Hướng dẫn lâm sàng

Trang chủ

Chấn thương ở người cao tuổi: Đánh giá ban đầu và xử trí

Xuất bản:

Cập nhật:

MỤC LỤC

TÓM TẮT

Định nghĩa và dịch tễ học – Hiện chưa có định nghĩa thống nhất về chấn thương ở người cao tuổi; chúng tôi quy ước bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên là người cao tuổi. Nhóm đối tượng này có tỷ lệ bệnh tật và tử vong cao hơn đối với hầu hết tất cả các loại chấn thương và cơ chế gây chấn thương. Ngay cả những cơ chế tưởng chừng như nhẹ nhàng (ví dụ: ngã ở tư thế đứng) cũng có thể gây ra tổn thương nghiêm trọng. Nếu được chăm sóc đúng cách và hiểu rõ những đặc điểm khác biệt ở người cao tuổi, nhiều bệnh nhân, bao gồm cả những người bị chấn thương nặng, hoàn toàn có thể kỳ vọng phục hồi về trạng thái chức năng ban đầu. (Xem ‘Định nghĩa’ và ‘Dịch tễ học và cơ chế chấn thương’ ở dưới.)

Giải phẫu và sinh lý – Những thay đổi về giải phẫu và sinh lý đi kèm với quá trình lão hóa khiến bệnh nhân chấn thương cao tuổi có nguy cơ bị tổn thương và tử vong cao hơn, đồng thời làm suy giảm khả năng đáp ứng với tình trạng stress do chấn thương (bảng 1 và bảng 2). Hội chứng dễ tổn thương (frailty) có liên quan đến kết cục điều trị xấu hơn (bảng 3). (Xem ‘Giải phẫu lâm sàng và sinh lý bệnh’ và ‘Các yếu tố nguy cơ liên quan đến tuổi tác’ ở dưới.)

Ngoài ra, bệnh nhân cao tuổi thường có các bệnh lý nền làm giảm dự trữ sinh lý và sử dụng các loại thuốc có thể che lấp các dấu hiệu chấn thương. Lâm sàng cần phải hết sức cảnh giác, ngay cả khi các dấu hiệu sinh tồn ở mức “bình thường” và cơ chế chấn thương được đánh giá là “nhẹ”.

Phân loại dưới mức (Under-triage) – Phân loại dưới mức là một vấn đề nghiêm trọng ở người cao tuổi, làm tăng nguy cơ bệnh tật và tử vong. Chúng tôi khuyến nghị bệnh nhân chấn thương trên 70 tuổi nên được đánh giá tại trung tâm chấn thương và kích hoạt đội cấp cứu chấn thương bất cứ khi nào có thể, bất kể cơ chế gây chấn thương là gì. Ngoài ra, chúng tôi đề xuất mọi bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên có huyết áp tâm thu < 110 mmHg nên được chuyển trực tiếp đến trung tâm chấn thương để đánh giá; và nên sử dụng ngưỡng nhịp tim 90 lần/phút để xác định tình trạng nhịp tim nhanh ở nhóm tuổi này. (Xem ‘Vấn đề phân loại dưới mức’ ở dưới.)

Hỏi bệnh – Ngoài các bước khai thác tiền sử chấn thương tiêu chuẩn, các câu hỏi sau đây là rất quan trọng đối với bệnh nhân chấn thương cao tuổi:

  • Các sự kiện ngay trước chấn thương – Điều gì đã xảy ra ngay trước khi chấn thương (ví dụ: thay đổi ý thức, khó thở, thay đổi thị lực)?
  • Thuốc đang sử dụng – Bệnh nhân đang dùng những loại thuốc nào (ví dụ: thuốc chống đông, thuốc kháng tiểu cầu, thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh canxi)?
  • Bệnh đồng mắc – Bệnh nhân có những bệnh lý nền nào (ví dụ: tăng huyết áp, bệnh tim mạch hoặc bệnh thận, đái tháo đường)?
  • Chức năng cơ bản – Mức độ vận động và nhận thức cơ bản của bệnh nhân trước khi xảy ra chấn thương là như thế nào?
  • Chỉ dẫn trước (Advanced directives) – Bệnh nhân có văn bản chỉ dẫn điều trị trước hoặc có người đại diện chăm sóc sức khỏe để xác định mục tiêu điều trị hay không?

Đường thở và hô hấp – Đáp ứng giảm với tình trạng thiếu oxy, tăng CO2 máu và toan chuyển hóa có thể làm chậm sự xuất hiện của các dấu hiệu suy hô hấp lâm sàng ở bệnh nhân chấn thương cao tuổi. Những tổn thương nghiêm trọng có thể hiện diện ngay cả khi các dấu hiệu lâm sàng đáng lo ngại chưa biểu hiện rõ ràng lúc ban đầu. Dự trữ hô hấp suy giảm thường khiến bệnh nhân không thể bù trừ đầy đủ cho các chấn thương ngực. Việc kiểm soát đường thở tích cực và sớm có thể là cần thiết, bao gồm đặt nội khí quản hoặc thông khí áp lực dương không xâm lấn. (Xem ‘Tổng quan’ và ‘Đường thở và hô hấp’ ở dưới.)

Tuần hoàn – Các dấu hiệu sinh tồn “bình thường” ở bệnh nhân chấn thương cao tuổi có thể khác biệt đáng kể so với bệnh nhân trẻ tuổi; do đó, việc nhận biết sớm tình trạng sốc sẽ khó khăn hơn. Tăng huyết áp nền là tình trạng phổ biến, khiến tình trạng hạ huyết áp tương đối dễ bị nhầm lẫn là huyết áp trong ngưỡng “bình thường”. Tác dụng của thuốc (ví dụ: thuốc chẹn beta) có thể làm sai lệch ý nghĩa của các chỉ số sinh tồn. Do đó, việc theo dõi xu hướng biến thiên của các dấu hiệu sinh tồn thường hữu ích hơn là dựa vào một kết quả đo đơn lẻ. (Xem ‘Tuần hoàn’ ở dưới.)

Hồi sức tích cực là phù hợp cho điều trị ban đầu ở bệnh nhân chấn thương cao tuổi có hạ huyết áp hoặc các dấu hiệu giảm tưới máu. Tuy nhiên, các bệnh lý nền như bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim hoặc suy thận mạn có thể khiến người cao tuổi rơi vào tình trạng mất bù do truyền dịch quá mức hoặc mất máu. Vì vậy, việc bắt đầu truyền hồng cầu lắng khi có hạ huyết áp hoặc dấu hiệu giảm tưới máu là một lựa chọn hợp lý. (Xem ‘Tuần hoàn’ ở dưới.)

Theo dõi – Vì bệnh nhân chấn thương cao tuổi có thể không biểu hiện các dấu hiệu tổn thương rõ rệt, việc theo dõi sát là vô cùng thiết yếu. Theo dõi phải bao gồm khám lâm sàng định kỳ, bao gồm dấu hiệu sinh tồn, trạng thái tâm thần và đánh giá lại các vùng nghi ngờ tổn thương. Ngoài theo dõi điện tim và SpO2, chúng tôi đề xuất sử dụng máy theo dõi CO2 cuối kỳ thở ra (EtCO2) cho bất kỳ bệnh nhân cao tuổi nào có nguy cơ gặp vấn đề về hô hấp. (Xem ‘Theo dõi’ ở dưới.)

Xét nghiệm chẩn đoán – Chúng tôi thực hiện các xét nghiệm cơ bản ở bệnh nhân chấn thương cao tuổi đã xác định hoặc có nguy cơ cao bị chấn thương nặng. Các xét nghiệm này được liệt kê trong nội dung văn bản. Đo nồng độ lactate và thiếu hụt kiềm (base deficit) có thể hữu ích trong quản lý bệnh nhân cao tuổi bị đa chấn thương, những người có nguy cơ cao bị tổn thương tiềm ẩn. (Xem ‘Xét nghiệm chẩn đoán’ ở dưới.)

Khảo sát thứ phát – Việc thực hiện một quy trình khảo sát thứ phát hệ thống và toàn diện là cần thiết cho tất cả bệnh nhân chấn thương cao tuổi. Các tổn thương quan trọng và thường gặp cần lưu ý bao gồm: chấn thương sọ não (ví dụ: xuất huyết trong sọ), chấn thương cột sống cổ, bỏng nặng, gãy xương đòn và xương sườn, gãy cổ xương đùi và gãy khung chậu. Một danh mục kiểm tra (checklist) hỗ trợ đánh giá được cung cấp tại bảng 6. (Xem ‘Các tổn thương thường gặp và nguy cơ cao’ ở dưới và “Khảo sát thứ phát (đánh giá) bệnh nhân chấn thương ở người lớn”.)

Xuất huyết trong sọ và chấn thương cột sống cổ – Tuổi cao là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với tỷ lệ bệnh tật và tử vong do chấn thương sọ não. Vì vậy, trong hầu hết các trường hợp chấn thương đầu ở người cao tuổi, việc chỉ định chụp CT đầu và cổ là cần thiết. Việc quản lý bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống đông được mô tả chi tiết trong văn bản. Gãy cột sống cổ cao (ví dụ: gãy mỏm nha) thường gặp hơn ở bệnh nhân cao tuổi. (Xem ‘Chấn thương đầu’ và ‘Chấn thương cột sống cổ’ ở dưới.)

Chấn thương bụng – Sự suy giảm cảm giác đau và giảm trương lực cơ thành bụng khiến việc thăm khám bụng ở người cao tuổi kém tin cậy hơn. Việc đánh giá sớm để phát hiện xuất huyết trong ổ bụng (ví dụ: sử dụng siêu âm) là rất quan trọng. Ở những bệnh nhân ổn định, phương pháp tốt nhất là chụp CT nếu nghi ngờ có tổn thương trong ổ bụng. (Xem ‘Chấn thương bụng’ ở dưới.)

GIỚI THIỆU

Tại hầu hết các quốc gia phát triển, tỷ lệ người trên 60 tuổi đang tăng nhanh hơn so với bất kỳ nhóm tuổi nào khác do tuổi thọ tăng và tỷ lệ sinh giảm 1. Hệ quả là, ngày càng nhiều người cao tuổi nhập viện tại khoa cấp cứu sau chấn thương 2. Bên cạnh đó, những tiến bộ trong điều trị các bệnh mạn tính đã giúp nhiều người cao tuổi duy trì lối sống năng động, điều này vô hình trung khiến họ dễ gặp phải các chấn thương hơn 3.

Mặc dù chấn thương vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong ở mọi lứa tuổi, nhưng người cao tuổi có những đặc điểm khác biệt đáng kể so với người trẻ, cụ thể là số lượng bệnh đồng mắc nhiều hơn 4,5, cùng nguy cơ tàn tật nặng và tử vong cao hơn 6,7. Bệnh nhân cao tuổi dễ tổn thương hơn trước các tác động nhẹ và khả năng bù trừ trước chấn thương kém hơn. Để kiểm soát các bệnh mạn tính, nhóm bệnh nhân này thường phải sử dụng nhiều loại thuốc cùng lúc, một số trong đó có thể làm giảm khả năng đáp ứng với stress sinh lý do chấn thương và làm tăng nguy cơ xảy ra biến chứng 8.

Nội dung này sẽ xem xét việc đánh giá và xử trí ban đầu đối với các trường hợp chấn thương ở bệnh nhân cao tuổi. Các hướng dẫn chi tiết về chăm sóc chấn thương và xử trí các tổn thương cụ thể được trình bày riêng tại:

ĐỊNH NGHĨA

Hiện nay vẫn còn nhiều tranh luận về độ tuổi chính xác để xác định một bệnh nhân chấn thương là người cao tuổi, một số quan điểm cho rằng mốc này có thể bắt đầu từ 50 tuổi 9. Một nghiên cứu quan sát quy mô lớn cho thấy tỷ lệ tử vong (sau khi đã điều chỉnh theo mức độ nghiêm trọng của chấn thương) bắt đầu gia tăng từ 70 tuổi, gợi ý rằng đây là ngưỡng phân loại phù hợp cho quần thể người cao tuổi 9. Tuy nhiên, vì đa số các nghiên cứu hiện nay sử dụng mốc 65 tuổi để định nghĩa bệnh nhân cao tuổi (mặc dù thường không đưa ra bằng chứng cụ thể để hỗ trợ lựa chọn này), chúng tôi cũng sẽ áp dụng độ tuổi này cho các nội dung thảo luận dưới đây.

Khi đánh giá nguy cơ tương đối sau chấn thương, việc xem xét tuổi tác trong mối tương quan với tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân sẽ quan trọng hơn là chỉ dựa đơn thuần vào tuổi đời 10. Các nghiên cứu quan sát chỉ ra rằng những bệnh nhân cao tuổi có thể trạng suy kiệt thường có tiên lượng xấu hơn so với những người cùng độ tuổi nhưng khỏe mạnh hơn, và các bệnh lý đồng mắc sẵn có có thể đóng vai trò quan trọng hơn là tuổi thực 11-14.

DỊCH TỄ HỌC VÀ CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG

Ngã và tai nạn giao thông là những cơ chế chấn thương phổ biến nhất ở người cao tuổi. Đáng chú ý, các bệnh nhân chấn thương cao tuổi có tỷ lệ tử vong cao hơn so với nhóm bệnh nhân trẻ, bất kể cơ chế gây chấn thương là gì 7,15,16. Có đến một phần ba số bệnh nhân cao tuổi nhập viện với Thang điểm mức độ chấn thương (Injury Severity Score – ISS) trên 15 có tiên lượng tử vong trong thời gian nằm viện.

  • Ngã – Đây là nguyên nhân gây chấn thương phổ biến nhất ở bệnh nhân trên 65 tuổi, chiếm gần 3/4 tổng số ca chấn thương ở đối tượng này 15,17. Theo một đánh giá hệ thống từ 18 nghiên cứu, xác suất ngã ít nhất một lần trong một năm ở người từ 65 tuổi trở lên là khoảng 27% 18. Tại Hoa Kỳ, gần 28% người trưởng thành từ 65 tuổi trở lên ngã mỗi năm 19, và số ca tử vong do ngã ở người cao tuổi đã tăng từ 8.613 ca năm 2000 lên 25.189 ca vào năm 2016 20. Những bệnh nhân cao tuổi cần đánh giá tại khoa cấp cứu do ngã có nguy cơ tái phát cao, với một nghiên cứu báo cáo tỷ lệ tái nhập viện là 14,4% đối với những bệnh nhân ban đầu nhập viện vì chấn thương do ngã 21. Các trường hợp ngã ở người cao tuổi thường xảy ra từ tư thế đứng trên bề mặt phẳng, trong đó chấn thương chỉnh hình (ví dụ: gãy xương hông hoặc gãy xương dài) là biến chứng nghiêm trọng thường gặp nhất. Mặc dù cơ chế gây chấn thương có vẻ nhẹ nhàng trong nhiều trường hợp, nhưng ngã có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng về y tế và kinh tế, bao gồm nhu cầu đặt nội khí quản, truyền máu, chấn thương cột sống cổ, chấn thương ngực hoặc tử vong 5,15,22,23. Chi tiết về các trường hợp ngã ở người cao tuổi được thảo luận riêng trong mục “Ngã ở người cao tuổi: Các yếu tố nguy cơ và đánh giá bệnh nhân”.
  • Tai nạn giao thông – Đây là cơ chế chấn thương phổ biến thứ hai ở bệnh nhân cao tuổi và là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong do chấn thương 5,15,24. Khoảng một phần tư nạn nhân cao tuổi trong các vụ tai nạn giao thông gặp chấn thương ngực (thường gặp nhất là gãy xương sườn), điều này có thể làm trầm trọng thêm các bệnh lý tim phổi và các bệnh lý nền sẵn có, đồng thời làm tăng nguy cơ xảy ra các biến chứng nghiêm trọng như viêm phổi và suy hô hấp 25,26. Sau trẻ em, người cao tuổi là nhóm đối tượng dễ gặp tai nạn giao thông giữa xe cơ giới và người đi bộ, nhưng lại chiếm tỷ lệ tử vong cao nhất trong nhóm này 15,27-30. Tỷ lệ tử vong cao nhất trong chấn thương lão khoa xảy ra ở những người đi bộ do xe đâm.
  • Gãy xương – Đối với tất cả các loại chấn thương kín, người cao tuổi có nguy cơ gặp phải mọi loại tổn thương, đặc biệt là gãy xương, cao hơn so với nhóm người trẻ tuổi 5,31-33. Dựa trên các dữ liệu hồi cứu, gãy cột sống (đặc biệt là cột sống cổ), gãy xương sườn, gãy xương hông và gãy xương chi là những tổn thương dễ xảy ra nhất ở bệnh nhân cao tuổi. (Xem thêm mục ‘Các chấn thương thường gặp và nguy cơ cao’ bên dưới.)
  • Bỏng – Bỏng có thể gây ra những tác động tàn khốc đối với người cao tuổi, với tỷ lệ tử vong ở mức độ bỏng bất kỳ đều cao hơn đáng kể so với người trẻ 34,35. Các tác giả của một nghiên cứu hồi cứu về mô hình dự báo cho bệnh nhân bỏng cao tuổi báo cáo rằng liều gây chết trung bình (LD50) cho bệnh nhân từ 60 đến 70 tuổi là 43,1% tổng diện tích bề mặt cơ thể (TBSA), đối với bệnh nhân từ 70 đến 80 tuổi LD50 là 25,9% TBSA, và đối với bệnh nhân từ 80 tuổi trở lên LD50 chỉ là 13,1% TBSA 34. (Xem thêm “Xử trí cấp cứu bỏng nhiệt mức độ trung bình và nặng ở người trưởng thành”.)
  • Hành hung và ngược đãi – Mặc dù hành hung và chấn thương xuyên thấu ít phổ biến hơn ở người cao tuổi, nhưng chúng liên quan đến tỷ lệ bệnh tật cao hơn và thời gian nằm viện kéo dài hơn so với người trẻ 36,37. Các lâm sàng viên cần luôn cân nhắc khả năng ngược đãi người cao tuổi hoặc cố gắng tự sát khi chăm sóc các nạn nhân chấn thương cao tuổi. (Xem thêm “Ngược đãi người cao tuổi, tự bỏ bê bản thân và các hiện tượng liên quan”.)

GIẢI PHẪU LÂM SÀNG VÀ SINH LÝ BỆNH

Những thay đổi về giải phẫu và sinh lý đi kèm với quá trình lão hóa khiến bệnh nhân chấn thương cao tuổi có nguy cơ tổn thương và tử vong cao hơn, đồng thời làm suy giảm khả năng đáp ứng với các tác nhân gây stress do chấn thương nặng. Sinh lý học lão hóa được thảo luận chi tiết trong một phần riêng, tuy nhiên, những thay đổi đặc biệt liên quan đến chấn thương và hệ lụy của chúng được mô tả ngắn gọn dưới đây và tóm tắt trong các bảng sau (bảng 1 và bảng 2). (Xem thêm “Lão hóa bình thường” và “Chức năng miễn dịch ở người cao tuổi”.)

Người cao tuổi có sự sụt giảm dung tích sống, dung tích hít vào và thể tích thở ra gắng sức, điều này làm giảm dự trữ hô hấp và hạn chế khả năng chịu đựng ngay cả với những chấn thương dường như là nhẹ 17,38. Đáp ứng với tình trạng thiếu oxy, tăng CO2 máu và nhiễm toan thường suy giảm ở người cao tuổi 39. Ngoài ra, họ kém khả năng bù trừ cho các rối loạn chuyển hóa và thường có tần số thở bình thường mặc dù tình trạng thiếu oxy và tăng CO2 máu ngày càng trầm trọng, gây khó khăn cho việc đánh giá lâm sàng 40.

Cơ tim ở người cao tuổi trở nên xơ cứng hơn, làm ảnh hưởng đến cung lượng tim và kém nhạy cảm hơn với catecholamine, dẫn đến đáp ứng nhịp tim nhanh thường không rõ rệt khi có xuất huyết, đau hoặc lo âu sau chấn thương. Việc thiếu hụt tình trạng nhịp tim nhanh tuyệt đối do đáp ứng suy giảm này có thể tạo ra cảm giác an tâm giả tạo cho các nhà lâm sàng. Sức cản mạch máu hệ thống tăng lên, thường góp phần gây tăng huyết áp nền, điều này có thể dẫn đến sai sót khi diễn giải chỉ số huyết áp sau chấn thương, vì huyết áp có thể không giảm rõ rệt mặc dù bệnh nhân đã rơi vào trạng thái sốc. Nói cách khác, các giá trị được coi là bất thường đối với dấu hiệu sinh tồn ở người cao tuổi là khác biệt. Ví dụ, theo một đánh giá hồi cứu quy mô lớn trên bệnh nhân chấn thương kín cao tuổi, nhịp tim trên 90 lần/phút và huyết áp tâm thu dưới 110 mmHg có liên quan đến việc tăng tỷ lệ tử vong ở nhóm đối tượng này. Trong khi đó, ở bệnh nhân chấn thương trẻ tuổi, tỷ lệ tử vong tương đương chỉ tăng lên khi nhịp tim đạt 130 lần/phút và huyết áp tâm thu giảm xuống dưới 95 mmHg 41.

Ở bệnh nhân cao tuổi, màng cứng dính chặt vào xương sọ và các tĩnh mạch cầu nối bị căng ra, làm tăng nguy cơ xuất huyết dưới màng cứng do chấn thương đầu, trong khi có khả năng làm giảm nguy cơ xuất huyết ngoài màng cứng. Ngoài ra, kích thước não giảm khoảng 30% trong độ tuổi từ 30 đến 70 42. Mặc dù các tĩnh mạch bị căng có nguy cơ chảy máu cao hơn, nhưng tình trạng teo não lại làm tăng khoảng trống cho máu tích tụ, từ đó có thể làm chậm sự xuất hiện của các triệu chứng và dấu hiệu liên quan đến xuất huyết nội sọ. Ở một số người cao tuổi, tình trạng sa sút trí tuệ gây khó khăn cho việc đánh giá y khoa sau chấn thương. Khả năng tự điều hòa mạch máu não suy giảm theo tuổi tác, khiến não dễ bị tổn thương hơn trong các giai đoạn tụt huyết áp hệ thống 43. (Xem ‘Chấn thương sọ não’ bên dưới.)

Mật độ xương và độ đàn hồi giảm dẫn đến tăng nguy cơ gãy xương ở mọi vị trí, đặc biệt là gãy xương hông, cột sống và cổ tay 44. Gãy xương sườn thường gặp hơn và đi kèm với tỷ lệ biến chứng cao hơn. (Xem ‘Chấn thương cột sống cổ’, ‘Chấn thương ngực’ và ‘Chấn thương cơ xương khớp vùng chậu, hông và chi’ bên dưới.)

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ LIÊN QUAN ĐẾN TUỔI TÁC

Các yếu tố liên quan đến thuốc và bệnh lý

Người cao tuổi thường có nhiều bệnh lý mạn tính và phải sử dụng đồng thời nhiều loại thuốc để kiểm soát các tình trạng này. Một số nhóm thuốc làm tăng rủi ro cho bệnh nhân chấn thương cao tuổi bao gồm thuốc kháng đông, thuốc kháng tiểu cầu, thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh canxi và glucocorticoids.

Việc sử dụng thuốc chẹn beta trước chấn thương đã được chứng minh là làm tăng tỷ lệ tử vong, nguyên nhân có thể do thuốc che lấp các đáp ứng sinh lý bình thường đối với sốc 45. Sử dụng glucocorticoid kéo dài, thường gặp ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, cũng làm tăng tỷ lệ tử vong trong chấn thương 46. (Xem “Tiếp cận sốc ở bệnh nhân chấn thương người lớn”.)

Quá trình chuyển hóa thuốc ở người cao tuổi có những thay đổi nhất định. Sự gia tăng tổng lượng mỡ cơ thể và giảm khối lượng cơ nạc theo tuổi tác làm tăng thể tích phân bố của nhiều loại thuốc, từ đó kéo dài thời gian tác dụng. Sự suy giảm chức năng gan và thận làm thay đổi quá trình chuyển hóa cũng như đào thải thuốc.

Những thay đổi này không chỉ gây khó khăn trong quản lý bệnh nhân chấn thương cao tuổi mà còn làm tăng nguy cơ gặp chấn thương. Một phân tích gộp công bố năm 2009 cho thấy mối liên hệ chặt chẽ giữa việc sử dụng benzodiazepines, thuốc an thần-gây ngủ, thuốc chống trầm cảm với tình trạng té ngã ở người cao tuổi 47. Việc bổ sung bất kỳ loại thuốc mới nào cũng làm tăng đáng kể nguy cơ té ngã ở nhóm bệnh nhân này 48-50. (Xem “Té ngã ở người cao tuổi: Yếu tố nguy cơ và đánh giá bệnh nhân”.)

Mặc dù tăng huyết áp và bệnh tim là những bệnh lý nền phổ biến nhất ở bệnh nhân chấn thương cao tuổi, nhưng bệnh gan (đặc biệt là xơ gan), suy chức năng thận mạn và ung thư mới là những bệnh đồng mắc gây ra nguy cơ tử vong cao nhất 51. Ngoài ra, suy tim mất bù (suy tim sung huyết) làm tăng đáng kể tỷ lệ tử vong, đặc biệt ở những bệnh nhân đang dùng thuốc kháng đông, thuốc chẹn beta hoặc kết hợp cả hai 52. (Xem “Xơ gan ở người lớn: Tổng quan về biến chứng, quản lý chung và tiên lượng” và “Tổng quan về quản lý bệnh thận mạn ở người lớn”.)

Tác động của tình trạng suy yếu (Frailty)

Ở người cao tuổi, các bằng chứng cho thấy tình trạng suy yếu là yếu tố dự báo tỷ lệ bệnh tật và tử vong (cả ngắn hạn và dài hạn) sau chấn thương chính xác hơn so với việc chỉ dựa vào tuổi tác. Nhiều thang điểm đã được phát triển nhằm đánh giá mức độ suy yếu của bệnh nhân và tác động của nó đối với kết cục chấn thương 53.

Chỉ số Suy yếu Đặc hiệu trong Chấn thương (TSFI) là một công cụ đo lường đã được chuẩn hóa, kết hợp các yếu tố: bệnh đồng mắc, hoạt động và chức năng hàng ngày, thái độ đối với sức khỏe và dinh dưỡng để tạo ra điểm số suy yếu (bảng 3).

Trong một nghiên cứu quan sát đa trung tâm, tiến cứu trên 1321 bệnh nhân chấn thương cao tuổi (tuổi trung bình 77), TSFI là yếu tố dự báo độc lập cho các kết cục xấu. Cụ thể, những bệnh nhân được phân loại là suy yếu (n = 494) có tỷ lệ tử vong (tỉ số chênh [OR] 1,93, 95% CI 1,12-3,32) và biến chứng nặng (OR 3,55, 95% CI 2,26-5,57) cao hơn đáng kể so với nhóm không suy yếu 54.

Một nghiên cứu hồi cứu quy mô nhỏ cho thấy việc sử dụng thang điểm TSFI cải biên giúp giảm tỷ lệ tái nhập viện trong vòng 30 ngày so với việc sử dụng Chỉ số mức độ nghiêm trọng trong cấp cứu (Emergency Severity Index) 55. Mặc dù ý nghĩa lâm sàng của việc đánh giá tình trạng suy yếu vẫn chưa được mô tả đầy đủ, nhưng đây có thể là một công cụ hữu ích trong việc quyết định hướng xử trí và theo dõi cho bệnh nhân chấn thương cao tuổi. (Xem “Suy yếu”.)

ĐÁNH GIÁ VÀ XỬ TRÍ BAN ĐẦU

Vấn đề phân loại dưới mức cần thiết (Under-triage)

Các thông số sinh tồn truyền thống dùng để xác định bệnh nhân chấn thương nguy cơ cao, chẳng hạn như huyết áp tâm thu dưới 90 mmHg hoặc nhịp tim trên 120 lần/phút, không phản ánh đúng sự suy giảm khả năng dự trữ sinh lý ở người cao tuổi. Mặc dù dữ liệu tiền cứu để hướng dẫn quyết định phân loại bệnh nhân chấn thương cao tuổi còn hạn chế, nhưng do nguy cơ chấn thương nặng và tử vong ở đối tượng này tăng cao, chúng tôi đề xuất hạ thấp ngưỡng kích hoạt đội cấp cứu chấn thương (trauma team activation) cho bất kỳ bệnh nhân nào trên 70 tuổi 56,57.

Khi có thể, những bệnh nhân này nên được đánh giá tại trung tâm chấn thương có kích hoạt đội cấp cứu; cần lưu ý rằng ngay cả những cơ chế chấn thương tưởng chừng như nhẹ (ví dụ: ngã từ tư thế đứng) cũng có thể gây tổn thương nghiêm trọng và thường có chỉ định kích hoạt đội cấp cứu. Nhiều nghiên cứu quan sát quy mô lớn đã ủng hộ tiếp cận này 9,58,59. Tại các bệnh viện tuyến xa hoặc trong điều kiện hạn chế về nguồn lực, việc hội chẩn với trung tâm chấn thương về phương án xử trí và khả năng chuyển tuyến tùy theo tình trạng lâm sàng là điều cần thiết.

Ngoài ra, chúng tôi đồng thuận với hướng dẫn của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) về việc vận chuyển trực tiếp đến trung tâm chấn thương khi có thể đối với bất kỳ bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên có huyết áp tâm thu < 110 mmHg sau chấn thương 60. Chúng tôi cũng cho rằng việc sử dụng nhịp tim từ 90 lần/phút trở lên làm ngưỡng xác định nhịp nhanh là hợp lý, vì đây có thể là dấu hiệu của xuất huyết hoặc tổn thương nghiêm trọng cần được điều tra kỹ lưỡng. Những đề xuất này nhằm giúp các lâm sàng tránh tình trạng phân loại dưới mức cần thiết — một vấn đề nghiêm trọng trong quản lý bệnh nhân chấn thương cao tuổi 61.

Nhiều nghiên cứu quan sát đã chứng minh thực trạng phân loại dưới mức cần thiết 58,62-65. Ví dụ, một nghiên cứu hồi cứu trên 26.565 bệnh nhân chấn thương cho thấy tỷ lệ phân loại dưới mức cần thiết lên tới 49% ở bệnh nhân trên 65 tuổi 62. Nguyên nhân có thể một phần do thiếu nhận thức về việc người cao tuổi có nguy cơ chấn thương cao hơn, và một phần do các công cụ phân loại truyền thống (ví dụ: dấu hiệu sinh tồn, cơ chế chấn thương, hoặc tiêu chuẩn phân loại của Ủy ban Chấn thương thuộc Trường Cao đẳng Phẫu thuật Hoa Kỳ – ACS COT) tương đối kém nhạy trong việc phát hiện dấu hiệu tổn thương ở người già.

Tác động của việc tiêu chuẩn phân loại kém nhạy được minh chứng qua nhiều nghiên cứu hồi cứu, bao gồm một đánh giá trên 51.227 ca chấn thương ở người trưởng thành; trong đó, nhiều tiêu chuẩn sinh lý kinh điển dùng để kích hoạt đội cấp cứu chấn thương (như huyết áp và nhịp tim) đã không dự báo được tỷ lệ tử vong tại bệnh viện ở bệnh nhân chấn thương cao tuổi 58,63. Trong nghiên cứu này, việc kích hoạt đội cấp cứu chấn thương ở người cao tuổi ít xảy ra hơn đáng kể (14% so với 29%) mặc dù tỷ lệ chấn thương nặng (định nghĩa là Thang điểm mức độ chấn thương ISS > 15) là tương đương. Những người cao tuổi bị phân loại dưới mức cần thiết sau các cú ngã từ độ cao thấp có tỷ lệ tử vong cao hơn so với người trẻ tuổi gặp cơ chế chấn thương nặng hơn nhưng được đánh giá bởi đội cấp cứu chấn thương 66. Tình trạng phân loại dưới mức cần thiết có thể do nhiều nguyên nhân; một số nhà nghiên cứu cho rằng việc đào tạo lâm sàng chưa đầy đủ và định kiến về tuổi tác là những yếu tố góp phần vào vấn đề này 67,68.

Vấn đề phân loại dưới mức cần thiết đặc biệt đáng lo ngại, bởi các nghiên cứu cho thấy kết cục cải thiện rõ rệt khi bệnh nhân cao tuổi có tổn thương nghiêm trọng được đưa đến các trung tâm chấn thương cấp độ 1 hoặc cấp độ 2 69. Thêm vào đó, một nghiên cứu hồi cứu quy mô lớn khác cho thấy tuổi càng cao thì nguy cơ tử vong càng tăng, ngay cả đối với những bệnh nhân chấn thương nhẹ 61.

Một vấn đề khác trong chấn thương cao tuổi là việc triển khai và áp dụng nhất quán các tiêu chuẩn phân loại phù hợp. Trong một nghiên cứu quan sát so sánh giai đoạn trước và sau khi áp dụng tiêu chuẩn chấn thương cao tuổi vào hệ thống dịch vụ y tế khẩn cấp (EMS) của một tiểu bang, các nhà nghiên cứu nhận thấy tỷ lệ người cao tuổi đáp ứng tiêu chuẩn chuyển đến trung tâm chấn thương tăng lên đáng kể sau khi áp dụng, nhưng số ca vận chuyển thực tế đến trung tâm chấn thương lại không tăng 70.

Tiền sử

Việc khai thác tiền sử chính xác là rất quan trọng, mặc dù điều này có thể gặp khó khăn ở một số bệnh nhân chấn thương cao tuổi. Nội dung thảo luận chung về tiền sử trong chấn thương ở người trưởng thành được trình bày trong một phần riêng biệt (Xem “Xử trí ban đầu chấn thương ở người trưởng thành” và “Khảo sát thứ cấp (đánh giá) bệnh nhân chấn thương ở người trưởng thành”, mục ‘Tiền sử’).

Ngoài các câu hỏi tiêu chuẩn về diễn biến và cơ chế chấn thương, các câu hỏi quan trọng cần đặt ra cho bệnh nhân cao tuổi (hoặc người nhà, nhân viên cấp cứu EMS, hoặc những người có thông tin liên quan) bao gồm:

  • Diễn biến trước chấn thương – Điều gì đã xảy ra ngay trước khi chấn thương (ví dụ: thay đổi ý thức, khó thở, thay đổi thị lực, đau ngực)?
  • Thuốc đang sử dụng – Bệnh nhân đang dùng những loại thuốc nào (ví dụ: thuốc chống đông, thuốc kháng tiểu cầu, thuốc chẹn beta, thuốc chẹn kênh calci)? Liều cuối cùng được dùng khi nào?
  • Bệnh đồng mắc – Bệnh nhân có tiền sử bệnh lý nào (ví dụ: bệnh tim mạch, bệnh thận, đái tháo đường)?
  • Trạng thái chức năng cơ bản – Mức độ vận động và nhận thức cơ bản của bệnh nhân trước khi xảy ra chấn thương là như thế nào?
  • Chỉ dẫn trước – Bệnh nhân có văn bản chỉ dẫn trước, Y lệnh điều trị duy trì sự sống (MOLST), hoặc người đại diện chăm sóc sức khỏe để xác định mục tiêu điều trị hay không? (Xem “Lập kế hoạch chăm sóc trước và chỉ dẫn trước”.)

Quản lý tiền viện

Nhân viên cấp cứu (EMS) cần lưu ý rằng những chấn thương nhẹ, chẳng hạn như ngã từ tư thế đứng hoặc tai nạn giao thông nhẹ, vẫn có thể gây ra những tổn thương nghiêm trọng, thậm chí dẫn đến tử vong ở người cao tuổi. Chúng tôi khuyến cáo nên đưa bệnh nhân chấn thương trên 70 tuổi đến đánh giá tại trung tâm chấn thương bất cứ khi nào có thể, bất kể cơ chế chấn thương là gì 71. (Xem ‘Vấn đề phân loại dưới mức’ ở trên.)

Bên cạnh những tổn thương thường gặp, bệnh nhân cao tuổi có nguy cơ gặp phải những tổn thương hiếm gặp hơn, chẳng hạn như gãy đốt sống cổ C1 hoặc C2, vốn có thể xảy ra chỉ sau một cú ngã đơn giản trên bề mặt cứng. Đồng thời, bệnh nhân cao tuổi không dung nạp các quy trình hạn chế vận động cột sống cổ tiêu chuẩn tốt như bệnh nhân trẻ tuổi. Mặc dù không có quy tắc cứng nhắc, bác sĩ điều trị cần vận dụng kinh nghiệm lâm sàng để quyết định khi nào cần hạn chế vận động cột sống và cách thực hiện tối ưu nhất. Điều này có thể bao gồm việc cho phép nâng đầu giường nhẹ (<30%) hoặc không sử dụng ván cứng hoặc nẹp cổ cứng.

Dựa trên minh chứng về việc tăng tỷ lệ biến chứng và tử vong ở bệnh nhân chấn thương cao tuổi, nhiều chuyên gia ủng hộ việc vận chuyển đến trung tâm chấn thương và kích hoạt đội chấn thương chỉ dựa trên độ tuổi của bệnh nhân, bất kể cơ chế chấn thương 58,61,72. Ví dụ, một nghiên cứu quan sát hồi cứu trên 883 bệnh nhân chấn thương từ 70 tuổi trở lên cho thấy tỷ lệ tử vong là 16% trong số 660 bệnh nhân “ổn định” không đáp ứng bất kỳ tiêu chuẩn kích hoạt đội chấn thương tiêu chuẩn nào 58. Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu khác trên 87 người cao tuổi bị gãy vùng chậu nghiêm trọng cho thấy tỷ lệ biến chứng thấp hơn ở những người được vận chuyển trực tiếp đến trung tâm chấn thương cấp độ 1 so với những người được đưa đến trung tâm không chuyên về chấn thương 73.

Tuy nhiên, các bằng chứng về việc vận chuyển và đánh giá phù hợp cho bệnh nhân chấn thương cao tuổi còn hạn chế và các tổ chức khác có thể áp dụng các tiêu chuẩn khác nhau. Ví dụ, Hiệp hội Phẫu thuật Hoa Kỳ (American College of Surgeons) khuyến cáo vận chuyển đến trung tâm chấn thương được chỉ định cho những bệnh nhân trên 55 tuổi, bất kể cơ chế hay mức độ nghiêm trọng biểu hiện ra bên ngoài 74.

Khảo sát sơ cấp

Tổng quan

Quy trình khảo sát ban đầu (primary survey) tiêu chuẩn phù hợp để quản lý bệnh nhân chấn thương cao tuổi và sẽ được trình bày chi tiết trong một phần riêng. Các vấn đề đặc biệt quan trọng đối với bệnh nhân chấn thương cao tuổi được thảo luận tại đây (bảng 2).

Mặc dù bệnh nhân chấn thương cao tuổi có nguy cơ tử vong và tàn tật cao hơn, nhiều trường hợp vẫn đáp ứng tốt với các biện pháp hồi sức; do đó, việc tiếp cận điều trị tích cực là hoàn toàn phù hợp 75,76.

Đáng lưu ý, phản ứng giảm nhạy với tình trạng thiếu oxy, tăng CO2 máu và toan chuyển hóa có thể làm chậm sự xuất hiện của các dấu hiệu suy hô hấp/tuần hoàn trên lâm sàng ở bệnh nhân cao tuổi. Vì vậy, các nhà lâm sàng nên giả định rằng có khả năng tồn tại những tổn thương nghiêm trọng ngay cả khi các dấu hiệu lâm sàng đáng lo ngại chưa biểu hiện rõ ràng trong giai đoạn đầu.

(Xem thêm “Xử trí ban đầu chấn thương ở người lớn”, phần ‘Đánh giá và xử trí ban đầu’ và “Quá trình lão hóa bình thường”, phần ‘Hệ hô hấp’.)

Đường thở và hô hấp

Khi tiến hành khảo sát ban đầu trên bệnh nhân chấn thương cao tuổi, lâm sàng cần lưu ý các bất thường về đường thở có thể gây khó khăn cho quá trình xử trí, chẳng hạn như hạn chế há miệng (do viêm khớp thái dương hàm) hoặc có răng giả. Việc soi thanh quản và đặt nội khí quản sẽ khó khăn hơn ở những bệnh nhân hạn chế há miệng. Thông khí bằng bóp bóng mặt nạ có thể gặp khó khăn sau khi tháo răng giả; do đó, nên giữ nguyên răng giả nếu cần thông khí hỗ trợ, nhưng có thể tháo ra khi tiến hành đặt nội khí quản.

Người cao tuổi có dự trữ hô hấp hạn chế, vì vậy việc sớm cung cấp oxy dòng cao hỗ trợ đóng vai trò đặc biệt quan trọng. Theo một nghiên cứu hồi cứu trên bệnh nhân chấn thương cao tuổi, tần số hô hấp dưới 10 lần/phút có liên quan đến nguy cơ tử vong cao hơn 77. (Xem thêm “Quản lý đường thở cơ bản ở người trưởng thành” và “Đặt nội khí quản trình tự nhanh ở người trưởng thành trong cấp cứu và hồi sức tích cực”, phần ‘Tiền oxy hóa’.)

Dự trữ hô hấp suy giảm thường khiến người cao tuổi không thể bù trừ đầy đủ đối với các chấn thương ngực. Việc quản lý đường thở tích cực và sớm, bao gồm đặt nội khí quản, có thể là cần thiết. Trong trường hợp chỉ định đặt nội khí quản trình tự nhanh, liều lượng các thuốc có thể gây rối loạn huyết động như benzodiazepines, barbiturates, và thậm chí là etomidate, nên được giảm từ 30% đến 50% để hạn chế tối đa nguy cơ ức chế tim mạch. (Xem thêm “Đặt nội khí quản trình tự nhanh ở người trưởng thành trong cấp cứu và hồi sức tích cực”, “Quản lý đường thở ở bệnh nhân cao tuổi trong cấp cứu và hồi sức tích cực” và “Tổng quan về quản lý đường thở nâng cao ở người trưởng thành trong cấp cứu và hồi sức tích cực”.)

Người cao tuổi có nguy cơ mất bù cao hơn trong giai đoạn quanh đặt nội khí quản. Việc tối ưu hóa sinh lý có thể cần thiết để giảm thiểu rủi ro này, đặc biệt ở những bệnh nhân không ổn định huyết động hoặc giảm oxy máu. Các phương pháp tối ưu hóa được xem xét chi tiết trong một phần riêng. Những tình trạng thường gặp gây ra hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng tụt huyết áp và giảm oxy máu trong giai đoạn quanh đặt nội khí quản, cùng các can thiệp giúp phòng ngừa hoặc xử trí, được tóm tắt trong các bảng sau (bảng 4 và bảng 5). (Xem thêm “Đường thở khó về mặt sinh lý: Tối ưu hóa quản lý đường thở ở người trưởng thành có nguy cơ mất bù trong cấp cứu và hồi sức tích cực”.)

Mặc dù bằng chứng còn hạn chế, những bệnh nhân chấn thương cao tuổi không cần đặt nội khí quản ngay lập tức nhưng có khó khăn về hô hấp có thể hưởng lợi từ thông khí áp lực dương không xâm lấn. Trong một nghiên cứu quan sát tiền cứu trên 22 bệnh nhân chấn thương ngực kín, việc sử dụng thông khí áp lực dương hai mức không xâm lấn đã cải thiện đáng kể tình trạng trao đổi khí và các dấu hiệu sinh tồn, giúp 18 bệnh nhân tránh được việc phải đặt nội khí quản 78. (Xem thêm “Thông khí không xâm lấn ở người trưởng thành suy hô hấp cấp: Lợi ích và chống chỉ định”.)

Tuần hoàn

Dấu hiệu sinh tồn có thể không đáng tin cậy

Các dấu hiệu sinh tồn “bình thường” ở bệnh nhân chấn thương cao tuổi có thể khác biệt đáng kể so với bệnh nhân trẻ tuổi, khiến việc nhận diện sớm tình trạng sốc trở nên khó khăn hơn. Tình trạng tăng huyết áp nền rất phổ biến ở người cao tuổi; trong bối cảnh chấn thương, điều này dễ khiến lâm sàng chủ quan khi huyết áp nằm trong ngưỡng “bình thường” nhưng thực chất lại là tụt huyết áp tương đối. Do đó, việc theo dõi xu hướng thay đổi của các dấu hiệu sinh tồn thường có giá trị hơn là dựa vào một kết quả đo đơn lẻ. Cần thực hiện đo lặp lại thường xuyên và phân tích mọi chỉ số dựa trên huyết áp nền cũng như các kết quả đo trước đó của bệnh nhân.

Tác dụng của các thuốc điều trị thường xuyên cũng có thể làm sai lệch ý nghĩa của các chỉ số sinh tồn. Các thuốc chẹn beta và thuốc hạ huyết áp thường dùng ở người cao tuổi có thể làm giảm đáp ứng nhịp tim nhanh thông thường khi xảy ra sốc mất máu. Hiệu ứng này càng trở nên trầm trọng hơn do sự giảm nhạy cảm của cơ tim người già đối với các catecholamine trong tuần hoàn. (Xem ‘Giải phẫu lâm sàng và sinh lý bệnh’ ở trên.)

Nhiều nghiên cứu cho thấy dấu hiệu sinh tồn ở bệnh nhân chấn thương cao tuổi thường không đáng tin cậy. Theo một nghiên cứu hồi cứu, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân chấn thương cao tuổi tăng lên khi nhịp tim vượt quá 90 lần/phút và huyết áp tâm thu giảm xuống dưới 110 mmHg; trong khi đó, ở bệnh nhân trẻ, mức tăng tử vong tương tự chỉ xuất hiện khi nhịp tim đạt 130 lần/phút và huyết áp tâm thu giảm xuống dưới 95 mmHg 41. Một nghiên cứu khác cũng tìm thấy bằng chứng của tình trạng giảm tưới máu mô mặc dù huyết áp ở mức “bình thường” trên những bệnh nhân chấn thương cao tuổi không có chấn thương sọ não đơn thuần 79.

Đánh giá sốc

Trong bệnh cảnh chấn thương, hiệu số huyết áp (pulse pressure) hẹp gợi ý tình trạng sốc chấn thương 80. Ở người cao tuổi, do khả năng bù trừ sốc bằng cách tăng nhịp tim hoặc thể tích nhát bóp bị hạn chế, cơ thể sẽ phản ứng bằng cách tăng sức cản mạch ngoại vi, thường dẫn đến hiệu số huyết áp hẹp. Các nguyên nhân khác gây hẹp hiệu số huyết áp bao gồm chèn ép tim cấp, hẹp van động mạch chủ, phản vệ và sốc nhiễm khuẩn.

Chỉ số sốc (Shock index – tính bằng nhịp tim chia cho huyết áp tâm thu) là một công cụ đánh giá hữu ích khác. Giá trị trên 0,9 có liên quan đến việc tăng khả năng cần truyền máu và tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân chấn thương người lớn nói chung (xem “Tiếp cận sốc ở bệnh nhân chấn thương người lớn”, phần ‘Nhận biết các dấu hiệu sớm’). Một bài tổng quan tường thuật từ 45 nghiên cứu về hồi sức sốc mất máu ở người cao tuổi cho thấy chỉ số sốc hiệu quả hơn các dấu hiệu sinh tồn tiêu chuẩn trong việc xác định tình trạng huyết động không ổn định 81.

Vì các dấu hiệu sinh tồn có thể không phản ánh chính xác tình trạng huyết động ở người cao tuổi, việc tìm kiếm các dấu hiệu sốc ở những bệnh nhân có huyết áp trong giới hạn bình thường (normotensive) là rất quan trọng. Các dấu hiệu như thay đổi nhẹ về trạng thái tâm thần (ví dụ: lú lẫn nhẹ, ngủ gà hoặc kích động), thở nhanh nhẹ, thời gian đổ đầy mao mạch kéo dài và lượng nước tiểu thấp có thể là biểu hiện của tình trạng giảm tưới máu và sốc giai đoạn sớm (Xem “Tiếp cận sốc ở bệnh nhân chấn thương người lớn”).

Sử dụng siêu âm trong khảo sát ban đầu để tìm dấu hiệu xuất huyết nội ở bệnh nhân cao tuổi, những người có thể không biểu hiện rõ dấu hiệu sốc, là một hướng tiếp cận hợp lý (sơ đồ 1). Siêu âm có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong phát hiện tràn máu ổ bụng đáng kể do chấn thương bụng kín và hữu ích trong chẩn đoán tràn khí màng phổi. Ngoài ra, các bác sĩ siêu âm có kinh nghiệm có thể sử dụng siêu âm để xác định rối loạn chức năng tim. Việc thăm khám nối tiếp sẽ giúp cải thiện độ nhạy và độ chính xác của siêu âm (Xem “Siêu âm cấp cứu ở người lớn bị chấn thương bụng và ngực”).

Để dự đoán nhu cầu truyền máu khối lượng lớn, thang điểm Đánh giá Truyền máu và Chảy máu cải biên (Revised Assessment of Bleeding and Transfusion – RABT) được báo cáo là có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn thang điểm Đánh giá Tiêu thụ Máu (Assessment of Blood Consumption – ABC) trong các quần thể nghiên cứu có số lượng lớn người cao tuổi 81. Thang điểm RABT bao gồm bốn tiêu chí và điểm ≥ 2 dự báo nhu cầu truyền máu khối lượng lớn:

  • Kết quả siêu âm FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) dương tính
  • Chỉ số sốc > 1
  • Có gãy xương chậu
  • Cơ chế chấn thương xuyên

Thang điểm RABT và các phương pháp đánh giá, theo dõi khác ở người lớn bị chấn thương nặng được xem xét chi tiết trong phần riêng (Xem “Đánh giá, theo dõi và hồi sức liên tục cho bệnh nhân chấn thương nặng”, phần ‘Nhu cầu truyền máu khối lượng lớn liên tục’).

Các công cụ khác giúp xác định tình trạng giảm tưới máu và sốc ở người cao tuổi bao gồm xét nghiệm chẩn đoán nối tiếp nồng độ lactate máu hoặc khí máu tĩnh mạch/động mạch (Xem ‘Xét nghiệm chẩn đoán’ dưới đây).

Hồi sức tích cực là chỉ định phù hợp trong điều trị ban đầu cho bệnh nhân chấn thương cao tuổi có tụt huyết áp hoặc có dấu hiệu giảm tưới máu 81. Tuy nhiên, các bệnh lý nền như bệnh thiếu máu cục bộ cơ tim, suy tim hoặc suy thận có thể khiến bệnh nhân cao tuổi mất bù do truyền quá nhiều dịch hoặc mất máu. Do đó, việc bắt đầu truyền các chế phẩm máu sớm khi có tụt huyết áp hoặc dấu hiệu giảm tưới máu là hợp lý, thậm chí trước khi truyền dịch tinh thể. Các tỷ lệ truyền chế phẩm máu tiêu chuẩn vẫn phù hợp và hiệu quả ở bệnh nhân chấn thương cao tuổi 82. Việc truyền máu cho bệnh nhân chấn thương chảy máu nặng được thảo luận riêng (Xem “Xử trí ban đầu tình trạng xuất huyết mức độ trung bình đến nặng ở bệnh nhân chấn thương người lớn”).

Mặc dù xuất huyết vẫn là nguyên nhân gây sốc quan trọng nhất ở bệnh nhân chấn thương cao tuổi, lâm sàng cần lưu ý các nguyên nhân tiềm tàng khác, bao gồm thiếu máu cục bộ cơ tim và tràn khí màng phổi (Xem “Tiếp cận sốc ở bệnh nhân chấn thương người lớn”).

Tương tự như tất cả các bệnh nhân chấn thương, việc truyền quá nhiều dịch tinh thể có thể gây hại. Lợi ích tiềm năng của liệu pháp hạ huyết áp có kiểm soát (permissive hypotension), cũng như cách định nghĩa tụt huyết áp tối ưu, vẫn chưa được xác lập rõ ràng ở bệnh nhân chấn thương cao tuổi.

Khiếm khuyết thần kinh

Việc đánh giá chính xác chức năng thần kinh ở bệnh nhân chấn thương cao tuổi thường gặp nhiều khó khăn. Những bệnh nhân này có thể tổn thương nội sọ nghiêm trọng (ví dụ: xuất huyết dưới màng cứng) nhưng không biểu hiện thiếu hụt thần kinh trong lần thăm khám ban đầu 83.

Hơn nữa, quá trình thăm khám có thể trở nên phức tạp do các bệnh đồng mắc như sa sút trí tuệ, hoặc những thay đổi sinh lý do lão hóa tự nhiên như giảm cảm giác. (Xem thêm “Lão hóa tự nhiên”, “Khám trạng thái tâm thần ở người lớn” và “Khám thần kinh chi tiết ở người lớn”.)

Theo dõi

Việc theo dõi sát là vô cùng thiết yếu, đặc biệt ở những bệnh nhân chấn thương cao tuổi vốn có thể không biểu hiện các dấu hiệu tổn thương rõ ràng. Nội dung theo dõi bao gồm khám lâm sàng định kỳ, theo dõi dấu hiệu sinh tồn, trạng thái tâm thần và đánh giá lại các vùng nghi ngờ tổn thương.

Hiện chưa có đủ bằng chứng để đưa ra các hướng dẫn cứng nhắc; tần suất và cường độ đánh giá lại sẽ thay đổi tùy thuộc vào tình trạng sức khỏe nền của bệnh nhân, bệnh cảnh lâm sàng và nguồn lực sẵn có.

Như một hướng dẫn chung, đối với một bệnh nhân 70 tuổi tương đối khỏe mạnh, không có tổn thương nội tạng nghiêm trọng rõ rệt nhưng gặp chấn thương mạnh (ví dụ: tai nạn giao thông), chúng tôi đề xuất lịch trình đánh giá lại tập trung như sau:

  • Khoảng 5 phút một lần trong khi tiến hành khảo sát sơ cấp và thứ cấp.
  • 15 phút một lần trong giờ đầu tiên sau khi hoàn tất các khảo sát.
  • Mỗi giờ một lần sau đó cho đến khi bệnh nhân được xuất viện hoặc nhập viện, với điều kiện không phát sinh vấn đề mới trong thời gian lưu tại khoa cấp cứu.

Ngoài máy theo dõi tim và máy đo bão hòa oxy (pulse oximeter), chúng tôi đề xuất sử dụng máy theo dõi CO2 cuối thì thở ra cho bất kỳ bệnh nhân cao tuổi nào có nguy cơ gặp vấn đề về hô hấp. Nhóm này bao gồm những bệnh nhân than phiền khó thở nhẹ hoặc những người ngã nhẹ nhưng có khả năng tổn thương thành ngực. (Xem thêm “Theo dõi carbon dioxide (capnography)” và “Đánh giá và xử trí ban đầu chấn thương thành ngực ở người lớn”.)

Khám lần hai (Secondary survey)

Người cao tuổi thường giảm cảm giác đau và có thể gặp khó khăn trong việc định vị vị trí đau, điều này làm tăng nguy cơ bỏ sót các tổn thương tiềm ẩn 52. Do đó, lâm sàng cần thực hiện thăm khám lần hai một cách hệ thống và kỹ lưỡng cho tất cả bệnh nhân chấn thương cao tuổi. Mô tả chi tiết về quy trình khám lần hai được cung cấp trong một phần riêng; các yếu tố đặc biệt quan trọng ở bệnh nhân lớn tuổi sẽ được thảo luận tại đây. Bảng kiểm hỗ trợ đánh giá được cung cấp tại bảng 6. (Xem thêm “Khám lần hai (đánh giá) bệnh nhân chấn thương ở người trưởng thành”).

Bệnh nhân lớn tuổi có khả năng bù trừ hạn chế đối với các stress sinh lý do chấn thương, vì vậy thăm khám lần hai cần tập trung phát hiện những dấu hiệu tổn thương không rõ ràng. Các hạng mục quan trọng cần đánh giá bao gồm: thay đổi trạng thái tâm thần (đặc biệt là so với lúc nhập viện), diễn tiến của các dấu hiệu sinh tồn, lượng nước tiểu và bất kỳ triệu chứng tiến triển xấu nào, bao gồm đau và khó thở.

Các tổn thương thường gặp và quan trọng cần lưu ý khi thực hiện thăm khám lần hai bao gồm:

Việc áp dụng các phác đồ quản lý hệ thống (ví dụ: bảng kiểm các nội dung thăm khám trong lúc khám lần hai) có thể cải thiện kết cục cho bệnh nhân chấn thương cao tuổi. Một nghiên cứu hồi cứu cho thấy tỷ lệ sống sót tăng và tỷ lệ tàn phế giảm khi đưa tiêu chí tuổi trên 70 vào điều kiện kích hoạt đội cấp cứu chấn thương (trauma team) và thiết lập theo dõi tích cực sớm cho những bệnh nhân này 84. Một nghiên cứu hồi cứu khác ghi nhận giảm tỷ lệ tử vong sau khi áp dụng phác đồ cho bệnh nhân nguy cơ cao trên 75 tuổi dựa trên các bệnh đồng mắc, thông số sinh lý và kết quả xét nghiệm 67.

Giảm đau

Kiểm soát đau là yêu cầu thiết yếu trong quản lý bệnh nhân cao tuổi chấn thương. Việc không đảm bảo giảm đau không chỉ thiếu nhân văn mà còn làm tăng nguy cơ sảng ở đối tượng bệnh nhân này. Tuy nhiên, một số nghiên cứu quan sát cho thấy bệnh nhân chấn thương cao tuổi thường không được giảm đau đầy đủ 85,86.

Thuốc giảm đau – Các thuốc nhóm opioid là lựa chọn hợp lý và có thể là phương án tối ưu cho những bệnh nhân cao tuổi đau nhiều. Fentanyl là lựa chọn phù hợp cho bệnh nhân chấn thương nhờ khởi phát nhanh, thời gian tác dụng tương đối ngắn và không gây giải phóng histamine, do đó ít nguy cơ gây hạ huyết áp. Hydromorphone cũng có thể được sử dụng với thời gian tác dụng kéo dài hơn. Morphine có chất chuyển hóa gây độc, được đào thải qua thận; nếu tích tụ có thể gây ức chế hô hấp và co giật. Các tác dụng phụ của opioid bao gồm an thần, bí tiểu và buồn nôn. (Xem thêm “Kiểm soát đau ở bệnh nhân người lớn trong tình trạng nguy kịch” và “Tiếp cận quản lý đau cấp tính ở người lớn”.)

Những thay đổi về sinh lý (ví dụ: suy giảm chức năng thận hoặc gan và thay đổi phân bố mỡ cơ thể) có thể khiến nồng độ thuốc trong huyết thanh ở bệnh nhân cao tuổi cao hơn so với người trẻ khi dùng cùng một liều lượng. Vì vậy, liều tiêu chuẩn nên được giảm khoảng 30 đến 50% và sau đó điều chỉnh tùy theo đáp ứng lâm sàng. Tùy vào tuổi, cân nặng, các bệnh đồng mắc và các yếu tố lâm sàng khác (ví dụ: tiền sử sử dụng opioid mạn tính), liều Fentanyl từ 25 đến 100 mcg tiêm tĩnh mạch (IV) là phù hợp cho bệnh nhân chấn thương cao tuổi. (Xem thêm ‘Giải phẫu lâm sàng và sinh lý bệnh’ và ‘Các yếu tố nguy cơ liên quan đến tuổi tác’ ở trên.)

Chúng tôi khuyến cáo hạn chế sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) cho bệnh nhân chấn thương cao tuổi. Nhóm bệnh nhân này thường có chức năng thận suy giảm và tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa, do đó dễ gặp các biến chứng khi dùng NSAIDs. (Xem thêm “NSAIDs không chọn lọc: Tổng quan về tác dụng không mong muốn”.)

Phong bế thần kinh – Khi có đủ nguồn lực và chuyên môn, phong bế thần kinh là phương pháp giảm đau hiệu quả, đồng thời giảm thiểu nguy cơ biến chứng từ thuốc tiêm tĩnh mạch và thuốc uống (ví dụ: ức chế hô hấp, thay đổi trạng thái tâm thần). Việc sử dụng phong bế thần kinh vùng, ngoại vi và tại chỗ được trình bày chi tiết trong các bài viết riêng. (Xem thêm “Tổng quan về phong bế thần kinh ngoại vi”, “Phong bế thần kinh chi trên: Kỹ thuật” và “Phong bế thần kinh chi dưới: Kỹ thuật”.)

Phong bế thần kinh đặc biệt phù hợp cho các trường hợp như gãy xương sườn, gãy xương hông và các chấn thương nghiêm trọng ở chi. (Xem thêm “Quản lý nội trú gãy xương sườn chấn thương và mảng ngực sập ở người lớn”, phần ‘Gây tê vùng’ và “Gây mê cho chấn thương chỉnh hình”.)

Cận lâm sàng chẩn đoán

Nhìn chung, chúng tôi chỉ định các xét nghiệm sau cho bệnh nhân chấn thương người cao tuổi đã xác định hoặc có nguy cơ cao gặp tổn thương nghiêm trọng:

  • Nhóm máu và phản ứng chéo
  • Lactate máu
  • Khí máu động mạch hoặc tĩnh mạch
  • Nồng độ hemoglobin và hematocrit huyết thanh
  • Creatinine huyết thanh và nitơ urê máu (BUN)
  • Glucose huyết thanh
  • Điện giải đồ cơ bản (bao gồm Na+, K+, Cl-, HCO3-)
  • Thời gian Prothrombin và chỉ số INR
  • Điện tâm đồ (ECG)

Việc chỉ định xét nghiệm tràn lan hiếm khi mang lại lợi ích trong giai đoạn quản lý chấn thương ban đầu, tuy nhiên, các xét nghiệm bổ sung có thể cần thiết tùy theo tình trạng lâm sàng. Ví dụ, việc định lượng creatine kinase để đánh giá tiêu cơ vân là hợp lý ở một bệnh nhân cao tuổi có tiền sử nằm trên mặt đất nhiều giờ sau khi ngã.

Định lượng lactate và đo thiếu hụt kiềm (base deficit) có thể hữu ích trong quản lý bệnh nhân cao tuổi bị đa chấn thương, những đối tượng có nguy cơ cao gặp tổn thương tiềm ẩn. Đối với bệnh nhân có dấu hiệu giảm tưới máu, hoặc những bệnh nhân không có dấu hiệu lâm sàng nhưng kết quả lactate huyết thanh hoặc khí máu ban đầu gợi ý giảm tưới máu, chúng tôi đề xuất đo lặp lại mỗi 1 đến 2 giờ. Khi kết hợp với các thông số lâm sàng (ví dụ: nhịp tim, lượng nước tiểu), các giá trị xét nghiệm nối tiếp giúp bác sĩ lâm sàng xác định liệu việc hồi sức có đạt hiệu quả hay không. Nồng độ lactate huyết thanh tăng hoặc duy trì ở mức cao (≥2,4 mmol/L) gợi ý mạnh mẽ tình trạng giảm tưới máu đang diễn ra. (Xem “Xử trí ban đầu chấn thương ở người trưởng thành”, phần ‘Các xét nghiệm cận lâm sàng’.)

Cả lactate và thiếu hụt kiềm đều là những dấu hiệu nhạy của tình trạng giảm tưới máu, ngay cả trong những trường hợp bệnh nhân cao tuổi có “huyết áp bình thường” 87. Ngoài ra, cả hai chỉ số này giúp bác sĩ đánh giá đáp ứng của bệnh nhân với các nỗ lực hồi sức ban đầu, từ đó quyết định hướng xử trí phù hợp (ví dụ: có cần nhập khoa hồi sức tích cực hay không) và tiên lượng nguy cơ tử vong 88. Theo một bài tổng quan, mức thiếu hụt kiềm lớn hơn -6 trên khí máu động mạch lúc nhập viện có liên quan đến tỷ lệ tử vong 60% ở bệnh nhân chấn thương từ 55 tuổi trở lên 8.

Chẩn đoán hình ảnh

Do nguy cơ cao gặp tổn thương tiềm ẩn nghiêm trọng và ít lo ngại hơn về tác động của phơi nhiễm phóng xạ, việc hạ thấp ngưỡng chỉ định các chẩn đoán hình ảnh chuyên sâu cho bệnh nhân chấn thương cao tuổi là hợp lý 89,90. Những bệnh nhân cao tuổi có nguy cơ tổn thương nội tạng đáng kể và khó (ví dụ: sa sút trí tuệ, chấn thương sọ não) hoặc không thể (ví dụ: đặt nội khí quản) đánh giá đầy đủ nên được chỉ định chẩn đoán hình ảnh một cách rộng rãi nếu có thể và phù hợp với mục tiêu chăm sóc.

Khi thực hiện chụp cắt lớp vi tính (CT) trên đối tượng bệnh nhân này, bệnh thận do thuốc cản quang là một mối lo ngại, vì vậy cần thực hiện tất cả các biện pháp phù hợp để ngăn ngừa biến chứng này. Tuy nhiên, bác sĩ lâm sàng không nên bỏ qua chụp CT chỉ vì lo ngại bệnh thận do thuốc cản quang. (Xem “Phòng ngừa tổn thương thận cấp liên quan đến thuốc cản quang trong chụp mạch” và “Tổn thương thận cấp liên quan đến thuốc cản quang và do thuốc cản quang gây ra: Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và xử trí”.)

CÁC TỔN THƯƠNG THƯỜNG GẶP VÀ NGUY CƠ CAO

Chấn thương sọ não

Tuổi cao là một yếu tố nguy cơ độc lập dẫn đến tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong ở bệnh nhân chấn thương sọ não, bao gồm cả thể nhẹ và nặng 23,91,92. Theo các nghiên cứu hồi cứu quy mô lớn, những bệnh nhân cao tuổi bị chấn thương sọ não nặng (được định nghĩa là điểm Glasgow Coma Scale [GCS] < 9 (bảng 7)) có khả năng tử vong hoặc tàn phế nặng dẫn đến việc phải chăm sóc dài hạn lên tới ít nhất 80% 93. Đa số các trường hợp chấn thương sọ não ở người cao tuổi là do ngã. Việc chẩn đoán và can thiệp sớm đóng vai trò then chốt trong việc giảm thiểu các nguy cơ liên quan đến xuất huyết nội sọ. (Xem thêm “Xử trí chấn thương sọ não cấp tính mức độ trung bình và nặng ở người trưởng thành”.)

Đáng chú ý, thang điểm GCS có thể kém chính xác hơn ở người cao tuổi. Do những thay đổi về sinh lý ở đối tượng này, tổn thương nội sọ nghiêm trọng vẫn có thể hiện diện ngay cả khi điểm GCS bình thường hoặc tương đối cao 94,95. (Xem thêm “Trạng thái sững sờ và hôn mê ở người trưởng thành”, phần ‘Thang điểm hôn mê Glasgow’.)

Chỉ định chẩn đoán hình ảnh

Trong hầu hết các trường hợp chấn thương sọ não ở người cao tuổi, việc chỉ định chụp CT scanner đầu là hết sức cần thiết. Ngoài nguy cơ tổn thương cao hơn ở nhóm đối tượng này, khám thần kinh đơn thuần thường không đủ tin cậy để phát hiện các dấu hiệu xuất huyết nội sọ nghiêm trọng 83,92,96. Các nghiên cứu quan sát cho thấy mạnh mẽ rằng những bệnh nhân có cơ chế chấn thương nhẹ và không có bất thường khi khám thần kinh vẫn có thể bị xuất huyết dưới màng cứng hoặc ngoài màng cứng nghiêm trọng.

Mặc dù có nhiều hướng dẫn thực hành lâm sàng đã được chuẩn hóa để giảm số lượng phim CT cho bệnh nhân trẻ tuổi bị chấn thương sọ não (ví dụ: Tiêu chuẩn New Orleans, Nghiên cứu Sử dụng X-quang Khẩn cấp Quốc gia II [NEXUS II] và Quy tắc CT đầu Canada), nhưng những tiêu chuẩn này không thể áp dụng cho người cao tuổi, vì tuổi cao chính là một tiêu chí bắt buộc để chỉ định chẩn đoán hình ảnh (>60 tuổi theo Tiêu chuẩn New Orleans, >65 tuổi theo quy tắc Canada và NEXUS II). (Xem thêm “Chấn thương sọ não nhẹ cấp tính (chấn động não) ở người trưởng thành”, phần ‘Chẩn đoán hình ảnh’.)

Bệnh nhân đang sử dụng thuốc chống đông

Nguy cơ xuất huyết

Gần 10% bệnh nhân cao tuổi nhập viện vì chấn thương sọ não đang sử dụng warfarin, trong khi một tỷ lệ đáng kể khác sử dụng các thuốc chống đông hoặc kháng tiểu cầu khác 97. Trong một số nghiên cứu, tỷ lệ xuất huyết nội sọ ở những bệnh nhân chấn thương sọ não không triệu chứng đang dùng warfarin lên tới xấp xỉ 15% 98. Xuất huyết nội sọ có thể xảy ra ngay cả sau những chấn thương tối thiểu 99. Theo dữ liệu hồi cứu, ngay cả khi mức độ chống đông nằm trong ngưỡng điều trị, kết cục lâm sàng ở người cao tuổi chấn thương sọ não vẫn không khả quan 100. Việc đảo ngược tác dụng chống đông cần được thực hiện ngay khi xác định có nhu cầu, vì tốc độ và thể tích máu chảy là những yếu tố quan trọng nhất quyết định tỷ lệ bệnh tật và tử vong do xuất huyết nội sọ 101.

Dựa trên bằng chứng từ nhiều nghiên cứu quan sát tiến cứu và hồi cứu quy mô lớn trên người cao tuổi bị chấn thương sọ não cấp tính, nguy cơ xuất huyết nội sọ muộn là thấp, kể cả đối với những người đang điều trị thuốc chống đông 102-104.

Phần thảo luận về rủi ro và lợi ích tương đối của liệu pháp chống đông ở người cao tuổi có nguy cơ chấn thương sọ não do ngã được trình bày riêng. (Xem thêm “Nguy cơ và dự phòng xuất huyết khi dùng thuốc chống đông đường uống”, phần ‘Xuất huyết nội sọ’.)

Xử trí xuất huyết đe dọa tính mạng

Chúng tôi đồng thuận với các hướng dẫn xử trí từ Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương miền Đông (Eastern Association for the Surgery of Trauma), khuyến cáo rằng tất cả bệnh nhân cao tuổi đang điều trị warfarin có bằng chứng xuất huyết nội sọ (ICN) sau chấn thương trên CT scan cần được điều chỉnh chỉ số INR về mức bình thường (ví dụ: <1,6 lần mức bình thường) trong vòng 2 giờ sau khi nhập viện 88.

Chúng tôi đề xuất áp dụng phương pháp tương tự cho những bệnh nhân chấn thương cao tuổi đang dùng warfarin có biểu hiện suy giảm trạng thái tâm thần, xuất hiện khiếm khuyết thần kinh, hoặc có chỉ số INR cao hơn mức điều trị kèm theo chấn thương đầu ở bất kỳ mức độ nào 83,105.

Một số bệnh nhân chấn thương cao tuổi có thể đang sử dụng các thuốc chống đông khác ngoài warfarin. Trong điều kiện nguồn lực hạn chế, việc đảo ngược tác dụng chống đông có thể là cần thiết ngay cả khi chưa xác nhận được sự hiện diện của xuất huyết nội sọ qua CT.

Chi tiết về việc đảo ngược tác dụng chống đông ở bệnh nhân xuất huyết nội sọ được xem xét riêng; các can thiệp cấp cứu ban đầu được tóm tắt trong các bảng dưới đây. (Xem “Đảo ngược tác dụng chống đông trong xuất huyết nội sọ”).

Xử trí cấp cứu ban đầu để đảo ngược tác dụng chống đông do warfarin ở bệnh nhân xuất huyết đe dọa tính mạng được tóm tắt trong bảng sau (bảng 8).

Xử trí cấp cứu ban đầu để đảo ngược tác dụng chống đông từ các thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOACs) (ví dụ: dabigatran) được tóm tắt trong bảng sau (bảng 9).

Có thể sử dụng nhiều phương pháp để đảo ngược tác dụng chống đông, bao gồm phức hợp prothrombin cô đặc, huyết tương tươi đông lạnh (FFP), vitamin K, tủa lạnh (cryoprecipitate) và có thể là yếu tố VIIa tái tổ hợp của người. Huyết tương tươi đông lạnh không qua phản ứng chéo có thể được truyền ban đầu để rút ngắn thời gian đảo ngược tác dụng (liều khởi đầu 2 đơn vị truyền tĩnh mạch [IV] nhanh) 105. FFP nên được truyền với thể tích nhỏ nhất có thể để giảm thiểu nguy cơ quá tải dịch.

Đối với điều trị xuất huyết đe dọa tính mạng liên quan đến warfarin, phức hợp prothrombin cô đặc 4 yếu tố là lựa chọn ưu tiên. Ngoài ra, cần ngưng warfarin và truyền chậm 10 mg vitamin K qua đường tĩnh mạch (ví dụ: truyền trong 20 phút).

Theo dõi bệnh nhân không có xuất huyết ban đầu

Do các bằng chứng hiện có còn hạn chế, hiện nay vẫn tồn tại nhiều tranh luận về việc liệu có cần theo dõi những bệnh nhân đang dùng warfarin gặp chấn thương sọ kín nhưng kết quả chụp CT ban đầu không cho thấy xuất huyết nội sọ (ICH) cấp tính hay không. Mặc dù không được biên soạn riêng cho đối tượng bệnh nhân cao tuổi, chúng tôi đồng thuận với hướng tiếp cận cơ bản được nêu trong hướng dẫn của Trường Cao đẳng Bác sĩ Cấp cứu Hoa Kỳ (ACEP) đối với chấn thương sọ não nhẹ 106. Tuy các thuốc chống đông và kháng tiểu cầu làm tăng nguy cơ xuất huyết nội sọ sau chấn thương sọ nhẹ, nhưng nhìn chung, chẩn đoán hình ảnh ban đầu là đủ để loại trừ tổn thương nội sọ có ý nghĩa lâm sàng ở những bệnh nhân có trạng thái thần kinh ổn định tại thời điểm thăm khám. Do đó, việc cho xuất viện những bệnh nhân ổn định có kết quả CT âm tính là hợp lý, với điều kiện họ không có các tổn thương nghiêm trọng khác và có môi trường sinh hoạt ổn định (bao gồm có người chịu trách nhiệm đưa họ đến cơ sở y tế nếu xuất hiện các triệu chứng đáng lo ngại).

Các bằng chứng để xác định phương pháp tiếp cận tối ưu còn rất ít, bao gồm:

  • Một nghiên cứu quan sát tiến cứu trên 97 bệnh nhân liên tiếp dùng warfarin gặp chấn thương sọ nhẹ, áp dụng phác đồ theo dõi trong 24 giờ sau đó chụp CT lần hai, ghi nhận tỷ lệ xuất huyết muộn là 6% và phát hiện được hầu hết các trường hợp, ngoại trừ hai bệnh nhân 107. Hai bệnh nhân này nhập viện sau đó hai và tám ngày vì tụ máu dưới màng cứng có triệu chứng, nhưng cả hai đều không cần can thiệp phẫu thuật.
  • Một nghiên cứu quan sát tiến cứu khác đánh giá tình trạng xuất huyết tức thì và xuất huyết muộn trên 1064 bệnh nhân gặp chấn thương sọ não do lực tác động trực tiếp khi đang dùng thuốc chống đông. Kết quả cho thấy tỷ lệ xuất huyết tức thì ở nhóm dùng clopidogrel cao hơn (33/276 bệnh nhân, tương đương 12%) so với nhóm dùng warfarin (37/724 bệnh nhân, tương đương 5,1%) (nguy cơ tương đối 2,31; 95% CI 1,48-3,63) 108. Nghiên cứu này ghi nhận rất ít trường hợp xuất huyết muộn ở cả hai nhóm (4/687 bệnh nhân dùng warfarin; 0/243 bệnh nhân dùng clopidogrel).

Xuất huyết ngoài sọ mức độ nặng và đảo ngược tác dụng thuốc chống đông

Nguyên tắc xử trí chung đối với xuất huyết ngoài sọ mức độ nặng ở bệnh nhân chấn thương cao tuổi không thay đổi (sơ đồ 1). Các bệnh lý nền như bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim hoặc suy giảm chức năng thận có thể khiến bệnh nhân cao tuổi dễ rơi vào tình trạng mất bù do truyền dịch quá mức hoặc mất máu. Vì vậy, việc truyền các chế phẩm máu sớm là hợp lý nếu bệnh nhân có tụt huyết áp hoặc xuất hiện các dấu hiệu giảm tưới máu 81. (Xem thêm mục ‘Tuần hoàn’ ở trên và “Xử trí ban đầu xuất huyết mức độ trung bình đến nặng ở bệnh nhân chấn thương người lớn”.)

Việc đảo ngược tác dụng thuốc chống đông ở bệnh nhân xuất huyết trong sọ (ICH) đã được xem xét ở trên và được thảo luận chi tiết hơn trong một phần riêng. (Xem ‘Điều trị chảy máu đe dọa tính mạng’ ở trên và “Đảo ngược tác dụng thuốc chống đông trong xuất huyết trong sọ”.)

Các phương pháp đảo ngược tác dụng thuốc chống đông ở bệnh nhân xuất huyết ngoài sọ mức độ nặng được tóm tắt trong các bảng sau (bảng 8 và bảng 9) và được trình bày chi tiết ở các mục tương ứng:

Chấn thương cột sống cổ

Các quy tắc quyết định lâm sàng chính dùng để đánh giá chấn thương cột sống cổ, bao gồm Nghiên cứu Quốc gia về Sử dụng X-quang Cấp cứu (NEXUS) 109 và Quy tắc Cột sống cổ Canada 110, thường có độ nhạy thấp hơn trong việc loại trừ gãy cột sống cổ ở bệnh nhân cao tuổi (>65 tuổi). Điều này là do tỷ lệ chấn thương cột sống cổ ở người cao tuổi cao hơn, đồng thời việc đánh giá cũng khó khăn hơn (tiền sử và thăm khám lâm sàng có thể kém nhạy trong việc phát hiện tổn thương) 111-114. Hiệu quả và việc áp dụng các quy tắc quyết định này cho bệnh nhân chấn thương, bao gồm cả người cao tuổi, được thảo luận riêng. (Xem “Chấn thương cột sống cổ ở người trưởng thành: Đánh giá và xử trí ban đầu”, mục ‘Các quy tắc quyết định lâm sàng’.)

Bệnh nhân cao tuổi có thể gặp gãy cột sống cổ từ những cơ chế chấn thương dường như nhẹ, chẳng hạn như ngã từ tư thế đứng 26,114,115. Trong một bài tổng quan hệ thống các nghiên cứu trên người trưởng thành $\ge 65$ tuổi bị ngã mức độ thấp (ví dụ: ngã khi đang ngồi, ngã trên mặt phẳng hoặc ngã từ độ cao không quá hai bậc thang; gồm 21 nghiên cứu với 17.192 bệnh nhân), các nhà nghiên cứu nhận thấy khoảng 4% gặp tình trạng gãy cột sống cổ, trật khớp hoặc tổn thương dây chằng 114.

Đặc biệt, các tổn thương gãy cột sống cổ cao (ví dụ: gãy mỏm nha) phổ biến hơn đáng kể 111. Gãy mỏm nha loại II là một trong những kiểu gãy cột sống cổ thường gặp nhất ở người cao tuổi (hình 1) 31. Các bệnh lý như hẹp ống sống cổ, viêm khớp dạng thấp và thoái hóa khớp—vốn cũng phổ biến hơn ở bệnh nhân lớn tuổi—khiến cột sống dễ tổn thương hơn và gây khó khăn cho việc đọc kết quả X-quang quy ước. Ngoài ra, cả tiền sử và thăm khám lâm sàng đều có thể kém nhạy trong việc phát hiện tổn thương ở bệnh nhân cao tuổi 112,113. Do đó, việc chỉ định rộng rãi các phương pháp chẩn đoán hình ảnh tiên tiến (ví dụ: CT scan) là cần thiết cho những đối tượng có nguy cơ chấn thương cột sống.

Hội chứng tủy trung tâm là một biến chứng của chấn thương cột sống cổ, xảy ra thường xuyên hơn ở bệnh nhân chấn thương cao tuổi (hình 1 và bảng 10). Hội chứng này thường là kết quả của chấn thương ưỡn quá mức trên những bệnh nhân có thoái hóa cột sống cổ lâu năm; đặc trưng bởi tình trạng khiếm khuyết vận động ở chi trên nặng hơn đáng kể so với chi dưới, rối loạn chức năng bàng quang và mất cảm giác ở các mức độ khác nhau dưới mức tổn thương. (Xem “Giải phẫu và định khu các rối loạn tủy sống”, mục ‘Hội chứng tủy trung tâm’.)

Chấn thương ngực

Gãy xương sườn là tổn thương ngực phổ biến nhất ở bệnh nhân cao tuổi và có liên quan đến việc gia tăng nguy cơ biến chứng cũng như tử vong 32,116-119. Do những rủi ro này, việc nhập viện và theo dõi sát thường được chỉ định cho bệnh nhân cao tuổi dù chỉ gãy một xương sườn; đồng thời, cần chỉ định chẩn đoán hình ảnh chuyên sâu đối với những bệnh nhân cao tuổi gãy nhiều xương sườn (hình 2 và hình 3). Nhiều bệnh nhân cao tuổi, đặc biệt là những người gãy từ ba xương sườn trở lên hoặc có bất kỳ dấu hiệu suy hô hấp nào, sẽ được điều trị tại đơn vị hồi sức tích cực. Việc phân loại và hướng xử trí bệnh nhân gãy xương sườn được xem xét chi tiết hơn trong một phần riêng biệt. (Xem “Đánh giá và xử trí ban đầu gãy xương sườn”, mục ‘Hướng xử trí’.)

Việc xử trí ban đầu chấn thương thành ngực và tổn thương lồng ngực được thảo luận riêng. (Xem “Đánh giá và xử trí ban đầu chấn thương ngực kín ở người trưởng thành”, “Đánh giá và xử trí ban đầu chấn thương thành ngực ở người trưởng thành” và “Đánh giá và xử trí ban đầu gãy xương sườn”.)

Các đánh giá hệ thống về yếu tố nguy cơ tử vong sau chấn thương ngực kín khẳng định rằng người cao tuổi có nguy cơ cao gặp các biến chứng (ví dụ: viêm phổi, dập phổi, tràn khí màng phổi tiềm ẩn) và tử vong ngay cả khi chỉ gãy từ ba xương sườn trở xuống và không di lệch 117,120. Các yếu tố nguy cơ tử vong chính sau chấn thương ngực kín bao gồm: tuổi từ 65 trở lên, gãy từ ba xương sườn trở lên và có bệnh lý tim phổi trước đó. Trong một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu, tỷ lệ tử vong tăng khoảng 19% cho mỗi xương sườn gãy ở bệnh nhân trên 65 tuổi 32. Một nghiên cứu tiếp theo cho thấy tỷ lệ tử vong trong 30 ngày là 11,7% ở bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên có gãy một hoặc nhiều xương sườn 121.

Một đánh giá hệ thống khác từ Ngân hàng Dữ liệu Chấn thương Quốc gia Hoa Kỳ (National Trauma Data Bank) thực hiện trên hàng trăm nghìn bệnh nhân gãy xương sườn cho thấy: việc kiểm soát đau bằng gây tê trục thần kinh và nhập khoa hồi sức tích cực giúp giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân trên 65 tuổi gãy từ ba xương sườn trở lên; tuy nhiên, những bệnh nhân đủ điều kiện thường không nhận được các can thiệp này 122.

Chấn thương bụng

Mặc dù đặc điểm tổn thương bụng ở người cao tuổi và người trẻ tuổi tương tự nhau, nhưng do cảm giác đau giảm và sự lỏng lẻo của các cơ thành bụng khiến kết quả khám bụng ở người cao tuổi thường ít đáng tin cậy hơn. Do đó, việc đánh giá sớm (và tái đánh giá khi có chỉ định) để phát hiện xuất huyết nội phúc mạc (thường sử dụng siêu âm) đóng vai trò rất quan trọng. (Xem thêm “Siêu âm cấp cứu ở người lớn có chấn thương bụng và ngực” và “Chấn thương bụng kín ở người lớn: Đánh giá ban đầu và xử trí”.)

Đối với những bệnh nhân ổn định, nên thực hiện chụp CT nếu nghi ngờ có tổn thương trong ổ bụng. Nguy cơ bệnh thận do thuốc cản quang (CIN) cao hơn ở người cao tuổi, đặc biệt khi có tình trạng giảm thể tích tuần hoàn, bệnh thận mạn hoặc đái tháo đường; vì vậy cần thực hiện các biện pháp dự phòng để tránh biến chứng này. Tuy nhiên, các bác sĩ lâm sàng không nên bỏ qua chỉ định chụp CT chỉ vì lo ngại về CIN. Hệ lụy dài hạn của CIN vẫn chưa rõ ràng và không đáng kể so với hậu quả của việc bỏ sót các tổn thương nội tạng nghiêm trọng ở người cao tuổi. (Xem thêm “Chấn thương bụng kín ở người lớn: Đánh giá ban đầu và xử trí”, “Phòng ngừa tổn thương thận cấp liên quan đến thuốc cản quang trong chụp mạch” và “Tổn thương thận cấp do thuốc cản quang: Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và xử trí”.)

Nên hội chẩn ngoại khoa sớm đối với các trường hợp đã xác định hoặc nghi ngờ tổn thương trong ổ bụng, bởi lẽ việc đánh giá tổn thương ở người cao tuổi thường khó khăn và việc can thiệp phẫu thuật đối với tổn thương tạng đặc (ví dụ: tổn thương lách) có thể ưu tiên hơn so với điều trị bảo tồn 123. Các chiến lược đảo ngược tác dụng của thuốc chống đông ở người cao tuổi có xuất huyết nghiêm trọng đã được thảo luận ở trên. (Xem thêm ‘Xử trí xuất huyết đe dọa tính mạng’ ở trên.)

Chấn thương cơ xương khớp vùng chậu, hông và chi

Chấn thương cơ xương khớp là loại tổn thương thường gặp nhất ở bệnh nhân cao tuổi bị chấn thương. Nhiều tổn thương trong số này làm tăng tỷ lệ tử vong ở nhóm đối tượng này 5. Gãy xương hông là loại chấn thương phổ biến nhất dẫn đến nhập viện 24. X-quang quy ước thường đủ để chẩn đoán gãy xương hông, tuy nhiên, CT hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) có thể cần thiết để đánh giá các trường hợp gãy xương kín đáo khi nghi ngờ cao. (Xem “Tổng quan về các loại gãy xương hông thường gặp ở người trưởng thành”.)

Kiểu gãy xương chậu ở bệnh nhân cao tuổi bị chấn thương nặng tương tự như ở người trẻ, mặc dù gãy xương do nén bên có thể phổ biến hơn 124. Sau những chấn thương nhẹ, bệnh nhân cao tuổi có thể gãy ngành xương mu, cánh xương cùng, cũng như gãy xương hông và các tổn thương thường gặp khác. (Xem “Chấn thương vùng chậu: Đánh giá ban đầu và xử trí” và “Gãy xương chậu nhẹ (gãy xương chậu do loãng xương) ở người cao tuổi”.)

Bất kể loại gãy xương nào, gãy xương chậu ở người cao tuổi đều liên quan đến tỷ lệ biến chứng và tử vong cao hơn đáng kể, bao gồm cả xuất huyết nặng 39,125,126. Một bài tổng quan về chấn thương ở người cao tuổi báo cáo tỷ lệ tử vong lên tới 30% ở những bệnh nhân cao tuổi do các biến chứng cấp tính hoặc muộn của gãy xương chậu 127. Một nghiên cứu hồi cứu trên 234 bệnh nhân cao tuổi gãy xương chậu cho thấy những người trên 55 tuổi có nguy cơ tử vong do biến chứng gãy xương chậu cao gấp 4 lần so với bệnh nhân trẻ tuổi 125. Các tác giả đề xuất rằng mọi bệnh nhân cao tuổi gãy xương chậu nên được xem là không ổn định về huyết động cho đến khi có bằng chứng ngược lại. Các chiến lược đảo ngược tác dụng của thuốc chống đông ở người cao tuổi có xuất huyết nặng đã được thảo luận ở trên. Gãy xương chậu do loãng xương thường không đi kèm với xuất huyết nghiêm trọng. (Xem ‘Xử trí xuất huyết đe dọa tính mạng’ ở trên và “Gãy xương chậu nhẹ (gãy xương chậu do loãng xương) ở người cao tuổi”.)

Do những rủi ro gia tăng liên quan đến gãy xương chậu ở nhóm đối tượng này, chúng tôi khuyến nghị tiếp cận tích cực trong việc xác định và cầm máu. Phương pháp tiếp cận có thể thay đổi tùy theo cơ sở y tế, nhưng cần hội chẩn ngoại khoa sớm và thực hiện các chẩn đoán hình ảnh (ví dụ: chụp mạch, CT angiography) cho bất kỳ bệnh nhân cao tuổi nào gãy xương chậu (ngoại trừ gãy nhẹ ngành xương mu) và có bằng chứng xuất huyết (ví dụ: nhịp tim nhanh, tiếp tục cần truyền máu, tụ máu vùng chậu trên CT tiêu chuẩn) 39.

Ngoài gãy xương hông và xương chậu, các vị trí chấn thương thường gặp khác bao gồm đầu dưới xương quay và xương trụ, đầu trên xương cánh tay và xương đòn 128. Vì nhiều chấn thương chi như vậy liên quan đến việc tăng tỷ lệ tử vong, lâm sàng viên nên rà soát kỹ lưỡng các vị trí gãy xương này khi đánh giá bệnh nhân chấn thương cao tuổi 5.

Tổn thương da

Bệnh nhân chấn thương cao tuổi dễ gặp tình trạng rách da và các vết thương nông khác. Mặc dù những tổn thương này thường mất nhiều thời gian để lành hơn so với các vết thương tương tự ở bệnh nhân trẻ, nhưng nguyên tắc xử trí về cơ bản là giống nhau. (Xem “Nguyên tắc xử trí vết thương cấp tính”, “Đánh giá lâm sàng vết thương mạn tính” và “Đánh giá vết thương nhẹ và chuẩn bị đóng vết thương”.)

XỬ TRÍ VÀ ĐIỀU PHỐI

Việc xử trí và điều phối bệnh nhân chấn thương cao tuổi phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe nền và các tổn thương thực tế hoặc nghi ngờ. Chỉ định nhập viện hoặc chuyển tuyến đến trung tâm chấn thương cho bệnh nhân trên 65 tuổi khi có một trong các đặc điểm sau:

  • Chấn thương ngực kín (kể cả chỉ gãy một xương sườn hoặc gãy xương đòn)
  • Chấn thương bụng kín kèm theo các triệu chứng hoặc dấu hiệu lâm sàng
  • Chấn thương sọ não kèm theo bất kỳ sự thay đổi nào về trạng thái tâm thần hoặc các dấu hiệu tổn thương khác (ví dụ: máu trong hòm nhĩ, xuất huyết vùng sau tai)
  • Chấn thương chi làm hạn chế khả năng thực hiện các hoạt động sinh hoạt hằng ngày
  • Các triệu chứng đáng lo ngại như đau khó kiểm soát hoặc khó thở

Không nên trì hoãn việc chuyển bệnh nhân đến trung tâm chấn thương để chờ hoàn tất các chẩn đoán hình ảnh. Tuy nhiên, có thể thực hiện các xét nghiệm hoặc hình ảnh hỗ trợ điều trị cấp cứu nếu chúng không gây chậm trễ trong quá trình chuyển tuyến.

Cần đặc biệt lưu ý đối với những bệnh nhân cao tuổi có bệnh lý nền nặng, chẳng hạn như bệnh lý tim phổi, vì những tình trạng này làm tăng đáng kể nguy cơ xảy ra các biến cố bất lợi sau chấn thương. (Xem thêm mục ‘Các yếu tố nguy cơ liên quan đến tuổi tác’ ở trên.)

Ngoài các hướng dẫn chung nêu trên, chúng tôi khuyến cáo nên cho bệnh nhân cao tuổi nhập khoa hồi sức tích cực (ICU) tại trung tâm chấn thương nếu có thể trong các trường hợp: tổn thương nghiêm trọng một hoặc nhiều hệ cơ quan, gãy từ hai xương sườn trở lên, nồng độ lactate huyết thanh $\ge 2,4$ mmol/L, hoặc có xu hướng thay đổi dấu hiệu sinh tồn đáng lo ngại (ví dụ: nhịp tim hoặc nhịp thở tăng dần), ngay cả khi các chỉ số tuyệt đối chưa đạt mức bất thường rõ rệt.

Các nguyên nhân tiềm tàng gây ra chấn thương ở người cao tuổi bao gồm ngất do tim, nhồi máu cơ tim, nhiễm trùng và đột quỵ. Do đó, việc xác định nguyên nhân gây chấn thương cũng là một lý do cần thiết để nhập viện điều trị. Tuổi cao không phải là yếu tố dự báo tuyệt đối về tiên lượng xấu sau chấn thương và không nên được dùng làm tiêu chí duy nhất để từ chối hoặc hạn chế chăm sóc y tế 88. Thang điểm Kết cục Chấn thương ở Người cao tuổi (Geriatric Trauma Outcome Score – GTOS) là một công cụ hữu ích để đánh giá nguy cơ tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân cao tuổi chấn thương 129-131. GTOS bao gồm ba biến số:

  • Tuổi của bệnh nhân
  • Thang điểm mức độ nặng của tổn thương (Injury Severity Score – ISS)
  • Truyền máu trong vòng 24 giờ đầu nhập viện (tính 22 điểm nếu có thực hiện)

Những bệnh nhân cao tuổi chỉ chấn thương nhẹ, không có nguyên nhân bệnh lý nền đáng ngại, đồng thời có sự hỗ trợ xã hội và kế hoạch theo dõi y tế phù hợp thì có thể được cho xuất viện. Tầm quan trọng của việc theo dõi sau xuất viện là cực kỳ lớn. Trong số những người cao tuổi được xuất viện từ khoa cấp cứu sau chấn thương nhẹ một cách phù hợp, một tỷ lệ đáng kể gặp tình trạng suy giảm chức năng sau sự cố. Ví dụ, trong một nghiên cứu đa trung tâm, tiền cứu trên gần 3.000 người trên 65 tuổi được xuất viện về nhà sau chấn thương nhẹ, có 17% (95% CI 12,5-23%) gặp suy giảm chức năng đáng kể trong sáu tháng tiếp theo 132. Vì vậy, việc đảm bảo sắp xếp theo dõi phù hợp là rất quan trọng. Quá trình này có thể bao gồm đánh giá bởi bác sĩ chăm sóc ban đầu, vật lý trị liệu, điều dưỡng tại nhà và các dịch vụ xã hội. (Xem thêm “Đánh giá lão khoa toàn diện”.)

CHĂM SÓC CUỐI ĐỜI

Trong một số trường hợp, mức độ hoặc mức độ nghiêm trọng của tổn thương chấn thương khiến khả năng sống sót của bệnh nhân là rất thấp, đòi hỏi phải có những cuộc thảo luận quan trọng với gia đình, người chăm sóc và người thân. Các cuộc thảo luận này và những vấn đề liên quan được trình bày chi tiết trong một phần riêng. (Xem “Chăm sóc giảm nhẹ: Những giờ và ngày cuối đời”, mục ‘Đánh giá mong đợi và nguyện vọng cuối đời”.)

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa