đó 66% là nam giới. Tất cả người bệnh tham gia đều có ít nhất một yếu tố nguy cơ cao dẫn đến tụt huyết áp trong mổ như suy giảm miễn dịch, suy giảm chức năng thận, bệnh lý tim mạch, đái tháo đường hoặc hút thuốc lá.
Một nửa số người bệnh (n = 567) được phân ngẫu nhiên vào nhóm kiểm soát huyết áp cá thể hóa: huyết áp được theo dõi mỗi 30 phút trong một đêm trước phẫu thuật, và MAP mục tiêu được tính từ các trị số ghi nhận trong khoảng từ 0h00 đến 06h00 sáng. Bác sĩ gây mê hồi sức sau đó sẽ duy trì MAP của bệnh nhân ở mức này từ lúc khởi mê cho đến 2 giờ sau khi kết thúc cuộc mổ.
Trung vị MAP ban đêm trước mổ của nhóm này là 84 mmHg (khoảng tứ phân vị: 77–92 mmHg); trong quá trình phẫu thuật, huyết áp của người bệnh được giữ ở mức MAP ban đêm này trong ít nhất 79% thời gian.
GS. Bernd Saugel (Trung tâm Y tế Đại học Hamburg-Eppendorf, Đức) cùng các cộng sự báo cáo rằng nhóm kiểm soát huyết áp cá thể hóa không làm giảm được tiêu chí gộp chính (bao gồm tổn thương thận cấp, nhồi máu cơ tim cấp, ngừng tim hồi phục hoặc tử vong trong vòng 7 ngày đầu hậu phẫu) so với 567 bệnh nhân ở nhóm can thiệp huyết áp thường quy.
Mức chênh lệch tuyệt đối giữa hai nhóm chỉ là 3,0% và không có ý nghĩa thống kê; trong đó biến cố chính xảy ra ở 33,5% bệnh nhân thuộc nhóm cá thể hóa so với 30,5% ở nhóm kiểm soát thường quy. Lượng dịch truyền trong mổ không có sự khác biệt giữa hai nhóm, song nhóm cá thể hóa có tỷ lệ sử dụng thuốc vận mạch cao hơn đáng kể so với nhóm chứng (94,5% so với 87,3%).
Khác biệt về chiến lược, tương đồng về kết quả
Kết quả tương tự cũng được ghi nhận trong thử nghiệm PRETREAT tại Hà Lan – nghiên cứu này thậm chí phải dừng sớm vì tính vô ích (futility) sau khi đã thu nhận 3.247 trên tổng số 5.000 bệnh nhân theo kế hoạch.
Đối tượng nghiên cứu là người trưởng thành (trung vị 59 tuổi; 46,5% nam giới) có chỉ định phẫu thuật ngoài tim chương trình hoặc gây tê trục thần kinh trung ương với thời gian nằm viện dự kiến ít nhất 1 đêm. Người bệnh được chia ngẫu nhiên vào nhóm kiểm soát huyết áp chủ động (proactive) hoặc nhóm can thiệp phản ứng theo thường quy (reactive).
Ở nhóm chủ động, huyết áp mục tiêu được xác định dựa trên nguy cơ tụt huyết áp chu phẫu của người bệnh—tính toán trước mổ từ tiền sử dùng thuốc vận mạch, các biến cố tụt huyết áp trước đó và các thông số lâm sàng. Tùy thuộc vào phân tầng nguy cơ thấp (21%), trung bình (56%) hay cao (23%), đích MAP trong mổ lần lượt được duy trì từ 70 mmHg, 80 mmHg và 90 mmHg trở lên.
Ngược lại, nhóm can thiệp phản ứng theo thường quy được xử trí theo quyết định lâm sàng của bác sĩ gây mê, chỉ nhằm mục tiêu duy trì MAP không dưới 65 mmHg mà không đặt ra ngưỡng đích cụ thể cao hơn.
Tần suất sử dụng vận mạch trong mổ ở nhóm kiểm soát chủ động cao gấp 3,7 lần so với nhóm thường quy (60,1% so với 29,5%).
Tại thời điểm 6 tháng sau mổ, thang điểm đánh giá mức độ khuyết tật chức năng WHODAS 2.0 (thang 12 mục của WHO, dao động 0–100 điểm, điểm càng cao mức độ suy giảm chức năng càng nặng) không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa giữa 1.155 bệnh nhân nhóm kiểm soát chủ động và 1.151 bệnh nhân nhóm thường quy.
Điểm trung vị WHODAS lần lượt là 17,7 điểm ở nhóm cá thể hóa chủ động và 18,2 điểm ở nhóm thường quy, tăng nhẹ so với mức nền trước mổ tương ứng là 12,5 điểm và 14,6 điểm.
Chênh lệch điểm trung bình WHODAS giữa hai nhóm tại thời điểm 6 tháng chỉ là 0,5 điểm, thấp hơn nhiều so với ngưỡng 5,0 điểm được quy định trước để đạt mức “clinically important difference” (tạm dịch: “sự khác biệt có ý nghĩa lâm sàng”), theo nhận xét của TS. Matthijs Kant (Trung tâm Y tế Đại học Utrecht, Hà Lan) và các cộng sự.
Các nhà nghiên cứu lưu ý rằng mặc dù chiến lược cá thể hóa giúp hạn chế tụt huyết áp, mức chênh lệch MAP trung bình giữa hai nhóm chỉ đạt 5,8 mmHg (86,9 mmHg ở nhóm chủ động so với 81,1 mmHg ở nhóm thường quy), “which may not have been large enough to affect functional recovery” (tạm dịch: “mức chênh lệch này có thể chưa đủ lớn để tác động rõ rệt lên khả năng phục hồi chức năng”).
Cần dịch chuyển trọng tâm khỏi các đích MAP trong mổ?
GS. Romain Pirracchio (Đại học California, San Francisco, Hoa Kỳ) và các đồng tác giả bài xã luận bình luận: “if targeting MAPs above 65 mm Hg does not improve outcomes, it may be time to explore the possibility of tolerating MAPs less than 65 mm Hg in selected patients, because reducing exposure to vasopressors could offer additional benefits such as decreasing organ injury or the risk of cardiac arrhythmia” (tạm dịch: “Nếu việc nhắm tới các ngưỡng MAP cao hơn 65 mmHg không giúp cải thiện tiên lượng, có lẽ đã đến lúc cần cân nhắc khả năng chấp nhận mức MAP dưới 65 mmHg trên một số nhóm bệnh nhân chọn lọc; bởi lẽ việc hạn chế dùng thuốc vận mạch có thể đem lại những lợi ích cộng thêm, chẳng hạn như giảm thiểu tổn thương cơ quan hay hạ thấp nguy cơ loạn nhịp tim”).
“Moreover, the long-standing research focus on correcting hypotension may have diverted attention from investigation of many other factors—eg, bleeding risk, cardiovascular comorbidities, anesthetic drug dosing, surgical techniques—that may directly affect outcomes and also cause hypotension” (tạm dịch: “Hơn nữa, việc các nghiên cứu từ trước đến nay quá tập trung vào điều chỉnh tụt huyết áp có thể đã làm phân tán sự chú ý khỏi nhiều yếu tố then chốt khác—chẳng hạn như nguy cơ mất máu, bệnh đồng mắc tim mạch, liều lượng thuốc mê hay kỹ thuật phẫu thuật—những yếu tố vừa trực tiếp ảnh hưởng đến tiên lượng, vừa là nguyên nhân dẫn đến tụt huyết áp”).