“These data should encourage clinical guidelines to recommend intensive BP lowering in patients with and without CKD to reduce cardiovascular risk and encourage clinicians to implement such regimens with careful kidney function monitoring” (tạm dịch: “Dữ liệu này ủng hộ việc các hướng dẫn lâm sàng nên khuyến cáo hạ áp tích cực nhằm giảm thiểu nguy cơ tim mạch ở cả bệnh nhân có và không mắc bệnh thận mạn, đồng thời khuyến khích các bác sĩ lâm sàng triển khai phác đồ này đi kèm việc theo dõi sát chức năng thận”), theo TS. Parminder Judge (Đại học Oxford, Vương quốc Anh) cùng các cộng sự.
Từ năm 2021, hướng dẫn của KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) đã khuyến nghị đích huyết áp tâm thu ở bệnh nhân bệnh thận mạn (CKD) nên dưới 120 mmHg. Dù vậy, nhóm tác giả lưu ý rằng “the effects of more intensive BP lowering in patients with established CKD remain uncertain” (tạm dịch: “hiệu quả của việc hạ áp tích cực hơn trên nhóm bệnh nhân đã xác định mắc CKD vẫn chưa thực sự rõ ràng”), dẫn tới “inconsistent recommendations for BP targets between guidelines” (tạm dịch: “sự thiếu đồng thuận về mục tiêu huyết áp giữa các khuyến cáo hiện hành”).
Để làm rõ vấn đề này, các nhà nghiên cứu đã rà soát y văn nhằm tìm kiếm các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng so sánh giữa chiến lược hạ áp tích cực và tiêu chuẩn ở quần thể có hoặc không kèm CKD. Kết quả đã tổng hợp 27 thử nghiệm phù hợp công bố tính đến tháng 1/2026, bao gồm 88.830 người tham gia với thời gian theo dõi từ 1,0 đến 8,4 năm. Trong đó, 14 thử nghiệm được tiến hành trên bệnh nhân CKD (chủ yếu có mức lọc cầu thận ước tính eGFR dưới 60 mL/phút/1,73 m2) và 19 thử nghiệm theo dõi trên nhóm không mắc CKD.
Nhiều nhóm thuốc hạ áp khác nhau đã được sử dụng trong các nghiên cứu, bao gồm thuốc ức chế men chuyển, thuốc chẹn thụ thể angiotensin II, chẹn beta giao cảm, chẹn kênh calci và thuốc lợi tiểu. Đích huyết áp tâm thu phổ biến nhất là dưới 120 mmHg hoặc dưới 130 mmHg; ngoài ra có 4 nghiên cứu sử dụng đích huyết áp tâm trương và 2 nghiên cứu nhắm tới đích huyết áp động mạch trung bình. Mức giảm huyết áp tâm thu trung bình ghi nhận được là 11,1 mmHg ở nhóm CKD và 11,2 mmHg ở nhóm không mắc CKD.
Tổng cộng có 5.640 biến cố tim mạch được ghi nhận qua 24 thử nghiệm, gồm 4.498 biến cố ở bệnh nhân CKD và 1.142 biến cố ở người không mắc CKD. So với phác đồ tiêu chuẩn, hạ áp tích cực giúp giảm có ý nghĩa thống kê 15% nguy cơ biến cố tim mạch cho mỗi 10 mmHg huyết áp tâm thu hạ thêm. Hiệu quả giảm nguy cơ tim mạch này tương đương giữa nhóm có và không kèm CKD, với mức giảm lần lượt là 11% và 16% trên mỗi 10 mmHg huyết áp tâm thu hạ được.
Nhóm nghiên cứu nhấn mạnh: “Because cardiovascular events were more frequent among the studied CKD populations, the estimated absolute benefits from intensive BP lowering appeared at least as large among adults with CKD than those without CKD” (tạm dịch: “Do tần suất biến cố tim mạch ở quần thể bệnh nhân CKD cao hơn đáng kể, lợi ích tuyệt đối ước tính từ chiến lược hạ áp tích cực ở người trưởng thành mắc CKD ít nhất cũng tương đương hoặc thậm chí vượt trội hơn so với nhóm không mắc CKD”).
Ngoài ra, 11 thử nghiệm đã ghi nhận 580 trường hợp tiến triển thành suy thận (gồm 422 ca ở bệnh nhân CKD và 152 ca ở người không mắc CKD). Nhìn chung, kiểm soát huyết áp tích cực không ảnh hưởng đáng kể đến nguy cơ suy thận so với hạ áp tiêu chuẩn; các tác giả khẳng định “with similar results when CKD and non-CKD populations were compared” (tạm dịch: “kết quả quan sát thấy là tương tự khi so sánh giữa phân nhóm có và không kèm CKD”).
Mặc dù vậy, khi phân tích toàn bộ quần thể, chiến lược hạ áp tích cực vẫn đi kèm với nguy cơ sụt giảm eGFR kéo dài từ 30% hoặc 40% trở lên (RR tương ứng lần lượt là 1,42 và 1,47 trên mỗi 10 mmHg huyết áp tâm thu hạ thêm so với nhóm tiêu chuẩn).
Lý giải về điều này, các tác giả nhận định: “plausible that the reported pattern of increased risk of declines in eGFR observed with more intensive BP-lowering treatment may reflect hemodynamic responses to the additional treatment with diuretics required to achieve lower BP targets” (tạm dịch: “nhiều khả năng xu hướng gia tăng nguy cơ sụt giảm eGFR khi hạ áp tích cực phản ánh các đáp ứng huyết động học liên quan đến việc phối hợp thêm thuốc lợi tiểu nhằm đạt được mức huyết áp mục tiêu sâu hơn”).
Nhóm nghiên cứu bổ sung: “Although this is supported by the absence of a signal for kidney failure, a small harm is not excluded, and it is prudent to monitor BP, eGFR, and electrolytes carefully when implementing an intensive strategy” (tạm dịch: “Mặc dù giả thuyết này được củng cố bởi việc không xuất hiện tín hiệu cảnh báo suy thận, chúng ta vẫn không thể loại trừ hoàn toàn những tác động bất lợi ở mức độ nhẹ. Do đó, việc theo dõi sát sao trị số huyết áp, eGFR và điện giải đồ là hết sức cần thiết khi triển khai chiến lược hạ áp tích cực”).
Đáng chú ý, hạ áp tích cực không làm tăng có ý nghĩa thống kê nguy cơ sụt giảm eGFR kéo dài từ 50% trở lên, cũng như không làm tăng tiêu chí gộp về biến cố gấp đôi nồng độ creatinin huyết thanh khi đánh giá trên toàn bộ người tham gia.
Xét về nguy cơ tử vong chung, hạ áp tích cực giúp giảm có ý nghĩa 11% nguy cơ tử vong trên mỗi 10 mmHg huyết áp tâm thu hạ thêm so với mức hạ thông thường, và “no evidence of heterogeneity by CKD status” (tạm dịch: “không ghi nhận bằng chứng về sự không đồng nhất theo tình trạng bệnh thận mạn”).