Hướng dẫn lâm sàng

Trang chủ

Tổng quan về thiếu máu cục bộ ruột ở người lớn

Xuất bản:

Cập nhật:

MỤC LỤC

TÓM TẮT

Thiếu máu ruột – Thiếu máu ruột có thể xảy ra ở ruột non hoặc ruột già, gây ra bởi bất kỳ cơ chế nào làm giảm lưu lượng máu đến ruột, chẳng hạn như tắc động mạch, tắc tĩnh mạch hoặc co mạch. Thiếu máu ruột được phân loại dựa trên diễn tiến thời gian và tính chất của triệu chứng (cấp tính hoặc mạn tính), mức độ suy giảm lưu lượng máu và phân đoạn ruột bị ảnh hưởng. Tình trạng thiếu máu ở ruột non thường được gọi là thiếu máu mạc treo, trong khi thiếu máu ở ruột già được gọi là thiếu máu đại tràng. Thiếu máu ruột cấp tính chiếm 60% đến 70% các trường hợp thiếu máu mạc treo và có tỷ lệ tử vong cao, có thể vượt quá 60%. Các trường hợp còn lại là thiếu máu ruột mạn tính. (Xem thêm ‘Sinh lý và cơ chế thiếu máu’ ở dưới.)

Yếu tố nguy cơ – Yếu tố nguy cơ của thiếu máu ruột bao gồm bất kỳ tình trạng nào làm giảm tưới máu ruột hoặc tạo điều kiện dẫn đến thuyên tắc động mạch mạc treo, huyết khối động mạch, huyết khối tĩnh mạch hoặc co mạch. Khả năng phát triển thiếu máu ruột phụ thuộc vào mức độ đầy đủ của tưới máu hệ thống và tuần hoàn bàng hệ, số lượng và khẩu kính của các mạch máu bị ảnh hưởng, cũng như thời gian diễn ra tổn thương thiếu máu. (Xem thêm ‘Yếu tố nguy cơ’ ở dưới.)

Đặc điểm lâm sàng – Đau bụng là triệu chứng khởi phát phổ biến nhất ở bệnh nhân thiếu máu ruột. Mô tả lâm sàng điển hình của thiếu máu ruột cấp tính là “đau bụng không tương xứng với kết quả thăm khám thực thể”. Thời điểm khởi phát đau phụ thuộc vào diễn tiến của quá trình tắc nghẽn và hiệu quả của tuần hoàn bàng hệ. Bệnh nhân thiếu máu mạc treo mạn tính thường than phiền về những cơn đau bụng tái phát sau khi ăn. Các đặc điểm cụ thể của cơn đau và cách khởi phát có thể cung cấp manh mối về nguyên nhân gây thiếu máu, đồng thời giúp phân biệt thiếu máu ruột non với thiếu máu đại tràng (bảng 1). (Xem thêm ‘Đặc điểm lâm sàng’ ở dưới.)

Chẩn đoán – Việc chẩn đoán thiếu máu mạc treo phụ thuộc nhiều vào sự nghi ngờ lâm sàng, đặc biệt ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ đã biết. Chẩn đoán nhanh là yếu tố then chốt ở những bệnh nhân có đặc điểm lâm sàng và yếu tố nguy cơ gợi ý thiếu máu ruột cấp tính nhằm giảm thiểu nguy cơ nhồi máu ruột. Tuy nhiên, các dấu hiệu và triệu chứng sớm của thiếu máu mạc treo cấp tính thường không đặc hiệu, và chẩn đoán xác định thường đòi hỏi các xét nghiệm xâm lấn. Chúng tôi chỉ định chụp CT mạch máu (CTA) không dùng thuốc cản quang đường uống như một xét nghiệm ban đầu cho bệnh nhân nghi ngờ thiếu máu mạc treo. CTA có độ chính xác cao trong chẩn đoán thiếu máu mạc treo và hữu ích trong việc loại trừ các nguyên nhân gây đau bụng cấp khác. Chụp động mạch có thể vẫn cần thiết nếu chẩn đoán thiếu máu mạc treo còn nghi ngờ. Nội soi đại tràng hoặc nội soi đại tràng sigma được sử dụng để xác lập chẩn đoán thiếu máu đại tràng. (Xem thêm ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Điều trị – Mục tiêu điều trị cho bệnh nhân thiếu máu ruột cấp tính là khôi phục lưu lượng máu ruột nhanh nhất có thể sau khi đã thực hiện các biện pháp hỗ trợ ban đầu. Bệnh nhân thiếu máu ruột cấp tính nên được dùng thuốc chống đông để ngăn chặn sự hình thành hoặc lan rộng của huyết khối, nếu không có chống chỉ định. Việc xử trí các nguyên nhân cụ thể của thiếu máu ruột cấp tính hoặc mạn tính tùy thuộc vào căn nguyên (ví dụ: tắc hoặc huyết khối động mạch, huyết khối tĩnh mạch mạc treo và thiếu máu mạc treo không do tắc nghẽn). Các lựa chọn điều trị bao gồm lấy huyết khối động mạch, phẫu thuật bắc cầu động mạch, đặt stent động mạch, tiêu sợi huyết động mạch hoặc tĩnh mạch, và truyền thuốc giãn mạch trong động mạch. (Xem thêm ‘Xử trí ban đầu’ và ‘Điều trị các nguyên nhân cụ thể’ ở dưới.)

GIỚI THIỆU

Thiếu máu ruột, có thể xảy ra ở ruột non hoặc ruột già, gây ra bởi bất kỳ cơ chế nào làm giảm lưu lượng máu đến ruột, chẳng hạn như tắc nghẽn động mạch, tắc nghẽn tĩnh mạch hoặc co thắt động mạch.

Đối với những bệnh nhân có triệu chứng cấp tính, việc chẩn đoán nhanh là yêu cầu cấp thiết vì hậu quả lâm sàng có thể rất nghiêm trọng, bao gồm sốc nhiễm khuẩn, nhồi máu ruột và tử vong.

Bài viết này cung cấp cái nhìn tổng quan về thiếu máu ruột và cách phân biệt các thể lâm sàng khác nhau. Các nguyên nhân cụ thể gây thiếu máu ruột sẽ được trình bày chi tiết trong các bài viết sau:

PHÂN LOẠI

Thiếu máu ruột có thể được phân loại dựa trên thời gian khởi phát và đặc điểm triệu chứng, mức độ suy giảm lưu lượng máu, và phân đoạn ruột bị ảnh hưởng. Thiếu máu ở ruột non thường được gọi là thiếu máu mạc treo, trong khi thiếu máu ở ruột già được gọi là thiếu máu đại tràng. Một thuật ngữ rộng hơn là thiếu máu tạng (splanchnic/visceral ischemia), bao hàm tình trạng thiếu máu ảnh hưởng đến ruột cũng như các cơ quan trong ổ bụng khác như gan, lách hoặc thận.

Thiếu máu mạc treo cấp tính – Là tình trạng giảm tưới máu ruột non khởi phát đột ngột, có thể do tắc nghẽn (occlusive) hoặc không do tắc nghẽn (nonocclusive) nguồn cung cấp máu động mạch, hoặc do tắc nghẽn đường thoát tĩnh mạch. Tắc nghẽn động mạch thường do thuyên tắc hoặc huyết khối cấp tính, phổ biến nhất là tại động mạch mạc treo tràng trên (SMA). Huyết khối tĩnh mạch xảy ra do tắc nghẽn đường thoát của ruột, bao gồm tĩnh mạch mạc treo tràng trên, tĩnh mạch mạc treo tràng dưới, tĩnh mạch lách và tĩnh mạch cửa. Thiếu máu mạc treo không do tắc nghẽn là kết quả của tình trạng lưu lượng máu thấp, thường do co mạch khi cung lượng tim giảm hoặc do sử dụng các thuốc vận mạch.

Thiếu máu mạc treo mạn tính – Thường diễn ra ở những bệnh nhân xơ vữa động mạch mạc treo, gây ra tình trạng giảm tưới máu ruột từng đợt liên quan đến việc ăn uống.

GIẢI PHẪU MẠCH MÁU RUỘT

Hệ thống cung cấp máu động mạch cho ruột chủ yếu bao gồm động mạch mạc treo tràng trên (SMA) và động mạch mạc treo tràng dưới (IMA).

  • Động mạch SMA cung cấp máu cho toàn bộ ruột non, ngoại trừ phần gần của tá tràng (hình 1).
  • Cả SMA và IMA đều cung cấp máu cho đại tràng (hình 1 và hình 2).
  • Động mạch thân tạng, cơ quan cung cấp máu cho gan, tụy và lách (hình 3), đồng thời cung cấp các nhánh tuần hoàn bàng hệ cho ruột (hình 4).
  • Hệ thống dẫn lưu tĩnh mạch chạy song song với tuần hoàn động mạch và đổ về hệ tĩnh mạch cửa (hình 5 và hình 6).

Tuần hoàn bàng hệ

Hệ thống tuần hoàn bàng hệ phong phú giúp bảo vệ ruột trong những giai đoạn giảm tưới máu tạm thời. Tuy nhiên, tình trạng giảm lưu lượng máu tạng kéo dài sẽ dẫn đến co mạch tại vùng mạch máu bị ảnh hưởng, từ đó làm giảm lưu lượng máu bàng hệ 1,2.

Các đường tuần hoàn bàng hệ chính bao gồm (hình 4):

  • Trục tạng (celiac axis) và động mạch mạc treo tràng trên (SMA) thông nối chủ yếu thông qua điểm nối giữa các động mạch tá tụy trên và dưới (hình 3). Một số đường thông nối nhỏ hơn cũng đã được mô tả. Nhờ hệ thống bàng hệ phong phú quanh dạ dày, tình trạng thiếu máu cục bộ dạ dày hiếm khi xảy ra.

  • SMA và động mạch mạc treo tràng dưới (IMA) thông nối với nhau qua động mạch bờ Drummond và động mạch mạc treo xoắn (meandering mesenteric artery).

    Động mạch bờ Drummond là cung bàng hệ chính, được cấu tạo từ các nhánh của động mạch kết tràng phải, giữa và trái 1,2. Động mạch này nằm trong mạc treo kết tràng, chạy dọc theo thành kết tràng trên toàn bộ chiều dài của cơ quan này.

    Động mạch mạc treo xoắn là một đường thông nối không cố định giữa SMA và IMA với nhiều mô tả khác nhau; nó còn được gọi là động mạch thông nối trung tâm, hoặc theo cách gọi truyền thống là cung Riolan 3,4.

  • Sự thông nối bàng hệ giữa IMA và hệ tuần hoàn hệ thống diễn ra tại trực tràng, nơi các mạch trực tràng trên (mạch trĩ) hợp nhất với các mạch trực tràng giữa từ động mạch chậu trong.

Các vùng dễ thiếu máu cục bộ

Các vùng giáp ranh (watershed areas) giữa các mạch máu chính cung cấp máu cho kết tràng là những vùng có nguy cơ cao thiếu máu cục bộ. Các nhánh tận nhỏ của SMA cung cấp máu cho góc lách, và các nhánh tận nhỏ của IMA cung cấp máu cho vùng nối trực tràng – sigma.

  • Góc lách: Động mạch bờ Drummond thường rất nhỏ, và ở 11% bệnh nhân, động mạch này thiếu các mạch thẳng (vasa recta) trên một đoạn dài khoảng 1 đến 3 cm 5. Điểm Griffiths được định nghĩa là vị trí thông nối giữa động mạch kết tràng trái lên với động mạch bờ Drummond, và là cầu nối thông nối giữa các nhánh tận phải và trái của động mạch kết tràng trái lên tại góc lách của kết tràng 5. Đây là vùng cung cấp máu yếu then chốt tại góc lách, rất dễ thiếu máu cục bộ.
  • Vùng nối trực tràng – sigma: Một vùng cung cấp máu yếu then chốt khác là điểm Sudeck, nơi nhánh xuống của động mạch kết tràng trái tạo nhánh nối với động mạch trực tràng trên 6,7.

SINH LÝ VÀ CƠ CHẾ THIẾU MÁU CỤC BỘ

Sinh lý bình thường

Sự thay đổi sức cản của các tiểu động mạch mạc treo gây ra những biến động lớn trong lưu lượng máu tạng. Hệ tuần hoàn tạng nhận khoảng 10% đến 35% cung lượng tim, tùy thuộc vào trạng thái no hay đói của cơ thể.

Mặc dù mật độ mao mạch trong hệ mạch máu ruột cao hơn so với các vùng mạch máu khác, nhưng khả năng chiết xuất oxy của ruột lại tương đối thấp, nhờ đó đảm bảo cung cấp đủ lượng oxy cần thiết cho gan thông qua tĩnh mạch cửa. Hệ quả là, lưu lượng máu ruột phải giảm ít nhất 50% so với mức bình thường khi đói thì việc cung cấp oxy cho ruột mới bắt đầu suy giảm 8.

Nhiều cơ chế kiểm soát cùng tham gia điều hòa trương lực mạch máu mạc treo, đáp ứng với các điều kiện khác nhau như trạng thái sau ăn hoặc hạ huyết áp hệ thống 9. Cơ chế tự điều hòa lưu lượng máu nội tại là một sự thích nghi giúp chuyển hướng máu từ ruột lên não trong các giai đoạn hạ huyết áp hệ thống 10. Các cơ chế được đề xuất để duy trì tưới máu mô bao gồm sự giãn trực tiếp cơ trơn tiểu động mạch và đáp ứng chuyển hóa với adenosine cùng các chất chuyển hóa khác khi thiếu máu niêm mạc 10.

Các cơ chế thần kinh và nội tiết cũng góp phần kiểm soát ngoại lai lưu lượng máu ruột, bao gồm hệ thần kinh giao cảm, trục renin-angiotensin và sự giải phóng vasopressin từ tuyến yên.

Đáp ứng với tình trạng thiếu máu

Khả năng xảy ra thiếu máu ruột phụ thuộc vào mức độ đầy đủ của tưới máu hệ thống và tuần hoàn bàng hệ, số lượng cũng như khẩu kính của các mạch máu bị tổn thương, và thời gian diễn ra tình trạng thiếu máu. Tổn thương thiếu máu ruột phát triển khi việc cung cấp oxy và chất dinh dưỡng không đủ cho nhu cầu chuyển hóa tế bào.

Tuy nhiên, tổn thương ruột là kết quả của cả tình trạng thiếu oxy mô và hiện tượng tái tưới máu. Tổn thương tái tưới máu xảy ra sau khi lưu lượng máu được phục hồi sau một giai đoạn thiếu máu 11. Đây là một đáp ứng phức tạp đặc trưng bởi sự giải phóng các gốc oxy tự do, các sản phẩm phụ độc hại của tổn thương thiếu máu và sự kích hoạt bạch cầu trung tính, có thể dẫn đến suy đa tạng 12.

Trong các điều kiện thực nghiệm, tổn thương thiếu máu của tuần hoàn mạc treo chỉ xảy ra khi áp lực tưới máu giảm xuống khoảng 30 mmHg hoặc áp lực động mạch mạc treo trung bình giảm xuống 45 mmHg 13. Ruột có khả năng bù đắp cho mức giảm lưu lượng máu mạc treo khoảng 75% trong tối đa 12 giờ mà không gây tổn thương đáng kể, một phần nhờ tăng chiết xuất oxy và giãn mạch của tuần hoàn bàng hệ 14. Tuy nhiên, sau một thời gian thiếu máu kéo dài, tình trạng co mạch tiến triển sẽ xuất hiện tại vùng mạch máu bị tắc nghẽn, làm tăng áp lực tại đây và giảm lưu lượng máu bàng hệ 15,16. Tình trạng co mạch có thể kéo dài ngay cả sau khi lưu lượng máu đã được phục hồi. Thiếu máu kéo dài có thể dẫn đến hoại tử toàn bộ thành ruột và gây thủng ruột sau đó.

Tuần hoàn đại tràng dễ bị tổn thương do giảm tưới máu vì vùng này nhận được lưu lượng máu tương đối ít hơn so với các phần còn lại của ống tiêu hóa. Tuy nhiên, một nghiên cứu quan sát trên người thực hiện trong phẫu thuật ruột cho thấy biểu mô đại tràng có thể kháng với tình trạng thiếu máu tốt hơn so với hỗng tràng 17. Ngoài ra, đám rối vi mạch của đại tràng kém phát triển hơn và nằm trong thành ruột tương đối dày hơn so với ruột non.

Ở đa số bệnh nhân thiếu máu đại tràng, không thể xác định được tổn thương mạch máu tắc nghẽn cụ thể trên phim chụp mạch. Khoảng 85% những bệnh nhân này gặp tình trạng thiếu máu không gây hoại tử, thường mang tính chất thoáng qua và tự hồi phục mà không cần phẫu thuật hay gây ra biến chứng thêm 18.

Nguyên nhân gây thiếu máu cục bộ

Các nguyên nhân chính gây thiếu máu mạc treo bao gồm thuyên tắc động mạch mạc treo (50%), huyết khối động mạch mạc treo (15 đến 25%), huyết khối tĩnh mạch mạc treo (5%) và thiếu máu mạc treo không do tắc nghẽn do giảm tưới máu ruột (20 đến 30%) 16,19.

Tắc nghẽn cả động mạch và tĩnh mạch đều có thể dẫn đến thiếu máu ruột do xoắn ruột (ví dụ: volvulus) quanh một điểm cố định (ví dụ: dính ruột, khuyết mạc treo) hoặc do thoát vị gây nghẹt và thắt nghẹt các quai ruột. Bệnh nhân có tình trạng chướng ruột nặng do tắc ruột có thể gặp hiện tượng giảm tưới máu do tăng áp lực tĩnh mạch và/hoặc huyết khối tĩnh mạch tại phân đoạn ruột bị ảnh hưởng. (Xem “Xử trí tắc ruột non ở người trưởng thành” và “Tắc ruột già”.)

Ít gặp hơn, thiếu máu mạc treo cấp tính có thể xảy ra trên nền viêm mạch (ví dụ: viêm đa động mạch nút), thường ảnh hưởng nhất đến các động mạch có đường kính nhỏ và trung bình; tuy nhiên, rất khó để xác định nguyên nhân gây nhồi máu ruột phân đoạn là do tắc nghẽn động mạch hay do co thắt mạch (thiếu máu không do tắc nghẽn) trong bệnh cảnh viêm mạch.

Tắc động mạch mạc treo

Thuyên tắc động mạch

Thuyên tắc động mạch mạc treo thường do huyết khối bong ra từ tâm nhĩ trái, tâm thất trái, các van tim hoặc đoạn gần động mạch chủ. (Xem “Tắc động mạch mạc treo cấp tính”.)

Huyết khối động mạch

Huyết khối cấp tính của hệ tuần hoàn mạc treo thường xảy ra như một hiện tượng chồng chất trên bệnh nhân có tiền sử thiếu máu ruột mạn tính do bệnh xơ vữa động mạch. Tình trạng này cũng có thể xảy ra trong bệnh cảnh chấn thương bụng, nhiễm trùng, phình động mạch mạc treo có huyết khối, hoặc bóc tách động mạch chủ/động mạch mạc treo. (Xem “Tắc động mạch mạc treo cấp tính” và “Thiếu máu mạc treo mạn tính”.)

Huyết khối tĩnh mạch mạc treo

Huyết khối tĩnh mạch mạc treo có thể là vô căn (ví dụ: trạng thái tăng đông) hoặc do các nguyên nhân thứ phát (ví dụ: bệnh lý ác tính hoặc tiền sử phẫu thuật bụng). Sự gia tăng sức cản dòng máu tĩnh mạch mạc treo dẫn đến phù thành ruột, và mức độ thiếu máu tỷ lệ thuận với phạm vi tổn thương tĩnh mạch. Huyết khối tĩnh mạch mạc treo hiếm khi ảnh hưởng đến đại tràng. (Xem “Huyết khối tĩnh mạch mạc treo ở người trưởng thành”.)

Thiếu máu mạc treo không do tắc nghẽn

Thiếu máu mạc treo không do tắc nghẽn (NOMI) được cho là kết quả của tình trạng giảm tưới máu tạng và co mạch 20. Thiếu máu đại tràng không do tắc nghẽn hoặc viêm đại tràng thiếu máu thường ảnh hưởng đến các vùng “giáp ranh” (watershed areas) của đại tràng nơi có hệ thống tuần hoàn bàng hệ hạn chế, chẳng hạn như góc lách và chỗ nối trực tràng – sigma. (Xem “Thiếu máu mạc treo không do tắc nghẽn”.)

DỊCH TỄ HỌC VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ

Suy giảm cấp tính dòng máu động mạch mạc treo chiếm khoảng 60 đến 70% các trường hợp thiếu máu mạc treo 15. Các trường hợp còn lại liên quan đến thiếu máu mạc treo và đại tràng mạn tính.

Tỷ lệ mắc thiếu máu mạc treo cấp tính dường như đang tăng lên, một phần có thể do nhận thức của các lâm sàng được nâng cao và do quần thể dân số già đi với các bệnh lý tim mạch và/hoặc bệnh lý hệ thống nặng. Một yếu tố góp phần khác có thể là do thời gian sống kéo dài hơn của những bệnh nhân trong tình trạng nguy kịch.

Ở những bệnh nhân trẻ tuổi không có bệnh lý tim mạch, huyết khối tĩnh mạch mạc treo là nguyên nhân chính gây thiếu máu cấp tính ruột non.

Yếu tố nguy cơ

Yếu tố nguy cơ gây thiếu máu ruột bao gồm bất kỳ tình trạng nào làm giảm tưới máu ruột, hoặc tạo điều kiện cho thuyên tắc động mạch mạc treo, huyết khối động mạch, huyết khối tĩnh mạch hoặc co mạch.

Các yếu tố nguy cơ gây thiếu máu ruột được liệt kê dưới đây, tuy nhiên sẽ thay đổi tùy theo nguyên nhân cụ thể.

Các tình trạng sau đây khiến bệnh nhân có nguy cơ thiếu máu ruột:

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Tiền sử

Việc khai thác kỹ tiền sử cá nhân và gia đình đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán. Khoảng một phần ba bệnh nhân thiếu máu cục bộ mạc treo do thuyên tắc cấp tính có tiền sử thuyên tắc mạch trước đó. Đối với huyết khối tĩnh mạch mạc treo cấp tính, khoảng một nửa số bệnh nhân có tiền sử cá nhân hoặc gia đình mắc huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc thuyên tắc phổi 34. Những bệnh nhân huyết khối động mạch mạc treo cấp tính thường có các triệu chứng tiền triệu của thiếu máu mạc treo mạn tính, bao gồm đau bụng sau ăn, sợ ăn và sụt cân không chủ đích.

Đau bụng

Đau bụng là triệu chứng khởi phát phổ biến nhất ở bệnh nhân thiếu máu cục bộ ruột. Quy trình đánh giá tổng quát bệnh nhân đau bụng được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem “Đánh giá người trưởng thành bị đau bụng hoặc đau hông không do chấn thương tại khoa cấp cứu”.)

Mô tả lâm sàng điển hình của thiếu máu cục bộ ruột cấp tính là “đau bụng không tương xứng với kết quả thăm khám thực thể”. Thời điểm khởi phát và mức độ nghiêm trọng của cơn đau phụ thuộc vào thời gian tắc nghẽn và hiệu quả của tuần hoàn bàng hệ. Một số đặc điểm của cơn đau và cách thức biểu hiện có thể cung cấp manh mối về nguyên nhân gây thiếu máu cục bộ, giúp phân biệt giữa thiếu máu cục bộ ruột non và đại tràng (bảng 1):

  • Cơn đau do thuyên tắc động mạch mạc treo tràng trên đoạn gần thường khởi phát đột ngột, dữ dội, khu trú quanh rốn và thường kèm theo buồn nôn, nôn. (Xem “Tắc động mạch mạc treo cấp tính”.)
  • Bệnh nhân có bệnh động mạch ngoại vi nền tảng khi gặp huyết khối động mạch mạc treo có thể ghi nhận tình trạng đau sau ăn trầm trọng hơn hoặc có các triệu chứng không thể phân biệt được với thuyên tắc động mạch mạc treo. (Xem “Thiếu máu mạc treo mạn tính”, mục ‘Biểu hiện lâm sàng’.)
  • Bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch mạc treo thường có xu hướng khởi phát đau bụng âm thầm hơn, cơn đau có thể tăng giảm thất thường trong một khoảng thời gian trước khi được chẩn đoán xác định 15,35. (Xem “Huyết khối tĩnh mạch mạc treo ở người trưởng thành”, mục ‘Liệu pháp chống đông’.)
  • Mức độ và vị trí đau bụng trong thiếu máu mạc treo không do tắc nghẽn (NOMI) thường thay đổi nhiều hơn so với cơn đau dữ dội điển hình của thiếu máu mạc treo do tắc nghẽn cấp tính. Các triệu chứng có thể bị che lấp bởi các rối loạn thúc đẩy như tụt huyết áp, suy tim, giảm thể tích tuần hoàn và loạn nhịp tim. Do đó, việc duy trì chỉ số nghi ngờ cao ở những bệnh nhân cao tuổi có yếu tố nguy cơ mắc NOMI là điều bắt buộc để chẩn đoán kịp thời. (Xem “Thiếu máu mạc treo không do tắc nghẽn”, mục ‘Đặc điểm lâm sàng’.)
  • Bệnh nhân thiếu máu cục bộ đại tràng cấp tính thường khởi phát nhanh với đau bụng nhẹ và ấn đau tại vùng ruột tổn thương, thường là ở bên trái bụng. Chảy máu trực tràng hoặc tiêu chảy phân máu mức độ nhẹ đến trung bình thường xuất hiện trong vòng 24 giờ kể từ khi bắt đầu đau bụng. (Xem “Thiếu máu cục bộ đại tràng”, mục ‘Đặc điểm lâm sàng’.)
  • Bệnh nhân thiếu máu mạc treo mạn tính phàn nàn về những cơn đau bụng tái phát sau khi ăn, nguyên nhân do khả năng tăng lưu lượng máu không đáp ứng đủ nhu cầu của ruột trong giai đoạn sau ăn. Hệ quả là những bệnh nhân này nảy sinh tâm lý sợ ăn và có thể sụt cân đáng kể. (Xem “Thiếu máu mạc treo mạn tính”, mục ‘Biểu hiện lâm sàng’.)

Khám lâm sàng

Kết quả khám bụng ban đầu có thể bình thường hoặc chỉ chướng nhẹ, không có các dấu hiệu viêm phúc mạc như phản ứng dội hay co cứng thành bụng. Có thể phát hiện máu ẩn trong phân. Tuy nhiên, khi tình trạng thiếu máu ruột tiến triển dẫn đến nhồi máu toàn bộ thành ruột, bụng sẽ chướng rõ, mất nhu động ruột và xuất hiện các dấu hiệu phúc mạc. Ngoài ra, có thể ghi nhận hơi thở có mùi phân. Các dấu hiệu mất nước và sốc cho thấy diễn tiến lâm sàng đang xấu đi.

Xét nghiệm cận lâm sàng

Các xét nghiệm thường không đặc hiệu. Mặc dù những giá trị bất thường có thể giúp tăng nghi ngờ thiếu máu mạc treo cấp tính, nhưng kết quả bình thường không giúp loại trừ bệnh lý này; do đó, không được trì hoãn chẩn đoán hình ảnh khẩn cấp khi có nghi ngờ lâm sàng về thiếu máu mạc treo cấp tính.

Các kết quả có thể bao gồm:

  • Tăng bạch cầu rõ rệt với ưu thế bạch cầu non.
  • Tăng hematocrit do cô đặc máu.
  • Toan chuyển hóa.

Một nguyên tắc lâm sàng hữu ích là: bất kỳ bệnh nhân nào có đau bụng cấp kèm toan chuyển hóa đều được coi là thiếu máu ruột cho đến khi có bằng chứng ngược lại.

Nhiều giá trị xét nghiệm đơn lẻ đã được nghiên cứu để đánh giá giá trị trong chẩn đoán thiếu máu hoặc nhồi máu mạc treo 36. Đáng tiếc là hầu hết các bất thường chỉ xuất hiện sau khi tổn thương thiếu máu đã tiến triển thành hoại tử ruột.

Một bài tổng quan hệ thống cho thấy độ nhạy gộp của L-lactate trong thiếu máu mạc treo cấp tính là 86% (95% CI 73% đến 94%) và độ đặc hiệu gộp là 44% (95% CI 32% đến 55%) 37. Độ đặc hiệu của nồng độ lactate huyết thanh tăng cao sẽ cải thiện đáng kể khi loại trừ được các tình trạng như sốc, nhiễm toan ceton do đái tháo đường, suy thận và suy gan 38.

Nồng độ amylase huyết thanh tăng được ghi nhận ở khoảng một nửa số bệnh nhân thiếu máu ruột 39,40, trong khi tăng phosphate được tìm thấy ở 80% trường hợp 41.

Nồng độ D-dimer bình thường có thể giúp loại trừ thiếu máu ruột cấp tính, nhưng nồng độ tăng cao lại ít có giá trị chẩn đoán hơn 42. Các mô hình động vật về thiếu máu ruột cấp tính cho thấy nồng độ D-dimer tăng bắt đầu từ 30 phút sau sự kiện thiếu máu 43. Tuy nhiên, nồng độ này cũng tăng trong nhiều bệnh lý khác, chẳng hạn như viêm tụy cấp hoặc phình động mạch chủ bụng 44,45. Trong một bài tổng quan hệ thống, độ nhạy gộp của D-dimer đối với thiếu máu mạc treo cấp tính là 96% (95% CI 89% đến 99%) với độ đặc hiệu gộp là 40% (95% CI 33% đến 47%) 37.

Các xét nghiệm thực nghiệm

Việc đo nồng độ alpha-glutathione S-transferase ($\alpha\text{-GST}$) huyết thanh, protein gắn acid béo ruột (I-FABP) và một số dấu ấn khác đã được đánh giá làm marker cho thiếu máu ruột 40,46-53. Tuy nhiên, những xét nghiệm này hiện không phổ biến và hiếm khi được sử dụng trong thực hành lâm sàng.

X-quang quy ước

X-quang bụng không chuẩn bị thường không đặc hiệu và có thể hoàn toàn bình thường ở hơn 25% bệnh nhân 15. Các dấu hiệu gợi ý thiếu máu mạc treo bao gồm:

  • Liệt ruột với các quai ruột giãn.
  • Thành ruột dày (đặc biệt rõ trong huyết khối tĩnh mạch mạc treo cấp tính) (hình 1).
  • Hơi trong thành ruột (pneumatosis intestinalis) (hình 2 và hình 3), thường gặp ở bệnh nhân thiếu máu giai đoạn muộn.

Những dấu hiệu điển hình như hơi tự do trong ổ bụng là chỉ định cho phẫu thuật thăm dò bụng khẩn cấp.

CHẨN ĐOÁN

Cách tiếp cận chẩn đoán được trình bày trong sơ đồ (sơ đồ 1).

Việc chẩn đoán nhanh là cực kỳ quan trọng đối với những bệnh nhân có đặc điểm lâm sàng và yếu tố nguy cơ gợi ý thiếu máu ruột nhằm giảm thiểu nguy cơ dẫn đến nhồi máu ruột, mặc dù các dấu hiệu này thường không đặc hiệu 54. Cần xem xét chẩn đoán thiếu máu ruột ở bất kỳ bệnh nhân nặng nào có tình trạng suy sụp lâm sàng mà không rõ nguyên nhân.

Đối với những bệnh nhân biểu hiện viêm phúc mạc hoặc thủng ruột rõ rệt, việc chẩn đoán sẽ được thực hiện trực tiếp trong phòng mổ.

Với những trường hợp không có chỉ định phẫu thuật thăm dò bụng cấp cứu, chẩn đoán xác định cần dựa vào các phương pháp chẩn đoán hình ảnh bụng nâng cao. Chúng tôi khuyến cáo chụp CT mạch máu (CTA) là xét nghiệm ban đầu cho hầu hết bệnh nhân có các đặc điểm lâm sàng phù hợp với thiếu máu ruột.

Mặc dù siêu âm Doppler có thể phát hiện hẹp hoặc tắc động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên, nhưng kỹ thuật này thường bị hạn chế bởi sự hiện diện của các quai ruột giãn chứa hơi. Ngoài ra, độ nhạy của siêu âm Doppler trong việc phát hiện các huyết khối thuyên tắc ở vùng xa hoặc đánh giá thiếu máu mạc treo không do tắc nghẽn là khá hạn chế.

Nội soi đại tràng hoặc nội soi sigma thường được chỉ định để thiết lập hoặc xác nhận chẩn đoán viêm đại tràng thiếu máu.

Trong các trường hợp viêm mạch (thường ảnh hưởng đến các động mạch kích thước nhỏ và trung bình), tình trạng hẹp và/hoặc phình mạch nhỏ có thể được phát hiện trên phim chụp mạch, thường không kèm theo bằng chứng tắc nghẽn các động mạch mạc treo chính. Tuy nhiên, những thay đổi ở thành ruột liên quan đến viêm mạch thường không đặc hiệu và chỉ phản ánh các thay đổi tùy theo mức độ thiếu máu, bao gồm phù thành ruột và/hoặc xuất huyết. Nếu các túi phình do viêm mạch đủ lớn, chúng có thể được phát hiện qua siêu âm. (Xem “Tổng quan về phình động mạch tạng và giả phình động mạch”.)

Chẩn đoán hình ảnh bụng chuyên sâu

Chụp cắt lớp vi tính (CT) bụng thường được sử dụng để tầm soát cho những bệnh nhân đau bụng cấp có huyết động ổn định 55-63.

Đối với những bệnh nhân có nghi ngờ cao về thiếu máu cục bộ ruột, kỹ thuật chụp CT angiography đa dãy (MDCT) và chụp cộng hưởng từ (MR) angiography đã nâng cao khả năng chẩn đoán thiếu máu mạc treo cấp tính 55-63. Cần thực hiện chụp CT không dùng thuốc cản quang đường uống, vì thuốc này có thể che lấp các mạch máu mạc treo, làm mờ hình ảnh ngấm thuốc của thành ruột và có thể dẫn đến chậm trễ trong chẩn đoán. Ngoài ra, cần đánh giá gốc động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên để tìm các mảng vôi hóa, gợi ý quá trình xơ vữa động mạch tiềm ẩn là nguyên nhân gây thiếu máu mạc treo.

CT được ưu tiên hơn MR do chi phí thấp hơn, thời gian thực hiện nhanh và phổ biến hơn 57,59. Tuy nhiên, MR angiography có thể nhạy hơn trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch mạc treo và là lựa chọn cần thiết cho những bệnh nhân dị ứng với thuốc cản quang chứa iod. CT có thể ghi nhận các dấu hiệu phù hợp với thiếu máu cục bộ cấp tính như: dày thành ruột khu trú hoặc phân đoạn, tràn khí thành ruột kèm theo khí trong tĩnh mạch cửa (hình 4), giãn ruột, thâm nhiễm mỡ mạc treo, huyết khối tĩnh mạch cửa – mạc treo, hoặc nhồi máu cơ quan đặc, đồng thời giúp loại trừ các nguyên nhân khác gây đau bụng cấp 64,65.

Một lưu ý quan trọng là những thay đổi ở thành ruột trong thiếu máu mạc treo cấp tính tuy có độ nhạy cao nhưng lại thiếu độ đặc hiệu 64,65. Sự hiện diện của tràn khí thành ruột trên CT không nhất thiết khẳng định đã xảy ra nhồi máu xuyên thành, nhưng khả năng nhồi máu xuyên thành sẽ cao hơn ở những bệnh nhân vừa có tràn khí thành ruột vừa có khí trong tĩnh mạch cửa – mạc treo 66. Tắc động mạch mạc treo có thể được xác định thông qua việc thiếu ngấm thuốc của hệ mạch động mạch khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch đúng thời điểm. Khi phát hiện thấy tắc nghẽn do thuyên tắc huyết khối, đây là dấu hiệu đặc hiệu cho chẩn đoán; tuy nhiên, việc không thấy khuyết thuốc không đủ nhạy để loại trừ thiếu máu mạc treo cấp tính 64,65,67.

Độ chính xác của CT đã được đánh giá trong một bài tổng quan từ 6 nghiên cứu với 619 bệnh nhân, trong đó 142 trường hợp được xác định thiếu máu mạc treo cấp tính dựa trên kết quả phẫu thuật hoặc diễn tiến lâm sàng 68; độ nhạy gộp của CT là 93,3% (95% CI 83-98%) và độ đặc hiệu gộp là 96% (95% CI 91-98%).

Một nghiên cứu khác so sánh kết quả CT trên 39 bệnh nhân được phẫu thuật xác định thiếu máu mạc treo cấp tính với 24 bệnh nhân đối chứng (nghi ngờ nhưng phẫu thuật loại trừ) 67. Khi chỉ dựa vào một dấu hiệu duy nhất như: huyết khối động mạch hoặc tĩnh mạch, khí trong thành ruột, khí tĩnh mạch cửa, thiếu ngấm thuốc khu trú thành ruột, hoặc nhồi máu gan/lách, thì độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 64% và 92%.

Trong một bài tổng quan khác, độ nhạy của CT trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch mạc treo đạt khoảng 90% 32. Một nghiên cứu tiền cứu sau đó trên 79 bệnh nhân nghi ngờ thiếu máu mạc treo cấp tính được đánh giá bằng MDCT angiography cho thấy giá trị dự báo dương tính là 100% và giá trị dự báo âm tính là 94%, khi áp dụng các tiêu chuẩn yêu cầu phải có: hình ảnh tắc động mạch, tràn khí thành ruột, khí tĩnh mạch cửa – mạc treo, hoặc dày thành ruột, kết hợp với huyết khối tĩnh mạch cửa – mạc treo hoặc nhồi máu cơ quan đặc 65. Chẩn đoán được xác định dựa trên việc tĩnh mạch mạc treo không ngấm thuốc cản quang tĩnh mạch.

Tương tự, MDCT angiography cũng được dùng để đánh giá 91 bệnh nhân nghi ngờ thiếu máu mạc treo cấp tính trong một bài tổng quan hồi cứu khác 64. Phương pháp này chẩn đoán chính xác thiếu máu mạc treo cấp tính ở 16/18 bệnh nhân đã được xác nhận, đồng thời hỗ trợ chẩn đoán các bệnh lý khác ở 38 bệnh nhân còn lại. Có 2 trường hợp âm tính giả và 2 trường hợp dương tính giả.

Cần có thêm dữ liệu so sánh các phương pháp này với chụp động mạch truyền thống, đặc biệt để hiểu liệu CT và MR có thể phát hiện chính xác các huyết khối nhỏ, thiếu máu cục bộ giai đoạn sớm có thể hồi phục, hoặc thiếu máu cục bộ không do tắc nghẽn hay không 62. Để đánh giá đầy đủ hệ mạch mạc treo, cần có các hình chiếu trước-sau (AP) và nghiêng. Gốc động mạch thân tạng và động mạch mạc treo tràng trên chỉ được quan sát rõ nhất trên hình chiếu nghiêng, trong khi phần xa của động mạch thân tạng và phần còn lại của động mạch mạc treo tràng trên được đánh giá tốt nhất trên hình chiếu trước-sau.

Một bài tổng quan hệ thống đánh giá CTA trong thiếu máu mạc treo cấp tính báo cáo độ nhạy gộp là 94% (95% CI 90-97%) với độ đặc hiệu 95% (95% CI 93-97%) 37. Chụp động mạch bằng catheter truyền thống vẫn được khuyến cáo nếu chẩn đoán thiếu máu mạc treo vẫn còn nghi ngờ (hình 5) 69.

Huyết khối tĩnh mạch mạc treo có thể được chẩn đoán bằng CTA hoặc chụp động mạch truyền thống thông qua kỹ thuật chụp muộn để thuốc cản quang lấp đầy hệ tĩnh mạch mạc treo. Chẩn đoán được xác lập khi có hình ảnh khuyết thuốc trong tĩnh mạch hoặc mất dòng chảy. Hiện tượng thuốc cản quang trào ngược vào động mạch chủ khi chụp động mạch chọn lọc có thể cho thấy hệ tĩnh mạch có sức cản rất cao, dẫn đến dòng chảy động mạch thấp. Thuốc cản quang thoát mạch vào lòng ruột là dấu hiệu của xuất huyết đang hoạt động.

Ở những bệnh nhân thiếu máu mạc treo không do tắc nghẽn (NOMI), chụp động mạch có thể cho thấy các vùng hẹp phân đoạn ở các nhánh lớn với hình ảnh “chuỗi hạt” (string-of-beads), giảm hoặc mất dòng chảy ở các mạch máu nhỏ, và mất hiện tượng “vùng ngấm thuốc” (blush) dưới niêm mạc.

Chẩn đoán phân biệt

Thiếu máu ruột cần được phân biệt với các nguyên nhân gây đau bụng khác. (Xem “Đánh giá bệnh nhân người lớn đau bụng” và “Các nguyên nhân gây đau bụng ở người lớn”.)

XỬ TRÍ BAN ĐẦU

Xử trí ban đầu bao gồm giải áp đường tiêu hóa, hồi sức dịch, theo dõi và hỗ trợ huyết động, điều chỉnh rối loạn điện giải, kiểm soát đau, dùng thuốc chống đông trong hầu hết các trường hợp và khởi đầu kháng sinh phổ rộng 70.

Cần tránh sử dụng các thuốc co mạch và digitalis vì chúng có thể làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu máu mạc treo. Nếu cần sử dụng thuốc vận mạch, ưu tiên lựa chọn dobutamine, dopamine liều thấp hoặc milrinone do những thuốc này ít ảnh hưởng đến tưới máu mạc treo hơn so với các thuốc vận mạch khác.

Kiểm soát đau

Cần kiểm soát đau cho bệnh nhân một cách thận trọng, thường sử dụng opioid đường tiêm. (Xem “Sử dụng opioid điều trị đau cấp ở bệnh nhân nội trú”.)

Thuốc chống đông

Đối với bệnh nhân thiếu máu ruột cấp do tắc động mạch hoặc tĩnh mạch mạc treo, hoặc thiếu máu mạc treo không do tắc nghẽn, khuyến cáo sử dụng thuốc chống đông toàn thân để ngăn ngừa hình thành và lan rộng huyết khối, trừ trường hợp bệnh nhân đang xuất huyết tích cực, chẳng hạn như trong viêm đại tràng thiếu máu liên quan đến thiếu máu không do tắc nghẽn. Với những bệnh nhân cần phẫu thuật thăm dò bụng, thuốc chống đông thường được tiếp tục duy trì sau mổ để phòng ngừa hình thành huyết khối mới 16.

Kháng sinh

Liệu pháp kháng sinh phổ rộng được khuyến cáo cho bệnh nhân thiếu máu mạc treo và thiếu máu đại tràng cấp. Các phác đồ kháng sinh bao phủ các tác nhân gây bệnh đường tiêu hóa được trình bày chi tiết trong một mục riêng. (Xem “Tiếp cận kháng sinh trong điều trị nhiễm trùng trong ổ bụng ở người lớn”.)

PHẪU THUẬT THĂM DÒ BỤNG

Thiếu máu ruột là hệ quả của tình trạng giảm tưới máu nghiêm trọng dẫn đến hoại tử xuyên thành thành ruột, có thể tiến triển thành nhiễm khuẩn huyết, viêm phúc mạc, liềm hơi ổ bụng hoặc hoại tử diện rộng.

Không được trì hoãn phẫu thuật ở những bệnh nhân nghi ngờ nhồi máu hoặc thủng ruột dựa trên các thông số lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh hoặc xét nghiệm, bất kể nguyên nhân gây bệnh là gì. Đối với bệnh nhân thiếu máu mạc treo không do tắc nghẽn, phẫu thuật thăm dò chỉ nên chỉ định cho những trường hợp có dấu hiệu viêm phúc mạc.

ĐIỀU TRỊ THEO NGUYÊN NHÂN CỤ THỂ

Việc quản lý thiếu máu cục bộ ruột có thể áp dụng nhiều phương pháp điều trị tùy trường hợp. Các hướng tiếp cận cho những nguyên nhân cụ thể như tắc nghẽn hoặc huyết khối động mạch mạc treo, huyết khối tĩnh mạch mạc treo và thiếu máu mạc treo không do tắc nghẽn được tóm tắt ngắn gọn dưới đây và sẽ được trình bày chi tiết ở các phần khác.

  • Tắc động mạch mạc treo

    Phương pháp điều trị truyền thống cho thuyên tắc động mạch mạc treo cấp tính là phẫu thuật mở bụng sớm để lấy huyết khối. Đây thường là lựa chọn ưu tiên cho bệnh nhân có thuyên tắc đơn độc ở đoạn gần động mạch mạc treo tràng trên, vì phương pháp này cho phép can thiệp nhanh chóng và kiểm tra trực tiếp tình trạng ruột.

    Một phương pháp thay thế nhưng ít phổ biến hơn đối với thuyên tắc cấp, đặc biệt ở những bệnh nhân có nhiều bệnh đồng mắc nặng, là truyền thuốc tiêu sợi huyết tại chỗ; tuy nhiên, lựa chọn này chỉ dành cho những bệnh nhân có thời gian khởi phát triệu chứng ngắn và không có dấu hiệu viêm phúc mạc. Việc tiêu sợi huyết tiềm ẩn nguy cơ gây thuyên tắc liên quan đến catheter đến các nhánh động mạch mạc treo ở xa hơn.

    Đối với huyết khối động mạch mạc treo, các lựa chọn bao gồm tái thông mạch máu bằng phẫu thuật, hoặc tiêu sợi huyết kết hợp nong mạch và đặt stent nội mạch 71-73. Việc lựa chọn phương pháp tùy thuộc vào diễn tiến thời gian, mức độ nghiêm trọng của tình trạng thiếu máu và các bệnh lý đồng mắc của bệnh nhân. (Xem thêm “Tắc động mạch mạc treo cấp tính” và “Thiếu máu mạc treo mạn tính”.)

  • Huyết khối tĩnh mạch mạc treo

    Trong điều trị huyết khối tĩnh mạch mạc treo, đôi khi chỉ cần dùng thuốc chống đông sơ đồ 2. Tuy nhiên, với những trường hợp triệu chứng kéo dài, một số báo cáo ca lâm sàng nhỏ cho thấy hiệu quả của tiêu sợi huyết tĩnh mạch. Nếu triệu chứng tiến triển nặng hơn, có thể cần phẫu thuật thăm dò ổ bụng để đánh giá khả năng hoại tử ruột. (Xem thêm “Huyết khối tĩnh mạch mạc treo ở người trưởng thành”.)

  • Thiếu máu mạc treo không do tắc nghẽn

    Điều trị thiếu máu mạc treo không do tắc nghẽn tập trung vào việc loại bỏ các yếu tố khởi phát (các thuốc gây co mạch), điều trị nguyên nhân gốc rễ (suy tim, nhiễm trùng huyết), hỗ trợ và theo dõi huyết động, và truyền thuốc giãn mạch trong động mạch nếu cần thiết sơ đồ 3. (Xem thêm “Thiếu máu mạc treo không do tắc nghẽn” và “Thiếu máu cục bộ đại tràng”.)

KẾT CỤC ĐIỀU TRỊ

Kết cục điều trị thiếu máu cục bộ ruột phụ thuộc vào cơ chế bệnh sinh. Tỉ lệ sống sót sau một biến cố thiếu máu cấp tính ở bệnh nhân do nguyên nhân động mạch thấp hơn so với nguyên nhân tĩnh mạch.

Đối với thiếu máu mạc treo cấp tính, tỉ lệ tử vong vượt quá 60% 15. Trong một đánh giá hệ thống, tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật gộp cho thiếu máu mạc treo cấp tính là 47% 37. Những bệnh nhân sống sót sau biến cố cấp tính thường có xu hướng tử vong do các biến chứng liên quan đến bệnh lý nền vốn là yếu tố tiền đề dẫn đến thiếu máu cục bộ ruột.

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa