Hướng dẫn lâm sàng

Trang chủ

Khả năng sinh sản và thai kỳ sau phẫu thuật giảm béo

Xuất bản:

Cập nhật:

MỤC LỤC

TÓM TẮT

  • Ý nghĩa lâm sàng đối với nữ giới – Hơn 80% các ca phẫu thuật điều trị béo phì được thực hiện ở nữ giới và khoảng một nửa trong số đó nằm trong độ tuổi sinh sản. Việc xác định chính xác phương pháp phẫu thuật mà bệnh nhân đã thực hiện (bảng 1) là rất quan trọng để bác sĩ lâm sàng có thể tư vấn phòng ngừa và quản lý các biến chứng cũng như các vấn đề về sinh sản (Xem ‘Phẫu thuật điều trị béo phì’ ở dưới).

  • Kế hoạch mang thai hoặc lựa chọn biện pháp tránh thai – Cần thảo luận về kế hoạch mang thai và các lựa chọn tránh thai cho phụ nữ sau phẫu thuật điều trị béo phì. Khả năng sinh sản thường cải thiện nhanh chóng sau phẫu thuật, đặc biệt ở những phụ nữ trước đó không rụng trứng (Xem ‘Khả năng sinh sản trước và sau phẫu thuật’ ở dưới).

  • Hiệu quả của thuốc tránh thai đường uống – Thuốc tránh thai đường uống có thể giảm hiệu quả ở những phụ nữ thực hiện phẫu thuật điều trị béo phì theo cơ chế kém hấp thu. Đối với những bệnh nhân này nếu có nhu cầu tránh thai bằng hormone, chúng tôi khuyên nên sử dụng các hình thức tránh thai không qua đường uống (Xem ‘Tránh thai’ ở dưới).

  • Thời điểm mang thai – Chúng tôi khuyến nghị nên trì hoãn việc mang thai trong 12 tháng sau phẫu thuật điều trị béo phì (Khuyến cáo 2C). Khoảng thời gian này giúp tối ưu hóa việc giảm cân và hạn chế các tác động bất lợi do thiếu hụt dinh dưỡng. Tuy nhiên, đối với những phụ nữ thụ thai ngay sau phẫu thuật, cần trấn an họ rằng kết quả thai kỳ vẫn có khả năng thuận lợi nếu được tối ưu hóa dinh dưỡng, theo dõi và quản lý chặt chẽ (Xem ‘Thời điểm thụ thai sau phẫu thuật’ ở dưới).

  • Tác động của phẫu thuật điều trị béo phì đối với thai kỳ và kết cục – Sau phẫu thuật điều trị béo phì, nhiều phụ nữ có thai kỳ không gặp biến chứng và sinh con khỏe mạnh, đặc biệt là khi đạt được chỉ số khối cơ thể (BMI) bình thường.

  • Các kết cục cải thiện hoặc không thay đổi – Phẫu thuật điều trị béo phì có khả năng làm giảm nguy cơ tiền sản giật, đái tháo đường thai kỳ và thai to so với những phụ nữ béo phì không phẫu thuật. Nguy cơ sinh non tự nhiên, sinh mổ và dị tật bẩm sinh dường như tương đương hoặc thấp hơn so với nhóm béo phì không phẫu thuật, mặc dù dữ liệu về các kết cục này ít nhất quán hơn (Xem ‘Kết cục thai kỳ’ ở dưới).

  • Tăng nguy cơ hạn chế tăng trưởng thai nhi – Phẫu thuật điều trị béo phì có thể làm tăng nguy cơ hạn chế tăng trưởng trong tử cung hoặc trẻ sinh ra nhỏ hơn so với tuổi thai, đặc biệt là ở những phụ nữ thực hiện phẫu thuật nối tắt dạ dày (gastric bypass). Vì lý do này, chúng tôi thực hiện siêu âm định kỳ trong tam cá nguyệt thứ ba để đánh giá sự phát triển của thai nhi (Xem ‘Hạn chế tăng trưởng thai nhi’ và ‘Đánh giá tăng trưởng thai nhi’ ở dưới).

  • Thay đổi trong chăm sóc tiền sản – Chúng tôi chuyển bệnh nhân đã phẫu thuật điều trị béo phì đến gặp chuyên gia y học bào thai (maternal-fetal medicine clinician) để tư vấn trước thụ thai hoặc trong thời kỳ mang thai nhằm thảo luận về các vấn đề tiềm ẩn và phương án quản lý.

  • Bổ sung và xét nghiệm vi chất dinh dưỡng – Chúng tôi khuyến cáo bổ sung vi chất và theo dõi xét nghiệm để phát hiện thiếu hụt vi chất trong các thai kỳ sau bất kỳ phương pháp phẫu thuật điều trị béo phì nào. Quá trình này nên được phối hợp quản lý giữa bác sĩ sản khoa, phẫu thuật viên điều trị béo phì và chuyên gia dinh dưỡng (Xem ‘Bổ sung vi chất dinh dưỡng’ ở dưới và “Phẫu thuật điều trị béo phì: Quản lý dinh dưỡng sau phẫu thuật”, phần ‘Quản lý vi chất dinh dưỡng’).

  • Xét nghiệm đái tháo đường thai kỳ và tăng cân – Bệnh nhân đã phẫu thuật nối tắt dạ dày kiểu Roux-en-Y (RYGB) không nên thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose 50 g để sàng lọc đái tháo đường thai kỳ (GDM), vì có thể gây ra hội chứng Dumping. Ngoại lệ có thể áp dụng nếu bệnh nhân thường xuyên uống nước ngọt có đường. Thay vào đó, chúng tôi đề xuất theo dõi đường huyết lúc đói và sau ăn trong một tuần như một phương pháp sàng lọc thay thế (Xem ‘Đái tháo đường thai kỳ’ ở dưới).

    Đối với bệnh nhân đặt đai thắt dạ dày điều chỉnh được, đai có thể được nới lỏng để hỗ trợ tăng cân thai kỳ hợp lý (Xem ‘Tăng cân thai kỳ’ ở dưới).

  • Lo ngại về biến chứng – Đối với phụ nữ có biểu hiện đau bụng hoặc các triệu chứng tiêu hóa khác, cần loại trừ khả năng biến chứng sau phẫu thuật điều trị béo phì như tắc ruột, xoắn ruột hoặc lồng ruột. Chúng tôi khuyến cáo nên chỉ định chụp cắt lớp vi tính (CT) bụng sớm để đánh giá và hội chẩn kịp thời với phẫu thuật viên điều trị béo phì. Phẫu thuật thăm dò có thể cần thiết ngay cả khi kết quả CT âm tính (Xem ‘Theo dõi biến chứng của phẫu thuật điều trị béo phì’ ở dưới).

  • Phương thức sinh – Sinh mổ được chỉ định theo các tiêu chuẩn sản khoa thông thường (Xem ‘Phương thức sinh’ ở dưới).

GIỚI THIỆU

Phẫu thuật điều trị béo phì ngày càng được áp dụng rộng rãi và cho thấy hiệu quả trong việc giảm cân bền vững, đồng thời giảm thiểu các bệnh lý đồng mắc liên quan đến béo phì mức độ nặng. Hơn 80% các ca phẫu thuật giảm cân được thực hiện ở nữ giới, và khoảng một nửa trong số đó là phụ nữ trong độ tuổi sinh sản 1. Do đó, ngày càng có nhiều phụ nữ từng phẫu thuật béo phì đến thăm khám để được tư vấn tiền thai kỳ hoặc chăm sóc tiền sản.

Các dữ liệu trong bài tổng quan này được tổng hợp từ các nghiên cứu hồi cứu, báo cáo ca lâm sàng và kinh nghiệm thực tiễn. Hiện chưa có dữ liệu từ các thử nghiệm ngẫu nhiên hay nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu. Các vấn đề khác liên quan đến béo phì và phẫu thuật điều trị béo phì được thảo luận trong các bài viết riêng biệt.

(Xem “Béo phì ở người trưởng thành: Tổng quan về quản lý”.)

(Xem “Phẫu thuật điều trị béo phì: Chỉ định và chuẩn bị tiền phẫu”.)

(Xem “Các phương pháp phẫu thuật điều trị béo phì mức độ nặng: Mô tả chi tiết”.)

Trong nội dung này, khi thảo luận về kết quả nghiên cứu, chúng tôi sẽ sử dụng các thuật ngữ “phụ nữ” hoặc “bệnh nhân” tương tự như cách dùng trong các nghiên cứu được trích dẫn. Chúng tôi khuyến khích người đọc cân nhắc đến các nhu cầu tư vấn và điều trị đặc thù cho những người chuyển giới nam và những người có bản dạng giới đa dạng.

PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BÉO PHÌ

Các loại phẫu thuật

Các phương pháp phẫu thuật điều trị béo phì có thể chia thành ba loại: giảm hấp thu, hạn chế và phối hợp (bảng 1). Sự phân loại này dựa trên cấu trúc giải phẫu của mỗi phương pháp, từ đó tạo ra các cơ chế giảm cân khác nhau. Hai phương pháp thường được thực hiện nhất là nối vị tràng kiểu Roux-en-Y (cơ chế phối hợp) và phẫu thuật cắt dạ dày hình ống (cơ chế hạn chế). (Xem “Các phương pháp phẫu thuật điều trị béo phì mức độ nặng: Mô tả chi tiết”.)

