Hướng dẫn lâm sàng

Trang chủ

Gãy thân xương trụ và xương quay ở người lớn

Xuất bản:

Cập nhật:

MỤC LỤC

TÓM TẮT

Dịch tễ học – Gãy thân xương cẳng tay liên quan đến xương quay, xương trụ hoặc cả hai xương là tổn thương tương đối phổ biến và có khả năng gây tàn phế. Những chấn thương này xảy ra do tác động năng lượng thấp (ví dụ: ngã từ tư thế đứng), thường gặp nhất ở phụ nữ sau mãn kinh, hoặc tác động năng lượng cao (ví dụ: tai nạn giao thông), thường gặp nhất ở nam giới trẻ tuổi. Gãy xương cẳng tay do chấn thương năng lượng cao thường đi kèm với các tổn thương khác có thể đe dọa tính mạng. (Xem ‘Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ’, ‘Giải phẫu’ và “Xử trí ban đầu chấn thương ở người lớn” ở dưới.)

Cơ chế chấn thương – Gãy cả hai xương cẳng tay (hình 13) đòi hỏi năng lượng cao, thường nhất là do tai nạn giao thông. “Gãy xương kiểu gậy” (gãy đơn độc thân xương trụ (hình 1)) hầu như luôn là kết quả của một cú đánh trực tiếp vào cẳng tay, thường xảy ra khi nạn nhân dùng cẳng tay để che chắn vùng đầu hoặc thân mình. (Xem ‘Cơ chế chấn thương’ ở dưới.)

Các tổn thương cẳng tay phức tạp bao gồm (xem ‘Gãy thân xương cẳng tay phức tạp: Phân loại và biểu hiện’ ở dưới):

  • Gãy-trật Galeazzi (gãy đơn độc xương quay gần điểm nối một phần ba giữa và một phần ba xa, đi kèm trật hoặc bán trật khớp quay trụ dưới [DRUJ] (hình 6, hình 2 và hình 3)) thường do ngã chống tay với cổ tay duỗi và cẳng tay sấp quá mức.
  • Gãy-trật Monteggia (gãy thân xương trụ gần kèm trật chỏm xương quay (hình 4 và hình 7)) thường do ngã chống tay với khuỷu tay duỗi và cẳng tay sấp quá mức.
  • Tổn thương Essex-Lopresti (gãy chỏm xương quay kèm tổn thương màng gian cốt và khớp DRUJ (hình 5)) gây ra bởi lực nén trục năng lượng cao dọc theo cẳng tay, thường gặp nhất trong tai nạn giao thông hoặc ngã từ trên cao chống tay.

Biểu hiện lâm sàng – Bệnh nhân thường than đau và có thể thấy biến dạng xương tại vị trí chấn thương ngay sau tai nạn. Tổn thương mô mềm đi kèm tại chi bị thương là phổ biến nhưng mức độ nghiêm trọng rất khác nhau tùy thuộc vào cơ chế (thường gặp hơn trong chấn thương năng lượng cao và chấn thương dập nát) và thể trạng bệnh nhân. Các tổn thương này có thể bao gồm rách da, dập cơ nông và sâu, dập hoặc rách gân hoặc các cấu trúc thần kinh mạch máu. Do đó, cần thăm khám kỹ chi bị thương và đánh giá tầm vận động của cổ tay và khuỷu tay trong mức độ cho phép của cơn đau. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng và thăm khám’ ở dưới.)

Đánh giá thần kinh mạch máu – Việc thăm khám thần kinh mạch máu định kỳ là thiết yếu vì khả năng tổn thương dây thần kinh và mạch máu do cơ chế trực tiếp (rách, dập nát) hoặc gián tiếp (hội chứng chèn ép khoang cấp tính). Cần hỏi về tình trạng đau lan, dị cảm, tê hoặc yếu chi. Mặc dù không phổ biến, nhưng tổn thương thần kinh cấp tính thường gặp nhất là dây thần kinh quay và thần kinh giữa; tổn thương thần kinh trụ rất hiếm. Tình trạng tê và châm chích dọc theo mặt lòng bàn tay phía xương quay, bao gồm ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa và nửa quay của ngón áp út, gợi ý tổn thương thần kinh giữa (hình 14), trong khi các triệu chứng tương tự dọc theo mặt sau cẳng tay và mặt lòng bàn tay phía xương quay gợi ý tổn thương thần kinh quay (hình 17).

Chẩn đoán hình ảnh – Trong hầu hết các trường hợp gãy thân xương cẳng tay, phim X-quang tư thế thẳng (AP) và nghiêng hiển thị toàn bộ chiều dài xương quay và xương trụ có giá trị chẩn đoán. Vì xương quay và xương trụ chồng lên nhau trên phim nghiêng, các phim chụp chếch bổ sung có thể giúp đánh giá tốt hơn. Thường chụp thêm các phim chuyên biệt tại cổ tay và khuỷu tay để loại trừ các tổn thương phối hợp. Cần đánh giá chất lượng phim X-quang và đặc điểm gãy xương về độ di lệch, độ ngắn (đặc biệt trong gãy cả hai xương (hình 13)), góc gập góc, mất độ cong xương quay, hướng đỉnh gãy và mức độ vỡ vụn. Ngoài ra, cần xem xét kỹ phim X-quang để tìm các tổn thương sau (xem ‘Chẩn đoán hình ảnh’ ở dưới):

  • Tổn thương khớp DRUJ
  • Trật chỏm xương quay
  • Gãy thân xương quay gần kèm di lệch xoay

Chỉ định hội chẩn chấn thương chỉnh hình – Cần hội chẩn chấn thương chỉnh hình khẩn cấp đối với các trường hợp gãy hở, có dấu hiệu tổn thương động mạch hoặc hội chứng chèn ép khoang cấp tính. Bảng đi kèm tóm tắt các chỉ định khẩn cấp và thời điểm hội chẩn chấn thương chỉnh hình tùy theo tổn thương và loại gãy xương cụ thể (bảng 1).

Các triệu chứng hoặc khiếm khuyết thần kinh mà không kèm theo tổn thương mạch máu không yêu cầu can thiệp cấp cứu nhưng cần được đánh giá chuyên khoa chấn thương chỉnh hình kịp thời. Nhiều trường hợp gãy thân xương cẳng tay không ổn định và đại đa số cần hội chẩn chuyên khoa. Gãy xương trụ “kiểu gậy” không biến chứng (ít hoặc không di lệch/gập góc) (hình 1) đáp ứng các tiêu chuẩn sau có thể điều trị bảo tồn (xem ‘Chỉ định hội chẩn hoặc chuyển tuyến chấn thương chỉnh hình’ ở dưới):

  • Độ tiếp xúc giữa hai đầu gãy lớn hơn 50%
  • Góc gập góc nhỏ hơn 10 độ
  • Không trật chỏm xương quay
  • Vị trí gãy nằm trong một phần ba giữa hoặc một phần ba xa xương trụ

Điều trị – Điều trị ban đầu tiêu chuẩn bao gồm nghỉ ngơi, chườm lạnh, kê cao chi, cố định và giảm đau phù hợp cho tất cả bệnh nhân gãy thân xương cẳng tay. Phương pháp cố định cho từng loại gãy xương được mô tả chi tiết trong văn bản. Việc điều trị dứt điểm thường do bác sĩ chấn thương chỉnh hình thực hiện sau khi bệnh nhân được chuyển tuyến. (Xem ‘Điều trị ban đầu và theo dõi’ ở dưới.)

Biến chứng – Nguy cơ biến chứng đối với gãy thân xương cẳng tay do chấn thương năng lượng cao là tương đối lớn. Việc căn chỉnh giải phẫu kém (đặc biệt là mất độ cong xương quay) gây hạn chế vận động là một lo ngại đáng kể. Giảm thiểu rủi ro này là lý do chính để chỉ định điều trị phẫu thuật. Các biến chứng tiềm tàng quan trọng khác bao gồm (xem ‘Biến chứng’ ở dưới và “Nguyên tắc chung trong quản lý gãy xương: Biến chứng sớm và muộn”):

  • Tổn thương thần kinh, bao gồm rách hoặc chèn ép cấp tính và chèn ép mạn tính trong quá trình liền xương; tổn thương thần kinh quay và thần kinh giữa là phổ biến nhất
  • Nhiễm trùng vết thương
  • Hội chứng chèn ép khoang cấp tính (xem “Hội chứng chèn ép khoang cấp tính ở các chi”)
  • Viêm cơ hóa xương (vôi hóa lạc chỗ)
  • Can lệch và khớp giả
  • Hợp nhất xương quay-trụ (radioulnar synostosis)
  • Triệu chứng do dụng cụ phẫu thuật đòi hỏi phải tháo bỏ

Quay trở lại làm việc và thể thao – Việc quay trở lại làm việc hoặc chơi thể thao đòi hỏi vận động nặng hoặc lặp đi lặp lại ở chi trên thường cần từ 12 đến 16 tuần để liền xương và phục hồi chức năng. Quay trở lại công việc ít đòi hỏi vận động chi trên thường cần từ 8 đến 12 tuần. Tương tự như mọi trường hợp gãy xương, thời gian hồi phục có thể thay đổi tùy thuộc vào tổn thương, yêu cầu hoạt động và tốc độ liền xương của mỗi cá nhân. (Xem ‘Quay trở lại thể thao hoặc làm việc’ ở dưới.)

GIỚI THIỆU

Bàn tay là một cấu trúc thiết yếu cho nhiều hoạt động vận động, trong đó cẳng tay đóng vai trò quan trọng tạo nên sự linh hoạt cho bàn tay. Cẳng tay giúp bàn tay tương tác với các vật thể ở xa cơ thể, đồng thời cho phép thực hiện các động tác sấp và ngửa—những khả năng then chốt cho nhiều hoạt động sinh hoạt hàng ngày cũng như các kỹ năng chuyên môn như chơi nhạc cụ hay thể thao. Ngoài ra, cẳng tay còn đóng vai trò bảo vệ vùng đầu và thân mình khỏi các chấn thương, điều này giải thích lý do tại sao gãy xương cẳng tay là một trong những loại gãy xương phổ biến nhất.

