Đau nửa đầu (Migraine) mạn tính

TÓM TẮT

Đặc điểm lâm sàng

• Migraine mạn tính đặc trưng bởi tình trạng đau đầu $\ge 15$ ngày mỗi tháng, trong đó có ít nhất 8 ngày có các đặc điểm của cơn đau migraine. Nhiều bệnh nhân migraine mạn tính có các cơn đau đầu với mức độ nhẹ đến trung bình diễn ra hàng ngày hoặc gần như hàng ngày. Trên nền đau này, các đợt kịch phát với các đặc điểm migraine rõ rệt hơn thường xuyên xảy ra. (Xem ‘Đặc điểm lâm sàng’ ở dưới.)
• Bệnh nhân migraine mạn tính thường có tỷ lệ cao mắc kèm các rối loạn tâm thần, rối loạn giấc ngủ, mệt mỏi, rối loạn hô hấp, các loại đau khác, các vấn đề về tiêu hóa, bệnh mạch máu não và bệnh tim mạch. (Xem ‘Đặc điểm lâm sàng’ ở dưới.)

Chẩn đoán

• Việc chẩn đoán migraine mạn tính dựa trên bệnh sử lâm sàng nhất quán (bảng 1). Cần phân biệt migraine mạn tính với các dạng rối loạn đau đầu mạn tính kéo dài khác, bao gồm đau đầu do căng thẳng mạn tính (bảng 2), đau nửa đầu liên tục (hemicrania continua) (bảng 3), đau đầu dai dẳng mới hàng ngày (new daily persistent headache) (bảng 4) và đau đầu do lạm dụng thuốc. (Xem ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Quản lý và điều trị

• Quản lý migraine mạn tính nên tập trung vào điều trị dự phòng và tránh lạm dụng thuốc giảm đau cấp tính. Các biện pháp dự phòng có thể bao gồm điều trị bằng thuốc, liệu pháp hành vi, vật lý trị liệu, thay đổi lối sống (vệ sinh giấc ngủ tốt, chế độ ăn uống điều độ, tập thể dục thường xuyên), điều biến thần kinh và tránh các yếu tố khởi phát migraine. Việc quản lý thường đòi hỏi sự kết hợp đồng thời các phương pháp điều trị khác nhau này. (Xem ‘Quản lý và điều trị’ ở dưới.)

Điều trị bằng thuốc

• Một số thuốc đã được chứng minh là có hiệu quả trong các thử nghiệm có đối chứng, nhưng hiện vẫn thiếu các nghiên cứu so sánh hiệu quả một cách mạnh mẽ. Việc lựa chọn các thuốc dự phòng migraine phụ thuộc vào các yếu tố cá thể của bệnh nhân và các bệnh lý kèm theo (bảng 6). (Xem ‘Điều trị bằng thuốc’ ở dưới và ‘Lựa chọn thuốc’ ở dưới.)
• Các thuốc dự phòng hàng đầu bao gồm propranolol, amitriptyline, topiramate, các thuốc đối kháng CGRP (ví dụ: erenumab, fremanezumab, galcanezumab, eptinezumab hoặc atogepant) và onabotulinumtoxinA. (Xem ‘Các thuốc hàng đầu’ ở dưới.)
• Các lựa chọn thay thế cho bệnh nhân migraine mạn tính không đáp ứng với ít nhất hai loại thuốc hàng đầu bao gồm phong bế thần kinh chẩm, candesartan, venlafaxine, acid valproic và các dẫn xuất của nó, verapamil, các thuốc chẹn beta khác, gabapentin, magie, riboflavin hoặc các thuốc chống trầm cảm ba vòng khác. Mặc dù còn thiếu các nghiên cứu so sánh hiệu quả, nhưng phong bế thần kinh chẩm (ONBs) có nhiều bằng chứng về hiệu quả nhất trong các nghiên cứu có đối chứng với giả dược trên nhóm bệnh nhân này. (Xem ‘Các thuốc hàng hai và hàng ba’ ở dưới.)
• Các thuốc hàng thứ ba cho những bệnh nhân không đáp ứng với điều trị hàng thứ nhất và thứ hai bao gồm feverfew, tizanidine, memantine, pregabalin, cyproheptadine và zonisamide. (Xem ‘Các thuốc hàng hai và hàng ba’ ở dưới.)

Các lựa chọn không dùng thuốc

• Đối với những bệnh nhân migraine mạn tính có nhu cầu điều trị không dùng thuốc, chúng tôi đề xuất liệu pháp hành vi (Khuyến cáo 2C). Các lựa chọn bao gồm tập luyện thư giãn, phản hồi sinh học nhiệt kết hợp với tập luyện thư giãn, phản hồi sinh học điện cơ hoặc liệu pháp nhận thức – hành vi. Tương tự như việc dùng thuốc, việc lựa chọn giữa các biện pháp can thiệp này cần được cá thể hóa. (Xem ‘Liệu pháp hành vi và vật lý trị liệu’ ở dưới.)

GIỚI THIỆU

Migraine là một rối loạn thần kinh, với triệu chứng điển hình là các cơn đau đầu dữ dội, thường kèm theo buồn nôn và/hoặc nhạy cảm với ánh sáng và âm thanh. Dựa vào tần suất đau đầu, migraine có thể được phân loại thành các thể cơn (episodic) hoặc mạn tính (chronic). Những người mắc migraine mạn tính có các cơn đau đầu ít nhất 15 ngày mỗi tháng, trong đó một số trường hợp đau đầu liên tục hoặc hàng ngày.

Chủ đề này sẽ thảo luận về migraine mạn tính. Các đặc điểm lâm sàng và xử trí migraine thể cơn sẽ được thảo luận ở phần riêng biệt.

(Xem “Sinh lý bệnh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán migraine ở người trưởng thành”, phần ‘Sinh lý bệnh’.)

(Xem “Điều trị cấp tính migraine ở người trưởng thành”.)

(Xem “Điều trị dự phòng migraine thể cơn ở người trưởng thành”.)

(Xem “Sinh lý bệnh, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán migraine ở trẻ em”.)

(Xem “Điều trị cấp tính migraine ở trẻ em”.)

(Xem “Điều trị dự phòng migraine ở trẻ em”.)

Các loại đau đầu hàng ngày mạn tính khác được xem xét ở phần khác. (Xem “Đau đầu hàng ngày mạn tính: Các hội chứng liên quan, đánh giá và xử trí”.)

SINH LÝ BỆNH

Sinh lý bệnh của migraine tập trung vào hệ thống mạch máu – dây thần kinh sinh ba (trigeminovascular system). Nội dung này được thảo luận chi tiết ở phần riêng. (Xem “Sinh lý bệnh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán migraine ở người trưởng thành”, phần ‘Sinh lý bệnh’.)

Mặc dù cơ chế sinh lý bệnh của sự chuyển đổi từ migraine thể cơn sang mạn tính chưa được hiểu rõ, nhưng có giả thuyết cho rằng các quá trình xử lý đau không điển hình, tăng hưng phấn vỏ não, viêm do thần kinh và nhạy cảm trung ương có liên quan đến tình trạng này 1,2. Hơn nữa, ở bệnh nhân migraine, các thay đổi về chức năng và cấu trúc não đã được xác định có mối liên quan với thời gian mắc bệnh kéo dài và tần suất đau đầu cao hơn 3,4. Tuy nhiên, vẫn chưa rõ liệu những thay đổi này có dẫn đến migraine mạn tính hay không. Chúng có thể là dấu hiệu của quá trình chuyển đổi bệnh hoặc là những tác động thứ phát do các cơn migraine xảy ra thường xuyên.

DỊCH TỄ HỌC

Migraine mạn tính ảnh hưởng đến khoảng 2% dân số thế giới 5. Tình trạng này làm suy giảm đáng kể chất lượng cuộc sống và có mức độ tàn tật cao hơn so với migraine từng đợt 6-9. Ngoài ra, migraine mạn tính còn gây ra gánh nặng chi phí cực kỳ lớn cho xã hội. Tại Hoa Kỳ, chi phí trực tiếp và gián tiếp do migraine ước tính vượt quá 20 tỷ đô la mỗi năm, trong đó một tỷ trọng đáng kể là do migraine mạn tính 10.

Một số bệnh nhân có mô hình migraine từng đợt (<15 ngày đau đầu mỗi tháng) chuyển sang mô hình migraine mạn tính (≥15 ngày đau đầu mỗi tháng); quá trình chuyển đổi này được gọi là “sự chuyển đổi” (transformation) hoặc “mạn tính hóa” (chronification) 11. Trong số các bệnh nhân migraine từng đợt, tỷ lệ chuyển sang migraine mạn tính là khoảng 3% mỗi năm 12. Những người có nhiều bệnh đồng mắc, chẳng hạn như các rối loạn hô hấp, tim mạch, tiêu hóa, tâm thần, hệ thần kinh trung ương và các rối loạn đau, có nguy cơ chuyển sang migraine mạn tính cao hơn 13.

Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi đối với sự chuyển đổi từ migraine từng đợt sang mạn tính bao gồm 1,14-20:

• Giới tính nữ
• Yếu tố di truyền
• Tiền sử chấn thương đầu hoặc cổ
• Trình độ học vấn thấp
• Tình trạng kinh tế – xã hội thấp
• Các biến cố căng thẳng trong cuộc sống (ví dụ: ly hôn, mất việc làm)
• Độ tuổi trẻ
• Sự hiện diện của tình trạng đau do kích thích nhẹ trên da (cutaneous allodynia)
• Các rối loạn đau đồng mắc

Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được trong quá trình chuyển đổi này bao gồm 1,14-18,20-25:

• Tần suất đau đầu nền cao
• Sử dụng thuốc cắt cơn đau đầu với tần suất cao hoặc lạm dụng thuốc
• Trầm cảm
• Ngáy khi ngủ
• Tiêu thụ nhiều caffeine
• Béo phì
• Rối loạn giấc ngủ
• Hiệu quả điều trị migraine cấp tính thấp
• Tình trạng buồn nôn dai dẳng và thường xuyên
• Hen suyễn

Một phân tích tổng hợp năm 2020 từ 11 nghiên cứu đoàn hệ cho thấy các yếu tố nguy cơ mạnh nhất đối với sự chuyển đổi sang migraine mạn tính là tần suất đau đầu nền cao, trầm cảm, tình trạng đau do kích thích nhẹ trên da (cutaneous allodynia) và lạm dụng thuốc 25. Cần có thêm các nghiên cứu để xác định liệu việc thay đổi các yếu tố nguy cơ có thể điều chỉnh có giúp làm giảm tỷ lệ chuyển đổi từ migraine từng đợt sang mạn tính hay không.

Bệnh nhân tiến triển sang migraine mạn tính có thể quay lại giai đoạn migraine từng đợt, như sẽ được thảo luận dưới đây. (Xem ‘Tiên lượng’ bên dưới.)

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Đau đầu

Nhiều bệnh nhân đau nửa đầu mạn tính có các cơn đau đầu với cường độ nhẹ đến trung bình xảy ra hàng ngày hoặc gần như hàng ngày, kèm theo các triệu chứng đau nửa đầu nhẹ hoặc không có; xen kẽ vào đó là các đợt đau đầu dữ dội kèm theo các triệu chứng đau nửa đầu rõ rệt hơn như sợ ánh sáng, sợ tiếng động, sợ mùi, buồn nôn, nôn và đau do kích thích (cutaneous allodynia – tức là cảm giác đau khi có các kích thích không gây đau lên da bình thường). (Xem “Sinh lý bệnh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán đau nửa đầu ở người lớn”, phần ‘Đặc điểm lâm sàng’.)

Các bệnh đồng mắc

Trong các nghiên cứu quan sát, bệnh nhân đau nửa đầu mạn tính có tỷ lệ cao mắc kèm các rối loạn tâm thần, rối loạn giấc ngủ, rối loạn hô hấp, mệt mỏi, rối loạn tim mạch, các loại đau khác và triệu chứng tiêu hóa; đau nửa đầu cũng liên quan đến việc gia tăng nguy cơ tuyệt đối về đột quỵ 26-37.

Trong một nghiên cứu, các bệnh lý tâm thần đồng mắc ở 152 bệnh nhân đau nửa đầu mạn tính bao gồm trầm cảm chủ yếu, rối loạn khí sắc, rối loạn hoảng sợ và rối loạn lo âu lan tỏa, với tỷ lệ lần lượt là 57%, 11%, 30% và 8% 27.

Trong một nghiên cứu khác trên 63 bệnh nhân đau nửa đầu mạn tính, có 2/3 số bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng mệt mỏi mạn tính 28.

Trong một báo cáo trên 101 bệnh nhân đau nửa đầu mạn tính, có 36% bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán xơ cơ hóa (fibromyalgia) 29.

Trong một mẫu nghiên cứu gồm 1283 bệnh nhân đau nửa đầu đến khám tại phòng khám đau đầu tuyến trung ương, những bệnh nhân đau nửa đầu mạn tính ngủ ít hơn so với bệnh nhân đau nửa đầu từng đợt và có xu hướng khó đi vào giấc ngủ hoặc khó duy trì giấc ngủ hơn 30. Trong một nghiên cứu trên 12.810 bệnh nhân đau nửa đầu, nhóm đau nửa đầu mạn tính (chiếm 9%) có tỷ lệ báo cáo chất lượng giấc ngủ kém, ngáy và buồn ngủ cao hơn 38.

Trong số 150 bệnh nhân đau nửa đầu mạn tính có biến chứng nghi ngờ do đau đầu do lạm dụng thuốc, các bệnh đồng mắc phổ biến nhất là rối loạn tâm thần và rối loạn tiêu hóa, với tỷ lệ lần lượt là 76% và 43% 31.

Ngày càng có nhiều bằng chứng ủng hộ mối liên quan giữa đau nửa đầu, đặc biệt là đau nửa đầu có hào quang (aura), với nguy cơ đột quỵ thiếu máu cục bộ. Tuy nhiên, mức tăng nguy cơ đột quỵ tuyệt đối là nhỏ. Đau nửa đầu cũng có thể liên quan đến việc tăng nguy cơ mắc các bệnh tim mạch khác như nhồi máu cơ tim. Các mối quan hệ này được thảo luận riêng. (Xem “Đột quỵ liên quan đến đau nửa đầu: các yếu tố nguy cơ, chẩn đoán và dự phòng”.)

Việc nhận biết và điều trị các bệnh đồng mắc này có thể giúp cải thiện sức khỏe, nâng cao chất lượng cuộc sống và có khả năng làm tăng tỷ lệ điều trị đau nửa đầu thành công.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán đau nửa đầu mạn tính dựa trên bệnh sử lâm sàng nhất quán.

Tiêu chuẩn chẩn đoán đau nửa đầu mạn tính yêu cầu tình trạng đau đầu xuất hiện từ 15 ngày trở lên mỗi tháng, kéo dài trên ba tháng, trong đó các đặc điểm của cơn đau nửa đầu xuất hiện ít nhất 8 ngày mỗi tháng (bảng 1) 39. Các tiêu chuẩn này cho phép bao gồm cả những cơn đau nửa đầu được điều trị sớm ngay sau khi khởi phát, trước khi các đặc điểm điển hình của đau nửa đầu hình thành, thời điểm mà các cơn đau có thể có biểu hiện giống với đau đầu do căng thẳng.

Cần phân biệt đau nửa đầu mạn tính (bảng 1) với các dạng đau đầu hàng ngày mạn tính khác, chẳng hạn như đau đầu do căng thẳng mạn tính (bảng 2), hemicrania continua (bảng 3), đau đầu dai dẳng mới hàng ngày (bảng 4), đau đầu do lạm dụng thuốc cũng như các loại đau đầu thứ phát khác. (Xem “Đau đầu hàng ngày mạn tính: Các hội chứng liên quan, đánh giá và xử trí”.)

XỬ TRÍ

Điều trị đau nửa đầu mạn tính nên tập trung vào liệu pháp dự phòng, đồng thời tránh các tác nhân khởi phát cơn đau và hạn chế sử dụng các thuốc điều trị cơn đau cấp có liên quan đến đau đầu do lạm dụng thuốc 1,35. Các biện pháp dự phòng có thể bao gồm điều trị bằng thuốc, liệu pháp hành vi, điều biến thần kinh, vật lý trị liệu và các chiến lược khác. Việc quản lý bệnh thường đòi hỏi sự kết hợp đồng thời nhiều phương thức điều trị khác nhau.

Việc xác định và điều trị các bệnh đồng mắc cũng đóng vai trò quan trọng. (Xem ‘Các bệnh đồng mắc’ ở trên.)

Việc sử dụng các thuốc cắt cơn đau đầu nên được hạn chế để giảm thiểu nguy cơ đau đầu do lạm dụng thuốc, tuy nhiên, các cơn đau nửa đầu riêng lẻ ở bệnh nhân đau nửa đầu mạn tính vẫn được xử trí tương tự như các cơn đau nửa đầu từng đợt. (Xem “Điều trị cấp tính đau nửa đầu ở người trưởng thành” và “Điều trị dự phòng đau nửa đầu từng đợt ở người trưởng thành”.)

Bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng cần có kỳ vọng thực tế về việc điều trị đau nửa đầu mạn tính. Mục tiêu tổng quát là kiểm soát cơn đau đầu thay vì loại bỏ hoàn toàn. Với một kế hoạch điều trị được xây dựng kỹ lưỡng, có thể kỳ vọng giảm được tần suất, mức độ nghiêm trọng, thời gian kéo dài của cơn đau và/hoặc giảm mức độ tàn tật liên quan đến đau đầu.

Điều trị bằng thuốc

Nhiều thuốc dự phòng cho đau nửa đầu mạn tính đã được chứng minh hiệu quả thông qua các dữ liệu dự phòng trên bệnh nhân đau nửa đầu từng đợt. Các thuốc khác được hỗ trợ bởi dữ liệu trên bệnh nhân đau nửa đầu mạn tính. Hiện có nhiều lựa chọn thuốc khác nhau, việc lựa chọn phụ thuộc vào hiệu quả, khả năng dung nạp, chi phí và các yếu tố cá thể của bệnh nhân như các bệnh đồng mắc.

Các thuốc lựa chọn hàng đầu

Dựa trên các yếu tố cá thể hóa của từng bệnh nhân, chúng tôi đề xuất bắt đầu điều trị bằng một trong các thuốc lựa chọn hàng đầu. (Xem ‘Lựa chọn thuốc’ dưới đây.)

Các lựa chọn ưu tiên cho điều trị dự phòng bằng thuốc đối với đau nửa đầu mạn tính bao gồm:

• Propranolol
• Amitriptyline
• Topiramate
• Các chất đối kháng peptide liên quan đến gen calcitonin (CGRP) (erenumab, fremanezumab, galcanezumab, eptinezumab, atogepant)
• OnabotulinumtoxinA

Dự kiến có tới 50% bệnh nhân được điều trị bằng một trong các thuốc này sẽ giảm ít nhất 50% tần suất các cơn đau đầu sau 3 đến 6 tháng điều trị.

Topiramate đã có ít nhất hai thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng với giả dược và các hướng dẫn quốc tế hỗ trợ việc sử dụng thuốc này để dự phòng đau nửa đầu mạn tính 40-43 (xem ‘Topiramate’ dưới đây).

Hiệu quả và tính an toàn của các chất đối kháng CGRP và onabotulinumtoxinA đã được chứng minh trong nhiều thử nghiệm lâm sàng, phân tích gộp, các nghiên cứu đoàn hệ nhãn mở sau khi được phê duyệt bao gồm cả bệnh nhân đau nửa đầu mạn tính, cũng như trong các tuyên bố hướng dẫn quốc tế 43-45 (xem ‘Các chất đối kháng CGRP’ dưới đây và ‘OnabotulinumtoxinA’ dưới đây).

Tuy nhiên, chi phí hoặc việc phê duyệt bảo hiểm có thể hạn chế khả năng tiếp cận một số loại thuốc này như một liệu pháp hàng đầu ở một số bệnh nhân. Các bằng chứng về dự phòng đau nửa đầu mạn tính bằng các thuốc khác có chất lượng thấp hơn 46-54. Mặc dù vậy, một số thuốc trong số này (ví dụ: propranolol, amitriptyline) vẫn được coi là lựa chọn hàng đầu để điều trị đau nửa đầu mạn tính dựa trên kinh nghiệm lâm sàng và các dữ liệu mạnh mẽ hỗ trợ hiệu quả của chúng trong đau nửa đầu từng đợt. (Xem “Điều trị dự phòng đau nửa đầu từng đợt ở người lớn”, phần ‘Thuốc chống trầm cảm’ và “Điều trị dự phòng đau nửa đầu từng đợt ở người lớn”, phần ‘Thuốc chống trầm cảm’.)

Thuốc hàng hai và hàng ba

Theo các hướng dẫn 55, chúng tôi khuyến nghị sử dụng các thuốc hàng hai để dự phòng đau nửa đầu mạn tính cho những bệnh nhân có chống chỉ định hoặc không đáp ứng đầy đủ với hai hoặc nhiều thuốc hàng một. Các thuốc hàng ba sẽ được chỉ định khi các thuốc hàng một và hàng hai đã thất bại hoặc có chống chỉ định.

Ngoài ra, các liệu pháp thay thế có thể được sử dụng như một liệu pháp hỗ trợ khi việc điều trị ban đầu mang lại hiệu quả một phần nhưng chưa tối ưu. Những khuyến nghị này dựa trên kinh nghiệm lâm sàng của chúng tôi. Tương tự như các thuốc hàng một, việc lựa chọn liệu pháp hàng hai hay hàng ba sẽ phụ thuộc vào các yếu tố cá thể của từng bệnh nhân. (Xem ‘Lựa chọn thuốc’ bên dưới.)

Đối với bệnh nhân đau nửa đầu mạn tính kháng trị sau khi đã thử nghiệm đầy đủ với các thuốc hàng một, có một số lựa chọn thay thế tiềm năng bao gồm:

Thuốc hàng hai:

• Phong bế dây thần kinh chẩm (ONB)
• Candesartan
• Venlafaxine
• Duloxetine
• Acid valproic và các dẫn xuất (dùng cho nam giới và nữ giới không còn khả năng sinh sản)
• Verapamil
• Các thuốc chẹn beta khác (atenolol, nadolol, metoprolol)
• Gabapentin
• Magie
• Riboflavin
• Các thuốc chống trầm cảm ba vòng khác (nortriptyline, protriptyline)

Thuốc hàng ba:

• Feverfew
• Tizanidine
• Memantine
• Pregabalin
• Cyproheptadine
• Zonisamide

Hiệu quả của một số thuốc hàng hai và hàng ba đối với đau nửa đầu từng cơn và mạn tính vẫn chưa thực sự chắc chắn, do hầu hết mới chỉ được nghiên cứu trên quy mô hạn chế. (Xem “Điều trị dự phòng đau nửa đầu từng cơn ở người lớn”, mục ‘Các thuốc khác’ và “Điều trị dự phòng đau nửa đầu từng cơn ở người lớn”, mục ‘Các thuốc khác’.)

Bằng chứng về hiệu quả

Topiramate

Hiệu quả của topiramate trong điều trị đau nửa đầu mạn tính đã được chứng minh qua nhiều thử nghiệm lâm sàng có kiểm chứng bằng giả dược 40-42. Trong thử nghiệm lớn nhất với 306 bệnh nhân đau nửa đầu mạn tính, nhóm sử dụng topiramate có mức giảm số ngày đau đầu hàng tháng so với mức nền lớn hơn so với nhóm giả dược tại thời điểm theo dõi sau ba tháng (-5,6 so với -4,1) 40. Thuốc được dung nạp tốt, với các tác dụng phụ thường gặp liên quan đến điều trị bao gồm dị cảm, nhiễm trùng đường hô hấp trên và mệt mỏi.

Thuốc đối kháng CGRP

Các kháng thể đơn dòng nhắm vào phối tử peptide liên quan đến gen calcitonin (CGRP) hoặc thụ thể của nó hiện đã có sẵn để dự phòng migraine (bảng 5). Các thuốc được sử dụng để dự phòng migraine mạn tính bao gồm eptinezumab, erenumab, fremanezumab, galcanezumab và atogepant. Dựa trên các bằng chứng chất lượng cao về hiệu quả (ở mức vừa phải) và khả năng dung nạp, chúng tôi xem các thuốc đối kháng CGRP này là lựa chọn hàng đầu, phù hợp với tuyên bố quan điểm năm 2024 từ Hiệp hội Đau đầu Hoa Kỳ 56. (Xem ‘Liệu pháp dược lý’ ở trên và “‘Điều trị dự phòng migraine từng đợt ở người lớn’, phần ‘Thuốc đối kháng CGRP’”.)

CGRP là một đích điều trị trong migraine do vai trò của nó trong việc trung gian truyền dẫn đau thần kinh tam thoa – cổ và thành phần giãn mạch của quá trình viêm do thần kinh. (Xem “‘Sinh lý bệnh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán migraine ở người lớn’, phần ‘Vai trò của peptide liên quan đến gen calcitonin’”.)

Fremanezumab – Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng trên 1130 người trưởng thành mắc migraine mạn tính đã đánh giá fremanezumab, một loại thuốc liên kết chọn lọc với CGRP 57. Thử nghiệm đã phân ngẫu nhiên các đối tượng theo tỷ lệ 1:1:1 vào các nhóm tiêm dưới da: fremanezumab hàng quý, fremanezumab hàng tháng hoặc giả dược tương ứng. Sau 12 tuần, fremanezumab cho thấy hiệu quả vừa phải trong việc giảm số ngày đau đầu trung bình mỗi tháng (-4,3 ngày ở nhóm fremanezumab hàng quý, -4,6 ngày ở nhóm fremanezumab hàng tháng và -2,5 ngày ở nhóm giả dược). Giá trị giảm nguy cơ tuyệt đối (ARR) tương ứng cho nhóm fremanezumab hàng quý và hàng tháng lần lượt là -1,8 và -2,1 ngày. Những bệnh nhân dùng giả dược và các bệnh nhân mới tham gia sau đó được phân ngẫu nhiên để tiêm hàng quý hoặc hàng tháng, và tất cả bệnh nhân đều được theo dõi thêm chín tháng. Tại thời điểm 12 tháng, mức giảm gánh nặng migraine so với ban đầu vẫn được duy trì khi dùng fremanezumab 58. Các đối tượng được chỉ định tiêm hàng quý và hàng tháng lần lượt báo cáo giảm 7,2 và 8,0 ngày migraine mỗi tháng. Một thử nghiệm khác về fremanezumab đã chứng minh hiệu quả vừa phải của thuốc ở những cá nhân mắc migraine mạn tính mà đã thất bại với hai đến bốn nhóm thuốc dự phòng migraine trong vòng 10 năm trước đó 59. (Xem “‘Điều trị dự phòng migraine từng đợt ở người lớn’, phần ‘Thuốc đối kháng CGRP’”.)

Erenumab – Một thử nghiệm ngẫu nhiên, đối chứng với giả dược kéo dài 12 tuần trên hơn 600 bệnh nhân mắc migraine mạn tính đã đánh giá erenumab tiêm dưới da, một loại thuốc ức chế thụ thể CGRP 60. Erenumab liều 70 mg và 140 mg tiêm dưới da mỗi bốn tuần giúp giảm số ngày migraine mỗi tháng so với giả dược (cả hai liều đều giảm -6,6 ngày, so với -4,2 ngày ở nhóm giả dược; ARR -2,4 ngày). Kết quả từ giai đoạn mở rộng kéo dài một năm cho thấy hiệu quả dài hạn được duy trì 61. Các nghiên cứu khác đã báo cáo rằng erenumab có liên quan đến việc cải thiện chất lượng cuộc sống và giảm khuyết tật liên quan đến đau đầu, đồng thời cho thấy hiệu quả ngay cả khi có tình trạng lạm dụng thuốc và khi các thuốc dự phòng migraine trước đó đã thất bại 62-64.

Erenumab có vẻ hiệu quả cho bệnh nhân mắc migraine mạn tính có kèm hoặc không kèm aura. Trong một phân tích thứ cấp từ bốn thử nghiệm lâm sàng liên quan đến 667 bệnh nhân mắc migraine mạn tính, erenumab 70 mg hoặc 140 mg giúp giảm số ngày migraine hàng tháng tại thời điểm 12 tuần nhiều hơn so với giả dược. Hiệu quả của erenumab so với giả dược cũng được duy trì khi đánh giá dựa trên tỷ lệ bệnh nhân báo cáo giảm ít nhất 50% số ngày migraine hàng tháng tại thời điểm 12 tuần, được phân tầng giữa nhóm có kèm aura (42% đối với liều 70 mg, 46% đối với liều 140 mg, 24% đối với giả dược) và không kèm aura (39% đối với liều 70 mg và 140 mg, 23% đối với giả dược) 65. Các tác dụng phụ ở mức độ nhẹ và tương đương giữa các nhóm.

Galcanezumab – Một thử nghiệm có đối chứng khác trên 1113 người trưởng thành mắc migraine mạn tính đã đánh giá galcanezumab, một loại thuốc nhắm vào phối tử CGRP 66. Những người tham gia được phân ngẫu nhiên để tiêm dưới da hàng tháng theo tỷ lệ 1:1:2 với các nhóm: galcanezumab 120 mg (với liều nạp 240 mg), galcanezumab 240 mg, hoặc giả dược. Sau ba tháng, mức giảm số ngày đau đầu do migraine trung bình mỗi tháng ở nhóm galcanezumab 120 mg và galcanezumab 240 mg lớn hơn so với nhóm giả dược (-4,8 và -4,2 so với -2,7 ở nhóm giả dược). Giá trị ARR tương ứng cho nhóm galcanezumab 120 mg và 240 mg lần lượt là -2,1 và -1,5 ngày. Galcanezumab cũng có hiệu quả cho những bệnh nhân không đáp ứng với các liệu pháp dự phòng trước đó 67,68. (Xem “‘Điều trị dự phòng migraine từng đợt ở người lớn’, phần ‘Thuốc đối kháng CGRP’”.)

Eptinezumab – Một thử nghiệm ngẫu nhiên trên hơn 1000 bệnh nhân mắc migraine mạn tính đã đánh giá eptinezumab đường tĩnh mạch, một loại thuốc nhắm vào phối tử CGRP, được dùng vào ngày 0 và tuần 12. Tại thời điểm 12 tuần, số ngày đau đầu do migraine trung bình mỗi tháng được giảm khi dùng eptinezumab 100 mg (-7,7 ngày; ARR -2,1 ngày) và 300 mg (-8,2 ngày; ARR -2,6 ngày), so với nhóm giả dược (-5,6 ngày) 69. Tại thời điểm 24 tuần, mức giảm số ngày đau đầu do migraine trung bình mỗi tháng được duy trì với eptinezumab 100 mg (-8,2 ngày; ARR -2,0 ngày) và 300 mg (-8,8 ngày; ARR -2,6 ngày) so với nhóm giả dược (-6,2 ngày) 70.

Atogepant – Atogepant là một thuốc đối kháng CGRP phân tử nhỏ dùng đường uống. Nhiều thử nghiệm lâm sàng đã ủng hộ hiệu quả của atogepant trong điều trị migraine mạn tính 71,72. Một thử nghiệm đã đánh giá trên 778 bệnh nhân mắc migraine mạn tính được phân ngẫu nhiên dùng atogepant hoặc giả dược 71. Tần suất migraine ban đầu trung bình là 19 ngày mỗi tháng. Tại thời điểm theo dõi 12 tuần, mức giảm số ngày migraine trung bình so với ban đầu ở nhóm dùng atogepant 60 mg một lần mỗi ngày hoặc 30 mg hai lần mỗi ngày lớn hơn so với nhóm giả dược (-6,9 và -7,5 so với -5,1 ngày). Ngoài ra, tỷ lệ bệnh nhân đạt được mức giảm $\geq$ 50% số ngày migraine hàng tháng cũng cao hơn ở nhóm dùng atogepant 60 mg một lần mỗi ngày và atogepant 30 mg hai lần mỗi ngày (41% và 43% so với 26%). Thuốc được dung nạp tốt với các tác dụng phụ phổ biến nhất là buồn nôn và táo bón. Atogepant đã được FDA phê duyệt để sử dụng cho bệnh nhân mắc migraine mạn tính vào năm 2023 73.

Các kháng thể đơn dòng kháng CGRP nhìn chung được dung nạp tốt trong các thử nghiệm lâm sàng này. Phản ứng tại chỗ tiêm và phản ứng quá mẫn là các tác dụng phụ thường gặp nhất. Táo bón và tăng huyết áp, đôi khi gây ra các biến chứng nghiêm trọng, đã được quan sát thấy khi dùng erenumab. Các trường hợp phù mạch và phản vệ cũng đã được báo cáo 74,75. Các tác dụng phụ tiềm ẩn của kháng thể đơn dòng kháng CGRP liên quan đến thai kỳ hoặc cho con bú hiện chưa được biết rõ, do đó nên tránh sử dụng.

Thuốc đối kháng CGRP cũng có thể mang lại lợi ích bổ sung cho những bệnh nhân mắc migraine mạn tính đáp ứng một phần với onabotulinumtoxinA 76. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 153 bệnh nhân mắc migraine mạn tính được điều trị bằng onabotulinumtoxinA, 73% (111 bệnh nhân) báo cáo gánh nặng đau đầu giảm sau khi phối hợp thêm thuốc đối kháng CGRP 77. Không có biến cố bất lợi nghiêm trọng nào xảy ra. Trong một nghiên cứu hồi cứu khác trên 78 bệnh nhân mắc migraine mạn tính, việc phối hợp thêm erenumab có liên quan đến việc giảm khoảng 7 ngày đau đầu mỗi tháng tại thời điểm một tháng, so với mức nền là 23 ngày đau đầu trung bình mỗi tháng khi chỉ dùng onabotulinumtoxinA 78. Những kết quả này được duy trì ở ngày thứ 60 và 90. Lợi ích bổ trợ tương tự khi phối hợp atogepant với tiêm onabotulinumtoxinA cũng được báo cáo trong một nghiên cứu trên 101 bệnh nhân mắc migraine mạn tính 79. Các thử nghiệm lâm sàng là cần thiết để xác nhận kết quả từ những nghiên cứu hồi cứu này.

Việc sử dụng các thuốc đối kháng CGRP để dự phòng migraine từng đợt được thảo luận riêng biệt. (Xem “‘Điều trị dự phòng migraine từng đợt ở người lớn’, phần ‘Thuốc đối kháng CGRP’”.)

OnabotulinumtoxinA

Tiêm OnabotulinumtoxinA cho thấy hiệu quả trung bình trong điều trị migraine mạn tính 80-82. Các thử nghiệm ngẫu nhiên ban đầu đánh giá hiệu quả của tiêm OnabotulinumtoxinA trong điều trị migraine mạn tính (≥15 ngày đau đầu mỗi tháng) hoặc đau đầu hàng ngày mạn tính cho kết quả không đồng nhất 83-85, nhưng các phát hiện từ hai thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đa trung tâm kéo dài 24 tuần với quy mô tương đối lớn (PREEMPT 1 và PREEMPT 2) cho thấy OnabotulinumtoxinA có hiệu quả trong điều trị migraine mạn tính 86,87.

Trong nghiên cứu PREEMPT 1 với 679 bệnh nhân migraine mạn tính, mức giảm số cơn đau đầu từ thời điểm ban đầu đến tuần thứ 24 ở nhóm điều trị và nhóm giả dược là tương đương nhau (-5,2 so với -5,3 ngày), nhưng những bệnh nhân được chỉ định dùng OnabotulinumtoxinA có sự cải thiện tốt hơn ở các tiêu chí đánh giá phụ, bao gồm số ngày đau đầu và số ngày migraine ít hơn so với nhóm giả dược 86.

Trong nghiên cứu PREEMPT 2 với 705 bệnh nhân migraine mạn tính, những bệnh nhân được chỉ định dùng OnabotulinumtoxinA có mức giảm số ngày đau đầu hàng tháng lớn hơn so với nhóm giả dược (9 ngày so với 7 ngày) 87. Các cải thiện ở các tiêu chí đánh giá phụ cũng ghi nhận được sự gia tăng rõ rệt hơn ở nhóm OnabotulinumtoxinA.

Phân tích gộp dữ liệu từ các thử nghiệm PREEMPT 1 và PREEMPT 2 trên tổng số 1384 người trưởng thành cho thấy OnabotulinumtoxinA có ưu thế hơn trong việc giảm tần suất số ngày đau đầu so với thời điểm ban đầu (cùng là tiêu chí đánh giá chính như trong PREEMPT 2) và đối với hầu hết các tiêu chí đánh giá phụ, ngoại trừ tần suất sử dụng thuốc cắt cơn đau đầu cấp 88,89. Tỷ lệ ngừng điều trị do các biến cố bất lợi ở mức thấp, nhưng ở nhóm OnabotulinumtoxinA cao hơn so với nhóm giả dược (3,8% so với 1,2%). Ngoài ra, đáp ứng với giả dược trong các thử nghiệm này khá cao, và sự khác biệt giữa tiêm OnabotulinumtoxinA và giả dược đối với nhiều tiêu chí là không lớn, mặc dù có ý nghĩa thống kê 86-88. Một phân tích gộp từ các dữ liệu quan sát cũng cho thấy kết quả tương tự: OnabotulinumtoxinA có liên quan đến việc giảm số ngày đau đầu hàng tháng và các tiêu chí đánh giá đau đầu khác khi được đánh giá tại thời điểm 24 và 52 tuần 90.

Đối với những bệnh nhân đáp ứng một phần với tiêm OnabotulinumtoxinA, liệu pháp phối hợp với một tác nhân dược lý khác, chẳng hạn như chất đối kháng CGRP, có thể mang lại thêm lợi ích về triệu chứng. (Xem ‘Chất đối kháng CGRP’ ở trên.)

Phong bế dây thần kinh chẩm

Việc tiêm tại chỗ thuốc gây tê, vốn thường được dùng để điều trị đau dây thần kinh chẩm, cũng đã được áp dụng cho một số rối loạn đau đầu khác. Phong bế dây thần kinh chẩm (ONB) có thể điều hòa hoạt động cảm thụ đau tại các đường hướng tâm hội tụ về hạch tam thoa, từ đó làm giảm khả năng khởi phát các cơn đau đầu và đau nửa đầu. Trong một thử nghiệm nhỏ trên 44 bệnh nhân đau nửa đầu mạn tính được tiêm dây thần kinh chẩm lớn hai bên mỗi 4 tuần một lần trong vòng 12 tuần, nhóm dùng lidocaine 40 mg có mức giảm số ngày đau nửa đầu trung bình tại các tuần từ 9 đến 12 lớn hơn so với nhóm giả dược (mức giảm trung bình bình phương tối thiểu là -4,7 ngày, KTC 95% từ -7,7 đến -1,7) 91. Ngoài ra, những bệnh nhân được tiêm lidocaine có khả năng báo cáo mức giảm $\geq 50\%$ số ngày đau đầu cao hơn (41% so với 9%). Các biến cố bất lợi ở mức độ nhẹ, thoáng qua và có tỷ lệ tương đương giữa nhóm điều trị và nhóm giả dược. Các biến cố thường gặp nhất là chảy máu và đau tại vị trí tiêm.

ONB cũng có thể mang lại lợi ích khi đóng vai trò là liệu pháp bổ trợ cho bệnh nhân đau nửa đầu mạn tính đang điều trị bằng thuốc. Trong một thử nghiệm lâm sàng đánh giá hiệu quả của việc kết hợp ONB với điều trị bằng topiramate, 125 bệnh nhân đau nửa đầu mạn tính được phân nhóm ngẫu nhiên để nhận: topiramate với liều tăng dần lên đến 50 mg hai lần mỗi ngày (đơn trị liệu); topiramate kết hợp ONB hai bên gồm lidocaine 40 mg và methylprednisolone 80 mg, sau đó là ONB hàng tháng bằng lidocaine trong hai tháng; hoặc topiramate kết hợp ONB hai bên bằng lidocaine 40 mg trong ba tháng 92. Tại thời điểm theo dõi sau 3 tháng, các nhóm thực hiện ONB (cả nhóm có và không có glucocorticoid ban đầu) đều có mức giảm số ngày đau nửa đầu hàng tháng lớn hơn so với nhóm chỉ dùng topiramate đơn trị liệu (-9,6 và -10,1 so với -7,3 ngày). Tỷ lệ đáp ứng (được định nghĩa là đạt mức giảm $\geq 50\%$ số ngày đau đầu trung bình hàng tháng) ở những bệnh nhân được bổ sung ONB (có hoặc không kèm glucocorticoid) cũng cao hơn (71% và 62% so với 39%). Các biến cố bất lợi thường gặp nhất có khả năng liên quan đến ONB bao gồm chảy máu và sưng tại chỗ, cũng như rụng tóc ở những bệnh nhân dùng glucocorticoid.

Lựa chọn thuốc điều trị

Việc lựa chọn thuốc dự phòng cụ thể cho migraine cơn hoặc migraine mạn tính phụ thuộc vào các yếu tố cá thể của bệnh nhân, bao gồm sự hiện diện của các bệnh đồng mắc như rối loạn nội khoa, rối loạn tâm thần, rối loạn giấc ngủ, mệt mỏi, các loại đau khác và các vấn đề về tiêu hóa (bảng 6). Ví dụ, thuốc chống trầm cảm nhóm tricyclic hoặc các nhóm khác có thể được ưu tiên cho bệnh nhân trầm cảm hoặc có nguy cơ trầm cảm. Ngược lại, thuốc chẹn beta có thể được ưu tiên cho bệnh nhân tăng huyết áp. Tuy nhiên, với một số thuốc dự phòng migraine, liều dùng để điều trị migraine có thể không đủ để kiểm soát các bệnh đồng mắc, hoặc thuốc đó không được coi là lựa chọn hàng đầu cho bệnh đồng mắc đó.

Bất kể lựa chọn thuốc nào, việc áp dụng một số nguyên tắc nhất định có thể cải thiện tỷ lệ thành công của liệu pháp dự phòng migraine và giảm thiểu biến chứng:

• Bắt đầu các thuốc đường uống cần chỉnh liều (titration) ở liều thấp và tăng dần.
• Cho bệnh nhân dùng thử thuốc đã chọn trong một khoảng thời gian đầy đủ:
  • Đối với thuốc đường uống, cần duy trì ít nhất tám tuần ở ngưỡng liều mục tiêu 93; việc hướng dẫn liều dùng điển hình của các thuốc đường uống dự phòng migraine được xem xét chi tiết ở phần khác. (Xem “Điều trị dự phòng migraine cơn ở người lớn”, phần ‘Các nguyên tắc trong liệu pháp dự phòng’.)
  • Đối với onabotulinumtoxinA, cần tối thiểu hai đến ba đợt tiêm, mỗi đợt cách nhau 12 tuần, vì một số lượng lớn bệnh nhân không đáp ứng với mũi tiêm đầu tiên nhưng lại đáp ứng với mũi thứ hai hoặc thứ ba 94.
  • Đối với các kháng thể đơn dòng nhắm vào phối tử CGRP hoặc thụ thể của nó, cần duy trì ít nhất ba tháng đối với các thuốc dùng hàng tháng và sáu tháng sau khi bắt đầu liệu pháp dùng ba tháng một lần 93.
• Tránh lạm dụng các thuốc cắt cơn đau đầu cấp.
• Tránh dùng valproate cho phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, trừ khi thuốc này là thiết yếu trong điều trị và các liệu pháp thay thế khác không phù hợp.
• Giải quyết các kỳ vọng và sở thích của bệnh nhân.

Các nội dung này được thảo luận chi tiết hơn ở phần khác. (Xem “Điều trị dự phòng migraine cơn ở người lớn”, phần ‘Các nguyên tắc trong liệu pháp dự phòng’.)

Liệu pháp không dùng thuốc

Các hình thức liệu pháp không dùng thuốc có thể hữu ích trong điều trị migraine mạn tính. Các phương pháp bao gồm liệu pháp hành vi (ví dụ: phản hồi sinh học, liệu pháp nhận thức – hành vi, quản lý căng thẳng, liệu pháp thư giãn), vật lý trị liệu (ví dụ: tập thể dục, chườm nóng, chườm lạnh) và điều biến thần kinh. Ngoài ra, việc thay đổi lối sống điều trị (ví dụ: vệ sinh giấc ngủ tốt, chế độ ăn uống đều đặn, tập thể dục thường xuyên) và tránh các yếu tố kích hoạt migraine thường được khuyến cáo cho bệnh nhân migraine mạn tính 35. Tuy nhiên, hiện vẫn còn thiếu các nghiên cứu chất lượng cao xem xét vai trò của các can thiệp không dùng thuốc dành riêng cho migraine mạn tính.

Tránh các yếu tố khởi phát cơn đau nửa đầu

Bệnh nhân đau nửa đầu mạn tính thường có các cơn đau khởi phát bởi căng thẳng, bỏ bữa, mùi hương, đau vùng cổ, khói thuốc, thức khuya và vận động nhiều hơn so với bệnh nhân đau nửa đầu kịch phát 95. Các yếu tố này được thảo luận chi tiết ở phần riêng biệt. (Xem “Sinh lý bệnh, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán đau nửa đầu ở người trưởng thành”, phần ‘Các yếu tố khởi phát và làm trầm trọng thêm’.)

Việc tránh các yếu tố kích hoạt cụ thể có thể giúp giảm tần suất các cơn đau ở bệnh nhân đau nửa đầu mạn tính. Tất nhiên, những bệnh nhân có các cơn đau liên tục thường khó xác định chính xác các yếu tố kích hoạt hơn so với nhóm đau nửa đầu kịch phát.

Liệu pháp hành vi và vật lý trị liệu

Phù hợp với các hướng dẫn điều trị đau nửa đầu (chủ yếu dựa trên các nghiên cứu về đau nửa đầu kịch phát) từ Học viện Thần kinh học Hoa Kỳ (AAN) công bố năm 2000 96, chúng tôi đề xuất sử dụng liệu pháp hành vi để dự phòng đau nửa đầu. Các lựa chọn bao gồm: huấn luyện thư giãn, phản hồi sinh học nhiệt kết hợp với huấn luyện thư giãn, phản hồi sinh học điện cơ, hoặc liệu pháp nhận thức – hành vi. Việc lựa chọn giữa các phương pháp can thiệp này cần được cá thể hóa dựa trên các yếu tố như kinh nghiệm của bác sĩ, sự sẵn có và trình độ chuyên môn tại địa phương, cũng như nguyện vọng của bệnh nhân.

Theo kinh nghiệm lâm sàng của chúng tôi, vật lý trị liệu có thể hữu ích trong điều trị đau nửa đầu mạn tính ở những bệnh nhân có tình trạng căng cơ hoặc những người ghi nhận tình trạng căng cơ xuất hiện trước khi cơn đau nửa đầu khởi phát. Đáng lưu ý, các hướng dẫn của AAN kết luận rằng chưa thể đưa ra các khuyến cáo dựa trên bằng chứng đối với việc sử dụng liệu pháp thôi miên, châm cứu, kích thích thần kinh bằng dòng điện qua da, nắn chỉnh cột sống cổ bằng phương pháp chiropractic hoặc osteopathic, điều chỉnh khớp cắn, hoặc liệu pháp oxy cao áp 96.

Cả liệu pháp hành vi và vật lý trị liệu đều có thể được kết hợp với nhau và/hoặc kết hợp với liệu pháp dùng thuốc dự phòng 97.

Điều biến thần kinh

• Kích thích từ trường xuyên sọ
  Các bằng chứng quan sát hạn chế cho thấy kích thích từ trường xuyên sọ xung đơn (sTMS) có thể có hiệu quả trong dự phòng đau nửa đầu, như đã được xem xét riêng biệt 98. (Xem “Điều trị dự phòng đau nửa đầu cơn ở người lớn”, phần ‘Điều biến thần kinh’.)
• Kích thích thần kinh trên ổ mắt qua da
  Có bằng chứng từ ít nhất một thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng quy mô nhỏ cho thấy kích thích thần kinh trên ổ mắt qua da có lợi trong dự phòng đau nửa đầu, như đã được xem xét ở phần khác 99 (xem “Điều trị dự phòng đau nửa đầu cơn ở người lớn”, phần ‘Điều biến thần kinh’). Các bằng chứng từ một nghiên cứu nhãn mở quy mô nhỏ cũng gợi ý lợi ích đối với một số bệnh nhân đau nửa đầu mạn tính 100.
• Kích thích dây thần kinh chẩm
  Các dữ liệu từ những thử nghiệm ngẫu nhiên quy mô nhỏ về lợi ích của kích thích dây thần kinh chẩm trong điều trị đau nửa đầu mạn tính hiện chưa có sự thống nhất 101,102. Trong thử nghiệm lớn nhất, không có sự khác biệt có ý nghĩa ở tuần thứ 12 đối với tiêu chí đánh giá chính là tỷ lệ bệnh nhân giảm $\ge$ 50% điểm đau trung bình hàng ngày ở nhóm can thiệp so với nhóm đối chứng 102. Tuy nhiên, có những cải thiện có ý nghĩa thống kê nhưng ở mức độ khiêm tốn đối với một số tiêu chí đánh giá phụ, bao gồm tỷ lệ bệnh nhân giảm $\ge$ 30% điểm đau trung bình hàng ngày, giảm số ngày đau đầu trung bình và giảm mức độ khuyết tật liên quan đến đau nửa đầu. Các kết quả từ những báo cáo này có hạn chế do những lo ngại về tính mù của nhóm đối chứng (nhóm điều trị giả), vì việc điều trị thực sự gây ra cảm giác dị cảm, cũng như tỷ lệ biến chứng tương đối cao, bao gồm di lệch điện cực ở 14 đến 24% đối tượng nghiên cứu 101-104.
• Kích thích dây thần kinh phế vị không xâm lấn
  Thiết bị kích thích dây thần kinh phế vị không xâm lấn (nVNS) đã được FDA Hoa Kỳ phê duyệt để dự phòng đau nửa đầu ở bệnh nhân người lớn. Tuy nhiên, hiệu quả của nVNS trong dự phòng đau nửa đầu vẫn chưa được xác lập. Trong hai thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, mức giảm trung bình số ngày đau đầu mỗi tháng ở nhóm được chỉ định nVNS lớn hơn so với nhóm kích thích giả, nhưng sự khác biệt này chỉ ở mức khiêm tốn và không đạt ý nghĩa thống kê 105,106.
• Điều biến thần kinh bằng kích thích điện từ xa
  Kích thích điện từ xa (tức là kích thích ngoài hộp sọ) có thể làm giảm các triệu chứng đau nửa đầu ở một số bệnh nhân, bao gồm cả những người mắc đau nửa đầu mạn tính 107-109. Cần có thêm dữ liệu để làm rõ hơn vai trò của phương pháp điều trị này đối với bệnh nhân đau nửa đầu mạn tính.

TIÊN LƯỢNG

Khoảng 26% đến 70% bệnh nhân migraine mạn tính có thể chuyển ngược lại thành migraine giai đoạn theo thời gian 110,111.

Trong nghiên cứu lớn nhất được thực hiện thông qua bảng câu hỏi gửi qua thư, 383 người tham gia mắc migraine mạn tính đã được theo dõi 111. Sau hai năm, 26% trường hợp đã thuyên giảm thành migraine giai đoạn tần suất thấp (≤9 ngày đau đầu/tháng), các loại đau đầu giai đoạn khác, hoặc không còn triệu chứng đau đầu. Các yếu tố dự báo khả năng thuyên giảm bao gồm tần suất đau đầu ban đầu thấp và không có tình trạng allodynia da (đau do kích thích nhẹ trên da).

Một báo cáo khác đã đánh giá 136 bệnh nhân migraine mạn tính đến khám tại phòng khám chuyên khoa đau đầu và được theo dõi trong vòng một năm 110. Kết quả ghi nhận có 95 bệnh nhân (tương đương 70%) chuyển từ migraine mạn tính sang migraine giai đoạn. Các yếu tố dự báo sự chuyển đổi này bao gồm việc ngừng hoàn toàn các thuốc lạm dụng, tuân thủ phác đồ điều trị dự phòng và tập thể dục đều đặn.

Một số bệnh nhân có diễn tiến chuyển đổi qua lại giữa trạng thái migraine mạn tính và các trạng thái khác theo thời gian 1,20,112,113.