Việc xác định chính xác phương pháp phẫu thuật mà bệnh nhân đã thực hiện là rất quan trọng, giúp lâm sàng viên tư vấn chính xác về các biến chứng tiềm tàng, các vấn đề sinh sản cũng như các can thiệp cần thiết. Loại phẫu thuật cũng ảnh hưởng đến kết cục thai kỳ sau này và nguy cơ thiếu hụt vi chất dinh dưỡng. (Xem thêm mục ‘Kết cục thai kỳ’ và ‘Bổ sung vi chất dinh dưỡng’ dưới đây.)

Ảnh hưởng đến sự hấp thu và nồng độ thuốc

Khi sử dụng các thuốc đường uống yêu cầu duy trì nồng độ điều trị nghiêm ngặt, cần thực hiện theo dõi nồng độ thuốc trong máu 2,3. Liều dùng của các thuốc thông dụng (ví dụ: kháng sinh, thuốc chống đông) sau phẫu thuật giảm cân được mô tả chi tiết trong một phần riêng. Các nội dung về quản lý thuốc và điều trị các rối loạn nội khoa cũng được thảo luận riêng (Xem “Phẫu thuật giảm cân: Quản lý dinh dưỡng hậu phẫu” và “Quản lý bệnh nhân béo phì tại đơn vị hồi sức tích cực”).

Nhiều thay đổi về giải phẫu và sinh lý xảy ra sau phẫu thuật giảm cân có thể ảnh hưởng đến sự hấp thu thuốc 2. Ví dụ:

  • Các phẫu thuật gây kém hấp thu – Những phương pháp tạo ra tình trạng kém hấp thu, chẳng hạn như chuyển lưu mật tụy, nối tắt hỗng-hồi hoặc nối tắt Roux-en-Y, có thể cản trở sự hấp thu thuốc tránh thai đường uống, từ đó làm giảm hiệu quả của thuốc. (Xem ‘Tránh thai’ bên dưới.)
  • Các phẫu thuật thu hẹp – Các phẫu thuật này tạo ra một túi dạ dày nhỏ, có thể làm tăng nguy cơ loét dạ dày khi sử dụng các thuốc như thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) – loại thuốc thường dùng để điều trị đau kinh và đau sau sinh 4. Mặc dù việc sử dụng các thuốc gây kích ứng dạ dày thường không được khuyến khích, nhưng nguy cơ tăng tỷ lệ loét dạ dày tá tràng ít có khả năng xảy ra khi sử dụng ngắn hạn (<30 ngày) ở bệnh nhân phẫu thuật Roux-en-Y và phẫu thuật cắt dạ dày hình ống 5,6.
  • Các phẫu thuật kết hợp – Việc giảm chiều dài ruột chức năng dẫn đến thời gian vận chuyển nhanh hơn, khiến thời gian cho quá trình hấp thu chậm bị rút ngắn 4. Do đó, các phẫu thuật kết hợp giữa thu hẹp và gây kém hấp thu làm giảm sự hấp thu của các chế phẩm phóng thích kéo dài. Cần tránh sử dụng các dạng thuốc này nếu có thể; ưu tiên sử dụng chế phẩm phóng thích tức thời.

KHẢ NĂNG SINH SẢN TRƯỚC VÀ SAU PHẪU THUẬT

Ảnh hưởng của béo phì đối với khả năng sinh sản – Béo phì có liên quan đến tình trạng thiểu rụng trứng hoặc không rụng trứng, cũng như làm giảm đáp ứng với các liệu pháp điều trị hỗ trợ sinh sản. Ngoài ra, ngay cả ở những phụ nữ có chu kỳ kinh nguyệt bình thường, béo phì vẫn kéo dài thời gian thụ thai dù tần suất quan hệ tình dục không thay đổi 7-9. Béo phì cũng làm suy giảm các thông số sinh sản ở nam giới 10. (Xem thêm “Béo phì trong thai kỳ: Biến chứng và quản lý thai sản”.)

Điều trị béo phì để cải thiện khả năng sinh sản – Cả phương pháp giảm cân không phẫu thuật 11 và phẫu thuật đều có thể cải thiện khả năng sinh sản 12-19. Trong một nghiên cứu quan sát, 15 trong số 32 phụ nữ không thể thụ thai trước khi phẫu thuật giảm cân (bariatric surgery) đã mang thai sau phẫu thuật 14.

Theo các báo cáo khác, những phụ nữ thụ thai được sau phẫu thuật giảm cân có tỷ lệ vô sinh trước phẫu thuật từ 15% đến 44% 12,15,16. Việc khôi phục khả năng sinh sản có thể diễn ra nhanh chóng; ví dụ, tất cả 24 phụ nữ thiểu kinh trong một loạt ca lâm sàng đã trở lại chu kỳ kinh nguyệt bình thường sau trung bình 3,4 ± 2,1 tháng sau phẫu thuật 17.

Tăng tỷ lệ rụng trứng sau giảm cân – Việc giảm cân sau phẫu thuật giúp cải thiện nhiều thay đổi nội tiết liên quan đến hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) (ví dụ: tình trạng kháng insulin, nồng độ androgen), từ đó làm giảm tình trạng không rụng trứng và tăng khả năng thụ thai 17,20-22.

Trong một nghiên cứu, 70 trên 98 phụ nữ không rụng trứng đã khôi phục chu kỳ kinh nguyệt bình thường sau phẫu thuật 18. Những bệnh nhân khôi phục được sự rụng trứng có mức giảm cân đáng kể hơn so với những người vẫn không rụng trứng.

Một nghiên cứu khác trên 63 phụ nữ béo phì kèm PCOS cho thấy tỷ lệ rụng trứng sau phẫu thuật giảm cân cao hơn so với điều trị nội khoa (số lần rụng trứng trung vị lần lượt là 6 so với 2 trong vòng 52 tuần) 23.

Vai trò của các liệu pháp hỗ trợ sinh sản – Mặc dù có những dữ liệu khả quan này, hầu hết các chuyên gia đều thống nhất rằng phẫu thuật giảm cân không được chỉ định là phương pháp điều trị chính cho tình trạng vô sinh ở phụ nữ béo phì nặng 24,25. Đối với những phụ nữ vẫn vô sinh sau phẫu thuật, có thể cân nhắc thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm (IVF). Nếu có chỉ định, phương pháp này an toàn và hiệu quả, tuy nhiên các bằng chứng hiện nay chủ yếu chỉ dừng lại ở mức báo cáo ca lâm sàng 26.

THỜI ĐIỂM THỤ THAI SAU PHẪU THUẬT

Nhiều hướng dẫn thực hành lâm sàng, bao gồm hướng dẫn từ Hiệp hội Nội tiết Lâm sàng Hoa Kỳ (AACE), Hiệp hội Béo phì, Hiệp hội Phẫu thuật Chuyển hóa và Giảm cân Hoa Kỳ (ASMBS) và các tổ chức khác, khuyến cáo bệnh nhân nên tránh thụ thai từ 12 đến 18 tháng sau phẫu thuật giảm cân 27,28. Chúng tôi thường khuyên phụ nữ nên trì hoãn mang thai từ 12 đến 24 tháng sau phẫu thuật, vì đây là giai đoạn trọng lượng cơ thể giảm mạnh nhất 10,29-32. Việc trì hoãn này nhằm tối ưu hóa quá trình giảm cân và giảm thiểu các tác động bất lợi tiềm tàng do thiếu hụt dinh dưỡng sau phẫu thuật 14,33.

Do các bằng chứng hỗ trợ cho phương pháp này còn hạn chế, việc tư vấn cần được cá thể hóa cho từng bệnh nhân 32,34. Ví dụ, bệnh nhân thực hiện phẫu thuật thắt dạ dày thường giảm cân dần dần hơn so với bệnh nhân phẫu thuật nối tắt dạ dày. Vòng thắt có thể được điều chỉnh nếu tốc độ giảm cân quá nhanh hoặc quá mức 12. Những yếu tố này có thể làm giảm bớt lo ngại về việc thụ thai trong giai đoạn giảm cân nhanh.

Mặc dù khoảng thời gian tối ưu từ khi phẫu thuật giảm cân đến khi thụ thai vẫn chưa được xác định rõ, nhưng việc khuyến cáo trì hoãn mang thai trong 24 tháng sau phẫu thuật là hợp lý dựa trên các dữ liệu sau:

  • Ảnh hưởng đến kết cục sơ sinh

    Trong một nghiên cứu đoàn hệ lớn nhất so sánh kết cục sơ sinh ở hơn 1850 phụ nữ được phân nhóm theo thời gian từ khi phẫu thuật giảm cân đến khi sinh, tỷ lệ sinh non (17% so với 12%), tỷ lệ nhập khoa hồi sức tích cực sơ sinh (NICU) (18% so với 12%) và tỷ lệ trẻ nhỏ hơn tuổi thai (SGA) (13% so với 9%) được ghi nhận cao hơn ở những trẻ sinh ra trong vòng chưa đầy hai năm sau phẫu thuật so với những trẻ sinh ra sau phẫu thuật hơn bốn năm 35. Các dữ liệu này đã được điều chỉnh theo chỉ số khối cơ thể (BMI) của người mẹ, tình trạng tăng huyết áp, đái tháo đường và mô hình nghiên cứu đã xem xét các yếu tố gây nhiễu như tuổi mẹ, chủng tộc/sắc tộc, trình độ học vấn, số lần sinh và thu nhập hàng năm của hộ gia đình. Các phụ nữ trong nghiên cứu này đã thực hiện nhiều loại phẫu thuật giảm cân khác nhau, bao gồm tạo hình dạ dày bằng vòng thắt, thắt dạ dày điều chỉnh được, phẫu thuật cắt dạ dày hình ống hoặc nối tắt dạ dày Roux-en-Y.

    Đáng chú ý, những phát hiện này trái ngược với dữ liệu từ các nghiên cứu quan sát quy mô nhỏ hơn nhiều (từ 34 đến 489 thai kỳ sau phẫu thuật giảm cân), vốn cho rằng thời gian từ lúc phẫu thuật đến khi sinh không ảnh hưởng đến các biến chứng sơ sinh 36-40. Sự khác biệt về quy mô nghiên cứu có khả năng là nguyên nhân dẫn đến sự khác biệt về kết quả. Loại phẫu thuật nối tắt cũng có thể đóng một vai trò nhất định. Cần có thêm nhiều dữ liệu để hiểu rõ các biến số phẫu thuật và hậu phẫu ảnh hưởng đến kết cục thai kỳ, cũng như liệu các dữ liệu này có tương đồng cho tất cả các loại phẫu thuật giảm cân hay không.

  • Ảnh hưởng đến mức tăng cân trong thai kỳ và giảm cân ngắn hạn sau sinh

    Thời điểm thụ thai sau phẫu thuật có thể ảnh hưởng đến mức tăng cân trong thai kỳ và giảm cân sau sinh, nhưng các nghiên cứu cho thấy kết quả không thống nhất 12,36,37. Trong một nghiên cứu, những phụ nữ thụ thai trong vòng 12 tháng sau phẫu thuật tăng cân ít hơn trong thai kỳ và giảm cân sau sinh ít hơn so với những người chờ đợi lâu hơn mới thụ thai (tăng cân trung bình trong thai kỳ: 1,8 so với 15,5 kg; giảm cân trung bình sau sinh: 6,4 so với 9,5 kg) 37.

  • Ảnh hưởng dài hạn đến tổng mức giảm cân

    Hiện chỉ có dữ liệu hạn chế về ảnh hưởng dài hạn của thời điểm thụ thai sau phẫu thuật đối với tổng mức giảm cân. Trong một nghiên cứu về thời điểm mang thai và giảm cân, việc mang thai trong giai đoạn giảm cân nhanh không gây ảnh hưởng tiêu cực đến tổng mức giảm cân: tổng mức giảm cân ở những phụ nữ thụ thai trước và sau 12 tháng lần lượt là 45 và 51 kg, và BMI cuối cùng cũng tương đương giữa hai nhóm (lần lượt là 33 và 31 kg/m2) 37. Trong một nghiên cứu khác về ảnh hưởng của thai kỳ đối với việc giảm cân tại thời điểm trung bình 30 tháng sau phẫu thuật giảm cân, những phụ nữ mang thai trong khoảng thời gian này giảm tỷ lệ cân nặng dư thừa tương đương với những phụ nữ không mang thai (70%); khoảng thời gian trung bình từ khi phẫu thuật giảm cân đến lần mang thai đầu tiên là 11 tháng 41.

TRÁNH THAI

Tư vấn tránh thai là một nội dung quan trọng cần lưu ý cho tất cả phụ nữ trong độ tuổi sinh sản thực hiện phẫu thuật điều trị béo phì. Điều này đặc biệt quan trọng đối với thanh thiếu niên, vì tỷ lệ mang thai sau phẫu thuật ở nhóm đối tượng này cao gấp đôi so với quần thể thanh thiếu niên nói chung 42. Sự gia tăng này một phần lớn có thể do khả năng sinh sản được cải thiện theo mức giảm cân; tuy nhiên, phẫu thuật nối tắt dạ dày kiểu Roux-en-Y cũng dường như làm giảm khả năng hấp thu các loại thuốc tránh thai đường uống.

Tuy nhiên, mặc dù có khuyến cáo nên sử dụng các biện pháp tránh thai trong 12 đến 18 tháng đầu sau phẫu thuật, nhiều bệnh nhân vẫn không thực hiện. Trong một nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu trên 710 phụ nữ trong độ tuổi sinh sản đã phẫu thuật điều trị béo phì, có 4% chủ động tìm cách thụ thai và 41% quan hệ tình dục không an toàn dù không có ý định mang thai trong năm đầu sau phẫu thuật 43.

Các yếu tố nguy cơ dẫn đến việc không sử dụng biện pháp tránh thai bao gồm:

  • Tuổi cao.
  • Đã kết hôn hoặc sống chung.
  • Đánh giá việc mang thai trong tương lai là quan trọng trước khi phẫu thuật.

Nghiên cứu này nhấn mạnh sự cần thiết của việc tư vấn tránh thai kỹ lưỡng trước phẫu thuật và tiếp tục tư vấn sau mổ để tránh việc thụ thai quá sớm trong năm đầu sau phẫu thuật.

Trường Cao đẳng Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) khuyến cáo sử dụng các biện pháp tránh thai nội tiết không dùng đường uống cho những phụ nữ đã phẫu thuật béo phì gây kém hấp thu và có nhu cầu sử dụng thuốc tránh thai nội tiết 29. Tiêu chuẩn đủ điều kiện y khoa trong sử dụng biện pháp tránh thai của Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) cung cấp các khuyến cáo chi tiết cho tất cả các phương pháp tránh thai 44,45.

Chúng tôi ủng hộ việc tiếp tục sử dụng các biện pháp tránh thai không nội tiết và thuốc tránh thai chỉ chứa progestin cho những bệnh nhân béo phì khỏe mạnh sau phẫu thuật. Những cá nhân có thêm các yếu tố nguy cơ gây thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (ví dụ: hút thuốc lá) hoặc những người mong muốn sử dụng thuốc tránh thai có chứa estrogen cần được tư vấn cá thể hóa về rủi ro, lợi ích và các phương án thay thế. Các lựa chọn tránh thai cho bệnh nhân béo phì được thảo luận chi tiết trong một mục riêng. (Xem “Tránh thai: Tư vấn cho phụ nữ béo phì”, phần ‘Tránh thai trước và sau phẫu thuật béo phì’.)

KẾT CỤC THAI KỲ

Tóm tắt

Khi xem xét tác động của phẫu thuật điều trị béo phì đối với thai kỳ, cần cân nhắc kỹ lưỡng giữa lợi ích của phẫu thuật và những rủi ro nếu tình trạng béo phì không được điều trị.

  • Tác động của béo phì không được điều trị – Béo phì liên quan đến nhiều kết cục thai kỳ bất lợi, bao gồm sảy thai, tiền sản giật, đái tháo đường thai kỳ, thai nhi lớn, sinh mổ, thai chết lưu và có khả năng gây dị tật bẩm sinh. Tình trạng này cũng làm tăng nguy cơ biến chứng cho người mẹ như thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và các nhiễm trùng như viêm màng ối, viêm nội mạc tử cung và bung vết mổ. (Xem “Béo phì trong thai kỳ: Biến chứng và quản lý cho người mẹ”.)
  • Kết cục sản khoa
    • Kết cục cải thiện – Các nghiên cứu cho thấy bệnh nhân phẫu thuật điều trị béo phì trước khi mang thai có giảm nguy cơ đái tháo đường thai kỳ, thai nhi lớn so với tuổi thai (LGA) hoặc đa thai, tăng huyết áp thai kỳ, viêm màng ối và nhiễm trùng vết mổ 46-50. Tỷ lệ sinh mổ tương đương hoặc giảm sau phẫu thuật.
    • Kết cục xấu đi – Phẫu thuật điều trị béo phì trước khi mang thai liên quan đến tăng nguy cơ thai nhi nhỏ so với tuổi thai (SGA), nhưng mức độ tăng nguy cơ SGA dường như thấp hơn nhiều so với mức độ giảm nguy cơ thai nhi lớn (LGA) 46-53. (Xem ‘Hạn chế tăng trưởng thai nhi’ bên dưới.)
    • Tác động chưa rõ ràng – Hiện có các dữ liệu trái chiều về nguy cơ nhập đơn vị hồi sức sơ sinh (NICU) đối với trẻ sinh ra từ những người mẹ đã phẫu thuật điều trị béo phì trước khi mang thai 46,47. Mặc dù phẫu thuật giúp giảm tất cả các rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ, nhưng dữ liệu về nguy cơ tiền sản giật vẫn còn gây tranh cãi, dù nghiên cứu lớn nhất cho thấy phẫu thuật mang lại lợi ích 47,51. (Xem ‘Tiền sản giật và các rối loạn tăng huyết áp khác trong thai kỳ’ bên dưới.)
  • Tác động của loại phẫu thuật – Phương pháp phẫu thuật dường như có ảnh hưởng đến kết cục thai kỳ. Một phân tích gộp mạng lưới so sánh cụ thể giữa nối Roux-en-Y và cắt dạ dày hình ống cho thấy nối Roux-en-Y giúp giảm đáng kể tỷ lệ thai nhi LGA, tăng huyết áp thai kỳ/tiền sản giật và đái tháo đường thai kỳ, nhưng lại làm tăng nhiều hơn tỷ lệ thai nhi nhỏ (SGA) 54. Kết quả này tương đồng với một phân tích gộp trước đó, cho rằng các thủ thuật gây kém hấp thu ít có khả năng sinh con LGA hơn nhưng dễ gây ra thai nhi SGA hơn so với các thủ thuật hạn chế 51.
  • Tác động của nhóm đối chứng – Sau phẫu thuật điều trị béo phì, tần suất của nhiều kết cục bất lợi giảm xuống thấp hơn so với nhóm phụ nữ béo phì không phẫu thuật 51,55-57. Trong một số trường hợp, tần suất này giảm xuống tương đương với những bệnh nhân không béo phì. Mức độ ảnh hưởng của phẫu thuật đối với kết cục thai kỳ thay đổi tùy thuộc vào nhóm đối chứng được lựa chọn (quần thể sản khoa chung, phụ nữ béo phì không phẫu thuật, hoặc so sánh kết cục thai kỳ trước và sau phẫu thuật trên cùng một nhóm bệnh nhân).

Sảy thai

Mặc dù giảm cân không qua phẫu thuật có thể làm giảm nguy cơ sảy thai 11, nhưng các dữ liệu hiện có về tác động của phẫu thuật điều trị béo phì đối với tỷ lệ sảy thai vẫn chưa cho thấy lợi ích một cách nhất quán. Các dữ liệu này còn hạn chế do cỡ mẫu nhỏ và/hoặc những thiếu sót trong thiết kế nghiên cứu 14,58.

Đái tháo đường thai kỳ

Các nghiên cứu quan sát và nghiên cứu bệnh chứng nhất quán cho thấy tỷ lệ đái tháo đường thai kỳ (GDM) ở những phụ nữ từng phẫu thuật giảm béo thấp hơn so với những phụ nữ béo phì không phẫu thuật 47,49,55,59, mặc dù tỷ lệ GDM sau phẫu thuật giảm béo vẫn cao hơn so với quần thể sản khoa nói chung 12,56,60-64.

Giảm nguy cơ chung: Một phân tích gộp trên hơn 2,8 triệu phụ nữ mang thai, bao gồm hơn 8.300 người từng phẫu thuật giảm béo, báo cáo rằng nguy cơ mắc đái tháo đường thai kỳ giảm 80% sau phẫu thuật so với nhóm đối chứng có chỉ số khối cơ thể (BMI) trước phẫu thuật tương đương (tỷ số chênh [OR] 0,20; 95% CI 0,11-0,37; số bệnh nhân cần điều trị để có một người hưởng lợi [NNB] = 5) 51.

Giảm nguy cơ trên cùng một bệnh nhân: Một nghiên cứu trên 3.686 bệnh nhân có thai cả trước và sau phẫu thuật giảm béo cho thấy nguy cơ đái tháo đường thai kỳ giảm 60% (OR 0,39; 95% CI 0,35-0,45) 49. Thiết kế nghiên cứu này, trong đó mỗi bệnh nhân đóng vai trò là đối chứng của chính mình, giúp giảm thiểu các yếu tố nhiễu tiềm tàng thường gặp trong các nghiên cứu trên các quần thể khác nhau.

Phụ nữ có tiền sử đái tháo đường type 2 trước khi phẫu thuật giảm béo có thể đạt được mức đường huyết bình thường sau mổ, do giảm cân giúp cải thiện độ nhạy insulin ngoại vi 65. Những bệnh nhân này có thể duy trì mức đường huyết bình thường trong suốt thai kỳ, bất kể tình trạng kháng insulin do thai kỳ gây ra 66.

Những phụ nữ từng phẫu thuật giảm béo nhưng vẫn tiến triển thành GDM có kết cục chu sinh và khả năng kiểm soát đường huyết tương đương với những phụ nữ mắc GDM khác 3. Hiện chưa rõ liệu loại phẫu thuật giảm béo cụ thể có ảnh hưởng đến diễn tiến và kết cục của GDM hay không.

Tiền sản giật và các rối loạn tăng huyết áp thai kỳ khác

Mặc dù phẫu thuật giảm béo có liên quan đến việc giảm tất cả các rối loạn tăng huyết áp trong thai kỳ, nhưng dữ liệu về tác động đối với nguy cơ tiền sản giật vẫn còn trái chiều và hạn chế ở các nghiên cứu quan sát 47,51,56,60,67. Tuy nhiên, các nghiên cứu quy mô lớn hơn cho thấy có lợi ích và một phân tích gộp trước đây ghi nhận xu hướng giảm nguy cơ, dù chưa đạt được ý nghĩa thống kê 47,50,51.

Trong một nghiên cứu hồi cứu trên hơn 20.000 ca sinh tại một hệ thống y tế ở California so sánh những người từng phẫu thuật giảm béo với những người đủ điều kiện nhưng từ chối phẫu thuật, phẫu thuật giảm béo giúp giảm gần một nửa nguy cơ tiền sản giật (tỷ số chênh hiệu chỉnh [aOR] 0,53; 95% CI 0,46-0,61) 47. Gần 10% bệnh nhân (1.886/20.213) đã trải qua các loại phẫu thuật giảm béo khác nhau. Các yếu tố nhiễu được hiệu chỉnh bao gồm tuổi, chủng tộc/dân tộc, trình độ học vấn, thu nhập trung bình hộ gia đình, chăm sóc tiền sản, số lần sinh, hút thuốc trong thai kỳ, tăng cân khi mang thai, bệnh lý kèm theo của mẹ và tiền sử mắc bệnh.

Trong một phân tích gộp so sánh phụ nữ mang thai từng phẫu thuật giảm béo với nhóm đối chứng tương đương về BMI trước phẫu thuật, tỷ lệ tiền sản giật giữa nhóm phẫu thuật và nhóm không phẫu thuật là tương đương về mặt thống kê (OR gộp 0,59; 95% CI 0,32-1,09; 179 bệnh nhân phẫu thuật so với 283 bệnh nhân đối chứng, từ 3 nghiên cứu) 51. Tuy nhiên, xu hướng chung nghiêng về hướng giảm nguy cơ; hầu hết các nghiên cứu (ngoại trừ một) đều báo cáo tác dụng có lợi của phẫu thuật giảm béo trước khi mang thai, và nguy cơ mắc tất cả các rối loạn tăng huyết áp thấp hơn ở nhóm phẫu thuật giảm béo (OR 0,38; 95% CI 0,27-0,53; 686 bệnh nhân phẫu thuật so với 584 bệnh nhân đối chứng, 4 nghiên cứu, NNB = 8).

Sinh non

Phụ nữ béo phì có nguy cơ sinh non do chỉ định y khoa cao hơn so với những người không béo phì. Phẫu thuật thu nhỏ dạ dày (bariatric surgery) có thể làm giảm tỷ lệ sinh non do các biến chứng y khoa liên quan đến béo phì (ví dụ: các bệnh lý tăng huyết áp) 56. Tuy nhiên, phẫu thuật thu nhỏ dạ dày cũng dường như là một yếu tố nguy cơ độc lập dẫn đến sinh non, mặc dù các bằng chứng hiện có còn nhiều mâu thuẫn 35,46,56,68-71.

Những nguyên nhân tiềm tàng dẫn đến sự khác biệt trong dữ liệu bao gồm:

  • Thiết kế và quy mô nghiên cứu.
  • Loại phẫu thuật thu nhỏ dạ dày (phẫu thuật giảm hấp thu hay phẫu thuật hạn chế).
  • Nhóm đối chứng (so sánh BMI trước phẫu thuật với BMI trước khi mang thai).
  • Loại sinh non (do chỉ định y khoa hay sinh non tự nhiên).

Một nghiên cứu ghi nhận rằng trong số 326 phụ nữ thực hiện phẫu thuật thu nhỏ dạ dày lần đầu trong khoảng thời gian giữa lần mang thai thứ nhất và thứ hai, tỷ lệ sinh non tự nhiên giảm 63% (OR 0,37, 95% CI 0,16-0,86) 72.

Một phân tích gộp trên hơn 8.300 phụ nữ mang thai đã phẫu thuật thu nhỏ dạ dày cho thấy nguy cơ sinh non (được định nghĩa là tuổi thai <37 tuần) tăng 35% (OR 1,35, 95% CI 1,02-1,79, số ca cần can thiệp để gây hại [NNH] = 35) so với nhóm đối chứng có BMI trước phẫu thuật tương đương; tuy nhiên, nghiên cứu này không phân biệt giữa sinh non do chỉ định y khoa và sinh non tự nhiên 51. Ba nghiên cứu đoàn hệ quy mô lớn (không nằm trong phân tích gộp trên) cũng báo cáo tăng nguy cơ sinh <37 tuần ở những phụ nữ phẫu thuật thu nhỏ dạ dày so với những phụ nữ không phẫu thuật có BMI trước phẫu thuật và trước mang thai tương đương 35,69,70.

Tuy nhiên, trong một trong các nghiên cứu đoàn hệ này, nguy cơ sinh non tăng chỉ xảy ra đối với các trường hợp sinh non mức độ trung bình (từ 32 đến 36 tuần 6 ngày) và sinh non tự nhiên (tức là không phải sinh non do chỉ định y khoa) 70. Những kết quả này trái ngược với một đánh giá hệ thống trước đó và hai nghiên cứu đoàn hệ nhỏ hơn, vốn cho thấy không có sự gia tăng nguy cơ sinh non sau phẫu thuật thu nhỏ dạ dày 56,68,71.

Cho đến khi có thêm dữ liệu, chúng tôi tư vấn cho bệnh nhân rằng phẫu thuật thu nhỏ dạ dày có thể là một yếu tố nguy cơ độc lập gây sinh non tự nhiên; tuy nhiên, mức độ rủi ro này không đến mức phải tránh phẫu thuật hay chỉ định dự phòng corticosteroid trước sinh. (Xem “Béo phì trong thai kỳ: Biến chứng và quản lý sản phụ”.)

Cân nặng lúc sinh

Các nghiên cứu quan sát nhìn chung cho thấy cân nặng trung bình lúc sinh giảm, dẫn đến tỷ lệ trẻ có cân nặng phù hợp với tuổi thai (AGA) cao hơn ở những phụ nữ mang thai sau phẫu thuật thu nhỏ dạ dày so với những phụ nữ béo phì không phẫu thuật 14,38,63,73.

Thai nhi lớn so với tuổi thai hoặc thai to

Béo phì ở người mẹ là một yếu tố nguy cơ đã được xác lập đối với việc sinh con lớn so với tuổi thai (LGA) 74. Hầu hết các nghiên cứu quan sát cho thấy việc giảm chỉ số khối cơ thể (BMI) sau phẫu thuật điều trị béo phì giúp làm giảm nguy cơ sinh con LGA hoặc thai to 14,46,47,49,50,56,59,61,63,71,75. Tuy nhiên, lợi ích của việc giảm cân trước khi mang thai trong việc giảm nguy cơ LGA có thể bị mất đi nếu người mẹ tăng cân quá mức trong thai kỳ 76.

Trong một nghiên cứu hồi cứu trên hơn 20.000 ca sinh tại một hệ thống y tế ở California, khi so sánh nhóm bệnh nhân đã phẫu thuật điều trị béo phì (n = 1883) với nhóm đủ điều kiện phẫu thuật nhưng từ chối (n = 18.327), phẫu thuật điều trị béo phì trước khi mang thai đã làm giảm nguy cơ trẻ sơ sinh LGA gần 80% (tỉ số chênh hiệu chỉnh [aOR] 0,23; 95% CI 0,19-0,29) và giảm nguy cơ thai to 75% (aOR 0,23; 95% CI 0,19-0,29) 47.

Một phân tích gộp từ ba nghiên cứu ghi nhận nguy cơ sinh con LGA và thai to giảm 30% so với nhóm đối chứng có BMI trước phẫu thuật tương đương 51:

  • Đối với LGA: Tỉ số chênh gộp là 0,31 (95% CI 0,17-0,59), với 830 bệnh nhân được can thiệp so với 3094 bệnh nhân đối chứng, số bệnh nhân cần can thiệp để có một lợi ích (NNB) = 6.
  • Đối với thai to: Tỉ số chênh gộp là 0,32 (95% CI 0,11-0,89), với 1123 ca can thiệp so với 2965 bệnh nhân đối chứng, NNB = 13.

Hạn chế tăng trưởng thai nhi

Các nghiên cứu quan sát ban đầu cho thấy tỉ lệ hạn chế tăng trưởng thai nhi (FGR) và thai nhỏ so với tuổi thai (SGA) tăng lên ở những bệnh nhân sau phẫu thuật điều trị béo phì, đặc biệt nếu thụ thai trong vòng hai năm sau phẫu thuật, nhưng dữ liệu từ các nghiên cứu đơn lẻ vẫn còn thiếu nhất quán 12,14,49,50,59,64,71,75,77,78. Sự khác biệt này có thể do cỡ mẫu nhỏ, thiết kế nghiên cứu không đồng nhất và thiếu đối chứng về BMI trước phẫu thuật, trong khi các bài tổng quan hệ thống nhìn chung cho thấy nguy cơ SGA tăng lên 51-53.

Tăng nguy cơ – Một phân tích gộp bao gồm hơn 8300 phụ nữ mang thai từng phẫu thuật điều trị béo phì cho thấy nguy cơ FGR tăng hơn gấp đôi (OR 2,16; 95% CI 1,34-3,48; số bệnh nhân cần can thiệp để gây ra một tác hại [NNH] = 66) và nguy cơ thai SGA cũng tăng tương tự (OR 2,16; 95% CI 1,34-3,48; NNH = 21) so với nhóm đối chứng có BMI trước phẫu thuật tương đương 51.

Ảnh hưởng của loại phẫu thuật – Các phẫu thuật gây kém hấp thu dường như làm tăng nguy cơ thai SGA, trong khi các phẫu thuật hạn chế thì không 51. Trong một nghiên cứu trên 139 phụ nữ mang thai từng phẫu thuật điều trị béo phì, tỉ lệ SGA là 29% ở nhóm phẫu thuật kém hấp thu, 9% ở nhóm phẫu thuật hạn chế và 6% ở nhóm đối chứng 78.

Ảnh hưởng của việc tăng cân khi mang thai – Việc tăng cân của người mẹ trong thai kỳ dường như là một yếu tố gây nhiễu đối với nguy cơ thai SGA. Trong một nghiên cứu trên 127 ca mang thai sau phẫu thuật điều trị béo phì, nguy cơ SGA là 15% ở những bệnh nhân tăng cân đầy đủ so với 74% ở những người tăng cân không đủ 76.

Sinh mổ

Các nghiên cứu quan sát về tỉ lệ sinh mổ trong các thai kỳ sau phẫu thuật điều trị béo phì cho thấy tỉ lệ này cao hơn so với quần thể sản khoa chung 38,60. Điều này không gây bất ngờ vì cả tuổi tác và béo phì đều là những yếu tố nguy cơ dẫn đến sinh mổ. Phụ nữ phẫu thuật điều trị béo phì thường lớn tuổi hơn và có khả năng béo phì cao hơn so với phụ nữ trong quần thể sản khoa chung 3,79. Tỉ lệ sinh mổ ở nhóm này có xu hướng tương đương hoặc thấp hơn so với tỉ lệ ở những phụ nữ béo phì nhưng không phẫu thuật điều trị béo phì 38,47,51,59,61,71.

Tỉ lệ bệnh tật và tử vong chu sinh

Mặc dù có những dữ liệu trái chiều, phẫu thuật điều trị béo phì không làm tăng đáng kể nguy cơ bệnh tật và tử vong chu sinh, đồng thời dường như giúp giảm nguy cơ tổn thương xương ở trẻ sơ sinh, có thể là nhờ giảm tỉ lệ trẻ lớn hơn tuổi thai (LGA) 49.

  • Tuổi thai khi sinh – Trong một nghiên cứu hồi cứu quy mô lớn so sánh 670 phụ nữ từng phẫu thuật điều trị béo phì trước khi mang thai với tối đa 5 thai kỳ đối chứng tương ứng về chỉ số BMI trước phẫu thuật, không có sự khác biệt về tỉ lệ sinh non giữa hai nhóm, mặc dù nhóm phẫu thuật điều trị béo phì có tuổi thai trung bình ngắn hơn 4 ngày 68.
  • Thai chết lưu hoặc tử vong chu sinh – Trong nghiên cứu hồi cứu trên 670 bệnh nhân, nguy cơ kết hợp của thai chết lưu hoặc tử vong sơ sinh ở nhóm phẫu thuật điều trị béo phì cao hơn so với nhóm đối chứng (1,7% so với 0,7%), nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Một đánh giá hồ sơ hồi cứu quy mô nhỏ hơn báo cáo nguy cơ tử vong chu sinh tăng gần 8 lần sau phẫu thuật điều trị béo phì so với không phẫu thuật; tuy nhiên, nghiên cứu này chỉ bao gồm 70 phụ nữ, khiến giá trị của kết luận này còn nghi vấn 64.
  • Các vấn đề khác:
    • Tăng nguy cơ – Một nghiên cứu quan sát sử dụng chính bệnh nhân làm đối chứng (so sánh kết quả sinh trước và sau phẫu thuật điều trị béo phì) báo cáo nguy cơ suy hô hấp liên quan đến viêm tiểu phế quản tăng hơn gấp đôi sau phẫu thuật (phân tích hiệu chỉnh, tỷ số chênh [OR] 2,42, 95% CI 1,76-3,36) 49. Kết quả này cần được nghiên cứu thêm vì chính tình trạng béo phì, chứ không phải việc giảm cân, mới liên quan đến việc tăng tỉ lệ mắc và mức độ nặng của viêm tiểu phế quản 80.
    • Không thay đổi nguy cơ – Các nghiên cứu quan sát trước đây không cho thấy mối liên quan nào giữa tiền sử phẫu thuật điều trị béo phì với chỉ số Apgar thấp, nước ối nhiễm phân hoặc tỉ lệ tử vong chu sinh 24,56,60,71,81.
    • Giảm nguy cơ – Phẫu thuật điều trị béo phì trước khi mang thai có liên quan đến việc giảm khoảng 70% nguy cơ tổn thương xương khi sinh (OR 0,27, 95% CI 0,11-0,60), co giật do sốt (OR 0,39, 95% CI 0,21-0,67), nhiễm trùng đường ruột do virus (OR 0,56, 95% CI 0,43-0,72) và rối loạn chuyển hóa carbohydrate ở trẻ sơ sinh (OR 0,54, 95% CI 0,46-0,63).

Dị tật bẩm sinh

Nguy cơ dị tật bẩm sinh dường như không tăng ở những phụ nữ từng phẫu thuật điều trị béo phì 19,51,82-85. Việc phân tích dữ liệu gặp một số khó khăn do hạn chế của các nghiên cứu quan sát, sự đa dạng trong các phương pháp phẫu thuật với cơ chế giảm cân khác nhau (phẫu thuật thu hẹp, phẫu thuật kém hấp thu hoặc phối hợp), cũng như việc lựa chọn các nhóm đối chứng khác nhau (phụ nữ béo phì không điều trị hoặc phụ nữ có cân nặng bình thường). Ngoài ra, khoảng thời gian từ lúc phẫu thuật đến khi mang thai cũng có thể ảnh hưởng đến nguy cơ này 86.

Một số nghiên cứu điển hình bao gồm:

  • Một nghiên cứu thuần tập đối chứng tại Thụy Điển trên quy mô toàn quốc, so sánh kết cục thai kỳ của gần 3.000 phụ nữ phẫu thuật nối vị tràng (Roux-en-Y) với những phụ nữ béo phì không phẫu thuật, cho thấy nguy cơ dị tật bẩm sinh sau phẫu thuật giảm xuống (tỷ lệ lần lượt là 3,4% so với 4,9%, tỷ số nguy cơ [RR] 0,67, 95% CI 0,52-0,87, mức chênh lệch nguy cơ -1,6%, 95% CI -2,7 đến -0,6) 82. Nhóm đối chứng được ghép cặp theo điểm xu hướng (propensity matched) dựa trên các tiêu chí: tiền sử dị tật bẩm sinh trong các lần mang thai trước, BMI trước phẫu thuật, đái tháo đường, tuổi mẹ, các bệnh lý đồng mắc và việc sử dụng thuốc hoặc chất gây nghiện. Mặc dù kết quả này rất khả quan, nhưng khả năng áp dụng cho những phụ nữ thực hiện các phương pháp phẫu thuật béo phì khác hiện vẫn chưa rõ ràng.

  • Một nghiên cứu thuần tập tại Canada so sánh hơn 1.800 phụ nữ thực hiện bất kỳ loại phẫu thuật béo phì nào với nhóm đối chứng gồm phụ nữ béo phì và không béo phì. Ban đầu, nghiên cứu báo cáo nguy cơ dị tật bẩm sinh tăng ở những phụ nữ phẫu thuật béo phì trước khi mang thai so với nhóm không phẫu thuật hoặc không béo phì (RR 1,20, 95% CI 1,01-1,43) 85. Tuy nhiên, mối liên hệ này biến mất sau khi hiệu chỉnh theo việc bổ sung acid folic (RR 1,05, 95% CI 0,86-1,28). Ngược lại, phụ nữ béo phì vẫn tiếp tục có nguy cơ dị tật bẩm sinh cao hơn, ngay cả sau khi việc tăng cường acid folic trở thành quy định bắt buộc (RR 1,13, 95% CI 1,09-1,17). Nghiên cứu cũng không tìm thấy mối liên quan giữa các phân nhóm phẫu thuật khác nhau với nguy cơ dị tật. Các hạn chế của nghiên cứu này bao gồm khoảng thời gian theo dõi quá rộng (từ năm 1989 đến 2016) — giai đoạn có nhiều thay đổi trong chăm sóc phụ nữ mang thai sau phẫu thuật béo phì — và việc bao gồm nhiều loại phẫu thuật khác nhau. Nghiên cứu đã kiểm soát các biến số về tuổi mẹ, bệnh lý đồng mắc, tình trạng kinh tế xã hội và việc tiếp xúc với acid folic.

Một số báo cáo ca lâm sàng đã đặt ra lo ngại về mối liên hệ tiềm tàng giữa phẫu thuật béo phì và dị tật ống thần kinh 83,84. Về mặt sinh học, điều này là có cơ sở do tình trạng thiếu hụt folate và tăng homocysteine huyết sau phẫu thuật béo phì 12,83,87. Tuy nhiên, trong nghiên cứu thuần tập tại Thụy Điển nêu trên, tất cả các trường hợp dị tật ống thần kinh đều xuất hiện ở nhóm đối chứng béo phì, và không có trường hợp nào xảy ra ở trẻ sinh ra sau phẫu thuật nối vị tràng 82. Cần cân nhắc giữa nguy cơ tiềm tàng về dị tật ống thần kinh ở bệnh nhân sau phẫu thuật béo phì với nguy cơ dị tật bẩm sinh vốn đã tăng cao ở phụ nữ thừa cân và béo phì 88. Việc bổ sung đầy đủ acid folic (800 mcg/ngày) trong thai kỳ cho bệnh nhân phẫu thuật nối vị tràng có thể làm giảm nguy cơ dị tật ống thần kinh và được khuyến khích mạnh mẽ. (Xem ‘Bổ sung vi chất dinh dưỡng’ dưới đây.)

Chi tiết về các loại phẫu thuật béo phì và cơ chế tác dụng được trình bày riêng biệt. (Xem “Các phương pháp phẫu thuật điều trị béo phì nặng: Mô tả”.)

CHĂM SÓC TRƯỚC SINH

Các khía cạnh chung về chăm sóc trước sinh được thảo luận chi tiết trong một phần riêng (Xem “Chăm sóc trước sinh: Đánh giá ban đầu”).

Nội dung thảo luận dưới đây tập trung vào các vấn đề đặc thù ở những người mang thai từng phẫu thuật điều trị béo phì. Lý tưởng nhất, những người có kế hoạch mang thai sau phẫu thuật béo phì nên được quản lý phối hợp bởi phẫu thuật viên béo phì, chuyên gia dinh dưỡng và bác sĩ sản khoa.

Bổ sung vi chất dinh dưỡng

Rối loạn chuyển hóa và dinh dưỡng có thể xảy ra sau phẫu thuật điều trị béo phì, đặc biệt là sau các thủ thuật gây kém hấp thu. Việc giảm lượng thức ăn đưa vào qua đường miệng và những thay đổi về giải phẫu hệ tiêu hóa dẫn đến kém hấp thu nhiều loại vi chất và khoáng chất, đặc biệt là sắt, folate, vitamin B12, canxi và vitamin D. Khả năng hấp thu sắt và folate bị giảm do nồng độ acid trong túi dạ dày thấp và do nối tắt tá tràng — vốn là vị trí hấp thu chính của các chất này. Thiếu hụt canxi cũng có thể xảy ra do nối tắt tá tràng, cũng như do giảm lượng canxi và vitamin D nạp vào. Sự sụt giảm acid dạ dày và yếu tố nội tại có thể dẫn đến thiếu hụt vitamin B12 ở bệnh nhân phẫu thuật nối tắt dạ dày kiểu Roux-en-Y (RYGB) và phẫu thuật cắt dạ dày hình ống, nhưng ít gặp hơn ở bệnh nhân đặt vòng thắt dạ dày qua nội soi.

Mặc dù phụ nữ từng thực hiện các thủ thuật gây kém hấp thu có nguy cơ thiếu hụt vi chất cao nhất, nhưng những phụ nữ thực hiện các thủ thuật hạn chế cũng có thể gặp tình trạng thiếu hụt sắt, folate và các vitamin tan trong chất béo 89. Việc xem xét chi tiết hơn về các thiếu hụt dinh dưỡng này và cách xử trí được trình bày trong một phần riêng. (Xem “Phẫu thuật điều trị béo phì: Quản lý dinh dưỡng sau phẫu thuật”.)

Một số kết cục thai kỳ bất lợi được cho là do bổ sung không đầy đủ dẫn đến thiếu hụt vi chất. Thiếu sắt và vitamin B12 gây ra thiếu máu ở người mẹ. Các báo cáo ca lâm sàng đã mô tả tình trạng khiếm khuyết ống thần kinh có thể liên quan đến thiếu folate 87, mất cân bằng điện giải thai-mẫu 90, tật mắt nhỏ (microphthalmia) do thiếu vitamin A 91, và xuất huyết não thai nhi do thiếu vitamin K 92,93. Bệnh não Wernicke do thiếu thiamine là một mối lo ngại đặc biệt ở những phụ nữ nghén nặng kèm theo nối tắt dạ dày 94.

Để giảm nguy cơ biến chứng do thiếu hụt vi chất, phác đồ bổ sung cụ thể cần được điều chỉnh phù hợp cho từng bệnh nhân và loại phẫu thuật điều trị béo phì đã thực hiện 95. Các hướng dẫn về bổ sung vi chất tối ưu trong thai kỳ được suy ra từ dữ liệu trong y văn về phẫu thuật béo phì và sản khoa 28. Nhìn chung, trong thời kỳ mang thai, có thể tiếp tục phác đồ do phẫu thuật viên chỉ định, nhưng thay thế vitamin tổng hợp thông thường bằng vitamin dành cho bà bầu (prenatal vitamin). Tổng lượng vitamin A nạp vào từ tất cả các thực phẩm bổ sung nên giới hạn ở mức 5000 đơn vị quốc tế (IU) mỗi ngày để tránh gây bệnh lý phôi thai do retinoid 29.

Việc bổ sung vi chất sau phẫu thuật nối tắt dạ dày kiểu Roux-en-Y (RYGB), một trong những thủ thuật phổ biến nhất, nên bao gồm:

  • Vitamin B1 (thiamine): 1,4 mg
  • Vitamin D: 400 IU
  • Vitamin K: 120 mcg
  • Kẽm: 11 mg
  • Biotin: 30 mcg
  • Sắt: 65 mg
  • Folate: 800 mcg
  • Canxi citrate: 1200 mg
  • Vitamin B12: đường uống hoặc ngậm dưới lưỡi 350 đến 500 mcg/ngày; tiêm bắp 1000 mcg/tuần; xịt mũi 500 mcg/tuần

Các nhu cầu hàng ngày này thường có thể được đáp ứng bằng một loại vitamin dành cho bà bầu kết hợp với bổ sung canxi và vitamin B12. Tùy loại vitamin bà bầu mà có thể cần bổ sung thêm sắt và folate. Vitamin bà bầu dạng nhai và dạng lỏng là lựa chọn cho những phụ nữ không thể uống viên lớn và có thể được hấp thu tốt hơn 4. Một số điều chỉnh khác cũng giúp tránh thiếu hụt do kém hấp thu. Canxi citrate được ưu tiên hơn canxi carbonate vì ít phụ thuộc vào độ acid của dạ dày để hấp thu 96. Sự hấp thu vitamin B12 qua đường uống phụ thuộc vào sự hiện diện của yếu tố nội tại; do đó, sử dụng các dạng bổ sung không qua đường uống sẽ tốt hơn cho những phụ nữ có yếu tố nội tại thấp do phẫu thuật cắt một phần dạ dày. Việc phối hợp bổ sung vitamin C cùng với sắt sau nối tắt dạ dày mang lại hiệu quả phục hồi ferritin và hemoglobin cao hơn so với chỉ dùng sắt đơn thuần 97.

Chúng tôi đề nghị tầm soát thiếu hụt vi chất để cá thể hóa liệu pháp và điều chỉnh liều lượng khi cần thiết. Tầm quan trọng của việc theo dõi được minh chứng bởi một nghiên cứu ghi nhận nhiều tình trạng thiếu hụt vi chất trong thai kỳ mặc dù đã được bổ sung dự phòng 98. Chúng tôi thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng sau đây trước khi thụ thai hoặc trong lần khám thai đầu tiên 99:

  • Tổng phân tích tế bào máu (CBC)
  • Ferritin
  • Sắt
  • Vitamin B12
  • Thiamine
  • Folate
  • Canxi
  • Vitamin D

Các trường hợp thiếu hụt được phát hiện cần được điều chỉnh và theo dõi hàng tháng. Việc giám sát tiếp theo về số lượng máu, sắt, ferritin, vitamin B12, canxi và vitamin D được thực hiện mỗi tam cá nguyệt 29,99. Tình trạng thiếu hụt kéo dài nên được xử trí bằng cách tăng liều đường uống hoặc dùng các dạng tiêm/truyền sắt, vitamin B12 và vitamin D. Sắt truyền tĩnh mạch (IV) thường được ưu tiên hơn sắt đường uống vì đảm bảo cung cấp đủ liều và tránh các độc tính trên đường tiêu hóa — điều đặc biệt khó khăn đối với phụ nữ mang thai đã phẫu thuật điều trị béo phì. Đối với những phụ nữ không có điều kiện truyền sắt IV hoặc trước đây dung nạp tốt sắt đường uống, chúng tôi bổ sung sắt đường uống vào cùng với vitamin bà bầu. Sắt đường uống có thể dùng hàng ngày hoặc cách ngày, dựa trên ba thử nghiệm nhỏ ở phụ nữ không mang thai và không phẫu thuật béo phì cho thấy liều dùng hàng ngày hoặc cách ngày có thể mang lại khả năng hấp thu tương đương hoặc tốt hơn 100,101.

Việc bổ sung và tầm soát nên được tiếp tục sau sinh đối với những phụ nữ cho con bú. (Xem ‘Hậu sản’ dưới đây.)

Buồn nôn và nôn

Cách tiếp cận quản lý tình trạng buồn nôn và nôn trong thai kỳ ở bệnh nhân từng phẫu thuật điều trị béo phì tương tự như những bệnh nhân không phẫu thuật (xem “Buồn nôn và nôn trong thai kỳ: Điều trị và kết cục”).

Đối với những bệnh nhân thực hiện thủ thuật băng thắt dạ dày điều chỉnh được, thể tích dịch trong băng có thể được điều chỉnh trong thai kỳ để hỗ trợ kiểm soát buồn nôn, nôn và ngăn ngừa tình trạng tăng cân quá mức hoặc không đủ trong thai kỳ 12,102. Băng được thắt chặt bằng cách bơm thêm dịch vào bình chứa gắn với băng, tạo áp lực lớn hơn làm thu hẹp vòng băng. Ngược lại, băng được nới lỏng bằng cách rút dịch từ bình chứa để giảm áp lực. Hiện nay, phương pháp quản lý tối ưu đối với băng thắt dạ dày trong thai kỳ vẫn chưa được thống nhất và có sự khác biệt tùy theo quy trình chăm sóc 103.

Đánh giá sự tăng trưởng của thai nhi

Do nguy cơ tăng hạn chế tăng trưởng trong tử cung và trẻ sinh ra nhỏ hơn tuổi thai ở những phụ nữ mang thai sau phẫu thuật điều trị béo phì, chúng tôi khuyến nghị thực hiện siêu âm định kỳ mỗi 4 tuần trong tam cá nguyệt thứ ba để đánh giá sự phát triển của thai nhi, đặc biệt ở những sản phụ tăng cân kém hoặc thụ thai trong vòng 2 năm sau phẫu thuật. (Xem ‘Hạn chế tăng trưởng thai nhi’ ở trên và “Hạn chế tăng trưởng thai nhi: Quản lý thai kỳ và kết cục”, phần ‘Chăm sóc tiền sản’.)

Đái tháo đường thai kỳ

Sàng lọc

Việc sàng lọc đái tháo đường thai kỳ tối ưu được thực hiện vào tuần thứ 24 đến 28 của thai kỳ. Tuy nhiên, sàng lọc nên được tiến hành ngay từ lần khám thai đầu tiên nếu nghi ngờ cao sản phụ mắc đái tháo đường type 2 chưa được chẩn đoán (ví dụ: béo phì mức độ nặng, tiền sử bản thân mắc đái tháo đường thai kỳ, đường niệu, hoặc tiền sử gia đình có người mắc đái tháo đường). (Xem “Đái tháo đường thai kỳ: Sàng lọc, chẩn đoán và dự phòng”.)

Nghiệm pháp thử thách glucose dùng để sàng lọc đái tháo đường thai kỳ thường không được dung nạp tốt ở phụ nữ từng phẫu thuật nối tắt dạ dày (RYGB) do hội chứng Dumping, xảy ra ở khoảng 50% những bệnh nhân này 104. Hiện tượng này xuất hiện sau khi ăn thực phẩm hoặc uống đồ uống chứa nhiều đường tinh luyện. Do môi trường tăng áp lực thẩm thấu, dịch chuyển nhanh từ khoang nội mạch vào lòng ruột non gây giãn ruột, co thắt, buồn nôn, nôn và tiêu chảy. Nhịp tim nhanh, đánh trống ngực và vã mồ hôi cũng thường gặp, có thể liên quan đến tình trạng giảm thể tích nội mạch hoặc đáp ứng tăng insulin gây hạ đường huyết phản ứng.

Để tránh nguy cơ xảy ra hội chứng Dumping, chúng tôi thường khuyến cáo phụ nữ phẫu thuật RYGB không thực hiện nghiệm pháp thử thách glucose 50 g tiêu chuẩn. Chúng tôi và nhiều chuyên gia khác đề xuất theo dõi đường huyết lúc đói và sau bữa ăn sáng trong vòng một tuần như một phương pháp thay thế 29,105. Ngoại lệ là những bệnh nhân thường xuyên uống và dung nạp tốt các loại nước ngọt có đường; những sản phụ này có thể thực hiện nghiệm pháp thử thách glucose tiêu chuẩn. Lựa chọn thứ ba là đo hemoglobin glycated (HbA1C) và chẩn đoán đái tháo đường rõ rệt nếu chỉ số này tăng (≥6,5%); những phụ nữ có HbA1C bình thường nên được sàng lọc theo quy trình mô tả. (Xem “Đái tháo đường thai kỳ: Sàng lọc, chẩn đoán và dự phòng”.)

Hội chứng Dumping thường không xảy ra ở những phụ nữ thực hiện các thủ thuật điều trị béo phì thể hạn chế như băng thắt dạ dày. Những sản phụ này có thể thực hiện các xét nghiệm sàng lọc đái tháo đường thai kỳ tiêu chuẩn.

Điều trị

Mặc dù điều trị tiêu chuẩn cho đái tháo đường thai kỳ (GDM) bao gồm liệu pháp dinh dưỡng và insulin, một số bác sĩ lâm sàng vẫn sử dụng các thuốc hạ đường huyết đường uống như glyburide hoặc metformin. Khi sử dụng các thuốc này, cần lưu ý rằng khả năng hấp thu thuốc đường uống có thể không hoàn toàn sau phẫu thuật nối tắt dạ dày-ruột (RYGB) do bỏ qua đoạn tá tràng 4. (Xem thêm “Đái tháo đường thai kỳ: Kiểm soát đường huyết, tiên lượng cho mẹ và theo dõi” và “Kết quả của phẫu thuật giảm cân”.)

Theo dõi biến chứng sau phẫu thuật giảm cân

Di chứng muộn thường gặp nhất sau phẫu thuật giảm cân là thiếu hụt dinh dưỡng mức độ nhẹ, tình trạng này có thể dễ dàng điều trị bằng liệu pháp bổ sung. (Xem thêm mục ‘Bổ sung vi chất dinh dưỡng’ ở trên.)

Tắc ruột non sau RYGB là một biến chứng hiếm gặp nhưng đe dọa tính mạng, đòi hỏi bác sĩ phải có mức độ nghi ngờ cao và đánh giá sớm khi bệnh nhân nhập viện với các triệu chứng bụng thường không điển hình. (Xem thêm mục ‘Tắc ruột’ bên dưới.)

Tắc ruột

Nhiều báo cáo lâm sàng đã mô tả tình trạng tắc ruột trong thời kỳ mang thai ở những phụ nữ từng phẫu thuật điều trị béo phì, trong đó một số trường hợp dẫn đến tử vong cho cả mẹ và thai nhi 106-115. Một đánh giá hệ thống trên 120 bệnh nhân cần phẫu thuật cấp cứu trong thai kỳ sau phẫu thuật béo phì bao gồm các trường hợp: phẫu thuật nối tắt dạ dày – hổng tràng (RYGB) (99), thắt dạ dày bằng vòng điều chỉnh nội soi (17), quy trình Scopinaro (2), tạo hình dạ dày băng dọc (1) và nối tắt dạ dày một miệng nối (1) 116.

Các biến chứng được ghi nhận trong 50 trường hợp, bao gồm: thoát vị nội (26), lồng ruột (10), tắc ruột (2), trượt vòng thắt dạ dày nội soi (3), xoắn ruột (3), thủng dạ dày hoặc hổng tràng (2) và các biến chứng khác (4). Ghi nhận 3 ca tử vong ở mẹ và 9 ca tử vong ở thai nhi. Đa số các trường hợp xảy ra trong vòng hai năm sau phẫu thuật béo phì, mặc dù có báo cáo về thoát vị nội xảy ra tận chín năm sau phẫu thuật RYGB. Trong một nghiên cứu đoàn hệ về tắc ruột ở phụ nữ mang thai, những bệnh nhân từng phẫu thuật RYGB có tỷ lệ tắc ruột cao hơn so với nhóm không phẫu thuật, điều này phù hợp với các rủi ro phẫu thuật từ quy trình RYGB 117. Những nghiên cứu này nhấn mạnh sự cần thiết phải đánh giá kỹ lưỡng những phụ nữ mang thai có tiền sử phẫu thuật nối tắt, đặc biệt là RYGB, khi họ xuất hiện các triệu chứng mới gợi ý tắc ruột.

(Xem “Nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán tắc ruột non cơ học ở người lớn”.)
(Xem “Tắc ruột già”.)
(Xem “Các quy trình phẫu thuật béo phì trong điều trị béo phì mức độ nặng: Mô tả”.)

Phẫu thuật RYGB tạo ra các khoảng trống nội tạng, tạo điều kiện cho ruột non thoát vị vào đó (hình 1). Thoát vị nội thường gặp nhiều hơn ở bệnh nhân phẫu thuật nội soi so với mổ mở, với tỷ lệ được ghi nhận lên đến 5% 118. Mặc dù tỷ lệ thoát vị nội trong thai kỳ ở bệnh nhân sau phẫu thuật béo phì chưa được xác định rõ, nhưng áp lực ổ bụng tăng và sự dịch chuyển ruột lên phía trên do tử cung lớn dần có thể góp phần hình thành tình trạng này 106. Trong một đánh giá hệ thống gồm 52 trường hợp thoát vị nội ở phụ nữ mang thai từng phẫu thuật RYGB, tuổi thai trung bình tại thời điểm chẩn đoán là tuần thứ 28 với khoảng biến thiên ± 7,3 tuần 108.

Chúng tôi khuyến cáo nên chỉ định chụp cắt lớp vi tính (CT) ổ bụng sớm cho những phụ nữ sau phẫu thuật RYGB khi có đau bụng, vì các triệu chứng không điển hình của tắc ruột giai đoạn sớm thường trùng lặp với các phàn nàn thường gặp trong sản khoa như nghén nặng, trào ngược thực quản và cơn co tử cung. Trong đánh giá hệ thống nêu trên, dù tất cả phụ nữ đều có triệu chứng đau bụng, nhưng 65% kèm theo buồn nôn và nôn, và 75% được xác nhận chẩn đoán thông qua chẩn đoán hình ảnh 108.

Do đó, các nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh có thể không cho thấy hình ảnh tắc ruột điển hình ở bệnh nhân thoát vị nội; vì vậy, cần duy trì chỉ số nghi ngờ cao, đặt ống thông dạ dày – mũi sớm và hội chẩn với phẫu thuật viên béo phì đối với những bệnh nhân có triệu chứng tiêu hóa, có thể kèm theo sốt và/hoặc tăng bạch cầu 119. Có thể cần phải phẫu thuật thăm dò. Hai trường hợp tử vong ở mẹ được báo cáo có một phần nguyên nhân là do chậm trễ trong chẩn đoán và can thiệp phẫu thuật 106,107. (Xem “Phẫu thuật điều trị béo phì: Các biến chứng muộn với biểu hiện bán cấp”.)

Các vấn đề khác

Các biến chứng phẫu thuật khác liên quan đến phẫu thuật điều trị béo phì bao gồm xói mòn và trượt đai dạ dày, rò và chảy máu tại miệng nối, hẹp miệng nối và loét bờ miệng nối. Một số biến chứng này đã được báo cáo xảy ra trong thời kỳ mang thai 120-122. (Xem “Phẫu thuật điều trị béo phì: Các biến chứng muộn với biểu hiện bán cấp”.)

Tỷ lệ hiện mắc sỏi mật tăng lên trong thai kỳ cũng như sau phẫu thuật nối tắt dạ dày kiểu Roux-en-Y (RYGB), đặc biệt là trong giai đoạn giảm cân nhanh 123.

Tăng cân trong thai kỳ

Hiện nay, các khuyến cáo về tăng cân cho những người từng phẫu thuật điều trị béo phì dựa trên hướng dẫn của Viện Y học (IOM), căn cứ vào chỉ số khối cơ thể (BMI) trước khi mang thai (xem “Tăng cân trong thai kỳ”). Việc hạn chế calo trong thai kỳ không được khuyến khích, ngay cả khi bệnh nhân vẫn thừa cân sau phẫu thuật, do lo ngại rằng việc hạn chế calo có thể gây ảnh hưởng đến sự phát triển của thai nhi 29.

Mặc dù một số báo cáo cho thấy tình trạng tăng cân kém trước sinh có liên quan đến thai chậm phát triển, sinh non và trẻ nhỏ hơn so với tuổi thai, nhưng mối quan hệ nhân quả vẫn chưa được chứng minh 76,124. Chúng tôi đề xuất những phụ nữ không đạt tiêu chuẩn tăng cân tối thiểu theo khuyến cáo của IOM (0,5 pound [0,23 kg]/tuần đối với phụ nữ béo phì trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba) cần được đánh giá sự phát triển của thai nhi qua siêu âm và tư vấn dinh dưỡng. Nếu xác nhận lượng calo nạp vào đã đầy đủ, chúng tôi không khuyến khích yêu cầu người bệnh tiêu thụ thêm nhiều calo hơn một cách đáng kể. Đối với bệnh nhân đặt đai dạ dày có thể điều chỉnh, có thể nới lỏng đai để giảm áp lực co thắt dạ dày, từ đó tăng lượng thức ăn đưa vào qua đường miệng 12,15,60,125. Nếu tăng cân quá mức, đai dạ dày có thể được thắt chặt lại.

Phương pháp sinh

Phẫu thuật lấy thai được thực hiện theo các chỉ định sản khoa tiêu chuẩn. Nên hội chẩn với phẫu thuật viên điều trị béo phì nếu bệnh nhân từng có tiền sử phẫu thuật béo phì phức tạp 29. Những bệnh nhân phẫu thuật điều trị béo phì không có biến chứng nhìn chung không cần thay đổi kỹ thuật mổ lấy thai. Một số bác sĩ sản khoa ưu tiên phương pháp tiếp cận phúc mạc bằng cách dùng dụng cụ cùn để giảm thiểu nguy cơ vô tình gây tổn thương ruột vốn có thể bị dính vào bề mặt bên dưới.

Các khuyến cáo cụ thể về lưu ý phẫu thuật ở bệnh nhân béo phì được mô tả ở phần khác. (Xem “Sinh mổ: Tổng quan về các vấn đề đối với bệnh nhân béo phì”.)

Gây tê cho phẫu thuật lấy thai

Ở những bệnh nhân từng phẫu thuật tạo hình thành bụng, các phương pháp đánh giá tiêu chuẩn về mức cảm giác của gây tê tủy sống có thể gây nhầm lẫn do những thay đổi về phân bố khoanh da 126,127. Việc kiểm tra vùng bụng sau bên đáng tin cậy hơn vùng bụng trước trong việc xác định mức gây tê ở những bệnh nhân này, do có sự dịch chuyển xuống dưới của mức khoanh da cảm giác ở phía trước. Bệnh nhân có thể vẫn còn cảm giác ở da bụng trước mặc dù mức khoanh da sau bên đã đạt yêu cầu. Khi đó, nên cân nhắc gây tê tại chỗ bổ sung bởi phẫu thuật viên hoặc thực hiện đường rạch phẫu thuật thấp hơn.

HẬU SẢN

Việc nuôi con bằng sữa mẹ thường không chịu ảnh hưởng tiêu cực bởi phẫu thuật giảm cân và cần được khuyến khích. (Xem thêm “Lợi ích về kinh tế và sức khỏe cho người mẹ khi cho con bú” và “Lợi ích cho trẻ sơ sinh khi được bú mẹ”.)

Như đã thảo luận ở trên, phụ nữ cho con bú cần tiếp tục bổ sung vi chất dinh dưỡng và thực hiện tầm soát sau sinh. Trẻ được bú mẹ từ những người mẹ đã phẫu thuật nối tắt dạ dày có nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng, đặc biệt là những trẻ chỉ bú mẹ hoàn toàn 128,129.

Chúng tôi cho rằng hầu hết bệnh nhân từng phẫu thuật giảm cân có thể sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) trong thời gian ngắn giai đoạn hậu sản. Mặc dù việc sử dụng NSAIDs thường không được khuyến khích hoặc bị hạn chế ở những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật phối hợp hoặc phẫu thuật hạn chế (như nối tắt dạ dày kiểu Roux-en-Y [RYGB] và phẫu thuật tạo hình dạ dày hình ống), các nghiên cứu cho thấy nguy cơ loét dạ dày tá tràng là rất thấp khi thời gian sử dụng dưới 30 ngày, đặc biệt là ở những bệnh nhân từng phẫu thuật tạo hình dạ dày hình ống 5,6.

TÀI LIỆU DÀNH CHO BỆNH NHÂN

Trường Cao đẳng Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) cung cấp một bảng câu hỏi thường gặp (FAQ) trực tuyến miễn phí dành cho bệnh nhân thảo luận về vấn đề Béo phì và Thai kỳ.

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa