Đột quỵ liên quan đến đau nửa đầu: Yếu tố nguy cơ, chẩn đoán và phòng ngừa

TÓM TẮT

Đột quỵ nhồi máu não liên quan đến migraine

Dịch tễ học – Tỷ lệ mắc đột quỵ do migraine (migrainous stroke) được báo cáo dao động từ 0,8 đến 3,4 trên 100.000 dân mỗi năm.

Các yếu tố lâm sàng làm tăng nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân migraine bao gồm (xem ‘Các yếu tố điều chỉnh nguy cơ’ ở dưới):

• Bệnh nhân migraine có aura
• Bệnh nhân nữ
• Bệnh nhân hút thuốc lá
• Bệnh nhân sử dụng thuốc tránh thai có chứa estrogen
• Bệnh nhân dưới 45 tuổi

Biểu hiện lâm sàng và hình ảnh học – Các triệu chứng lâm sàng của đột quỵ liên quan đến migraine thường tương tự như các cơn aura trước đó, không xuất hiện triệu chứng mới hoặc không điển hình. Tuy nhiên, các triệu chứng aura vốn chỉ thoáng qua nay lại kéo dài hơn. Nhồi máu thường khu trú ở hệ tuần hoàn sau và có thể đa ổ. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng và hình ảnh học’ ở dưới).

Chẩn đoán – Nhồi máu do migraine xảy ra ở bệnh nhân migraine có aura với các triệu chứng điển hình như các cơn trước đó, ngoại trừ việc một hoặc nhiều triệu chứng aura kéo dài trên 60 phút. Hình ảnh học thần kinh cho thấy có nhồi máu thiếu máu cục bộ tại vùng tương ứng. (Xem ‘Tiêu chuẩn chẩn đoán’ ở dưới).

Chẩn đoán phân biệt – Cả các biến cố mạch máu não và cơn migraine đều có thể biểu hiện dưới dạng các sự kiện thần kinh thoáng qua cấp tính với triệu chứng tương tự (bảng 1). Ngoài ra, các triệu chứng thần kinh cấp tính kéo dài cũng có thể do migraine hoặc đột quỵ gây ra.

Xử trí – Tiếp cận chung trong điều trị đột quỵ cấp ở bệnh nhân migraine tương tự như các bệnh nhân không mắc migraine. Điều trị nhằm phòng ngừa đột quỵ cấp một hoặc cấp hai ở bệnh nhân migraine bao gồm việc kết hợp kiểm soát các yếu tố nguy cơ đột quỵ với dự phòng migraine. Bệnh nhân cần được hướng dẫn nhận biết các dấu hiệu cảnh báo sớm của đột quỵ để tránh nhầm lẫn giữa aura migraine và cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) (bảng 1) và tìm kiếm sự can thiệp kịp thời. (Xem ‘Xử trí’ ở dưới).

Migraine và các phân nhóm đột quỵ khác – Migraine được xác định là một yếu tố nguy cơ tiềm tàng đối với các tình trạng mạch máu não khác, bao gồm xuất huyết nội sọ và các tổn thương dạng nhồi máu thầm lặng trên MRI não. (Xem ‘Các biểu hiện mạch máu não khác liên quan đến migraine’ ở dưới).

Quản lý các thuốc ảnh hưởng đến nguy cơ đột quỵ

Liệu pháp chống huyết khối – Phòng ngừa đột quỵ cấp một bằng aspirin là không cần thiết cho bệnh nhân migraine (có hoặc không có aura) nếu không có các yếu tố nguy cơ tim mạch. Phòng ngừa đột quỵ cấp hai bằng thuốc kháng tiểu cầu hoặc thuốc chống đông là cần thiết cho bệnh nhân có hoặc không có migraine nếu có tiền sử TIA hoặc đột quỵ. (Xem ‘Chỉ định liệu pháp chống huyết khối’ ở dưới).

Các liệu pháp chứa estrogen – Mặc dù các liệu pháp chứa estrogen làm tăng nguy cơ thuyên tắc huyết khối, những thuốc này vẫn có thể được sử dụng an toàn cho một số bệnh nhân migraine tùy thuộc vào đặc điểm migraine (không có aura), liều estrogen và lợi ích tương đối so với nguy cơ. (Xem ‘Sử dụng các liệu pháp chứa estrogen’ ở dưới).

Thuốc tránh thai nội tiết – Chúng tôi khuyến cáo bệnh nhân migraine có aura nên tránh sử dụng thuốc tránh thai chứa estrogen (Khuyến cáo 2C). Chúng tôi cũng đưa ra hướng dẫn tương tự cho bệnh nhân mắc các thể migraine khác nhưng có thêm yếu tố nguy cơ đột quỵ.

Những bệnh nhân không hút thuốc, dưới 35 tuổi, không có aura và không có thêm yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối có thể cân nhắc sử dụng thuốc tránh thai chứa estrogen. Nếu chọn thuốc tránh thai đường uống, chúng tôi ưu tiên các chế phẩm chứa 35 mcg estrogen trở xuống. (Xem ‘Thuốc tránh thai nội tiết’ ở dưới).

Liệu pháp hormone mãn kinh – Chúng tôi khuyến cáo bệnh nhân migraine có aura và có tiền sử đột quỵ hoặc có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch trong tương lai (công cụ tính toán 1) nên tránh liệu pháp hormone mãn kinh chứa estrogen (Khuyến cáo 2C). Liệu pháp estrogen mãn kinh được chấp nhận cho bệnh nhân migraine (có hoặc không có aura) có nguy cơ tim mạch thấp, bao gồm cả đột quỵ (ví dụ: nguy cơ 10 năm ≤10%). (Xem ‘Liệu pháp hormone mãn kinh’ ở dưới).

Các thuốc điều trị migraine cần tránh – Chúng tôi tránh sử dụng triptan, các dẫn xuất ergotamine, thuốc đối kháng serotonin và sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) kéo dài cho bệnh nhân migraine có aura và có tiền sử đột quỵ hoặc bệnh tim mạch. Chúng tôi không sử dụng thuốc chẹn beta cho bệnh nhân trên 60 tuổi và những người hút thuốc. (Xem ‘Các thuốc cần tránh’ ở dưới).