Hướng dẫn lâm sàng

Trang chủ

Định lượng và ý nghĩa lâm sàng của kháng thể kháng nhân (ANA)

Xuất bản:

Cập nhật:

MỤC LỤC

TÓM TẮT

  • Giá trị lâm sàng và hạn chế của xét nghiệm ANA – Xét nghiệm kháng thể kháng nhân (ANA) là một công cụ quan trọng trong chẩn đoán một số bệnh tự miễn. Ngưỡng dương tính được lựa chọn nhằm ưu tiên độ nhạy đối với các bệnh lý như lupus ban đỏ hệ thống (SLE). (Xem ‘Giá trị lâm sàng và hạn chế của xét nghiệm ANA’ và ‘Tổng quan’ ở dưới.)
  • Tầm quan trọng của xác suất tiền xét nghiệm – Xác suất tiền định bệnh tự miễn hệ thống càng cao thì kết quả xét nghiệm ANA càng có giá trị trong việc xác lập chẩn đoán. Ví dụ, khi có bằng chứng lâm sàng của SLE (như nhạy cảm ánh sáng, viêm màng phổi), kết quả ANA thường sẽ hữu ích. Ngược lại, nếu chỉ định xét nghiệm ANA một cách tùy tiện, phần lớn các kết quả dương tính sẽ là dương tính giả và có thể khiến bác sĩ lâm sàng phân tâm, dẫn đến sai lệch trong chẩn đoán. (Xem ‘Tầm quan trọng của xác suất tiền xét nghiệm’ ở dưới.)
  • Khi nào cần xét nghiệm ANA – Xét nghiệm ANA hữu ích khi các triệu chứng, dấu hiệu thực thể và kết quả xét nghiệm gợi ý nghi ngờ từ trung bình đến cao về một bệnh tự miễn liên quan đến ANA, bao gồm SLE, xơ cứng bì hệ thống (SSc) và hội chứng Sjögren (SjD) (bảng 1). (Xem ‘Khi nào cần xét nghiệm ANA’ ở dưới.)
  • Nguyên nhân gây ANA dương tính – ANA được phát hiện ở bệnh nhân mắc nhiều bệnh lý tự miễn hệ thống cũng như tự miễn cơ quan, nhiễm trùng và ung thư, như trình bày trong bảng (bảng 1). ANA cũng có thể xuất hiện ở những người khỏe mạnh đang dùng một số loại thuốc nhất định hoặc những người có tiền sử gia đình mắc bệnh tự miễn. (Xem ‘Nguyên nhân thấp khớp gây ANA dương tính’ và ‘Nguyên nhân không do thấp khớp gây ANA dương tính’ ở dưới.)
  • Kỹ thuật phát hiện ANA – Các phương pháp xét nghiệm ANA có những hạn chế kỹ thuật khác nhau, làm giảm độ nhạy trong việc phát hiện một số kháng thể đặc hiệu. Điều quan trọng là các bác sĩ lâm sàng cần hiểu rõ ưu và nhược điểm của các xét nghiệm ANA này cũng như nắm rõ phương pháp mà phòng xét nghiệm của họ đang áp dụng. (Xem ‘Kỹ thuật phát hiện ANA và danh pháp’ và ‘Các phương pháp xét nghiệm’ ở dưới.)
  • Phiên giải kết quả ANA dương tính bằng phương pháp miễn huỳnh quang gián tiếp (IIF) – Khi kết quả dương tính, báo cáo xét nghiệm ANA bằng IIF sẽ bao gồm cả hiệu giá cuối (endpoint titer) và hình thái nhuộm. (Xem ‘Phiên giải kết quả ANA dương tính bằng phương pháp miễn huỳnh quang gián tiếp’ ở dưới.)
  • Ý nghĩa của hiệu giá ANA – Hiện vẫn còn nhiều tranh luận về mức độ pha loãng lý tưởng để xác định một xét nghiệm ANA là “dương tính”. Mỗi phòng xét nghiệm nên tự định nghĩa độ pha loãng huyết thanh tối ưu khi sàng lọc ANA bằng IIF, sao cho mức này phát hiện được tự kháng thể ở khoảng 5% quần thể bình thường. (Xem ‘Định nghĩa kết quả dương tính’ và ‘Ý nghĩa của hiệu giá’ ở dưới.)
  • Ý nghĩa của hình thái nhuộm ANA – Hình thái nhuộm ANA có liên hệ tương đối với các bệnh tự miễn tiềm ẩn; tuy nhiên, thường cần thực hiện thêm các xét nghiệm khác để xác định các tự kháng thể đặc hiệu liên quan đến bệnh. (Xem ‘Ý nghĩa của hình thái nhuộm’ ở dưới.)
  • Phiên giải kết quả ANA dương tính bằng xét nghiệm pha rắn – Các xét nghiệm pha rắn cung cấp kết quả bán định lượng, có thể được mô tả là nằm trong khoảng “dương tính”, “không xác định” hoặc “âm tính” cho mỗi loại tự kháng thể đặc hiệu. (Xem ‘Phiên giải ANA dương tính với xét nghiệm pha rắn’ ở dưới.) Xét nghiệm pha rắn giúp xác định chính xác mục tiêu của các tự kháng thể.
  • Đánh giá theo dõi – Việc có cần xét nghiệm theo dõi ở bệnh nhân có kết quả ANA dương tính hoặc âm tính hay không sẽ tùy thuộc vào mức độ nghi ngờ lâm sàng về bệnh tự miễn liên quan đến ANA cũng như loại xét nghiệm ANA đã sử dụng. (Xem ‘Đánh giá theo dõi’ ở dưới.)
  • Khi nào cần chuyển tuyến chuyên khoa – Bệnh nhân có ANA dương tính nên được chuyển đến bác sĩ chuyên khoa thấp khớp khi có nghi ngờ mắc bệnh tự miễn hệ thống và cần hỗ trợ đánh giá sâu hơn. Nếu không có bằng chứng khác về bệnh lý thấp khớp liên quan đến ANA, không có một mức hiệu giá ANA cụ thể nào bắt buộc phải hội chẩn thấp khớp. (Xem ‘Khi nào cần chuyển tuyến chuyên khoa’ ở dưới.)
  • Thực hiện lại xét nghiệm ANA – Ở bệnh nhân có kết quả ANA âm tính, thông thường không có chỉ định xét nghiệm lại trừ khi xuất hiện các dấu hiệu hoặc triệu chứng mới của bệnh thấp khớp. Ở bệnh nhân có ANA dương tính và mắc bệnh tự miễn liên quan đến ANA, sự thay đổi về hiệu giá ANA không có giá trị trong việc theo dõi hoạt độ của bệnh. (Xem ‘Thực hiện lại xét nghiệm ANA’ ở dưới.)
  • Tư vấn cho bệnh nhân có ANA dương tính và nghi ngờ thấp về bệnh tự miễn – Nếu một bệnh nhân ít có khả năng mắc bệnh tự miễn nhưng có kết quả ANA dương tính, cần xem xét đầy đủ các chẩn đoán phân biệt của một xét nghiệm ANA dương tính (bảng 1), bao gồm cả tỷ lệ dương tính giả cao ở quần thể người trưởng thành khỏe mạnh. (Xem ‘Tư vấn cho bệnh nhân có ANA dương tính và nghi ngờ thấp về bệnh tự miễn’ ở dưới.)

GIỚI THIỆU

Việc phát hiện kháng thể kháng nhân (ANA) trong huyết thanh hỗ trợ đắc lực cho việc chẩn đoán bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống (SLE) và các bệnh tự miễn liên quan. Ngược lại, sự vắng mặt của ANA trong huyết thanh ở một bệnh nhân nghi ngờ SLE cũng cung cấp thông tin quan trọng, giúp giảm đáng kể khả năng mắc bệnh này.

Nội dung này sẽ xem xét giá trị lâm sàng và những hạn chế của xét nghiệm ANA, các kỹ thuật phát hiện ANA, cũng như cách biện giải kết quả, bao gồm ý nghĩa của các kiểu nhuộm và các tự kháng thể liên quan.

Thông tin bổ sung về các kháng thể kháng tự kháng nguyên cụ thể, kháng thể kháng cấu trúc tế bào hoặc các kháng thể có thể phát hiện trong các bệnh lý thấp khớp đặc thù được trình bày riêng biệt tại:

GIÁ TRỊ LÂM SÀNG VÀ HẠN CHẾ CỦA XÉT NGHIỆM ANA

Tổng quan

Xét nghiệm kháng thể kháng nhân (ANA) là một công cụ quan trọng hỗ trợ chẩn đoán một số bệnh tự miễn. ANA được tìm thấy ở bệnh nhân mắc nhiều bệnh lý tự miễn hệ thống cũng như tự miễn đặc hiệu cơ quan, như được trình bày trong bảng (bảng 1). Ngưỡng dương tính của xét nghiệm được lựa chọn nhằm ưu tiên độ nhạy đối với các bệnh lý như lupus ban đỏ hệ thống (SLE).

Cần lưu ý những hạn chế quan trọng khi chỉ định xét nghiệm ANA cho bệnh nhân. Nhìn chung, xét nghiệm huỳnh quang gián tiếp tìm ANA cho kết quả dương tính ở độ pha loãng 1:160 trong 5% dân số người trưởng thành khỏe mạnh 1. Xét nghiệm ANA được thiết kế với độ nhạy này nhằm hỗ trợ tối đa cho việc chẩn đoán bệnh nhân SLE.

Vì tỷ lệ lưu hành các bệnh liên quan đến ANA trong cộng đồng chỉ khoảng 1%, nên cứ 5 người có kết quả dương tính thì có đến 4 người là dương tính giả. Do độ nhạy cao trong việc phát hiện các tự kháng thể, xét nghiệm này không được dùng để sàng lọc bệnh tự miễn ở những người khỏe mạnh. Đáng lưu ý, tỷ lệ hiện diện ANA ở người trưởng thành khỏe mạnh tăng theo tuổi, và khả năng phát hiện ANA ở phụ nữ khỏe mạnh cao gấp đôi so với nam giới 2.

Tầm quan trọng của xác suất tiền xét nghiệm

Xét nghiệm ANA mang lại giá trị lâm sàng cao nhất trong việc xác lập chẩn đoán khi bệnh nhân có xác suất tiền xét nghiệm từ trung bình đến cao đối với một bệnh lý tự miễn hệ thống. Ví dụ, khi có các bằng chứng lâm sàng của bệnh Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) (như nhạy cảm ánh sáng, viêm màng phổi), xơ cứng bì hệ thống (SSc; hiện tượng Raynaud, thay đổi sắc tố/cấu trúc da) hoặc hội chứng Sjögren (SjD; khô mắt và khô miệng không rõ nguyên nhân), kết quả ANA sẽ rất hữu ích cho chẩn đoán.

Ngược lại, nếu xét nghiệm ANA được chỉ định một cách thiếu chọn lọc, đa số các kết quả dương tính có thể là dương tính giả, điều này dễ khiến lâm sàng bị xao nhãng và dẫn đến chẩn đoán sai lệch.

Chỉ định xét nghiệm ANA

Xét nghiệm ANA được chỉ định khi các triệu chứng lâm sàng, dấu hiệu thực thể và kết quả cận lâm sàng gợi ý nghi ngờ từ trung bình đến cao đối với một hoặc nhiều chẩn đoán sau:

Năm 2002, một hội đồng do Trường Cao đẳng Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) chỉ định đã ban hành các hướng dẫn về thời điểm thực hiện xét nghiệm ANA nhằm hỗ trợ chẩn đoán và tiên lượng các bệnh lý cụ thể 3. Mặc dù các hướng dẫn này hữu ích khi lâm sàng đã định hướng được chẩn đoán, nhưng chúng chưa giải quyết được vấn đề mà các bác sĩ thường xuyên gặp phải: Những bệnh nhân có triệu chứng cơ xương khớp mơ hồ và chưa rõ chẩn đoán.

Ví dụ, một bệnh nhân có thể xuất hiện tình trạng đau cơ xương khớp và mệt mỏi. Những triệu chứng này thường gặp trong cả bệnh tự miễn và nhiều rối loạn khác. Một số lâm sàng chỉ định xét nghiệm ANA một cách thiếu chọn lọc nhằm tìm kiếm một bệnh tự miễn tiềm ẩn. Việc chỉ định này hiện vẫn còn gây tranh cãi vì dễ dẫn đến nhiều kết quả ANA dương tính giả.

Hướng dẫn từ các chuyên gia tại một số quốc gia khuyên không nên chỉ định xét nghiệm ANA trong lần thăm khám đầu tiên ở những bệnh nhân có triệu chứng mơ hồ (xem “Liên kết hướng dẫn của hiệp hội: Kháng thể kháng nhân”). Tuy nhiên, hiện chưa có các nghiên cứu được thiết kế bài bản để làm cơ sở cho những khuyến cáo này.

Nguyên nhân gây ANA dương tính do bệnh lý thấp khớp

Nhiều bệnh lý tự miễn hệ thống có liên quan đến kết quả ANA dương tính, bao gồm lupus ban đỏ hệ thống (SLE), SLE do thuốc, bệnh mô liên kết hỗn hợp (MCTD), xơ cứng bì (SSc), hội chứng Sjögren (SjD), viêm khớp dạng khớp (RA), viêm đa cơ (PM), viêm da cơ (DM), viêm đa cơ/viêm da cơ trẻ em (JDM) và viêm khớp thiếu niên khởi phát không rõ nguyên nhân (JIA) (bảng 1). ANA cũng thường được phát hiện ở những bệnh nhân có hiện tượng Raynaud và những người sinh con mắc hội chứng lupus sơ sinh (NLS). Ngoài ra, một bệnh nhân có thể có ANA dương tính trong nhiều năm, thậm chí hàng thập kỷ, trước khi khởi phát các triệu chứng của bệnh tự miễn 4.

Một số nghiên cứu đã mô tả các chẩn đoán cuối cùng ở người trưởng thành có kết quả ANA dương tính. Tỷ lệ bệnh nhân có ANA dương tính được chẩn đoán mắc bệnh tự miễn liên quan đến ANA dao động từ 9% đến 51%, điều này có thể phản ánh sự khác biệt về lý do lâm sàng khi chỉ định xét nghiệm ANA, và do đó dẫn đến sự khác biệt về xác suất tiền xét nghiệm 5-7. Trong các nghiên cứu, bệnh tự miễn liên quan đến ANA được chẩn đoán phổ biến nhất là SLE, tiếp theo là SLE do thuốc, bệnh mô liên kết hỗn hợp hoặc không xác định, và xơ cứng bì (SSc) 5-7.

Nguyên nhân gây ANA dương tính không do bệnh lý thấp khớp

ANA được phát hiện trong huyết thanh của bệnh nhân mắc các tình trạng khác, bao gồm các bệnh tự miễn đặc hiệu cơ quan, nhiễm trùng và bệnh lý ác tính. ANA cũng có thể xuất hiện ở những người khỏe mạnh đang sử dụng một số loại thuốc nhất định hoặc những cá nhân có tiền sử gia đình mắc bệnh tự miễn (bảng 1).

Bệnh tự miễn đặc hiệu cơ quan

  • Nhiễm trùng – ANA được phát hiện ở bệnh nhân mắc nhiều loại nhiễm virus khác nhau, bao gồm virus Epstein-Barr, virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV), virus viêm gan C và parvovirus B19 11.
  • Bệnh lý ác tính – ANA đã được mô tả ở bệnh nhân mắc các bệnh ung thư bao gồm lymphoma 12 và ung thư biểu mô tế bào gan 13. ANA cũng được phát hiện ở bệnh nhân mắc hội chứng cận ung thư 14,15.
  • Thuốc – Một số loại thuốc có liên quan đến kết quả ANA dương tính mà không gây ra lupus do thuốc, ví dụ như các thuốc ức chế yếu tố hoại tử u (TNF) và minocycline 16-18.
  • Tiền sử gia đình mắc bệnh tự miễn – ANA có thể được phát hiện ở những người không có triệu chứng nhưng có người thân trực hệ (bậc một) mắc bệnh tự miễn 19-21.

KỸ THUẬT PHÁT HIỆN ANA VÀ DANH PHÁP

Phương pháp xét nghiệm

Hai phương pháp phổ biến nhất để phát hiện kháng thể kháng nhân (ANA) là:

  • Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (IIF) sử dụng dòng tế bào ung thư biểu mô vảy người (HEp-2) làm cơ chất.
  • Các xét nghiệm pha rắn, điển hình như xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết enzyme (ELISA), xét nghiệm vi cầu huỳnh quang và xét nghiệm immunoline.

Cả hai phương pháp này đều tồn tại những hạn chế về kỹ thuật làm giảm độ nhạy khi phát hiện một số kháng thể đặc hiệu. Do đó, các lâm sàng viên cần nắm vững ưu và nhược điểm của từng loại xét nghiệm ANA, đồng thời biết rõ phương pháp cụ thể mà phòng xét nghiệm tại đơn vị mình đang áp dụng.

Vì những quan ngại về việc thiếu độ nhạy của các xét nghiệm pha rắn 22, vào năm 2009, Trường Cao đẳng Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) đã khuyến cáo nên sử dụng IIF với cơ chất tế bào HEp-2 làm xét nghiệm ban đầu để phát hiện ANA. Khuyến cáo này cũng nhận được sự ủng hộ từ Liên đoàn Y học Xét nghiệm Châu Âu, Sáng kiến Chuẩn hóa Tự miễn Châu Âu và Đồng thuận Quốc tế về các dạng kháng thể kháng nhân 23. Mặc dù vậy, một số phòng xét nghiệm lâm sàng vẫn sử dụng xét nghiệm pha rắn làm xét nghiệm sàng lọc ANA ban đầu nhằm tối ưu hóa hiệu suất của hệ thống tự động và giảm chi phí nhân công.

Xét nghiệm miễn huỳnh quang gián tiếp định lượng ANA (Phương pháp ưu tiên)

Xét nghiệm miễn huỳnh quang gián tiếp (IIF) sử dụng cơ chất tế bào HEp-2 là phương pháp phổ biến nhất để phát hiện ANA và hiện vẫn là phương pháp tham chiếu được lựa chọn hàng đầu để định danh các kháng thể này 1,24. Khi cho kết quả dương tính, báo cáo xét nghiệm IIF ANA sẽ bao gồm cả hiệu giá điểm cuối (endpoint titer) và kiểu huỳnh quang (staining pattern).

Kỹ thuật – Phương pháp IIF tận dụng dòng tế bào HEp-2, vốn có nhân lớn, giúp việc quan sát các kiểu huỳnh quang trở nên dễ dàng hơn. Thêm vào đó, tế bào HEp-2 chứa hầu hết các tự kháng nguyên có ý nghĩa lâm sàng, khiến chúng trở thành cơ chất lý tưởng để phát hiện các tự kháng thể tương ứng.

Quy trình thực hiện cụ thể như sau:

  • Các tế bào được nuôi cấy và cố định trên lam kính, sau đó được làm thấm màng bằng dung môi và phủ huyết thanh pha loãng của bệnh nhân.
  • Sau bước ủ ban đầu, lam kính được rửa sạch để loại bỏ các immunoglobulin không gắn kết và các protein huyết thanh khác; tiếp theo, tế bào được ủ với kháng thể gắn huỳnh quang fluorescein kháng immunoglobulin người.
  • Các kháng thể thứ cấp gắn huỳnh quang này sẽ liên kết với các kháng thể người đã phản ứng với kháng nguyên có trong cơ chất tế bào HEp-2.
  • Sau khi rửa để loại bỏ các kháng thể huỳnh quang không gắn kết, lam kính được soi dưới kính hiển vi tia cực tím. Nếu phát hiện huỳnh quang ở một hoặc nhiều nồng độ sàng lọc (thường là 1:40 và 1:160), huyết thanh sẽ được pha loãng nối tiếp và xét nghiệm lại.

Điểm cuối được xác định khi có ít hơn một nửa số tế bào trên lam kính hiển thị huỳnh quang. Hiệu giá ANA được báo cáo là nồng độ pha loãng ngay trước điểm cuối này, hoặc là nồng độ pha loãng cao nhất mà tại đó huỳnh quang vẫn xuất hiện ở ít nhất một nửa số tế bào HEp-2. Ở một số bệnh nhân có hiệu giá ANA rất cao, kết quả được báo cáo là lớn hơn nồng độ pha loãng cao nhất được thử nghiệm. Một số phòng xét nghiệm sẽ ngừng pha loãng mẫu sau khi đạt hiệu giá 1:2560.

Việc chuẩn bị cơ chất tế bào HEp-2, bao gồm kỹ thuật cố định và làm thấm màng, có thể ảnh hưởng đến loại tự kháng thể nào được phát hiện bằng IIF.

Ưu điểm – Ưu điểm chính của phương pháp này là khả năng phát hiện một lượng lớn các tự kháng thể thông qua tế bào HEp-2 25. IIF sử dụng cơ chất HEp-2 cũng có độ nhạy cao hơn trong chẩn đoán các bệnh tự miễn hệ thống, điển hình là lupus ban đỏ hệ thống (SLE) 26,27.

Nhược điểm – Những hạn chế của kỹ thuật IIF bao gồm quy trình thực hiện tốn nhiều công sức và yêu cầu kỹ thuật viên phải có chuyên môn cao trong việc đọc và phân tích kết quả. Vì kiểu huỳnh quang thường không định danh chính xác tự kháng thể gây bệnh, nên thường cần thực hiện thêm các xét nghiệm pha rắn (solid-phase assays) để xác định.

Ngoài ra, một số tự kháng nguyên có thể không hiện diện trong cơ chất tế bào HEp-2 hoặc khó phát hiện do sự khác biệt trong kỹ thuật chuẩn bị lam tế bào. Những hạn chế này có thể dẫn đến kết quả ANA âm tính giả. Ví dụ, kháng nguyên Ro60 có thể bị mất khỏi cơ chất HEp-2 trong bước làm thấm màng tế bào và không được phát hiện nếu tế bào được cố định bằng methanol (thay vì acetone) 28. Do đó, một bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống (SLE) hoặc hội chứng Sjögren (SjD) có thể có kết quả ANA âm tính bằng IIF nếu anti-Ro60 là tự kháng thể duy nhất hiện diện trong huyết thanh 24 (xem “Hệ thống kháng nguyên-kháng thể anti-Ro/SSA và anti-La/SSB”). Tương tự, các kháng thể kháng kháng nguyên P ribosome cũng có thể khó phát hiện khi sử dụng cơ chất tế bào HEp-2 29 (xem “Kháng thể kháng protein P ribosome”).

Xét nghiệm pha rắn

Nhiều kỹ thuật đã được phát triển nhằm nâng cao hiệu quả phát hiện các tự kháng thể. Các kỹ thuật này, được gọi chung là “xét nghiệm pha rắn”, bao gồm ELISA, xét nghiệm vạch miễn dịch (immunoline assays) và xét nghiệm hạt laser định vị (ALBIA). Xét nghiệm pha rắn cung cấp kết quả bán định lượng, thường được báo cáo theo các mức “dương tính”, “không xác định” hoặc “âm tính” cho từng loại tự kháng thể cụ thể.

  • Kỹ thuật: Trong các xét nghiệm pha rắn, một bảng các tự kháng nguyên tinh khiết (dạng tự nhiên hoặc tái tổ hợp) được chuẩn bị và cố định trên một bề mặt rắn (đĩa microtiter, vi cầu huỳnh quang hoặc màng). Bảng kháng nguyên này có thể bao gồm một số hoặc tất cả các thành phần sau: Ro/SSA, La/SSB, Sm, ribonucleoprotein U1 (RNP), Scl-70, PM-Scl, Jo-1, centromere, histone, ribosomal P và DNA chuỗi kép (dsDNA). Huyết thanh người sau khi pha loãng được ủ với kháng nguyên đã cố định; tương tự như xét nghiệm IIF, một kháng thể thứ cấp được sử dụng để phát hiện các tự kháng thể liên kết. Fluorescein hoặc một enzyme xúc tác phản ứng đo màu được gắn với kháng thể thứ cấp này. Việc định lượng nồng độ tự kháng thể trong huyết thanh bệnh nhân được thực hiện bằng cách đo cường độ huỳnh quang (trong xét nghiệm vi cầu huỳnh quang) hoặc mức độ thay đổi màu sắc (như trong xét nghiệm ELISA và vạch miễn dịch).
  • Ưu điểm: Ưu điểm chính của các xét nghiệm pha rắn là khả năng thực hiện xét nghiệm thông lượng cao và cung cấp kết quả bán định lượng. Hiệu quả từ việc tự động hóa đặc biệt quan trọng đối với các phòng xét nghiệm có số lượng mẫu ANA lớn. Các xét nghiệm pha rắn có thể giúp giảm đáng kể chi phí nhân công trong xét nghiệm ANA 30. Một ưu điểm khác là kết quả dương tính sẽ giúp định danh chính xác loại tự kháng thể gây bệnh.
  • Nhược điểm: Một lo ngại nghiêm trọng khi sử dụng xét nghiệm pha rắn làm xét nghiệm ANA ban đầu là khả năng thiếu độ nhạy so với phương pháp IIF sử dụng cơ chất tế bào HEp-2. Số lượng tự kháng nguyên trong các xét nghiệm pha rắn hạn chế hơn so với số lượng kháng nguyên hiện diện trong tế bào HEp-2. Ví dụ, hầu hết các xét nghiệm pha rắn không chứa các kháng nguyên trong hạch nhân; do đó, những bệnh nhân có tự kháng thể kháng lại các cấu trúc này sẽ cho kết quả ANA pha rắn âm tính giả. Ngoài ra, một số nghiên cứu cho thấy xét nghiệm pha rắn ít nhạy hơn IIF trong chẩn đoán các bệnh tự miễn hệ thống, bao gồm cả lupus ban đỏ hệ thống (SLE) 26,27.

PHIÊN GIẢI KẾT QUẢ ANA DƯƠNG TÍNH BẰNG PHƯƠNG PHÁP MIỄN HUỲNH QUANG GIÁN TIẾP

Xét nghiệm miễn huỳnh quang gián tiếp (IIF) để tìm kháng thể kháng nhân (ANA) sẽ báo cáo một hiệu giá (titer), đại diện cho độ pha loãng cao nhất mà tại đó vẫn quan sát thấy huỳnh quang trong ít nhất một nửa số tế bào carcinoma biểu mô người (HEp-2).

Định nghĩa kết quả dương tính

Hiện nay vẫn còn nhiều tranh luận về tỷ lệ pha loãng lý tưởng để xác định một xét nghiệm ANA là “dương tính”. Mỗi phòng xét nghiệm nên tự xác định tỷ lệ pha loãng huyết thanh tối ưu khi sàng lọc ANA bằng phương pháp miễn huỳnh quang gián tiếp (IIF), sao cho tỷ lệ này phát hiện được tự kháng thể ở khoảng 5% quần thể khỏe mạnh.

Để hiểu rõ hơn về cách xây dựng ngưỡng dương tính, có thể tham khảo một nghiên cứu đa trung tâm quy mô lớn trên những tình nguyện viên khỏe mạnh từ 20 đến 60 tuổi. Kết quả cho thấy tỷ lệ phát hiện ANA lần lượt là 32% và 5% ở độ pha loãng 1:40 và 1:160 1. Trong cùng nghiên cứu này, tỷ lệ hiện mắc ANA ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống (SLE), xơ cứng bì hệ thống (SSc) và hội chứng Sjögren (SjD) cũng được xác định. Cụ thể, ở độ pha loãng 1:40, tỷ lệ phát hiện ANA lần lượt là 97%, 100% và 84% ở bệnh nhân SLE, SSc và SjD. Tuy nhiên, khi tăng độ pha loãng lên 1:160, độ nhạy của xét nghiệm ANA giảm xuống còn tương ứng là 95%, 87% và 74%.

Dựa trên những kết quả này, các tác giả đề xuất báo cáo kết quả ANA dương tính ở độ pha loãng 1:40 nhằm phát hiện tối đa các bệnh lý tự miễn liên quan đến ANA. Tuy nhiên, đề xuất này đã gây ra nhiều nhầm lẫn cho các lâm sàng vì đặc trưng của xét nghiệm này là tỷ lệ ANA nồng độ thấp ở người khỏe mạnh rất cao. Nếu ước tính tỷ lệ mắc các bệnh tự miễn liên quan đến ANA trong quần thể chung là 1%, thì rõ ràng hầu hết những người có ANA dương tính ở độ pha loãng 1:40 (chiếm khoảng 30% quần thể bình thường) 1 là kết quả dương tính giả.

Do xét nghiệm IIF cho ANA dễ dẫn đến nhiều kết quả dương tính giả, một nhóm chuyên gia quốc tế khuyến cáo mỗi phòng xét nghiệm nên tự xác định độ pha loãng sàng lọc ban đầu dựa trên việc xét nghiệm huyết thanh của một số lượng đủ lớn người bình thường 25. Độ pha loãng tạo ra kết quả dương tính ở 5% nhóm chứng bình thường được coi là độ pha loãng sàng lọc tối ưu. Vì vậy, chúng tôi xem hiệu giá ANA lớn hơn hoặc bằng 1:160 là dương tính. Đáng chú ý, tiêu chuẩn phân loại của Trường Đại học Thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) và Liên đoàn các Hiệp hội Thấp khớp học Châu Âu (EULAR) để đưa bệnh nhân vào các nghiên cứu lâm sàng về SLE yêu cầu ANA dương tính ở độ pha loãng 1:80 31.

Ý nghĩa của hiệu giá

Như đã đề cập, ngưỡng xác định ANA dương tính có thể khác nhau tùy theo từng phòng xét nghiệm. Hiệu giá cao gợi ý nhiều hơn đến một bệnh lý tự miễn tiềm ẩn, ví dụ như SLE 32. Tuy nhiên, chỉ riêng một kết quả ANA hiệu giá cao không đủ để chẩn đoán một bệnh tự miễn cụ thể nào. Một số trường hợp ANA có hiệu giá rất cao nhưng không cho thấy sự hiện diện của bệnh tự miễn. Ví dụ, nếu kháng thể anti-DF70 là nguyên nhân duy nhất gây ra kết quả ANA dương tính, sự hiện diện của kháng thể này lại gợi ý rằng không có bệnh tự miễn hệ thống (xem chi tiết bên dưới).

Sau khi đã phát hiện ANA ở một bệnh nhân mắc bệnh tự miễn, không cần thiết phải lặp lại xét nghiệm này vì không có bằng chứng cho thấy sự thay đổi hiệu giá ANA có giá trị như một dấu ấn theo dõi hoạt độ bệnh.

Ý nghĩa của các mẫu nhuộm

Kết quả xét nghiệm ANA bằng phương pháp miễn huỳnh quang gián tiếp (IIF) bao gồm hiệu giá kháng thể (hình 1) và mẫu nhuộm (hoặc các mẫu nhuộm) được tạo ra bởi huyết thanh của bệnh nhân.

Mặc dù thuật ngữ kháng thể kháng “nhân” gợi ý rằng chỉ các mẫu nhuộm nhân mới có giá trị, nhưng theo đồng thuận quốc tế, tất cả các mẫu nhuộm quan sát được trên tế bào HEp-2 — bao gồm mẫu nhuộm nhân, bào tương và các mẫu liên quan đến chu kỳ tế bào — đều cần được báo cáo 25.

Các mẫu nhuộm ANA hỗ trợ phần nào trong việc xác định các tự kháng thể hiện diện trong huyết thanh bệnh nhân và có mối liên hệ tương đối với bệnh lý tự miễn tiềm ẩn. Ví dụ, mẫu nhuộm ANA phổ biến nhất ở bệnh nhân mắc bệnh mô liên kết hỗn hợp (MCTD) là dạng nhân lốm đốm (nuclear speckled), được tạo ra bởi các kháng thể kháng ribonucleoprotein U1 (RNP).

Tuy nhiên, nhiều mẫu ANA khác nhau, bao gồm dạng đồng nhất (homogeneous), lốm đốm hoặc dạng hạch nhân (nucleolar), cũng có thể được phát hiện ở bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống (SLE). Vì các mẫu ANA không đặc hiệu cho một loại tự kháng thể hay một bệnh tự miễn riêng lẻ, nên một kết quả ANA dương tính qua phương pháp IIF thường dẫn đến các xét nghiệm bổ sung bằng kỹ thuật pha rắn (xem mục ‘Các xét nghiệm pha rắn’ ở trên) để phát hiện các tự kháng thể đặc hiệu liên quan đến bệnh lý.

Danh pháp

Một hội thảo về Đồng thuận Quốc tế về các Mẫu kháng thể kháng nhân (ICAP) đã được tổ chức tại São Paolo, Brazil vào năm 2014. Mục tiêu của cuộc họp đầu tiên và các cuộc họp tiếp theo là “thúc đẩy sự thống nhất và hiểu biết về danh pháp tự kháng thể, từ đó tối ưu hóa việc sử dụng xét nghiệm ANA trong chăm sóc bệnh nhân”. Các thành viên của ICAP đã đạt được đồng thuận về định nghĩa và ý nghĩa lâm sàng của 29 mẫu tế bào HEp-2 riêng biệt 33,34. Hình ảnh của các mẫu tế bào HEp-2, được ký hiệu từ AC-1 đến AC-29, có sẵn tại website của ICAP.

Các chuyên gia tham dự hội thảo ICAP đề xuất có 11 mẫu nhuộm (6 mẫu nhân, 5 mẫu bào tương) mà tất cả các phòng xét nghiệm “mức độ cơ bản” (competent-level) bắt buộc phải báo cáo. Ngoài ra, 18 mẫu nhuộm ANA khác nên được báo cáo bởi các phòng xét nghiệm “mức độ chuyên gia” (expert-level) 33,34. Kết quả khảo sát các thành viên của Hiệp hội các nhà Miễn dịch học Xét nghiệm Y khoa và Hiệp hội Bệnh lý Lâm sàng Hoa Kỳ cho thấy nhận thức và sự chấp nhận đối với các hướng dẫn của ICAP ngày càng tăng 35.

Các mẫu nhuộm ANA liên quan đến nhân

Các mẫu này bao gồm:

  • Mẫu đồng nhất (homogeneous)
  • Mẫu nhân lốm đốm (nuclear speckled)
  • Mẫu hạch nhân (nucleolar)
  • Mẫu chấm nhân (nuclear dot)
  • Mẫu màng nhân (nuclear envelope)
Kiểu hình đồng nhất

Định nghĩa – Kiểu hình ANA đồng nhất đặc trưng bởi sự nhuộm khuếch tán toàn bộ nhân trong các tế bào ở trạng thái nghỉ và nhuộm vùng nhiễm sắc thể trong các tế bào đang phân chia (hình 1). Mã ICAP là AC-1.

Tần suất gặp – Đây là kiểu hình được báo cáo phổ biến nhất, xuất hiện trong 36% trong số hơn 9.200 mẫu huyết thanh ANA dương tính được xét nghiệm tại các Bệnh viện Đại học ở Leuven, Bỉ 36.

Liên quan bệnh lý – Kiểu hình này liên quan đến các bệnh tự miễn hệ thống bao gồm lupus ban đỏ hệ thống (SLE), lupus do thuốc, hội chứng Sjögren (SjD), xơ cứng bì (SSc) và viêm khớp dạng phong (RA). Ngoài ra, kiểu hình này cũng được ghi nhận trong các bệnh tự miễn đặc hiệu cơ quan như viêm tuyến giáp Hashimoto, xơ đường mật nguyên phát (PBC) và viêm gan tự miễn.

Kháng thể đích – Kiểu hình ANA đồng nhất có thể che lấp các kiểu nhuộm khác, chẳng hạn như kiểu hình lốm đốm nhân. Do đó, cần thực hiện thêm các xét nghiệm tìm kháng thể tự đặc hiệu. Các kháng thể tạo ra kiểu nhuộm này bao gồm:

Kiểu hạt nhân lốm đốm (Nuclear speckled)

Có ba loại kiểu hạt nhân lốm đốm đã được mô tả bao gồm: “mịn” (fine), “thô” (coarse) và “mịn dày” (fine dense). Tùy vào quy định của từng phòng xét nghiệm mà các kiểu hình này có thể được phân biệt chi tiết hoặc không.

Kiểu hạt mịn (Fine speckled)

Kiểu hạt thô (Coarse speckled)

  • Định nghĩa – Kiểu hạt nhân thô biểu hiện bởi hàng trăm đến hàng ngàn chấm trong nhân với kích thước thay đổi, nhưng nhìn chung lớn hơn các chấm trong kiểu hạt mịn. Nhân con và các nhiễm sắc thể đang phân chia không nhuộm màu (hình 1). Mã ICAP là AC-5.
  • Tần suất – Kiểu hạt nhân thô được ghi nhận trong 1,5% trên tổng số hơn 9.200 mẫu huyết thanh ANA dương tính 36.
  • Liên quan bệnh lý – Kiểu hình này gặp trong SLE và bệnh mô liên kết hỗn hợp (MCTD).
  • Kháng thể đích – Các kháng thể tạo ra kiểu nhuộm này bao gồm:

Kiểu hạt mịn dày (Dense fine speckled pattern)

  • Định nghĩa – Trong kiểu hạt mịn dày, các hạt phân bố khắp nhân của các tế bào trong kỳ trung gian, ngoại trừ nhân con. Điểm khác biệt so với kiểu hạt mịn và hạt thô là các hạt này liên kết với nhiễm sắc thể trong các tế bào đang phân chia. Mã ICAP là AC-2.
  • Tần suất – Ước tính tần suất dao động từ 0,8 đến 37% 45,46.
  • Liên quan bệnh lý – Kiểu hạt mịn dày phổ biến ở người khỏe mạnh có kết quả ANA dương tính và ít gặp ở bệnh nhân SLE. Kiểu này được ghi nhận ở hơn một nửa số nhân viên bệnh viện khỏe mạnh có ANA dương tính 47. Các nghiên cứu khác xác nhận rằng bệnh nhân có kháng thể tạo ra kiểu nhuộm này có tỷ lệ mắc bệnh tự miễn tiềm ẩn thấp 48-50. Trong một nhóm thuần tập quốc tế lớn, kháng thể kháng DFS70 là tự kháng thể duy nhất phát hiện được chỉ ở 1,1% bệnh nhân SLE. Kết quả này cho thấy kháng thể kháng DFS70 không liên quan đến bệnh thấp khớp hệ thống 51. Ở những bệnh nhân có xác suất mắc bệnh tự miễn thấp, sự hiện diện của kháng thể kiểu DFS70 có thể được coi là một kết quả an tâm, ngay cả khi hiệu giá cao (>1:640) 50. Tuy nhiên, kiểu nhuộm DFS70 có thể che lấp các kiểu nhuộm của các tự kháng thể cùng xuất hiện. Đối với bệnh nhân có xác suất mắc bệnh tự miễn cao (xác định qua bệnh sử, khám lâm sàng và các xét nghiệm khác), có thể cần thực hiện thêm các xét nghiệm pha rắn để phát hiện các tự kháng thể liên quan đến bệnh, bao gồm kháng thể kháng Ro/SSA, La/SSB, Sm, U1 RNP, Scl70 và các protein histone.
  • Kháng thể đích – Các kháng thể tạo ra kiểu nhuộm này hướng tới protein dense fine speckled, 70 kD (DFS70; còn gọi là lens epithelium-derived growth factor protein 75 kD [LEDGFp75]).
Kiểu nhuộm hạch nhân

Định nghĩa – Kiểu nhuộm hạch nhân đặc trưng bởi sự bắt màu đồng nhất hoặc dạng hạt tại hạch nhân. Có ba loại hình nhuộm hạch nhân điển hình đã được mô tả bao gồm: “đồng nhất”, “vón cục” và “dạng hạt” (hoặc “điểm”). Tuy nhiên, hầu hết các phòng xét nghiệm lâm sàng hiện nay không phân biệt chi tiết các phân nhóm này (hình 1). Theo mã ICAP, các kiểu nhuộm này tương ứng với AC-8 (“đồng nhất”), AC-9 (“vón cục”) và AC-10 (“dạng hạt” hoặc “điểm”).

Tỷ lệ hiện mắc – Tỷ lệ xuất hiện kháng thể kháng hạch nhân trong các mẫu huyết thanh thay đổi rất rộng: từ 1,4% trong tổng số các mẫu gửi xét nghiệm ANA tại một bệnh viện ở Vương quốc Anh 52 cho đến 17% trong hơn 9.200 mẫu huyết thanh dương tính với ANA 36.

Liên quan bệnh lý – Kháng thể kháng hạch nhân có thể được tìm thấy ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống (SLE), viêm khớp dạng khớp (RA), hội chứng Sjögren (SjD), xơ cứng bì hệ thống (SSc), viêm đa cơ (PM), viêm da cơ (DM), bệnh mô liên kết hỗn hợp (MCTD) và hiện tượng Raynaud. Các kháng thể tạo ra kiểu nhuộm hạch nhân được ghi nhận ở 15% đến 40% bệnh nhân xơ cứng bì hệ thống 39; sự hiện diện của những kháng thể này có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán và tiên lượng. Do đó, trong những bối cảnh lâm sàng phù hợp, có thể cần thực hiện thêm các xét nghiệm pha rắn hoặc miễn dịch kết tủa để xác định chính xác loại tự kháng thể gây ra kiểu nhuộm hạch nhân này.

Kháng thể mục tiêu – Các kháng thể tạo ra kiểu nhuộm này bao gồm những kháng thể kháng lại:

Hình ảnh nhuộm hạt nhân (Nuclear dot staining patterns)

Có ba loại hình ảnh nhuộm hạt nhân đã được mô tả: thể tâm động (centromere), thể nhân PML-Sp100 (promyelocytic leukemia protein speckled-100 kD) và thể Cajal.

Thể tâm động (Centromere)

Định nghĩa – Hình ảnh nhuộm thể tâm động đặc trưng bởi sự xuất hiện của 30 đến 60 hạt lớn, rời rạc trong nhân của các tế bào ở trạng thái nghỉ; trong các tế bào đang phân chia, các hạt này sắp xếp dọc theo các nhiễm sắc thể tại mặt phẳng xích đạo (kỳ giữa) (hình 1). Các hạt này có kích thước lớn hơn và số lượng ít hơn so với các hạt quan sát thấy trong hình ảnh nhuộm hạt mịn hoặc hạt thô. Mã ICAP là AC-3.

Tỷ lệ hiện mắc – Kháng thể kháng tâm động được phát hiện ở 3% trong số hơn 9200 mẫu huyết thanh dương tính với ANA 36.

Liên quan bệnh lý – Kháng thể kháng tâm động liên quan đến xơ cứng bì thể hạn chế (limited SSc), xơ gan mật nguyên phát (PBC), hội chứng Sjögren (SjD), lupus ban đỏ hệ thống (SLE) và hiện tượng Raynaud đơn độc. Trong xơ cứng bì thể hạn chế, kháng thể này xuất hiện ở khoảng 30% bệnh nhân và thường đi kèm với tình trạng vôi hóa dưới da và tăng áp lực động mạch phổi. Ở bệnh nhân xơ gan mật nguyên phát, khoảng 15% có kháng thể kháng tâm động và thường có tiên lượng xấu hơn so với những bệnh nhân không có kháng thể này 9. Kháng thể kháng tâm động cũng được ghi nhận ở 4 đến 15% bệnh nhân SjD 55,56 và khoảng 4% bệnh nhân SLE 57. Ngoài ra, kháng thể này có thể xuất hiện ở bệnh nhân có hiện tượng Raynaud đơn độc mà không có bằng chứng của bệnh tự miễn hệ thống 58. (Xem thêm “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán xơ cứng bì ở người trưởng thành”, phần ‘Xét nghiệm cận lâm sàng’, “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và tiên lượng xơ gan mật nguyên phát”, phần ‘Xét nghiệm cận lâm sàng’, “Chẩn đoán và phân loại hội chứng Sjögren”, phần ‘Xét nghiệm chẩn đoán’ và “Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán hiện tượng Raynaud”, phần ‘Chẩn đoán hiện tượng Raynaud nguyên phát và thứ phát’.)

Đích kháng thể – Các kháng thể tạo ra hình ảnh nhuộm này nhắm vào các protein tâm động A, B và C.

Thể nhân PML-Sp100

Định nghĩa – Hình ảnh nhuộm thể nhân PML-Sp100 đặc trưng bởi sự xuất hiện của 5 đến 20 hạt lớn, rời rạc trong nhân của các tế bào ở trạng thái nghỉ. Có thể phân biệt với hình ảnh thể tâm động do số lượng hạt trong mỗi tế bào ít hơn và không nhuộm màu nhiễm sắc thể trong các tế bào đang phân chia. Mã ICAP là AC-6.

Tỷ lệ hiện mắc – Kháng thể kháng thể nhân PML-Sp100 được phát hiện ở 0,2% trong số hơn 9200 mẫu huyết thanh dương tính với ANA 36.

Liên quan bệnh lý – Hình ảnh này liên quan đến xơ gan mật nguyên phát (PBC), có hoặc không kèm theo kháng thể kháng ty thể (AMA). Kháng thể nhắm vào các thành phần của thể nhân PML-Sp100 xuất hiện ở 20% bệnh nhân PBC có AMA dương tính 9. Kháng thể kháng thể nhân PML-Sp100 cũng hiện diện ở khoảng 40% bệnh nhân PBC không có AMA khi xét nghiệm bằng phương pháp miễn huỳnh quang gián tiếp (IIF) 59 và có thể là dấu ấn kháng thể duy nhất ở một số bệnh nhân PBC. Kháng thể kháng thể nhân PML-Sp100 hiếm khi được phát hiện ở bệnh nhân mắc các bệnh tự miễn khác. Do hình ảnh nhuộm thể nhân PML-Sp100 tương tự như hình ảnh nhuộm thể Cajal, trong khi kháng thể kháng thể nhân PML-Sp100 có tính đặc hiệu cho chẩn đoán PBC, việc xác nhận sự hiện diện của các kháng thể này bằng xét nghiệm pha rắn là cực kỳ quan trọng. (Xem thêm “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và tiên lượng xơ gan mật nguyên phát”.)

Đích kháng thể – Thể nhân PML-Sp100 là một cấu trúc tế bào đa protein tham gia vào nhiều chức năng tế bào bao gồm phiên mã gen, apoptosis (chết tế bào theo chương trình), kiểm soát chu kỳ tế bào và sửa chữa DNA. Kháng thể có thể hình thành chống lại Sp100, PML hoặc cả hai protein này.

Thể Cajal

Định nghĩa – Hình ảnh này đặc trưng bởi sự xuất hiện của một số lượng hạt lớn thay đổi (từ 0 đến 8 hạt) trong nhân của các tế bào ở trạng thái nghỉ. Không có sự nhuộm màu nhiễm sắc thể trong các tế bào đang phân chia. Mã ICAP là AC-7.

Tỷ lệ hiện mắc – Kháng thể kháng thể Cajal hiện diện ở 1,3% trong số hơn 9200 mẫu huyết thanh dương tính với ANA 36.

Liên quan bệnh lý – Các tự kháng thể nhắm vào thể Cajal không đặc hiệu cho một bệnh lý nào, khiến ý nghĩa lâm sàng của chúng chưa rõ ràng. Chúng hiếm khi gặp ở bệnh nhân SjD, PBC, SLE, SSc, viêm đa cơ (PM) 9,60-62 hoặc ở những người khỏe mạnh.

Đích kháng thể – Các kháng thể tạo ra hình ảnh nhuộm này nhắm vào p80-coilin.

Màng nhân

Định nghĩa – Có hai loại mẫu nhuộm màng nhân đã được báo cáo. Loại thứ nhất đặc trưng bởi hình ảnh nhuộm màng nhân dạng đường thẳng, liên tục và mịn; loại thứ hai là nhuộm màng nhân dạng đường thẳng không liên tục. Không phải tất cả các phòng xét nghiệm lâm sàng đều phân biệt hai mẫu nhuộm màng nhân này. Mã ICAP cho mẫu màng nhân liên tục và không liên tục lần lượt là AC-11 và AC-12.

Tỷ lệ hiện mắc – Các tự kháng thể nhắm vào các thành phần của màng nhân được phát hiện trong 0,5% trên 9.200 mẫu huyết thanh ANA dương tính 36.

Mẫu màng nhân liên tục, mịn

Liên quan bệnh lý – Ý nghĩa lâm sàng của mẫu này hiện chưa rõ ràng do độ nhạy không xác định và thiếu độ đặc hiệu đối với bất kỳ một bệnh lý đơn lẻ nào. Mẫu nhuộm này đã được mô tả ở những bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống (SLE), hội chứng Sjögren (SjD), hội chứng kháng phospholipid và bệnh gan tự miễn 63.

Kháng thể đích – Các kháng thể tạo ra mẫu nhuộm này nhắm vào lamin nhân và các protein liên kết lamin.

Mẫu phức hợp lỗ nhân, không liên tục

Liên quan bệnh lý – Mẫu nhuộm này thường gặp trong bệnh viêm đường mật nguyên phát (PBC).

Kháng thể đích – Đích của kháng thể tạo ra mẫu phức hợp lỗ nhân là glycoprotein 210 (Gp210) (hình 1). Kháng thể kháng Gp210 được phát hiện ở 25% bệnh nhân PBC và có độ đặc hiệu trên 95% cho chẩn đoán này 9. Do độ đặc hiệu cao của kháng thể kháng Gp210 trong chẩn đoán PBC, việc xác nhận sự hiện diện của các kháng thể này bằng xét nghiệm hấp thu miễn dịch liên kết enzyme (ELISA) là rất quan trọng. (Xem “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và tiên lượng của viêm đường mật nguyên phát”, phần ‘Xét nghiệm cận lâm sàng’.)

Các mẫu nhuộm liên quan đến chu kỳ tế bào

Kháng nguyên nhân tế bào tăng sinh (PCNA)

Định nghĩa – Các tự kháng thể tạo ra mẫu kháng nguyên nhân tế bào tăng sinh (PCNA) cho kết quả nhuộm nhân dạng hạt trong pha G1 của chu kỳ tế bào (khi tế bào đang tăng kích thước) và nhuộm nhân đồng nhất, đậm đặc trong pha S (khi diễn ra quá trình sao chép DNA). Không có hiện tượng nhuộm trong các tế bào đang phân chia. Mã ICAP là AC-13.

Tỷ lệ hiện mắc – Các tự kháng thể tạo ra mẫu nhuộm PCNA được phát hiện trong 0,3% trên 9.200 mẫu huyết thanh ANA dương tính 36.

Liên quan bệnh lý – Ý nghĩa lâm sàng của các kháng thể tạo ra mẫu nhuộm PCNA hiện chưa rõ ràng. Ban đầu, chúng được xác định ở một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân SLE, sau đó được ghi nhận ở những bệnh nhân mắc các bệnh tự miễn khác, viêm gan do virus và các bệnh lý ác tính 64,65. Trong một nghiên cứu hồi cứu, chỉ có 1 trên 28 bệnh nhân có mẫu nhuộm PCNA được chẩn đoán mắc SLE, trong khi 6 bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh lý tuyến giáp tự miễn 36.

Kháng thể đích – Các kháng thể tạo ra mẫu nhuộm này nhắm vào chuỗi delta của DNA polymerase.

Protein tâm động F (Centromere protein-F)

Định nghĩa – Hình ảnh nhuộm protein tâm động F (CENP-F) đặc trưng bởi các hạt mịn trong nhân của những tế bào ở trạng thái nghỉ; vùng nhân con không bắt màu. Tín hiệu nhuộm mạnh nhất xuất hiện ở các tế bào trong pha G2 của chu kỳ phân chia, tức là “khoảng nghỉ” giữa quá trình tổng hợp DNA và nguyên phân. Ở các tế bào đang phân chia, hình ảnh nhuộm liên quan đến tâm động. Ngoài ra, trong giai đoạn muộn của quá trình phân chia tế bào, có sự bắt màu ở vùng trung tâm của thoi phân bào đang tách ra, gọi là “vùng midzone”. Với những tế bào tiến triển xa hơn trong quá trình phân chia, có thể quan sát thấy hình ảnh nhuộm ở một cấu trúc nhỏ nằm giữa hai tế bào con, được gọi là “thân trung gian” (mid-body). Mã ICAP là AC-14.

Tần suất xuất hiện – Hình ảnh nhuộm CENP-F được phát hiện trong 0,3% trên 9200 mẫu huyết thanh dương tính với ANA 36.

Liên quan bệnh lý – Khoảng một nửa số bệnh nhân có tự kháng thể tạo ra hình ảnh nhuộm CENP-F có bệnh lý ác tính tiềm ẩn. Các bệnh lý ác tính liên quan bao gồm ung thư vú, ung thư phổi, ung thư tuyến tiền liệt và lymphoma 66.

Đích kháng thể – Các kháng thể tạo ra hình ảnh nhuộm này hướng đến CENP-F.

Bộ máy thoi phân bào

Có hai loại hình ảnh nhuộm bộ máy phân bào trong nhân đã được mô tả: bộ máy phân bào nhân 1 (NuMA1) và NuMA2.

Hình ảnh nhuộm NuMA1

Định nghĩa – Hình ảnh nhuộm NuMA1 đặc trưng bởi các hạt trong nhân của tế bào ở trạng thái nghỉ. Trong các tế bào đang phân chia, hình ảnh nhuộm xuất hiện ở các thoi phân bào gần trung thể, nhưng không lan đến tâm động. Không có hình ảnh nhuộm thoi phân bào nằm giữa các nhiễm sắc thể đang phân chia. Mã ICAP là AC-26.

Tần suất xuất hiện – Hình ảnh nhuộm NuMA1 được phát hiện trong 0,7% trên 9200 mẫu huyết thanh dương tính với ANA 36.

Liên quan bệnh lý – Trong một nghiên cứu xem xét chẩn đoán ở những bệnh nhân có huyết thanh tạo ra hình ảnh nhuộm NuMA1, 20% mắc hội chứng Sjögren (SjD), 12% mắc lupus ban đỏ hệ thống (SLE) và 40% mắc các bệnh tự miễn khác 67. (Xem thêm “Chẩn đoán và phân loại hội chứng Sjögren”).

Đích kháng thể – Các kháng thể tạo ra hình ảnh nhuộm này hướng đến NuMA1.

Hình ảnh nhuộm NuMA2

Định nghĩa – Các kháng thể tạo ra hình ảnh nhuộm NuMA2 không nhuộm nhân của tế bào ở trạng thái nghỉ. Trong các tế bào đang phân chia, hình ảnh nhuộm xuất hiện ở các sợi thoi phân bào kéo dài từ trung thể đến tâm động. Ở giai đoạn sau của quá trình phân chia tế bào, hình ảnh nhuộm cũng xuất hiện ở các thoi phân bào nằm giữa các tâm động. Mã ICAP là AC-25.

Tần suất xuất hiện – Hình ảnh nhuộm NuMA2 được phát hiện trong 0,06% trong số 9200 mẫu huyết thanh dương tính với ANA 36.

Liên quan bệnh lý – Các kháng thể tạo ra hình ảnh nhuộm NuMA2 không liên quan đến bất kỳ bệnh tự miễn đặc hiệu nào 67.

Đích kháng thể – Các kháng thể tạo ra hình ảnh nhuộm này hướng đến protein giống kinesin ở người (HsEg5; còn được gọi là kinesin family member 11 [KIF11]).

Các hình ảnh nhuộm bào tương

Kháng thể kháng ty thể (AMA)

Định nghĩa – Hình ảnh huỳnh quang của AMA đặc trưng bởi sự hiện diện của các hạt (granular) và dạng sợi (filamentous) phân bố khắp bào tương trên tế bào HEp-2. Mã ICAP là AC-21. Sự hiện diện của AMA có thể được xác nhận thông qua xét nghiệm pha rắn (solid-phase assay) hoặc sử dụng cơ chất ba mô (triple tissue substrate) bao gồm các lát cắt thận, gan và dạ dày chuột.

Tỷ lệ hiện mắc – Hình ảnh huỳnh quang AMA được phát hiện ở dưới 1% trong số 8.300 mẫu huyết thanh được gửi đến Phòng Thí nghiệm Miễn dịch Lâm sàng tại Bệnh viện Đa khoa Massachusetts vào năm 2012 68.

Liên quan bệnh lý – Một số kháng thể gây ra hình ảnh huỳnh quang này có độ đặc hiệu rất cao với viêm đường mật xơ hóa nguyên phát (PBC). Tuy nhiên, hình ảnh này cũng có thể gặp trong các bệnh tự miễn khác như lupus ban đỏ hệ thống (SLE) hoặc trong các tình trạng không tự miễn như nhiễm trùng. Nếu phát hiện hình ảnh AMA thông qua phương pháp miễn huỳnh quang gián tiếp (IIF), cần sử dụng các xét nghiệm pha rắn để xác nhận sự hiện diện của các tự kháng thể đặc trưng trong PBC 69. (Xem thêm “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và tiên lượng của viêm đường mật xơ hóa nguyên phát”.)

Đích kháng nguyên – Các kháng thể tạo ra hình ảnh huỳnh quang này bao gồm các kháng thể kháng lại:

  • Họ phức hợp mitochondrial alpha-ketoacid dehydrogenase – Bao gồm thành phần E2 của phức hợp pyruvate dehydrogenase (còn gọi là dihydrolipoamide S-acetyltransferase [DLAT]), 2-oxo-glutarate dehydrogenase (dihydrolipoamide dehydrogenase [DLD]) và branched-chain 2-oxo-acid dehydrogenase (BCKDC). Các tự kháng thể này có độ đặc hiệu rất cao đối với PBC.
  • Các thành phần ty thể khác – Các tự kháng thể kháng lại những thành phần khác nhau của ty thể đã được mô tả trong viêm gan do thuốc, SLE, viêm cơ tim và nhiễm trùng 70.
Kiểu nhuộm hạt mịn trong bào tương

Định nghĩa: Trong kiểu nhuộm này, các hạt mịn phân bố khắp bào tương của tế bào HEp-2 trạng thái nghỉ. Mã ICAP tương ứng là AC-19 và AC-20.

Tỷ lệ hiện mắc: Các kháng thể tạo ra kiểu nhuộm hạt mịn trong bào tương xuất hiện trong 1,2% trong số hơn 9.200 mẫu huyết thanh dương tính với ANA 36.

Liên quan bệnh lý: Kiểu nhuộm này có thể do nhiều loại tự kháng thể gây ra (chi tiết bên dưới), thường gặp trong bệnh Lupus ban đỏ hệ thống (SLE), hội chứng Sjögren (SjD), xơ cứng bì hệ thống (SSc), viêm da cơ (DM), viêm đa cơ (PM) và các bệnh lý viêm cơ khác, cũng như ở những người sinh con mắc hội chứng Lupus sơ sinh (NLS).

Kháng thể mục tiêu: Các kháng thể tạo ra kiểu nhuộm này bao gồm:

Nhuộm khung xương tế bào

Định nghĩa: Kiểu nhuộm khung xương tế bào đặc trưng bởi sự nhuộm màu mạng lưới các sợi trong bào tương. Mã ICAP tương ứng là AC-15, AC-16 và AC-17.

Liên quan bệnh lý: Kiểu nhuộm này có thể gặp trong viêm gan tự miễn typ 1 hoặc viêm gan do virus khi do kháng thể kháng actin gây ra 74. Tuy nhiên, nó cũng có thể do các kháng thể kháng các thành phần khác của khung xương tế bào không đặc hiệu cho bệnh lý. Do đó, nên thực hiện thêm xét nghiệm kháng thể kháng actin nếu có ở những bệnh nhân nghi ngờ viêm gan tự miễn. (Xem “Tổng quan về viêm gan tự miễn”, phần ‘Tự kháng thể’.)

Kháng thể mục tiêu: Các kháng thể tạo ra kiểu nhuộm này nhắm vào actin, các protein liên kết actin, cytokeratin, tropomyosin và vimentin.

Bộ máy Golgi

Định nghĩa: Kiểu nhuộm bộ máy Golgi đặc trưng bởi sự nhuộm không đều của bào tương nằm cạnh nhân. Mã ICAP là AC-22.

Tỷ lệ hiện mắc: Kiểu nhuộm bộ máy Golgi được phát hiện trong 0,4% trong số hơn 9200 mẫu huyết thanh dương tính với ANA 36.

Liên quan bệnh lý: Ý nghĩa lâm sàng của các kháng thể này hiện chưa rõ ràng do độ hiếm và thiếu các liên kết bệnh lý nhất quán. Kháng thể kháng bộ máy Golgi ban đầu được xác định ở một bệnh nhân mắc hội chứng Sjögren, sau đó được phát hiện ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống (SLE), viêm khớp dạng phong (RA), bệnh sarcoidosis, thất điều tiểu não vô căn và nhiễm trùng do virus 75-77.

Đích kháng thể: Nhiều thành phần của bộ máy Golgi được xác định là đích của các tự kháng thể, bao gồm giantin, golgin 245, golgin 110 và một số protein khác.

Dạng thanh và vòng

Định nghĩa: Kiểu nhuộm dạng thanh và vòng đặc trưng bởi sự nhuộm một hoặc một vài cấu trúc hình tròn và/hoặc hình trụ trong bào tương của tế bào HEp-2. Kiểu nhuộm này có thể được phát hiện trên một số (nhưng không phải tất cả) lam tế bào HEp-2 thương mại 78. Mã ICAP là AC-23.

Liên quan bệnh lý: Kiểu nhuộm bào tương này được xác định ở 15 trong số 75 bệnh nhân viêm gan C được điều trị bằng interferon-alpha pegylated và ribavirin 79. Kháng thể kháng dạng thanh và vòng hiếm khi được phát hiện ở bệnh nhân mắc các bệnh tự miễn 80.

Đích kháng thể: Các kháng thể tạo ra kiểu nhuộm này hướng tới inosine monophosphate dehydrogenase 2 (IMPDH2) và cytidine triphosphate synthase 1 (CTPS1).

PHIÊN GIẢI KẾT QUẢ ANA DƯƠNG TÍNH BẰNG XÉT NGHIỆM PHA RẮN

Các xét nghiệm pha rắn sử dụng một bảng các tự kháng nguyên để phát hiện sự hiện diện của các tự kháng thể đặc hiệu trong huyết thanh bệnh nhân. Nếu bệnh nhân có kháng thể chống lại một trong các tự kháng nguyên trong bảng, xét nghiệm kháng thể kháng nhân (ANA) được coi là dương tính. Bảng tự kháng nguyên có thể thay đổi tùy theo phòng xét nghiệm và có phạm vi hạn chế hơn so với các tự kháng nguyên hiện diện trong tế bào ung thư biểu mô HEp-2.

KHI NÀO CẦN CHUYỂN KHÁM CHUYÊN KHOA

Bệnh nhân có kết quả xét nghiệm ANA dương tính nên được chuyển đến bác sĩ thấp khớp bất cứ khi nào có nghi ngờ mắc bệnh tự miễn hệ thống hoặc khi cần hỗ trợ đánh giá bệnh nhân sâu hơn. Nếu không có bằng chứng khác về bệnh lý thấp khớp liên quan đến ANA, thì không có tiêu chuẩn về hiệu giá hay kiểu nhuộm ANA nào bắt buộc phải hội chẩn chuyên khoa thấp khớp.

ĐÁNH GIÁ THEO DÕI

Việc cần thiết phải thực hiện các xét nghiệm theo dõi ở bệnh nhân có kết quả kháng thể kháng nhân (ANA) dương tính hoặc âm tính sẽ tùy thuộc vào mức độ nghi ngờ lâm sàng về bệnh tự miễn liên quan đến ANA, cũng như loại xét nghiệm ANA đã sử dụng.

Khi nào cần chỉ định thêm xét nghiệm tự kháng thể

Quyết định có cần thực hiện thêm các xét nghiệm kháng thể hay không sẽ tùy thuộc vào loại xét nghiệm đã được sử dụng để phát hiện kháng thể ban đầu.

Bệnh nhân có kết quả ANA dương tính bằng phương pháp miễn huỳnh quang gián tiếp

Nếu xét nghiệm ANA bằng phương pháp miễn huỳnh quang gián tiếp (IIF) cho kết quả dương tính, kiểu nhuộm (staining pattern) ghi nhận được có thể cung cấp gợi ý về các tự kháng thể tiềm ẩn. Tuy nhiên, như đã đề cập ở trên (xem ‘Ý nghĩa của các kiểu nhuộm’), mối liên hệ giữa các kiểu nhuộm và các tự kháng thể liên quan đến bệnh lý là tương đối yếu. Do đó, tùy vào biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân, cần chỉ định thực hiện thêm các xét nghiệm đặc hiệu cho từng loại tự kháng thể bằng phương pháp định lượng pha rắn (solid-phase assays).

Đối với những người có kết quả ANA dương tính và có khả năng mang thai, cần yêu cầu xét nghiệm kháng thể anti-Ro/SSA và anti-La/SSB. Sự hiện diện của các tự kháng thể này làm tăng nguy cơ phát triển hội chứng lupus sơ sinh (NLS) trong thai kỳ. (Xem “Hệ thống kháng nguyên-kháng thể anti-Ro/SSA và anti-La/SSB”, phần ‘Lupus sơ sinh’.)

Bệnh nhân có kết quả ANA âm tính bằng phương pháp miễn huỳnh quang gián tiếp

Tùy vào biểu hiện lâm sàng, việc thực hiện thêm các xét nghiệm tự kháng thể đặc hiệu bằng phương pháp pha rắn có thể phù hợp ngay cả khi kết quả ANA bằng IIF là âm tính. Ví dụ, nếu ANA âm tính nhưng nghi ngờ lâm sàng mắc lupus ban đỏ hệ thống (SLE) cao, có thể chỉ định xét nghiệm pha rắn để phát hiện các kháng thể kháng Ro60, Ro52 và ribosomal P, vì các kháng nguyên này có thể không hiện diện trong cơ chất tế bào carcinoma biểu mô người (HEp-2) 81. (Xem ‘Xét nghiệm miễn huỳnh quang gián tiếp cho ANA (phương pháp ưu tiên)’ và ‘Xét nghiệm pha rắn’ ở trên.)

Bệnh nhân xét nghiệm ANA bằng phương pháp pha rắn

Nếu xét nghiệm ANA ban đầu được thực hiện bằng phương pháp pha rắn, kết quả dương tính sẽ xác định chính xác loại tự kháng thể, do đó có thể không cần thực hiện thêm các xét nghiệm bổ sung. Ví dụ, sự hiện diện của kháng thể kháng protein trung tâm (centromere protein) hoặc Scl70 sẽ hỗ trợ chẩn đoán xơ cứng bì hệ thống (SSc). Tương tự, sự hiện diện của kháng thể kháng kháng nguyên Sm sẽ hỗ trợ chẩn đoán SLE.

Tuy nhiên, cần lưu ý rằng số lượng tự kháng nguyên trong các xét nghiệm pha rắn hạn chế hơn so với cơ chất tế bào HEp-2. Vì vậy, nếu xét nghiệm ANA pha rắn cho kết quả âm tính nhưng nghi ngờ bệnh tự miễn hệ thống vẫn cao, có thể cần chỉ định xét nghiệm ANA bằng phương pháp miễn huỳnh quang gián tiếp sử dụng cơ chất tế bào HEp-2.

Xét nghiệm ANA pha rắn có độ nhạy thấp hơn so với IIF và có thể gây ra kết quả âm tính giả.

Xét nghiệm ANA lặp lại

Ở những bệnh nhân có kết quả ANA âm tính, thông thường không có chỉ định xét nghiệm lặp lại trừ khi xuất hiện các dấu hiệu hoặc triệu chứng mới của bệnh lý thấp khớp 82.

Đối với những bệnh nhân đã được chẩn đoán mắc bệnh tự miễn liên quan đến ANA, sự thay đổi về hiệu giá (titer) ANA không có giá trị trong việc theo dõi hoạt độ bệnh. Do đó, một khi bệnh nhân đã có kết quả xét nghiệm dương tính, không cần thực hiện định lượng ANA lặp lại. Ngược lại với hiệu giá ANA, sự thay đổi nồng độ kháng thể kháng DNA sợi kép (dsDNA) có thể hỗ trợ theo dõi hoạt độ bệnh ở bệnh nhân SLE. (Xem “Kháng thể kháng DNA sợi kép (dsDNA), Sm và U1 RNP”.)

Tư vấn cho bệnh nhân có kết quả ANA dương tính nhưng ít nghi ngờ mắc bệnh tự miễn

Việc chỉ định xét nghiệm ANA cho những bệnh nhân ít có khả năng mắc bệnh tự miễn thường không được khuyến cáo. Tuy nhiên, nếu một bệnh nhân ít nghi ngờ mắc bệnh tự miễn nhưng lại có kết quả ANA dương tính, cần xem xét đầy đủ các chẩn đoán phân biệt (bảng 1), bao gồm cả tỷ lệ dương tính giả cao trong quần thể người trưởng thành khỏe mạnh.

Do đặc thù thiết kế của phương pháp miễn huỳnh quang gián tiếp (IIF) trong xét nghiệm ANA, theo định nghĩa, có khoảng 5% bệnh nhân sẽ cho kết quả dương tính tại độ pha loãng sàng lọc quy định (thường là 1:160). Tuy nhiên, tỷ lệ hiện mắc các bệnh liên quan đến ANA ở người trưởng thành chỉ khoảng 1%, điều này có nghĩa là 4 trên 5 kết quả dương tính là dương tính giả. Tương tự, tỷ lệ dương tính giả sẽ còn cao hơn nếu các trung tâm xét nghiệm chấp nhận các ngưỡng pha loãng thấp hơn như 1:40 hoặc 1:80 là dương tính (xem mục ‘Định nghĩa kết quả dương tính’ ở trên).

Tỷ lệ ANA dương tính ở những người khỏe mạnh tăng không tuyến tính theo tuổi và thường cao hơn ở nữ giới so với nam giới 2. Các tình trạng ngoài bệnh lý thấp khớp có thể gây dương tính ANA đã được trình bày chi tiết ở phần trước. (Xem ‘Các nguyên nhân ngoài thấp khớp gây dương tính ANA’ ở trên.)

Một lưu ý quan trọng là kháng thể ANA có thể xuất hiện trong nhiều năm, thậm chí hàng thập kỷ, trước khi bệnh nhân thực sự khởi phát bệnh tự miễn. Vì vậy, thầy thuốc nên tư vấn cho bệnh nhân về các triệu chứng của những bệnh lý liên quan đến ANA dương tính. Thông tin chi tiết hơn dành cho bệnh nhân có sẵn ở các nguồn tài liệu khác. (Xem và .)

CÁC LƯU Ý Ở BỆNH NHÂN NHI

Việc xét nghiệm kháng thể kháng nhân (ANA) ở trẻ em có một số điểm khác biệt đáng lưu ý khi so sánh với người lớn.

  • Tỷ lệ ANA dương tính – Dựa trên dữ liệu từ nhiều nghiên cứu cắt ngang, tỷ lệ ANA dương tính ở trẻ em khoảng 12% đến 15%, trong đó tỷ lệ ở trẻ gái cao hơn trẻ trai 2,83,84. Do tỷ lệ ANA dương tính ở quần thể nhi khoa khá cao, xét nghiệm này chỉ nên được thực hiện khi có nghi ngờ mắc bệnh tự miễn.

  • Giá trị lâm sàng – Bên cạnh vai trò là một xét nghiệm chẩn đoán hữu ích cho các bệnh tự miễn liên quan đến ANA, xét nghiệm này còn có giá trị trong viêm khớp thiếu niên vô căn (JIA). Cụ thể, kết quả ANA dương tính ở bất kỳ hiệu giá nào cũng liên quan đến nguy cơ viêm màng bồ đào cao hơn ở bệnh nhân JIA thể ít khớp không triệu chứng, JIA thể đa khớp huyết thanh âm tính và JIA thể vảy nến; do đó, những trường hợp này cần được tầm soát nhãn khoa thường xuyên hơn. (Xem thêm “Viêm khớp thiếu niên vô căn thể ít khớp”, phần ‘Kết quả xét nghiệm’ và mục ‘Khi nào cần xét nghiệm ANA’ ở trên.)

  • Nguyên nhân gây ANA dương tính – Trẻ em có tỷ lệ mắc các bệnh tự miễn liên quan đến ANA thấp hơn người lớn, nhưng lại có tỷ lệ nhiễm trùng cao hơn. Các tình trạng nhiễm trùng này đôi khi có thể gây ra các triệu chứng mô phỏng bệnh tự miễn và dẫn đến kết quả ANA dương tính giả.

    Nhiều nghiên cứu hồi cứu đã mô tả các chẩn đoán ở bệnh nhi có ANA dương tính 85,86. Một nghiên cứu tại một trung tâm nhi khoa tuyến cuối cho thấy trong số 113 bệnh nhân được chuyển đến vì ANA dương tính (được định nghĩa là hiệu giá từ 1:40 trở lên), có 72 bệnh nhân mắc bệnh tự miễn tại thời điểm chuyển viện (bao gồm 44 ca JIA, 16 ca lupus ban đỏ hệ thống [SLE], 3 ca viêm da cơ [DM], 2 ca bệnh mô liên kết không biệt hóa, 2 ca viêm màng bồ đào và 5 ca khác) 85. 41 bệnh nhân còn lại không được chẩn đoán mắc các bệnh tự miễn liên quan đến ANA; trong số những bệnh nhân không bị mất dấu theo dõi, các chẩn đoán bao gồm: các triệu chứng cơ xương khớp, tăng động khớp, bệnh lý da, hội chứng bánh chè đùi, hội chứng virus và xơ cơ (fibromyalgia).

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa