U tuyến nước bọt ác tính: Điều trị bệnh tái phát và di căn

TÓM TẮT

Giải phẫu

• Tuyến nước bọt sản xuất và bài tiết nước bọt từ cấu trúc tuyến bao gồm nang tuyến bài tiết, các ống dẫn, cùng các tế bào cơ biểu mô và tế bào đáy. (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới).
• U tuyến nước bọt có thể lành tính hoặc ác tính (bảng 1) và xuất phát từ các tuyến nước bọt chính (tuyến mang tai, tuyến dưới hàm và tuyến dưới lưỡi) hoặc các tuyến nước bọt phụ nằm ở khoang miệng, các xoang cạnh mũi, thanh quản và hầu họng (hình 1).

Bệnh lý tái phát tại chỗ, tại vùng

• Đối với bệnh nhân tái phát tại chỗ hoặc tại vùng, phẫu thuật vét sạch bướu là phương pháp điều trị tối ưu nếu bướu còn khả năng cắt bỏ. (Xem ‘Bệnh tái phát vùng – tại chỗ’ ở dưới).
• Đối với bệnh nhân trải qua phẫu thuật vét bướu nhưng chưa được xạ trị (RT) trong phác đồ điều trị ban đầu, chúng tôi đề nghị xạ trị bổ trợ thay vì chỉ theo dõi đơn thuần (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Tái phát tại chỗ’ ở dưới).

Chỉ định điều trị (bệnh lý di căn)

• Ở bệnh nhân di căn, các chỉ định điều trị bao gồm (xem ‘Chỉ định điều trị’ ở dưới):
  • Đối với bệnh nhân có một vị trí tổn thương đơn độc ảnh hưởng đến cơ quan trọng yếu nhưng tình trạng bệnh toàn thân ổn định, hoặc đối với trường hợp di căn ít ổ (oligometastatic), chúng tôi đề nghị các liệu pháp điều trị tại chỗ/tại vùng (có hoặc không kết hợp điều trị toàn thân) thay vì chỉ điều trị toàn thân đơn thuần (Khuyến cáo 2C). Bệnh nhân có tổn thương di căn đơn độc, đặc biệt ở phổi hoặc gan và có mô bệnh học là ung thư biểu mô tuyến dạng nang (ACC), có nhiều khả năng đạt lợi ích cao nhất từ phương pháp này. (Xem ‘Các phương pháp điều trị tại chỗ’ ở dưới).
  • Liệu pháp toàn thân (sơ đồ 1) được chỉ định cho bệnh nhân có tốc độ tiến triển bệnh toàn thân gia tăng trên hình ảnh học, có triệu chứng toàn thân, có nguy cơ suy chức năng cơ quan đích, và/hoặc có tổng trạng suy giảm do bệnh tiến triển. (Xem ‘Điều trị toàn thân’ ở dưới).
  • Ngược lại, đối với bệnh nhân có bệnh tiến triển chậm (indolent), không có triệu chứng hoặc triệu chứng tối thiểu, không phân biệt phân nhóm mô bệnh học, chúng tôi áp dụng biện pháp theo dõi sát. (Xem ‘Theo dõi đối với những trường hợp không có chỉ định điều trị’ ở dưới).

U tuyến nước bọt thuộc mọi thể mô bệnh học mang các đột biến driver hiếm gặp

U dung nạp gen dung hợp RET dương tính

• Đối với bệnh nhân có u tuyến nước bọt dung hợp gen RET (rearranged during transfection) dương tính thuộc bất kỳ thể mô bệnh học nào và không có đột biến nào khác có thể tác động điều trị, chúng tôi đề nghị liệu pháp khởi đầu bằng selpercatinib thay vì hóa trị hoặc các tác nhân toàn thân khác (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Khối u dương tính với dung hợp RET’ ở dưới).

U mang đột biến BRAF V600E dương tính

• Đối với bệnh nhân u tuyến nước bọt di căn thuộc bất kỳ thể mô bệnh học nào mang đột biến BRAF V600E và không có bất thường phân tử nào khác có thể tác động điều trị, chúng tôi đề nghị liệu pháp khởi đầu bằng sự kết hợp dabrafenib và trametinib thay vì hóa trị hoặc các tác nhân toàn thân khác (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Khối u đột biến BRAF V600E’ ở dưới).

Thể mô bệnh học ACC hoặc phi-ACC không có đột biến driver

Điều trị khởi đầu

• Đối với hầu hết bệnh nhân có chỉ định điều trị toàn thân, thuộc thể mô bệnh học ACC hoặc phi-ACC, và bướu không có đột biến driver phân tử, chúng tôi đề nghị phác đồ hóa trị kết hợp làm điều trị khởi đầu (ví dụ: cisplatin, doxorubicin và cyclophosphamide [CAP]), thay vì điều trị đơn chất, nhằm tối đa hóa đáp ứng điều trị (Khuyến cáo 2C). Tuy nhiên, đối với một số bệnh nhân không thể dung nạp phác đồ hóa trị kết hợp, đơn chất có thể là một lựa chọn thay thế phù hợp. Nếu sử dụng liệu pháp đơn chất, chúng tôi cung cấp lựa chọn vinorelbine hoặc mitoxantrone. Đối với trường hợp có mô bệnh học ACC, chúng tôi tránh sử dụng nhóm taxane trong phác đồ hóa trị do thiếu hiệu quả. (Xem ‘Ung thư biểu mô tuyến dạng nang’ và ‘Lựa chọn hóa trị’ ở dưới).

Điều trị tiếp theo

• Đối với bệnh nhân u ACC không có đột biến driver nhưng bệnh tiến triển khi đang điều trị bước đầu và vẫn còn chỉ định điều trị, chúng tôi cung cấp liệu pháp tiếp theo bằng thuốc ức chế tyrosine kinase (TKI) thụ thể yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu (VEGF) là lenvatinib. Sorafenib và axitinib là các lựa chọn thay thế cũng nhắm đến cơ chế ức chế VEGF. (Xem ‘Ung thư biểu mô tuyến dạng nang’ ở dưới).

Thể mô bệnh học phi-ACC (Non-ACC)

• Đối với bệnh nhân thuộc thể mô bệnh học phi-ACC và có chỉ định điều trị, chúng tôi tiến hành xét nghiệm các đích phân tử đặc hiệu dựa trên mô bệnh học để hỗ trợ lựa chọn liệu pháp toàn thân. (Xem ‘Xét nghiệm phân tử’ ở dưới).

U tuyến tiết dịch (Secretory tumors)

• Đối với u tiết dịch không phải ACC (tức là ung thư biểu mô tuyến tiết dịch nguyên mẫu tuyến vú – mammary analogue secretory carcinoma), chúng tôi thực hiện xét nghiệm dung hợp gen thụ thể tyrosine kinase hướng thần kinh (NTRK) (sơ đồ 2). Đối với trường hợp có kết quả xét nghiệm dung hợp gen NTRK dương tính mà không kèm đột biến kháng thuốc mắc phải nào được biết, chúng tôi đề nghị liệu pháp nhắm trúng đích với larotrectinib, thay vì hóa trị độc tế bào (Khuyến cáo 2C). Tuy nhiên, entrectinib hoặc repotrectinib cũng là các lựa chọn có thể chấp nhận được. (Xem ‘Dạng tiết (dương tính với dung hợp gen NTRK)’ ở dưới và “Các bệnh ung thư dương tính với dung hợp TRK và liệu pháp ức chế TRK”).

U không tiết dịch (Nonsecretory tumors)

• Đối với u không phải ACC và không tiết dịch (ví dụ: ung thư biểu mô nhầy bì, ung thư biểu mô ống tuyến nước bọt, và ung thư biểu mô tuyến chưa được phân loại khác), chúng tôi tiến hành xét nghiệm biểu hiện thụ thể androgen và thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì người 2 (HER2).

HER2 dương tính

• Đối với bệnh nhân biểu hiện quá mức HER2, chúng tôi đề nghị bổ sung trastuzumab vào phác đồ hóa trị dựa trên nền tảng taxane (Khuyến cáo 2C). Trastuzumab kết hợp pertuzumab là lựa chọn thay thế phù hợp cho bệnh nhân u tuyến nước bọt dương tính với HER2 nhưng muốn tránh các độc tính tiềm tàng của hóa trị hoặc có chống chỉ định với taxane.
• Đối với bệnh nhân có bệnh tiến triển khi đang điều trị hướng đích HER2, các lựa chọn điều trị tiếp theo bao gồm ado-trastuzumab emtansine (T-DM1) và fam-trastuzumab deruxtecan. (Xem ‘Quá biểu hiện HER2’ ở dưới).

Thụ thể androgen dương tính, HER2 âm tính

• Đối với bệnh nhân có biểu hiện thụ thể androgen và không quá mức HER2, chúng tôi đề nghị hóa trị là liệu pháp điều trị khởi đầu thay vì liệu pháp ức chế androgen (ADT) (Khuyến cáo 2C). Tuy nhiên, chúng tôi chuyển sang lựa chọn ADT bằng leuprolide kết hợp bicalutamide khi bệnh tiến triển. Enzalutamide cũng có một số hoạt tính hạn chế như là liệu pháp điều trị tiếp theo. (Xem ‘Dương tính với thụ thể androgen’ ở dưới).