Với những vai trò quan trọng nêu trên, không ngạc nhiên khi gãy xương cẳng tay có thể dẫn đến những khiếm khuyết đáng kể về chức năng, đặc biệt nếu không được điều trị đúng cách. Bài viết này sẽ xem xét dịch tễ học, giải phẫu lâm sàng, đánh giá, chẩn đoán và điều trị bảo tồn đối với gãy thân xương quay và xương trụ ở người lớn, bao gồm cả các trường hợp mất vững cẳng tay (như tổn thương Galeazzi, Monteggia và Essex-Lopresti). Các trường hợp gãy vùng đầu trên, đầu dưới cẳng tay ở người lớn và gãy xương cẳng tay ở trẻ em tại mọi vị trí sẽ được thảo luận trong các bài viết riêng biệt:

DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Mặc dù gãy xương cẳng tay tương đối phổ biến, nhưng các nghiên cứu về dịch tễ học của gãy thân xương cẳng tay còn hạn chế. Tỷ lệ gãy thân xương quay, xương trụ hoặc cả hai được báo cáo là khoảng 1 đến 10 trên 10.000 người mỗi năm, mặc dù tỷ lệ này thay đổi tùy theo tuổi và giới tính. Các nghiên cứu cho thấy sự phân bố hai đỉnh với tỷ lệ cao nhất ở nam giới trẻ từ 10 đến 20 tuổi (10:10.000) và nữ giới trên 60 tuổi (5:10.000) 1-3. Nhìn chung, gãy thân xương cẳng tay ít gặp hơn nhiều so với gãy vùng đầu xa cẳng tay 1,2, nhưng lại tương đối phổ biến ở những người trượt tuyết bằng ván (0,04 trên 1.000 ngày-người) và trượt tuyết (0,003 trên 1.000 ngày-người) 4.

Các yếu tố nguy cơ gây gãy thân xương cẳng tay bao gồm tham gia thể thao, tình trạng hậu mãn kinh, loãng xương và thường xuyên đi bộ trên bề mặt đóng băng 1,2. Trong một nghiên cứu, bóng đá và vật là những môn thể thao có nguy cơ cao nhất với tỷ lệ gãy giữa thân xương cẳng tay lần lượt là 0,48 và 0,21 trên 10.000 lượt tiếp xúc thể thao ở học sinh trung học 5. Một nghiên cứu đoàn hệ kéo dài 20 năm với quy mô lớn (n = 695.000) tại Thụy Điển cho thấy những cá nhân hoạt động thể chất cường độ cao có nguy cơ gãy xương cẳng tay tăng lên (tỷ số rủi ro [HR] 1,11, 95% CI 1,06-1,15) so với quần thể trung bình 6. Mặc dù tình trạng hậu mãn kinh làm tăng nguy cơ gãy cả vùng đầu xa và thân xương cẳng tay, nhưng nguy cơ gãy vùng đầu xa tăng cao hơn nhiều (gấp gần mười lần trong một số nghiên cứu) 1,2,7.

Gãy Galeazzi (gãy thân xương quay kèm theo mất vững khớp quay trụ dưới [DRUJ]) chiếm 7% tổng số các trường hợp gãy xương cẳng tay. Trong số các ca gãy chỉ liên quan đến thân xương quay, cứ 4 ca thì có 1 ca là tổn thương Galeazzi thực thụ. Gãy-trật khớp Monteggia (gãy một phần ba trên thân xương trụ kèm theo trật khớp chỏm xương quay) ít gặp hơn nhưng thường bị bỏ sót, chiếm 1 đến 2% tổng số các ca gãy xương cẳng tay và phổ biến hơn ở trẻ em 7,8. Tổn thương Essex-Lopresti (gãy chỏm xương quay kèm theo rách màng gian cốt và mất vững khớp DRUJ) chiếm khoảng 1% tổng số các ca gãy chỏm xương quay 9. (Xem thêm ‘Gãy-trật khớp Galeazzi’ dưới đây và “Gãy xương cẳng tay đoạn gần ở trẻ em”, phần ‘Gãy Monteggia’ và “Gãy và trật khớp khuỷu ở người lớn”, phần ‘Gãy Monteggia ở người lớn’ và ‘Tổn thương Essex-Lopresti’ dưới đây.)

Mặc dù số liệu thống kê thay đổi đáng kể, gãy thân xương cẳng tay thường đi kèm với một hoặc nhiều tổn thương phối hợp, đặc biệt là trong các chấn thương năng lượng cao. Sự chênh lệch lớn trong thống kê về các tổn thương phối hợp có thể do quần thể bệnh nhân được nghiên cứu, các yếu tố đặc thù của cơ sở y tế cũng như sự khác biệt trong định nghĩa về tổn thương phối hợp. Các nghiên cứu cho thấy từ 33 đến 82% các ca gãy thân xương quay và xương trụ là tổn thương đơn độc, trong khi có tới 50% liên quan đến đa chấn thương 10,11. (Xem “Xử trí ban đầu chấn thương ở người lớn”.)

Các ca gãy xương chi dưới phối hợp (ví dụ: mâm chày, xương mác, xương bánh chè, xương đùi) hoặc chi trên cùng bên hoặc đối bên (ví dụ: thân xương cánh tay, đầu trên xương cánh tay, ổ chảo) xảy ra trong khoảng 16 đến 26% các trường hợp gãy thân xương cẳng tay 10,11. Các tổn thương không thuộc hệ cơ xương khớp thường gặp nhất là chấn thương sọ não kín và tổn thương dây thần kinh ngoại biên 7. (Xem “Tổng quan về các hội chứng dây thần kinh ngoại biên chi trên” và “Hội chứng chèn ép khoang cấp tính ở các chi”.)

GIẢI PHẪU

Giải phẫu vùng cẳng tay rất phức tạp. Nội dung dưới đây chỉ tập trung vào những đặc điểm quan trọng liên quan đến gãy thân xương cẳng tay.

Xương quay và xương trụ được kết nối bởi ba nhóm cấu trúc dây chằng chính, tạo thành một vòng kín:

  • Phức hợp sụn sợi tam giác, bao gồm khớp quay trụ dưới (DRUJ) (hình 1 và hình 2)
  • Màng gian cốt (hình 3)
  • Dây chằng annular cùng với khớp quay trụ trên (PRUJ) lân cận (hình 4, hình 5 và hình 6)

Các cấu trúc này giúp duy trì sự thẳng hàng và ổn định của xương, đồng thời cho phép thực hiện các động tác sấp và ngửa cẳng tay 7,12. Tương tự như bất kỳ cấu trúc dạng vòng nào, cẳng tay sẽ trở nên mất ổn định khi có gãy hoặc tổn thương từ hai thành phần trở lên.

Đầu gần xương trụ bao gồm mỏm khuỷu và mỏm vẹt, tạo thành khuyết ròng rọc khớp với xương cánh tay (hình 6). Thân xương trụ có độ cong rất ít và nằm ngay dưới da ở vùng sau trong cẳng tay. Đầu xương trụ là điểm bám của phức hợp sụn sợi tam giác (TFCC) (hình 1 và hình 2).

Xương quay đặc trưng bởi chỏm tròn, khớp với chỏm xương cánh tay và xoay trong dây chằng annular trong quá trình sấp ngửa (hình 6). Thân xương quay có cấu trúc cong, cho phép nó xoay quanh thân xương trụ; nếu mất đi độ cong này, tầm vận động sấp và/hoặc ngửa sẽ giảm 13,14. Đầu xa xương quay mở rộng thành vùng hành xương lớn, tạo bề mặt khớp ổn định cho xương thuyền và xương nguyệt. Trên mặt lòng của xương quay, cách chỏm xương quay khoảng 9 cm về phía xa, có lỗ động mạch nuôi xương, đôi khi có thể bị nhầm lẫn với đường gãy 7.

Hầu hết các cơ cẳng tay được chia thành hai nhóm: nhóm cơ gấp cổ tay và ngón tay (hình 7, hình 8, hình 9 và hình 10) và nhóm cơ duỗi cổ tay và ngón tay (hình 11, hình 12 và hình 13). Nhóm cơ gấp nằm ở vùng trước, trong khi nhóm cơ duỗi nằm ở vùng sau cẳng tay.

Tất cả các cơ vùng trước cẳng tay đều do dây thần kinh giữa hoặc nhánh của nó là thần kinh gian cốt trước chi phối (hình 14), ngoại trừ cơ gấp cổ tay trụ và nửa trong của cơ gấp các ngón sâu, cả hai cơ này đều do dây thần kinh trụ chi phối (hình 15 và hình 16). Toàn bộ các cơ vùng sau cẳng tay do dây thần kinh quay hoặc nhánh của nó là thần kinh gian cốt sau chi phối (hình 17 và hình 18). Một số cơ cẳng tay khác bao gồm cơ cánh quay (gấp khuỷu), cơ khuỷu (duỗi khuỷu), các cơ sấp (cơ sấp tròn, cơ sấp vuông), cơ ngửa và cơ dạng ngón cái dài.

Nguồn cung cấp máu cho cẳng tay chủ yếu bắt nguồn từ động mạch cánh tay, đi từ vùng trong cánh tay vào hố khuỷu, tại đây động mạch chia thành nhiều nhánh (hình 19). Động mạch trụ và động mạch quay là hai nhánh chính, cả hai đều đi qua vùng trước cẳng tay. Động mạch gian cốt trước và sau tách ra từ động mạch cánh tay thông qua động mạch gian cốt chung tại hố khuỷu. Chúng chạy song song với các dây thần kinh tương ứng dọc theo mặt trước và mặt sau của màng gian cốt. Các trường hợp gãy di lệch thân xương quay hoặc xương trụ có thể gây tổn thương cho các cấu trúc thần kinh mạch máu sâu này 7.

CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG

Sự phân bố của gãy thân xương cẳng tay thường tập trung vào hai nhóm đối tượng chính, phản ánh hai cơ chế chấn thương cơ bản 1,7. Chấn thương năng lượng cao (ví dụ: tai nạn giao thông, chấn thương thể thao, ngã từ trên cao) chiếm tỷ lệ lớn ở nam giới trẻ tuổi có mật độ xương bình thường. Ngược lại, chấn thương năng lượng thấp, chủ yếu là ngã từ tư thế đứng, thường gặp ở phụ nữ sau mãn kinh do tình trạng giảm mật độ khoáng xương.

Các kiểu gãy xương đặc thù thường tương ứng với các cơ chế chấn thương cụ thể:

  • Gãy thân xương quay và xương trụ – Gãy cả hai xương cẳng tay đòi hỏi năng lượng tác động lớn, thường nhất là do tai nạn giao thông. Tổn thương có thể xảy ra do lực tác động trực tiếp hoặc gián tiếp thông qua lực uốn hoặc lực xoắn lên cẳng tay.
  • Gãy thân xương trụ – “Gãy xương dùi cui” (gãy đơn độc thân xương trụ (hình 1)) hầu hết là kết quả của một cú đánh trực tiếp vào cẳng tay, thường xảy ra khi bệnh nhân dùng cẳng tay để che chắn vùng đầu hoặc thân mình khỏi lực tác động.
  • Gãy-trật khớp Galeazzi – Nguyên nhân thường gặp là ngã chống cổ tay ở tư thế duỗi và cẳng tay sấp quá mức, dẫn đến gãy-trật khớp Galeazzi (gãy đơn độc xương quay gần vị trí nối giữa 1/3 giữa và 1/3 dưới, kèm theo bán trật hoặc trật khớp quay trụ dưới [DRUJ] (hình 2 và hình 3)).
  • Gãy-trật khớp Monteggia – Nguyên nhân phổ biến nhất của gãy-trật khớp Monteggia (gãy thân xương trụ gần kèm trật chỏm xương quay (hình 4), thường là trật ra trước) là ngã chống trên chi trên với khuỷu tay duỗi và cẳng tay sấp quá mức 7,15.
  • Tổn thương Essex-Lopresti – Lực nén trục năng lượng cao lên cẳng tay là nguyên nhân điển hình gây ra tổn thương Essex-Lopresti (sự kết hợp giữa gãy chỏm xương quay, rách màng gian cốt và mất vững khớp quay trụ dưới [DRUJ] (hình 5)) 9,16. Các cơ chế phổ biến nhất là tai nạn giao thông hoặc ngã từ trên cao chống bằng bàn tay duỗi.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ THĂM KHÁM

Tiền sử và biểu hiện lâm sàng

Bệnh nhân gãy thân xương cẳng tay thường than đau và có thể thấy biến dạng tại vị trí tổn thương ngay sau chấn thương 7. Cơ chế chấn thương có thể là năng lượng thấp (ví dụ: ngã ở mức thấp, thường gặp ở người cao tuổi) hoặc năng lượng tương đối cao (ví dụ: tai nạn giao thông, va chạm khi chơi thể thao, ngã từ trên cao). Bệnh nhân thường khó nhớ chi tiết về cơ chế chấn thương; do đó, việc đánh giá các tổn thương phối hợp tại cổ tay, khuỷu tay và các vị trí khác tùy theo hoàn cảnh là rất quan trọng.

Trong một số trường hợp, tiền sử do bệnh nhân hoặc nhân chứng cung cấp có thể mang lại những chi tiết quan trọng hỗ trợ chẩn đoán. Ví dụ, ngã với cổ tay duỗi và cẳng tay sấp làm tăng khả năng gãy kiểu Galeazzi; khi đó, lâm sàng cần đặc biệt lưu ý loại trừ tình trạng mất vững khớp quay trụ dưới (DRUJ). Các cơ chế chấn thương liên quan đến các kiểu gãy thân xương cẳng tay cụ thể đã được mô tả ở trên. (Xem ‘Cơ chế chấn thương’ ở trên.)

Tổn thương mô mềm ở chi bị ảnh hưởng là phổ biến nhưng mức độ nghiêm trọng thay đổi tùy theo cơ chế chấn thương và từng bệnh nhân. Các tổn thương này có thể bao gồm rách da, dập cơ nông và sâu, tổn thương gân hoặc cấu trúc thần kinh mạch máu. Chấn thương dập nát và vết thương do súng thường gây tổn thương mô mềm diện rộng, thường kèm theo đứt gãy thần kinh mạch máu và thường bị nhiễm bẩn nặng.

Cần đánh giá toàn diện bất kỳ bệnh nhân nào nghi ngờ hoặc có tổn thương phối hợp ở đầu, cột sống, thân mình hoặc chi dưới sau chấn thương. Các tổn thương nghiêm trọng đi kèm gãy xương cẳng tay thường gặp nhất sau tai nạn giao thông, bao gồm chấn thương sọ não kín, tổn thương dây thần kinh ngoại biên và gãy xương phối hợp ở chi trên và chi dưới 7,10,11. (Xem “Tổng quan về các hội chứng dây thần kinh ngoại biên chi trên”, “Hội chứng chèn ép khoang cấp ở các chi” và “Xử trí ban đầu chấn thương ở người lớn”.)

Khám lâm sàng

Khám lâm sàng bắt đầu bằng việc quan sát, có thể thấy sưng nề và biến dạng rõ rệt gợi ý gãy xương di lệch, hoặc có vết thương tại vị trí gãy (tức là gãy hở) cần được đánh giá phẫu thuật ngay lập tức. Sờ nắn cho thấy điểm đau khu trú tại vị trí gãy và có thể thấy biến dạng. Thao tác sờ nắn cần được thực hiện nhẹ nhàng.

Bất cứ khi nào nghi ngờ gãy hoặc trật khớp cẳng tay, cần đánh giá khớp cổ tay và khuỷu tay để tìm các tổn thương phối hợp như gãy xương, trật khớp hoặc các dấu hiệu chấn thương khác, sau đó khám vai và các chi còn lại. Tầm vận động có thể bị hạn chế do đau; việc thăm khám nên được thực hiện nhẹ nhàng, thận trọng và chỉ thực hiện khi không có dấu hiệu di lệch rõ rệt của gãy xương hoặc trật khớp. Nếu bệnh nhân dung nạp được, có thể đánh giá độ vững của khớp quay trụ dưới (DRUJ) bằng cách giữ cố định đầu dưới xương quay, đồng thời tác động lực đẩy về phía mu và lòng bàn tay vào đầu dưới xương trụ 9. Có thể so sánh cử động với cẳng tay không bị thương.

Cần tránh các thao tác cố tìm tiếng lạo xạo xương vì có thể gây tổn thương thêm mô mềm. Không nên thăm dò vết thương gãy hở để tránh làm nhiễm bẩn thêm vết thương. Đau dữ dội kèm theo vùng cơ tại vị trí gãy căng cứng làm tăng nghi ngờ hội chứng chèn ép khoang cấp — đây là một cấp cứu ngoại khoa và phải được khảo sát kịp thời. (Xem “Hội chứng chèn ép khoang cấp ở các chi”.)

Đánh giá thần kinh – mạch máu

Việc thăm khám thần kinh – mạch máu định kỳ là vô cùng quan trọng đối với bệnh nhân gãy thân xương quay hoặc xương trụ, do nguy cơ tổn thương thần kinh và mạch máu thông qua các cơ chế trực tiếp (rách, dập nát) hoặc gián tiếp (hội chứng chèn ép khoang cấp tính). Lâm sàng cần khai thác kỹ các triệu chứng như đau lan, dị cảm, tê hoặc yếu chi bị tổn thương.

Mặc dù không phổ biến, tổn thương thần kinh cấp tính thường gặp nhất là dây thần kinh quay hoặc dây thần kinh giữa 17-19; tổn thương dây thần kinh trụ đi kèm là rất hiếm gặp 20. Tình trạng tê và châm chích dọc theo mặt lòng bàn tay phía quay, bao gồm ngón cái, ngón trỏ, ngón giữa và nửa quay của ngón nhẫn, gợi ý tổn thương dây thần kinh giữa (hình 14). Trong khi đó, các triệu chứng tương tự ở mặt sau cẳng tay và mặt mu bàn tay phía quay gợi ý tổn thương dây thần kinh quay (hình 17). (Xem thêm “Tổng quan về các hội chứng thần kinh ngoại biên chi trên”.)

Các khiếm khuyết vận động khu trú hơn có thể là dấu hiệu tổn thương thần kinh gian cốt trước hoặc sau. Các dây thần kinh này đặc biệt dễ bị tổn thương khi màng gian cốt bị rách, thường gặp trong các trường hợp gãy kết hợp cả xương quay và xương trụ hoặc nhiều trường hợp gãy Monteggia.

  • Thần kinh gian cốt trước, một nhánh vận động sâu của dây thần kinh giữa (hình 14), chi phối cơ gấp ngón cái dài, nửa ngoài cơ gấp các ngón sâu và cơ sấp vuông.
  • Thần kinh gian cốt sau, một nhánh vận động sâu của dây thần kinh quay (hình 17), chi phối hầu hết các cơ duỗi cổ tay và ngón tay, bao gồm cơ duỗi các ngón, cơ duỗi ngón trỏ và cơ duỗi cổ tay trụ.

GÃY THÂN CẲNG TAY PHỨC TẠP: PHÂN LOẠI VÀ BIỂU HIỆN

Các câu hỏi để đặc điểm hóa ổ gãy

Khi đánh giá gãy thân xương cẳng tay, cần đặt ra các câu hỏi trọng tâm sau đây 7:

  • Gãy hở hay gãy kín (bất kỳ vết rách nhỏ hay vết thương xuyên nào quanh vị trí gãy đều làm tăng khả năng gãy hở)?
  • Xương nào gãy?
  • Vị trí gãy ở đâu (1/3 trên, 1/3 giữa hay 1/3 dưới)?
  • Kiểu gãy là gì (ví dụ: gãy ngang đơn thuần, gãy chéo đơn thuần, gãy hình chêm, gãy nhiều mảnh (hình 20 và hình 21))?
  • Có mất vững tại khớp quay trụ dưới (DRUJ) hoặc khớp quay trụ trên (PRUJ) không?
  • Có phương tiện kết hợp xương từ trước không?
  • Có biến dạng từ trước không?
  • Mật độ xương có bình thường không?

Tiếp cận mô tả ổ gãy một cách hệ thống giúp truyền đạt thông tin quan trọng cho bác sĩ tư vấn một cách ngắn gọn. Hướng dẫn chi tiết hơn về mô tả ổ gãy được cung cấp riêng. (Xem “Nguyên tắc chung trong điều trị gãy xương: Sự liền xương và mô tả ổ gãy”, phần ‘Mô tả ổ gãy’.)

Mặc dù mọi trường hợp gãy xương cẳng tay đều có thể được mô tả theo hệ thống phân loại của Hiệp hội Chấn thương Chỉnh hình Hoa Kỳ (AO/OTA), nhưng trong thực hành lâm sàng, hệ thống này thường ít được sử dụng. Các kiểu gãy Galeazzi, Monteggia và Essex-Lopresti có sơ đồ mô tả riêng, sẽ được trình bày chi tiết dưới đây.

Gãy Galeazzi

Gãy Galeazzi được định nghĩa là tình trạng gãy thân xương quay kèm theo mất vững khớp quay trụ dưới (DRUJ) (hình 6, hình 2 và hình 3).

Các nghiên cứu về kết quả điều trị gãy Galeazzi cho thấy ranh giới phân loại quan trọng cho những tổn thương này nằm cách mặt khớp quay xa 7,5 cm:

  • Loại I: Đường gãy nằm dưới điểm này (tức là gần cổ tay hơn), thường liên quan đến tình trạng mất vững DRUJ nghiêm trọng và thường đòi hỏi can thiệp phẫu thuật tái tạo DRUJ phức tạp hơn.
  • Loại II: Đường gãy nằm trên điểm này (tức là xa cổ tay hơn).

Một cách phân loại cơ bản khác đối với gãy Galeazzi là chia thành gãy đơn giản (nắn chỉnh xương quay giúp khôi phục lại trục của DRUJ) và gãy phức tạp (DRUJ không thể đưa về vị trí giải phẫu ngay cả khi đã nắn chỉnh gãy thân xương quay) 7,21,22.

Khi gãy thân xương quay đi kèm với gãy sụn tăng trưởng hoặc đầu xương trụ xa, có hoặc không có mất vững DRUJ, tổn thương này được gọi là gãy tương đương Galeazzi. Kiểu gãy tương đương Galeazzi thường gặp ở trẻ em và thanh thiếu niên chưa trưởng thành về mặt xương do sụn tăng trưởng yếu hơn so với phức hợp sụn sợi tam giác (TFCC), và có thể dẫn đến ngừng tăng trưởng xương trụ sau đó. (Xem “Gãy cẳng tay xa ở trẻ em: Chẩn đoán và đánh giá”, phần ‘Gãy Galeazzi’.)

Gãy Monteggia

Gãy Monteggia được định nghĩa là gãy một phần ba trên thân xương trụ kèm theo trật chỏm xương quay (hình 4 và hình 7). Vì vậy, những tổn thương này thường được xem là chấn thương vùng khuỷu và được trình bày chi tiết trong một phần riêng biệt. (Xem “Gãy và trật khớp khuỷu ở người lớn”, phần ‘Gãy Monteggia ở người lớn’ và “Gãy đầu trên cẳng tay ở trẻ em”, phần ‘Gãy Monteggia’.)

Có bốn loại gãy Monteggia:

Tổn thương Essex-Lopresti

Tổn thương Essex-Lopresti là sự kết hợp của ba tổn thương (hình 5):

  • Gãy chỏm quay
  • Rách màng gian cốt
  • Mất vững khớp quay trụ dưới (DRUJ)

Mức độ vỡ nhiều mảnh, lệch trục và phạm vi lan vào khớp của gãy chỏm quay có thể thay đổi; bản thân chỏm quay có thể trật hoặc không trật khỏi khớp lồi cầu 16. Tổn thương màng gian cốt tối thiểu bao gồm rách dải trung tâm, nhưng thông thường sẽ ảnh hưởng đến toàn bộ chiều dài của màng. Tổn thương khớp DRUJ thường bao gồm rách phức hợp sụn sợi tam giác (TFCC) và tổn thương các dây chằng của khớp DRUJ. Mặc dù hiếm gặp, các tổn thương xương tại khớp DRUJ, bao gồm gãy chỏm trụ, cũng được ghi nhận là một dạng tương đương của tổn thương Essex-Lopresti 25.

Thách thức chính đối với tổn thương Essex-Lopresti là chẩn đoán kịp thời. Việc chẩn đoán sớm phụ thuộc vào việc lâm sàng viên nhận diện được đặc điểm tổn thương và đánh giá tình trạng mất vững của màng gian cốt cũng như khớp DRUJ bất cứ khi nào phát hiện gãy chỏm quay. Các tổn thương Essex-Lopresti thường bị bỏ sót trong giai đoạn cấp tính 12,16. Trong một loạt báo cáo ca bệnh nhỏ, chỉ có 25% được chẩn đoán ngay từ lần thăm khám đầu tiên 26.

Khi nghi ngờ tổn thương Essex-Lopresti dựa trên tiền sử và khám lâm sàng nhưng hình ảnh X-quang không rõ ràng, cần thực hiện siêu âm hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) để đánh giá màng gian cốt và khớp DRUJ. Siêu âm có thể cho thấy sự đứt gãy của các sợi dải trung tâm, có hoặc không kèm theo khối máu tụ xung quanh. Một dấu hiệu siêu âm có độ nhạy và độ đặc hiệu cao là sự thoát vị động của mô cơ qua khoảng gian cốt khi áp lực tay tác động lên các cơ nằm dưới đầu dò 27. Đối với những bệnh nhân có tiền sử gãy xương cẳng tay biểu hiện mất vững cẳng tay mạn tính, màng gian cốt và khớp DRUJ nên được đánh giá bằng siêu âm hoặc MRI tùy theo nguồn lực tại chỗ và lựa chọn của phẫu thuật viên 28.

Phân loại tiêu chuẩn bao gồm ba loại 12:

  • Loại I: Tổn thương cấp tính với gãy chỏm quay có khả năng kết hợp xương bên trong.
  • Loại II: Gãy chỏm quay vỡ nhiều mảnh, yêu cầu cắt bỏ và thay thế bằng khớp nhân tạo.
  • Loại III: Tổn thương mạn tính với tình trạng di lệch lên trên của xương quay và/hoặc gãy chỏm quay không thể nắn chỉnh, yêu cầu điều trị phẫu thuật thay chỏm quay.

Các hệ thống phân loại khác

Một hệ thống phân loại gần đây phân chia gãy xương cẳng tay dựa trên các tổn thương của xương quay, xương trụ và ba vị trí cố định dây chằng: khớp DRUJ, khớp quay trụ giữa (MRUJ; bao gồm dải trung tâm và dải chéo của màng gian cốt) và khớp quay trụ trên (PRUJ) 29. Hệ thống này cung cấp một phương pháp tương đối đơn giản và chuẩn hóa để mô tả các trường hợp gãy xương và gãy-trật xương cẳng tay (thường rất phức tạp), từ đó giúp định hướng can thiệp phẫu thuật. Cần có thêm các nghiên cứu về hệ thống này trước khi đưa vào áp dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng.

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

X-quang quy ước

Trong các trường hợp nghi ngờ gãy thân xương cẳng tay, phim X-quang tư thế trước-sau (AP) và nghiêng chụp toàn bộ chiều dài xương quay và xương trụ thường có giá trị chẩn đoán. Do xương quay và xương trụ chồng lấp lên nhau trên hình chiếu nghiêng, việc chụp thêm các tư thế chếch có thể giúp đánh giá tổn thương gãy tốt hơn.

Thông thường, cần chụp X-quang quy ước theo các tư thế chuẩn của cổ tay (hình 8 và hình 9) và khuỷu tay (hình 10, hình 11 và hình 12) để loại trừ các tổn thương phối hợp tại các khớp này. Khi đánh giá, cần xem xét chất lượng phim chụp, đồng thời đánh giá tình trạng di lệch, ngắn chi (đặc biệt trong trường hợp gãy cả hai xương cẳng tay (hình 13)), gập góc, mất độ cong sinh lý xương quay, hướng đỉnh gãy và mức độ vỡ nhiều mảnh. Việc chụp phim nghiêng khuỷu tay chất lượng cao thường khó thực hiện khi bệnh nhân đang đau, nhưng lại rất quan trọng để xác định trục của xương quay và xương trụ so với xương cánh tay, từ đó đánh giá tính toàn vẹn của khớp quay trụ trên (PRUJ).

Một số tổn thương quan trọng dễ bị bỏ sót khi đánh giá X-quang cẳng tay, do đó cần đặc biệt lưu ý các khu vực sau:

  • Khớp quay trụ dưới – Cần kiểm tra kỹ tính toàn vẹn của khớp quay trụ dưới (DRUJ), đặc biệt trong các trường hợp gãy thân xương quay hoặc gãy chỏm xương quay để xác định xem có tổn thương gãy-trật Galeazzi (hình 3) hoặc Essex-Lopresti (hình 6) hay không. Các dấu hiệu cho thấy khớp quay trụ dưới bị tổn thương bao gồm:

    • Gãy mỏm trâm trụ (hình 6)
    • Giãn khớp quay trụ dưới trên hình chiếu trước-sau (PA)
    • Di lệch xương trụ ra sau trên hình chiếu nghiêng (hình 3)
    • Xương quay ngắn ≥ 5 mm so với bên không tổn thương (dẫn đến biến thiên trụ dương – khoảng cách giữa các đường thẳng đi qua mặt khớp xa của xương quay và xương trụ (hình 14)).

    Các dấu hiệu tổn thương khớp quay trụ dưới có thể không xuất hiện ngay mà chỉ biểu hiện sau vài ngày hoặc vài tuần kể từ khi gãy, do tác động từ lực co kéo của các cơ cẳng tay, ngay cả khi cẳng tay đã được bất động bằng bó bột 7.

  • Chỏm xương quay – Cần đánh giá tình trạng trật chỏm xương quay phối hợp, đặc biệt trong trường hợp gãy thân xương trụ (gãy-trật Monteggia) (hình 4). Tổn thương này rất dễ bị bỏ sót. Trong một nghiên cứu, có 12 trên 70 bệnh nhân (26%) bị bỏ sót chẩn đoán gãy Monteggia trên hình ảnh ban đầu 30. Trên bất kỳ hình chiếu nào, đường thẳng đi qua thân và chỏm xương quay phải đi qua tâm của lồi cầu xương cánh tay (hình 12). Khi xảy ra trật chỏm xương quay, chỏm xương quay thường di lệch cùng hướng với đỉnh gãy của xương trụ (thường gặp nhất là di lệch ra trước). Trong một số ít trường hợp, trật chỏm xương quay có thể xuất hiện muộn sau vài ngày, vài tuần hoặc thậm chí vài năm sau gãy, khiến việc chẩn đoán tổn thương Monteggia trở nên phức tạp hơn 31.
  • Di lệch xoay – Gãy thân xương quay đoạn gần có thể gây di lệch xoay do lực kéo của cơ ngửa và cơ nhị đầu khi không có lực đối kháng (hình 15). Việc so sánh vị trí lồi củ cơ nhị đầu giữa tay tổn thương và tay lành có thể giúp lâm sàng nhận diện tình trạng di lệch xoay 7,15.

Siêu âm

Độ chính xác và giá trị ứng dụng

Đối với chẩn đoán gãy đầu dưới xương quay, siêu âm tại giường có độ nhạy cao (94% đến 97%) và độ đặc hiệu tốt (86% đến 99%) khi so sánh với X-quang quy ước 32-35; đồng thời, kỹ thuật cần thiết để thực hiện thăm khám chính xác có thể được tiếp cận và học nhanh chóng 32. Tuy nhiên, độ chính xác của siêu âm trong việc phát hiện gãy thân xương cẳng tay ở người trưởng thành hiện chưa được nghiên cứu kỹ và còn nhiều điểm chưa rõ ràng.

Dựa trên những bằng chứng hạn chế hiện có và kinh nghiệm lâm sàng của các tác giả, những bác sĩ siêu âm cơ xương khớp giàu kinh nghiệm có thể sử dụng siêu âm như một công cụ hỗ trợ cho X-quang quy ước trong đánh giá các trường hợp nghi ngờ gãy thân xương cẳng tay và tổn thương mô mềm kèm theo. Siêu âm có thể hữu ích trong môi trường tiền bệnh viện (ví dụ: tại các sự kiện thể thao) để sàng lọc gãy xương và định hướng xử trí ban đầu 36. Tuy nhiên, do những rủi ro liên quan đến việc bỏ sót gãy giữa thân xương cẳng tay, chúng tôi khuyến cáo bất kỳ bệnh nhân nào nghi ngờ gãy thân xương cẳng tay đều cần được chỉ định chụp X-quang quy ước, bất kể kết quả siêu âm như thế nào.

Kỹ thuật thực hiện

Để tiến hành siêu âm, bệnh nhân được đặt ở tư thế cẳng tay đặt trên bàn hoặc để thẳng đứng (vuông góc với sàn nhà) với khuỷu tay tựa trên bàn, cẳng tay ngửa tối đa trong mức bệnh nhân có thể dung nạp. Có thể sử dụng dụng cụ cố định ngón tay (hình 1) để treo cẳng tay nếu có sẵn. Người thực hiện siêu âm quét thân xương quay và xương trụ theo cả trục dọc và trục ngắn, di chuyển từ phía gần đến phía xa (hoặc ngược lại). Ít nhất, mỗi xương phải được thăm khám dọc theo mặt lưng và mặt lòng. Cần đặc biệt lưu ý bất kỳ sự gián đoạn nào ở vỏ xương, tình trạng dày màng xương hoặc khối máu tụ quanh xương.

Nếu xác định có gãy xương, cần ước tính mức độ gập góc và di lệch (nếu có). Cần lưu ý rằng các lỗ nuôi xương thường xuất hiện ở xương quay và xương trụ, tránh nhầm lẫn những cấu trúc này với đường gãy. Ngoài ra, cần đánh giá khớp khuỷu và khớp cổ tay để xem xét trục xương, tràn dịch khớp và độ toàn vẹn của dây chằng. (Xem thêm “Siêu âm cơ xương khớp khớp khuỷu” và “Siêu âm cơ xương khớp khớp cổ tay”).

Các chuyên gia siêu âm cơ xương khớp có thể sử dụng siêu âm để xác định các tổn thương mô mềm gợi ý tổn thương khớp quay trụ dưới (DRUJ), màng gian cốt hoặc khớp quay trụ trên. Những phát hiện này giúp đẩy nhanh quá trình chuyển tuyến phù hợp hoặc chỉ định các chẩn đoán hình ảnh bổ sung.

Một số kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh cần thiết để thăm khám cẳng tay ở mức độ nâng cao, do đó mô tả chi tiết nằm ngoài phạm vi của bài viết này. Thông tin bổ sung có sẵn trong chương trình đào tạo siêu âm của Hiệp hội Y học Thể thao Hoa Kỳ (American Medical Society for Sports Medicine) và các nguồn tài liệu khác trong phần tham khảo 37,38.

Chẩn đoán hình ảnh nâng cao

Chẩn đoán hình ảnh nâng cao thường không cần thiết trong đánh giá gãy giữa thân xương cẳng tay. Các chỉ định cho hình ảnh học nâng cao bao gồm:

  • Lập kế hoạch phẫu thuật (chụp cắt lớp vi tính [CT] hoặc cộng hưởng từ [MRI]).
  • Đánh giá khớp giả hoặc không liền xương (CT).
  • Đánh giá rách phức hợp sụn sợi tam giác (TFCC) (MRI).
  • Tổn thương màng gian cốt (MRI hoặc siêu âm).
  • Tổn thương mạch máu thần kinh (siêu âm, CT hoặc MRI kèm chụp mạch) 7.

CHỈ ĐỊNH HỘI CHẨN HOẶC CHUYỂN TUYẾN CHỈNH HÌNH

Hội chẩn chấn thương chỉnh hình khẩn cấp (tức thời) là cần thiết đối với các trường hợp gãy hở, có dấu hiệu tổn thương động mạch hoặc hội chứng chèn ép khoang cấp tính. Bảng dưới đây tóm tắt các chỉ định khẩn cấp và thời điểm hội chẩn chỉnh hình tùy theo loại tổn thương và thể gãy cụ thể (bảng 1).

Các triệu chứng hoặc khiếm khuyết thần kinh khi không kèm theo tổn thương mạch máu không yêu cầu can thiệp khẩn cấp, nhưng cần được ghi chép đầy đủ và thảo luận kịp thời với chuyên gia chỉnh hình nếu có thể. Trong những trường hợp này, cần theo dõi sát trong vòng 1 đến 3 ngày để đánh giá tình trạng thần kinh; tuy nhiên, việc điều trị dứt điểm gãy xương thường dựa trên hình thái gãy thay vì tổn thương dây thần kinh. Tốt nhất nên hội chẩn chuyên khoa nếu lâm sàng không chắc chắn về mức độ tổn thương hoặc còn hạn chế trong kinh nghiệm đánh giá gãy xương.

Đa số các trường hợp gãy thân xương cẳng tay đều cần hội chẩn chỉnh hình. Ngoại lệ chính là gãy “dùi cui” (nightstick fracture) đơn thuần của xương trụ, ít hoặc không di lệch, không gập góc (hình 1) 7,15,39. Nhiều ca gãy thân xương cẳng tay không ổn định, ngay cả khi đã bó bột vẫn dễ di lệch do lực xoay và lực dọc từ các nhóm cơ bám vào cẳng tay. Những trường hợp này cần phẫu thuật cố định để tránh sai trục và nguy cơ không liền xương (khớp giả). Thậm chí, một biến dạng nhỏ ở xương quay hoặc xương trụ cũng có thể gây suy giảm đáng kể khả năng sấp ngửa và gây tàn tật. Ngoài ra, do nhiều ca gãy cẳng tay là hệ quả của chấn thương năng lượng cao, tổn thương phần mềm nghiêm trọng thường xuyên xảy ra, và chỉ riêng yếu tố này đã đủ để chỉ định hội chẩn chỉnh hình.

Có những trường hợp gãy thân xương cẳng tay có thể điều trị bảo tồn bởi các bác sĩ có kinh nghiệm điều trị gãy xương mà không nhất thiết phải hội chẩn chỉnh hình. Các trường hợp này chủ yếu bao gồm gãy đơn thuần, đơn độc, không di lệch thân xương trụ (gãy “dùi cui”). Gãy cả hai xương cẳng tay không di lệch, không gập góc có thể điều trị bảo tồn, nhưng trường hợp này rất hiếm gặp ở người trưởng thành 40. Ngoài ra, những ca này phải được theo dõi chặt chẽ bằng phim X-quang định kỳ; bất kỳ sự di lệch nào xuất hiện dù đã bó bột đúng kỹ thuật đều cần được chuyển tuyến chỉnh hình. Khi có bất kỳ nghi ngờ nào về tính phù hợp của điều trị bảo tồn, việc chuyển bệnh nhân đến bác sĩ chỉnh hình là lựa chọn thận trọng.

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU VÀ THEO DÕI

Các vấn đề liên quan đến quản lý gãy xương nói chung được xem xét trong phần riêng. Việc quản lý cụ thể đối với gãy thân xương cẳng tay được thảo luận dưới đây. (Xem “Nguyên tắc chung trong quản lý gãy xương cấp tính”, “Nguyên tắc chung trong quản lý gãy xương dứt điểm” và “Nguyên tắc chung trong quản lý gãy xương: Hình thái và mô tả gãy xương ở trẻ em”.)

Gãy đơn độc thân xương trụ (gãy “dùi cui”)

Điều trị bảo tồn (bó bột/nẹp) là phương pháp được chấp nhận cho các trường hợp gãy “dùi cui” đơn thuần (hình 1) khi đáp ứng tất cả các tiêu chuẩn sau đây trước hoặc sau khi nắn kín thành công 7,41:

  • Độ tiếp xúc (apposition) lớn hơn 50% (tức là độ chồng khớp của các đoạn gãy tại đường gãy)
  • Gập góc ít hơn 10 độ
  • Không trật chỏm xương quay
  • Vị trí gãy nằm ở 1/3 giữa hoặc 1/3 dưới xương trụ

Điều trị bảo tồn các trường hợp gãy 1/3 trên xương trụ thường dẫn đến kết quả kém (mất khả năng sấp ngửa hoặc không liền xương) 7. Các trường hợp gãy xương bệnh lý, gãy nhiều mảnh hoặc gãy phức tạp khác có thể không phù hợp để điều trị bảo tồn.

Điều trị ban đầu

Có thể tiến hành nắn kín khi góc gập của ổ gãy vượt quá 10 độ hoặc mức độ di lệch vượt quá 50% 41. Phương pháp nắn chỉnh ưu tiên của chúng tôi là đặt tay bên tổn thương vào bẫy ngón tay (hình 1), trong khi vùng cánh tay được cố định bằng dây đai hoặc quả nặng. Cách thiết lập này cho phép dễ dàng thao tác trên cẳng tay và tiến hành nẹp cố định nhanh chóng sau khi nắn chỉnh thành công.

Sau khi đạt được sự thẳng trục hài lòng, cánh tay gãy được đặt trong nẹp bột cánh tay dài với khuỷu gấp 90 độ, cổ tay ở vị trí trung tính (không sấp cũng không ngửa) và duỗi nhẹ trong vòng 7 đến 10 ngày 7,15; hoặc một phương án khác là bó bột cánh tay dài trong ba tuần 7,42. Thông thường, không nên bó bột chu vi cho đến ít nhất 72 giờ sau chấn thương để giảm thiểu nguy cơ tổn thương tuần hoàn nếu tình trạng sưng nề tiếp tục tiến triển bên trong lớp bột. Bột hoặc nẹp nên kéo dài từ điểm bám cơ delta ở vùng đầu trên xương cánh tay đến mu các khớp bàn ngón tay.

Điều trị triệt để

Sau giai đoạn bất động ban đầu từ 7 đến 10 ngày, nẹp hoặc bột sẽ được tháo bỏ và chụp X-quang kiểm tra để xác định độ ổn định của ổ gãy. Nếu hình ảnh X-quang đạt yêu cầu, bệnh nhân sẽ được chuyển sang dùng nẹp chức năng cẳng tay trong 4 đến 6 tuần tiếp theo 43. Nẹp chức năng, thường được thiết kế riêng cho từng bệnh nhân, cho phép gấp duỗi hoàn toàn khớp khuỷu và khớp cổ tay, cũng như sấp ngửa hoàn toàn cẳng tay (hình 2). Vận động sớm giúp giảm thiểu tình trạng cứng khớp khuỷu và cổ tay sau thời gian bất động 44.

Theo một đánh giá hệ thống từ bốn thử nghiệm ngẫu nhiên (tuy nhiên còn hạn chế về phương pháp luận) trên 237 bệnh nhân, hiện chưa đủ bằng chứng để khuyến cáo sử dụng nẹp chức năng thay thế cho bó bột cánh tay dài trong điều trị gãy đơn độc thân xương trụ (gãy “dùi cui”) 45. Trong thực hành lâm sàng, đối với đa số bệnh nhân, chúng tôi ưu tiên bất động chi bằng nẹp bột cánh tay dài từ 7 đến 10 ngày, sau đó chuyển sang nẹp chức năng với sự hỗ trợ của chuyên gia hoạt động trị liệu. Một số bác sĩ lâm sàng giàu kinh nghiệm khác lại tránh bất động khớp khuỷu và cho sử dụng nẹp chức năng ngay từ đầu, kết hợp với băng treo tay khi cần thiết để bệnh nhân thoải mái hơn. Các bằng chứng hiện có và sự đồng thuận chung giữa các chuyên gia cho thấy việc bất động khớp khuỷu kéo dài (quá 7 đến 10 ngày) có khả năng gây hại nhiều hơn lợi ích (tăng cứng khớp, giảm khả năng lao động và kéo dài thời gian phục hồi).

Trong những trường hợp mảnh gãy xương trụ di lệch từ 10% đến 50% (khi độ ổn định đáng lo ngại hơn) hoặc đối với những bệnh nhân kém tuân thủ, chúng tôi sẽ lùi thời điểm dùng nẹp chức năng thêm 2 đến 3 tuần và có xu hướng cân nhắc bó bột cánh tay dài hoặc chuyển tuyến chuyên khoa chấn thương chỉnh hình thay vì dùng nẹp chức năng. Theo kinh nghiệm của các tác giả, các loại nẹp chức năng bán sẵn từ nhiều nhà sản xuất khác nhau đều mang lại kết quả chức năng tốt và mức độ hài lòng của bệnh nhân cao hơn so với phương pháp bó bột truyền thống.

X-quang theo dõi

Cần chụp X-quang để xác nhận sự thẳng trục và quá trình liền xương vào tuần đầu tiên, sau đó định kỳ mỗi 2 đến 4 tuần cho đến khi liền xương hoàn toàn (tổng cộng khoảng 8 tuần). Trong một nghiên cứu hồi cứu, 4 trên 10 bệnh nhân gãy “dùi cui” được điều trị bảo tồn đã xuất hiện tình trạng tăng di lệch sau các phim X-quang ban đầu và cần phải can thiệp cố định bằng phẫu thuật 39.

Gãy đơn độc thân xương quay

Khuyến cáo đánh giá chuyên khoa chấn thương chỉnh hình để phẫu thuật nắn chỉnh hở và cố định bên trong (ORIF) càng sớm càng tốt; tuy nhiên, thời gian từ một đến hai tuần vẫn được chấp nhận đối với tất cả các trường hợp gãy đơn độc thân xương quay (hình 15).

Kinh nghiệm lâm sàng cho thấy việc loại trừ mất vững khớp quay trụ dưới (DRUJ) là rất khó khăn, vì tình trạng này có thể chỉ phát hiện được trong lúc phẫu thuật dù kết quả chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc cộng hưởng từ (MRI) bình thường, thậm chí có thể xuất hiện sau chấn thương từ vài ngày đến vài tuần dù đã bó bột đúng kỹ thuật 22. Việc điều trị bảo tồn đối với gãy thân xương quay thường dẫn đến kết quả kém 46,47.

Xử trí ban đầu

Trong khi chờ hội chẩn chấn thương chỉnh hình, bệnh nhân cần được cố định bằng nẹp gấp hai (double-sugar-tong splint) tạo hình chuẩn, kéo dài từ cẳng tay lên đến cánh tay (hình 3) 7. Ban đầu, bệnh nhân được xử trí tương tự như trường hợp gãy Galeazzi. (Xem thêm mục ‘Gãy trật khớp Galeazzi’ bên dưới.)

Gãy trật khớp Galeazzi

Gãy Galeazzi được định nghĩa là gãy thân xương quay kèm theo mất vững khớp quay trụ dưới (DRUJ) (hình 6 và hình 3). Mức độ nghiêm trọng của những tổn thương này không phải lúc nào cũng hiển thị rõ trên phim X-quang quy ước, do tình trạng mất vững DRUJ thường chỉ phát hiện được qua nội soi khớp, hoặc trong một số trường hợp, triệu chứng chỉ xuất hiện sau vài ngày hoặc vài tuần kể từ khi chấn thương.

Tuy nhiên, các báo cáo loạt ca lâm sàng trên bệnh nhân gãy Galeazzi có chống chỉ định phẫu thuật cho thấy tỷ lệ mất vững DRUJ khởi phát muộn là rất cao, dẫn đến những hệ lụy nghiêm trọng do lệch trục vĩnh viễn 24.

Xử trí ban đầu

Bệnh nhân đã xác định hoặc nghi ngờ gãy Galeazzi cần được cố định bằng nẹp gấp hai tạo hình chuẩn (hình 3) và chuyển đến bác sĩ chấn thương chỉnh hình giàu kinh nghiệm, ưu tiên chuyên gia về chi trên 15,48. Trong hầu hết các trường hợp, tổn thương được điều trị phẫu thuật, bao gồm cả việc phục hồi phức hợp sụn sợi tam giác (TFCC) và khớp quay trụ dưới.

Gãy kết hợp xương quay và xương trụ (gãy cả hai xương cẳng tay)

Hiếm khi các trường hợp gãy cả hai xương không di lệch, không gập góc được chỉ định điều trị bảo tồn, đặc biệt là ở trẻ nhỏ. Tuy nhiên, đại đa số người trưởng thành cần phẫu thuật cố định (hình 13) 40.

Hiện chưa có bằng chứng chất lượng cao so sánh giữa điều trị bảo tồn và phẫu thuật đối với gãy cả hai xương cẳng tay không di lệch. Chúng tôi đề xuất hội chẩn với chuyên gia chi trên giàu kinh nghiệm để quyết định phương án điều trị tối ưu nhất. (Xem thêm “Gãy thân xương cẳng tay ở trẻ em”.)

Điều trị bảo tồn

Các trường hợp gãy hai xương không di lệch và không gập góc ban đầu có thể được điều trị bằng bó bột cánh cẳng tay hai mảnh (bivalved long-arm cast), đảm bảo bột được tạo hình chuẩn với cổ tay ở tư thế chức năng, cẳng tay ở vị trí trung tính và khuỷu tay gấp 90 độ. Vùng bột phải bao phủ từ nếp gấp gan tay xa đến lồi củ cơ delta để ngăn chặn cử động sấp ngửa cẳng tay.

Một vòng dây thép hoặc nhựa nên được gắn vào mặt quay (mặt trong) của phần bột cẳng tay, ngay phía dưới vị trí gãy (hình 4). Một dây đai được luồn qua vòng này để treo cánh tay bệnh nhân vào cổ. Kỹ thuật này giúp kiểm soát xương trụ tốt hơn và hạn chế nguy cơ gập góc muộn.

X-quang kiểm tra trong bột được thực hiện hàng tuần trong tháng đầu tiên để theo dõi tình trạng di lệch và gập góc. Nếu xuất hiện bất kỳ dấu hiệu di lệch hoặc gập góc nào, bệnh nhân cần được chuyển đến phẫu thuật. Sau hai tuần, bột hai mảnh được thay bằng bột cánh cẳng tay tiêu chuẩn; đến tuần thứ tư, tiếp tục thay bột mới để đảm bảo độ khít, giúp cố định hiệu quả (do bột thường bị lỏng khi tình trạng sưng nề mô mềm giảm và teo cơ xuất hiện).

Sau một tháng, chụp X-quang mỗi hai tuần một lần và thay bột mỗi bốn tuần cho đến khi xương liền hoàn toàn (thường mất từ 12 đến 16 tuần). Khuyến khích bệnh nhân vận động chủ động các ngón tay và khớp vai; vật lý trị liệu là cần thiết sau khi tháo bột để phục hồi chức năng khuỷu, cẳng tay và cổ tay 15.

Điều trị phẫu thuật

Đối với gãy hai xương có di lệch hoặc gập góc, cần cố định bằng nẹp đường đôi (double-sugar-tong splint) trong khi chờ hội chẩn phẫu thuật với bác sĩ chấn thương chỉnh hình có kinh nghiệm về phẫu thuật chi trên 15. Phương pháp này cũng được chỉ định cho những bệnh nhân gãy hai xương không di lệch nhưng lựa chọn phẫu thuật thay vì phải bó bột và bất động kéo dài.

Điều trị phẫu thuật cho những ca gãy phức tạp này thường đòi hỏi phải phục hồi các mô mềm tổn thương, bao gồm cả gân bị đứt và các cấu trúc thần kinh mạch máu. Bệnh nhân cần được hướng dẫn về các triệu chứng và dấu hiệu của hội chứng chèn ép khoang cấp tính để có thể tiếp cận chăm sóc y tế kịp thời nếu các dấu hiệu này xuất hiện 7. (Xem thêm “Hội chứng chèn ép khoang cấp tính ở chi”.)

Hầu hết bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật kết hợp xương (ORIF). Kỹ thuật này cho kết quả xuất sắc (≥95% trường hợp có kết cục tốt) 49-52. Đóng đinh nội tủy là một tiếp cận phẫu thuật mới hơn, có thể là lựa chọn tốt trong các trường hợp chấn thương mô mềm nghiêm trọng hoặc gãy phân đoạn 53,54.

Gãy – trật khớp Monteggia

Tất cả các trường hợp gãy Monteggia đều không ổn định và bắt buộc phải điều trị phẫu thuật 7,15. Đa số các phẫu thuật viên lựa chọn phương pháp ORIF 23,55.

Tại phòng khám đa khoa hoặc khoa cấp cứu, sau chấn thương cấp tính, bệnh nhân nên được cố định bằng nẹp đường đôi và chuyển ngay đến bác sĩ chấn thương chỉnh hình, ưu tiên chuyên gia về chi trên. Bệnh nhân cần được thăm khám càng sớm càng tốt, tuy nhiên trong vòng một đến hai tuần sau chấn thương vẫn được chấp nhận.

Vận động sớm thường được bắt đầu ngay sau phẫu thuật. Các phương tiện cố định thường được lưu lại trong cơ thể; tuy nhiên, do vị trí của xương trụ nằm ngay dưới da nên các phương tiện này có thể gây kích ứng, đôi khi dẫn đến chỉ định tháo bỏ.

Tổn thương Essex-Lopresti

Những bệnh nhân được xác định hoặc nghi ngờ tổn thương Essex-Lopresti cấp tính (gãy chỏm xương quay kèm tổn thương màng gian cốt và khớp quay trụ dưới (DRUJ) (hình 5)) cần được cố định bằng nẹp đường gấp đôi (double-sugar-tong splint) được tạo khuôn chuẩn và chuyển đến bác sĩ chấn thương chỉnh hình giàu kinh nghiệm, ưu tiên các chuyên gia về chi trên. (Xem ‘Tổn thương Essex-Lopresti’ ở trên.)

Vì sự nguyên vẹn của chỏm xương quay đóng vai trò quan trọng đối với sự ổn định và chức năng của cẳng tay, nên trong hầu hết các trường hợp, tổn thương này sẽ được điều trị phẫu thuật. Nếu mức độ vỡ vụn và di lệch khiến việc kết hợp xương bên trong không còn phù hợp, có thể xem xét thay chỏm xương quay nhân tạo. Phẫu thuật khâu phục hồi phức hợp sụn sợi tam giác (TFCC) và khớp quay trụ dưới (DRUJ), đồng thời khâu màng gian cốt nếu cần thiết. Phương pháp tối ưu để điều trị rách màng gian cốt trong tổn thương Essex-Lopresti cấp tính hiện vẫn còn gây tranh cãi. Đối với tổn thương mạn tính kèm mất vững, phương pháp tái tạo màng gian cốt đã được chấp nhận rộng rãi 16,28.

BIẾN CHỨNG

Gãy xương có thể dẫn đến nhiều loại biến chứng khác nhau, vốn được xem xét trong các phần riêng biệt; dưới đây sẽ thảo luận chi tiết về các biến chứng đặc thù sau gãy thân xương quay và xương trụ. (Xem “Nguyên tắc chung trong điều trị gãy xương: Biến chứng sớm và muộn”.)

Nguy cơ xảy ra biến chứng đối với gãy thân xương cẳng tay do chấn thương năng lượng cao là tương đối lớn. Đối với tất cả các trường hợp gãy thân xương cẳng tay, tình trạng sai lệch giải phẫu (đặc biệt là mất độ cong của xương quay) dẫn đến hạn chế tầm vận động thứ phát là một mối quan ngại đáng kể. Một vấn đề quan trọng khác là tình trạng mất vững cẳng tay mạn tính do tổn thương từ hai thành phần trở lên của “vòng cẳng tay” 12. Việc giảm thiểu các rủi ro này chính là lý do chính để chỉ định điều trị phẫu thuật.

Các biến chứng tiềm tàng quan trọng khác bao gồm 7,15:

  • Tổn thương thần kinh, bao gồm đứt hoặc chèn ép cấp tính, cũng như chèn ép mạn tính trong quá trình liền xương; tổn thương thần kinh quay và thần kinh giữa là phổ biến nhất
  • Nhiễm trùng vết thương (khoảng 0 đến 3%)
  • Hội chứng chèn ép khoang cấp tính (khoảng 2% sau phẫu thuật nắn chỉnh mở và cố định trong [ORIF]) (xem “Hội chứng chèn ép khoang cấp tính ở chi”)
  • Viêm cơ hóa xương (vôi hóa lạc chỗ)
  • Can lệch và khớp giả (khoảng 2 đến 10%)
  • Dính khớp quay-trụ (khoảng 1 đến 6%) 7
  • Các dụng cụ phẫu thuật gây triệu chứng cần phải tháo bỏ

Mặc dù không phổ biến, tình trạng chèn ép thần kinh quay (Hình 17) hoặc thần kinh giữa (Hình 14) (hoặc các nhánh của chúng) có thể khởi phát từ vài ngày đến vài tuần sau chấn thương ban đầu 56. Nghi ngờ chèn ép thần kinh sau gãy xương cần được thăm dò bằng chụp cộng hưởng từ (MRI) hoặc siêu âm bởi chuyên gia siêu âm cơ xương khớp giàu kinh nghiệm 57. Tình trạng chèn ép thường đòi hỏi phải phẫu thuật thăm dò và giải ép 20. Các dấu hiệu và triệu chứng của tổn thương thần kinh quay và thần kinh giữa đã được mô tả ở trên. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng và thăm khám’ ở trên.)

Tỷ lệ khớp giả trong gãy thân xương cẳng tay dao động từ 2 đến 10% 47. Có ít hơn 10% bệnh nhân cần tháo dụng cụ sau ORIF, thường là do đau kéo dài. Tỷ lệ gãy lại sau khi tháo dụng cụ là khoảng 18%. Do đó, nhiều chuyên gia đề xuất nên trì hoãn việc tháo dụng cụ từ 12 đến 18 tháng nếu có thể, và nên nẹp chi thêm 4 đến 6 tuần sau khi tháo 7. Các biến chứng tiềm tàng khác như nhiễm trùng cũng có thể xảy ra sau khi tháo dụng cụ.

Viêm cơ hóa xương (vôi hóa lạc chỗ ở các mô mềm lân cận) có thể liên quan đến chấn thương, do tổn thương thêm từ phẫu thuật, hoặc cả hai; tình trạng này đặc biệt nghiêm trọng khi gây dính khớp quay-trụ gần hoặc xa.

Cứng khớp có thể là một biến chứng chính, đặc biệt nếu quá trình điều trị bao gồm bất động kéo dài khớp khuỷu hoặc cổ tay, và có thể đòi hỏi vật lý trị liệu hoặc trị liệu nghề nghiệp chuyên sâu. Các biến chứng ít gặp đến hiếm gặp trong gãy thân xương cẳng tay bao gồm hội chứng đau vùng phức tạp và viêm xương tủy. (Xem “Nguyên tắc chung trong điều trị gãy xương: Biến chứng sớm và muộn”, phần ‘Hội chứng đau vùng phức tạp’ và “Viêm xương tủy khi không có dụng cụ cố định: Tiếp cận chẩn đoán ở người lớn”.)

Đúng như dự đoán, các ca gãy xương do chấn thương năng lượng thấp, chẳng hạn như gãy kiểu “dùi cui” (nightstick fracture) đơn thuần, thường ít gặp biến chứng hơn. Khớp giả hoặc can lệch với sai lệch giải phẫu và hạn chế tầm vận động là những biến chứng chính gặp ở bệnh nhân điều trị bảo tồn. Các biến chứng thuyên tắc huyết khối là hiếm gặp 58.

QUAY TRỞ LẠI THỂ THAO HOẶC CÔNG VIỆC

Quá trình phục hồi chức năng thường bắt đầu sau khi tháo bột hoặc ngay sau khi phẫu thuật cố định. Mục tiêu chính của phục hồi chức năng là giúp bệnh nhân khôi phục vận động không đau, đạt tầm vận động tối đa và hồi phục hoàn toàn sức mạnh của chi bị tổn thương. Khả năng kiểm soát vận động tinh thường được hồi phục tương đối dễ dàng.

Quyết định quay trở lại làm việc hoặc chơi thể thao phụ thuộc một phần vào mức độ nghiêm trọng của tổn thương và sự xuất hiện của các biến chứng. Vì phục hồi chức năng có thể bắt đầu ngay sau phẫu thuật, các vận động viên và người lao động nặng thường ưu tiên lựa chọn phẫu thuật cố định để rút ngắn thời gian trở lại thi đấu và làm việc. Yêu cầu đặc thù về thể thao và nghề nghiệp của bệnh nhân cần được cân nhắc kỹ lưỡng khi thiết lập chương trình phục hồi chức năng cũng như tiêu chuẩn đánh giá để trở lại hoạt động.

Thông thường, thời gian lành xương và phục hồi chức năng cho những công việc hoặc môn thể thao đòi hỏi vận động nặng hoặc lặp đi lặp lại ở chi trên cần từ 12 đến 16 tuần. Đối với các công việc ít yêu cầu vận động chi trên, thời gian này thường từ 8 đến 12 tuần. Tương tự như mọi loại gãy xương, thời gian hồi phục có thể thay đổi tùy thuộc vào tính chất tổn thương, yêu cầu hoạt động và tốc độ lành xương của mỗi cá nhân.

Khi quá trình phục hồi tiến triển, bệnh nhân nên dần dần quay lại mức độ hoạt động trước đây, bắt đầu với những công việc nhẹ hoặc tập luyện thể thao không va chạm (chủ yếu là tập thể lực) 15. Trước khi được phép tham gia đầy đủ vào công việc hoặc thể thao, bệnh nhân phải chứng minh được sức mạnh và sự khéo léo cần thiết để hoàn thành tất cả các tác vụ thể chất yêu cầu. Chúng tôi khuyến cáo việc vận động viên quay lại thi đấu nên được giám sát bởi một huấn luyện viên thể thao nếu có thể.

Dữ liệu về tỷ lệ quay trở lại thể thao ở người trưởng thành sau gãy thân xương cẳng tay còn hạn chế. Một nghiên cứu bệnh-chứng trên 36 cầu thủ bóng bầu dục chuyên nghiệp tại Mỹ được phẫu thuật nắn chỉnh mở và cố định trong (ORIF) cho thấy tỷ lệ quay lại thể thao cao (33/36 cầu thủ trở lại với thời gian trung bình là 152,1 ± 129,8 ngày). Tuy nhiên, theo dõi dài hạn cho thấy thời gian thi đấu chuyên nghiệp của họ bị rút ngắn một năm và số trận thi đấu trung bình mỗi mùa giảm hai trận so với nhóm đối chứng tương ứng 59.

THÔNG TIN BỔ SUNG

Một số chủ đề cung cấp thêm thông tin về gãy xương, bao gồm sinh lý lành xương, cách mô tả hình ảnh X-quang gãy xương cho bác sĩ tư vấn, chăm sóc gãy xương cấp cứu và điều trị dứt điểm (bao gồm kỹ thuật bó bột), cũng như các biến chứng liên quan đến gãy xương. Các chủ đề này có thể truy cập thông qua các liên kết dưới đây:

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Jónsson B, Bengnér U, Redlund-Johnell I, Johnell O. Forearm fractures in Malmö, Sweden. Changes in the incidence occurring during the 1950s, 1980s and 1990s. Acta Orthop Scand 1999; 70:129.
  2. Bengnér U, Johnell O. Increasing incidence of forearm fractures. A comparison of epidemiologic patterns 25 years apart. Acta Orthop Scand 1985; 56:158.
  3. ALFFRAM PA, BAUER GC. Epidemiology of fractures of the forearm. A biomechanical investigation of bone strength. J Bone Joint Surg Am 1962; 44-A:105.
  4. Twining PK, Caldwell R, DeSarno M, et al. A 40-year Study of the Factors Associated with Diaphyseal Forearm Fractures in Skiers and Snowboarders. Clin Orthop Relat Res 2022; 480:562.
  5. Swenson DM, Yard EE, Collins CL, et al. Epidemiology of US high school sports-related fractures, 2005-2009. Clin J Sport Med 2010; 20:293.
  6. Stattin K, Hållmarker U, Ärnlöv J, et al. Decreased Hip, Lower Leg, and Humeral Fractures but Increased Forearm Fractures in Highly Active Individuals. J Bone Miner Res 2018; 33:1842.
  7. Streubel P, Pesantez R. Diaphyseal fractures of the radius and ulna. In: Rockwood and Green's Fractures in Adults, 8th, Court-Brown CM, Heckman JD, McQueen MM, et al (Eds), Wolters Kluwer Health, Philadelphia 2014. p.1121.
  8. Goyal T, Arora SS, Banerjee S, Kandwal P. Neglected Monteggia fracture dislocations in children: a systematic review. J Pediatr Orthop B 2015; 24:191.
  9. Wegmann K, Dargel J, Burkhart KJ, et al. The Essex-Lopresti lesion. Strategies Trauma Limb Reconstr 2012; 7:131.
  10. Leung F, Chow SP. A prospective, randomized trial comparing the limited contact dynamic compression plate with the point contact fixator for forearm fractures. J Bone Joint Surg Am 2003; 85-A:2343.
  11. Chapman MW, Gordon JE, Zissimos AG. Compression-plate fixation of acute fractures of the diaphyses of the radius and ulna. J Bone Joint Surg Am 1989; 71:159.
  12. Logli AL, Pulos N. Problems of Eponymous Proportions: The History Behind Recognizing Forearm Instability Issues. Hand Clin 2020; 36:397.
  13. Dumont CE, Thalmann R, Macy JC. The effect of rotational malunion of the radius and the ulna on supination and pronation. J Bone Joint Surg Br 2002; 84:1070.
  14. Matthews LS, Kaufer H, Garver DF, Sonstegard DA. The effect on supination-pronation of angular malalignment of fractures of both bones of the forearm. J Bone Joint Surg Am 1982; 64:14.
  15. Eiff P, Hatch R. Radius and ulna fractures. In: Fracture Management for Primary Care, 3rd ed, Saunders Elsevier, Philadelphia 2012. p.102.
  16. Adams JE, Osterman AL. The Essex-Lopresti Injury:: Evaluation and Treatment Considerations. Hand Clin 2020; 36:463.
  17. Yanagibayashi S, Yamamoto N, Yoshida R, Sekido M. Magnetic Resonance Imaging Visualizes Median Nerve Entrapment due to Radius Fracture and Allows Immediate Surgical Release. Case Rep Orthop 2015; 2015:703790.
  18. Spar I. A neurologic complication following Monteggia fracture. Clin Orthop Relat Res 1977; :207.
  19. Engber WD, Keene JS. Anterior interosseous nerve palsy associated with a Monteggia fracture. A case report. Clin Orthop Relat Res 1983; :133.
  20. Suganuma S, Tada K, Hayashi H, et al. Ulnar nerve palsy associated with closed midshaft forearm fractures. Orthopedics 2012; 35:e1680.
  21. Rettig ME, Raskin KB. Galeazzi fracture-dislocation: a new treatment-oriented classification. J Hand Surg Am 2001; 26:228.
  22. Alajmi T. Galeazzi Fracture Dislocations: An Illustrated Review. Cureus 2020; 12:e9367.
  23. Ring D, Jupiter JB, Simpson NS. Monteggia fractures in adults. J Bone Joint Surg Am 1998; 80:1733.
  24. Reckling FW. Unstable fracture-dislocations of the forearm (Monteggia and Galeazzi lesions). J Bone Joint Surg Am 1982; 64:857.
  25. Auyeung J, Broome G. The Essex-Lopresti lesion: a variant with a bony distal radioulnar joint injury. J Hand Surg Br 2006; 31:206.
  26. Trousdale RT, Amadio PC, Cooney WP, Morrey BF. Radio-ulnar dissociation. A review of twenty cases. J Bone Joint Surg Am 1992; 74:1486.
  27. Rodriguez-Martin J, Pretell-Mazzini J. The role of ultrasound and magnetic resonance imaging in the evaluation of the forearm interosseous membrane. A review. Skeletal Radiol 2011; 40:1515.
  28. Masouros PT, Apergis EP, Babis GC, et al. Essex-Lopresti injuries: an update. EFORT Open Rev 2019; 4:143.
  29. Artiaco S, Fusini F, Sard A, et al. Fracture-dislocations of the forearm joint: a systematic review of the literature and a comprehensive locker-based classification system. J Orthop Traumatol 2020; 21:21.
  30. Mathur N, Lau KK. Monteggia fracture: an easy fracture to miss. Emerg Radiol 2020; 27:377.
  31. Stitgen A, McCarthy JJ, Nemeth BA, et al. Ulnar fracture with late radial head dislocation: delayed Monteggia fracture. Orthopedics 2012; 35:e434.
  32. Epema AC, Spanjer MJB, Ras L, et al. Point-of-care ultrasound compared with conventional radiographic evaluation in children with suspected distal forearm fractures in the Netherlands: a diagnostic accuracy study. Emerg Med J 2019; 36:613.
  33. Ottenhoff J, Kongkatong M, Hewitt M, et al. A Narrative Review of the Uses of Ultrasound in the Evaluation, Analgesia, and Treatment of Distal Forearm Fractures. J Emerg Med 2022; 63:755.
  34. Douma-den Hamer D, Blanker MH, Edens MA, et al. Ultrasound for Distal Forearm Fracture: A Systematic Review and Diagnostic Meta-Analysis. PLoS One 2016; 11:e0155659.
  35. Ackermann O, Liedgens P, Eckert K, et al. Ultrasound diagnosis of juvenile forearm fractures. J Med Ultrason (2001) 2010; 37:123.
  36. Onishi K, Engebresten L, Budgett R, et al. The International Olympic Committee Venue Ultrasound Program: A Pilot Study From Tokyo 2020 Olympic Games. Am J Phys Med Rehabil 2023; 102:449.
  37. AMSSM Sports Ultrasound Online Didactics. American Medical Society for Sports Medicine. Available at: https://www.amssm.org/UltrasoundOnlineDidactics.php (Accessed on November 30, 2023).
  38. Chartier LB, Bosco L, Lapointe-Shaw L, Chenkin J. Use of point-of-care ultrasound in long bone fractures: a systematic review and meta-analysis. CJEM 2017; 19:131.
  39. Ali M, Clark DI, Tambe A. Nightstick Fractures, Outcomes of Operative and Non-Operative Treatment. Acta Medica (Hradec Kralove) 2019; 62:19.
  40. Schulte LM, Meals CG, Neviaser RJ. Management of adult diaphyseal both-bone forearm fractures. J Am Acad Orthop Surg 2014; 22:437.
  41. Hussain A, Nema SK, Sharma D, et al. Does operative fixation of isolated fractures of ulna shaft results in different outcomes than non-operative management by long arm cast? J Clin Orthop Trauma 2018; 9:S86.
  42. Zych GA, Latta LL, Zagorski JB. Treatment of isolated ulnar shaft fractures with prefabricated functional fracture braces. Clin Orthop Relat Res 1987; :194.
  43. Cai XZ, Yan SG, Giddins G. A systematic review of the non-operative treatment of nightstick fractures of the ulna. Bone Joint J 2013; 95-B:952.
  44. Atkin DM, Bohay DR, Slabaugh P, Smith BW. Treatment of ulnar shaft fractures: a prospective, randomized study. Orthopedics 1995; 18:543.
  45. Handoll HH, Pearce P. Interventions for treating isolated diaphyseal fractures of the ulna in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012; :CD000523.
  46. HUGHSTON JC. Fracture of the distal radial shaft; mistakes in management. J Bone Joint Surg Am 1957; 39-A:249.
  47. Kloen P, Wiggers JK, Buijze GA. Treatment of diaphyseal non-unions of the ulna and radius. Arch Orthop Trauma Surg 2010; 130:1439.
  48. Tsismenakis T, Tornetta P 3rd. Galeazzi fractures: Is DRUJ instability predicted by current guidelines? Injury 2016; 47:1472.
  49. Anderson LD, Sisk D, Tooms RE, Park WI 3rd. Compression-plate fixation in acute diaphyseal fractures of the radius and ulna. J Bone Joint Surg Am 1975; 57:287.
  50. Hertel R, Eijer H, Meisser A, et al. Biomechanical and biological considerations relating to the clinical use of the Point Contact-Fixator–evaluation of the device handling test in the treatment of diaphyseal fractures of the radius and/or ulna. Injury 2001; 32 Suppl 2:B10.
  51. Ross ER, Gourevitch D, Hastings GW, et al. Retrospective analysis of plate fixation of diaphyseal fractures of the forearm bones. Injury 1989; 20:211.
  52. Stevens CT, ten Duis HJ. Plate osteosynthesis of simple forearm fractures: LCP versus DC plates. Acta Orthop Belg 2008; 74:180.
  53. Jones DB Jr, Kakar S. Adult diaphyseal forearm fractures: intramedullary nail versus plate fixation. J Hand Surg Am 2011; 36:1216.
  54. Rehman S, Sokunbi G. Intramedullary fixation of forearm fractures. Hand Clin 2010; 26:391.
  55. Huang L, Chen X, Lin W, et al. [Analysis of curative effect of reconstruction of annular ligament combined with internal fixation for the treatment of Monteggia fracture]. Zhongguo Gu Shang 2018; 31:477.
  56. Garg M, Kumar S. Entrapment and transection of the median nerve associated with minimally displaced fractures of the forearm: case report and review of the literature. Arch Orthop Trauma Surg 2001; 121:544.
  57. Choi SJ, Ahn JH, Ryu DS, et al. Ultrasonography for nerve compression syndromes of the upper extremity. Ultrasonography 2015; 34:275.
  58. Nayar SK, Kuwabara AM, Flores JM, et al. Venous Thromboembolism in Upper Extremity Fractures. J Hand Surg Asian Pac Vol 2018; 23:320.
  59. Sochacki KR, Jack RA 2nd, Hirase T, et al. Performance and Return to Sport After Forearm Fracture Open Reduction and Internal Fixation in National Football League Players. Hand (N Y) 2018; 13:682.