Hướng dẫn lâm sàng

Trang chủ

Đau đầu do u não

Xuất bản:

Cập nhật:

MỤC LỤC

TÓM TẮT

  • Cơ chế:

    Cơ chế gây đau đầu do u não nhiều khả năng là do lực kéo căng lên các mạch máu lớn và màng cứng, cũng như sự chèn ép trực tiếp lên các sợi thần kinh sọ và thần kinh cổ bởi chính khối u. (Xem ‘Cơ chế đau đầu’ ở dưới.)

  • Dịch tễ học:

    Đau đầu là triệu chứng khởi phát ở khoảng 20% bệnh nhân u não, và triệu chứng này xuất hiện trong suốt diễn tiến bệnh ở 48 đến 60% số bệnh nhân. Mặc dù đau đầu là một triệu chứng phổ biến của u não, nhưng rất ít khi nó xuất hiện đơn độc. Hơn nữa, trong tổng số bệnh nhân đau đầu có kết quả khám thần kinh bình thường, tỷ lệ mắc u tân sinh nội sọ là rất thấp. (Xem ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)

  • Đặc điểm lâm sàng:

    Mặc dù chỉ một thiểu số bệnh nhân đau đầu là do u não, việc nhận biết các đặc điểm đau đầu có thể gợi ý nhiều đến u não đóng vai trò tối quan trọng. Các đặc điểm của đau đầu do u não thường không đặc hiệu và thay đổi rất nhiều tùy thuộc vào vị trí, kích thước và tốc độ phát triển của khối u. Cơn đau đầu thường ở hai bên, nhưng cũng có thể khu trú ở cùng bên với khối u. Đau đầu do u não thường giống đau đầu căng cơ, nhưng đôi khi lại có đặc điểm giống đau đầu vận mạch (migraine) hoặc nhiều thể đau đầu khác. (Xem ‘Đặc điểm lâm sàng’ ở dưới.)

  • Chẩn đoán:

    Nên nghĩ đến u não ở những bệnh nhân đến khám vì đau đầu kèm theo các dấu hiệu màng não, dấu hiệu thần kinh khu trú, sốt hoặc các triệu chứng toàn thân. Đau đầu mới khởi phát ở người lớn trên 50 tuổi cũng là chỉ định cần phải tiến hành các bước thăm dò chuyên sâu. Tiền sử đau đầu trước đó không loại trừ khả năng mắc u não, và trên thực tế, sự thay đổi về kiểu hình đau đầu là một “dấu hiệu cảnh báo” quan trọng trên lâm sàng. (Xem ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

  • Chẩn đoán hình ảnh thần kinh:

    Chụp cộng hưởng từ (MRI) não là xét nghiệm chẩn đoán lựa chọn hàng đầu trong việc đánh giá u não, đặc biệt khi nghi ngờ có tổn thương ở hố sau hoặc tổn thương xuất phát từ màng cứng. (Xem ‘Chẩn đoán hình ảnh thần kinh’ ở dưới.)

  • Điều trị:

    Điều trị đau đầu do u não phụ thuộc vào loại u, kiểu hình đau đầu, trạng thái chức năng của bệnh nhân và mức độ tiến triển của bệnh. Trong các trường hợp điều trị giảm nhẹ, cơn đau cần được kiểm soát tích cực bằng thuốc giảm đau thông thường, opioid, glucocorticoid và sự hỗ trợ từ đội ngũ chăm sóc giảm nhẹ. (Xem ‘Điều trị’ ở dưới.)

ĐẠI CƯƠNG

Đau đầu là một trong những triệu chứng cơ năng phổ biến nhất trong thực hành lâm sàng. Mặc dù phần lớn các trường hợp đau đầu có nguyên nhân từ các rối loạn đau đầu nguyên phát, nhưng những bệnh lý nguy hiểm hơn như u não hoặc bệnh lý di căn cũng có thể khởi phát bằng triệu chứng đau đầu. Chủ đề này sẽ tổng quan về tình trạng đau đầu liên quan đến u não. Các khía cạnh lâm sàng khác của u não sẽ được thảo luận ở các mục riêng biệt. (Xem “Tổng quan về đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán u não ở người lớn”).

Tiếp cận đánh giá triệu chứng đau đầu ở người lớn và trẻ em được tổng quan ở các tài liệu khác. (Xem “Đánh giá đau đầu ở người lớn”, “Đau đầu ở trẻ em: Phương pháp tiếp cận đánh giá và chiến lược quản lý chung”, “Tiếp cận bệnh nhân trưởng thành đau đầu không do chấn thương tại khoa cấp cứu” và “Tiếp cận đau đầu không do chấn thương ở trẻ em tại khoa cấp cứu”).

CƠ CHẾ BỆNH SINH CỦA ĐAU ĐẦU

Đau đầu do u não thường bắt nguồn từ các cơ chế như sự kéo giãn các mạch máu lớn và màng cứng, cũng như hiện tượng chèn ép trực tiếp lên các sợi thần kinh sọ và thần kinh cổ bởi chính khối u và tình trạng phù nề quanh u 1-3. Tình trạng nhạy cảm hóa ngoại biên và trung ương cũng có thể góp phần gây ra triệu chứng này 4. Cần lưu ý rằng mô não vốn không nhạy cảm với đau. Các cấu trúc nhạy cảm với đau bao gồm những thành phần sau 2,3:

  • Các động mạch lớn ở nền sọ và vài centimet đoạn đầu của các nhánh trực tiếp xuất phát từ các động mạch này
  • Các động mạch màng não
  • Các xoang tĩnh mạch lớn của não và màng cứng
  • Các phần của màng cứng, bao gồm lều tiểu não (tentorium) và hoành yên (diaphragma sellae)
  • Các dây thần kinh sọ mang sợi cảm giác đau (dây V, VII, IX, X)
  • Da, mô dưới da, cơ, mạch máu và màng xương của hộp sọ

Khối u và các tổn thương chiếm chỗ khác có thể gây đau đầu thông qua cơ chế chèn ép trực tiếp lên bất kỳ cấu trúc nhạy cảm đau nào kể trên. Cảm giác đau xuất phát từ khoang nội sọ thực chất là một dạng đau nội tạng, do đó thường phóng chiếu ra các cấu trúc nông hơn; bệnh nhân sẽ không cảm nhận được cơn đau phát ra trực tiếp từ vùng bị chèn ép 5. Nhìn chung, các tổn thương một bên sẽ phóng chiếu cơn đau về cùng bên (cùng phía), các tổn thương trên lều tiểu não gây đau vùng trán, và các khối u vùng hố sau gây đau vùng chẩm 5. Tuy nhiên, các mối liên hệ này có giá trị định vị rất hạn chế trong thực hành lâm sàng. Đơn cử như trong một nghiên cứu đánh giá 37 bệnh nhân u hố sau, có đến 73% bệnh nhân xuất hiện cơn đau đầu ở vùng trán, thái dương và/hoặc đỉnh, trong khi đau vùng gáy và chẩm chỉ chiếm 27% 6.

Các đợt đau đầu cấp tính hoặc dữ dội do u não có khả năng bắt nguồn từ tình trạng tăng áp lực nội sọ – hậu quả của biến chứng não úng thủy, hiệu ứng chiếm chỗ của chính khối u, hoặc tình trạng xuất huyết trong và xung quanh khối u 7. Khối u có thể làm biến dạng hoặc đẩy lệch các cấu trúc ở xa vị trí khu trú của nó, dẫn đến hiện tượng đau quy chiếu không tương xứng với vị trí thực tế của tổn thương. Trong những trường hợp “kéo giãn ở xa” này, tăng áp lực nội sọ có thể là thủ phạm gây ra cơn đau đầu 4. Mặc dù vậy, mối quan hệ nhân quả giữa tình trạng tăng áp lực nội sọ và triệu chứng đau đầu trong bệnh lý u não vẫn chưa được sáng tỏ hoàn toàn 8.

DỊCH TỄ HỌC

Triệu chứng đau đầu xuất hiện ở khoảng 20% bệnh nhân u não tại thời điểm chẩn đoán ban đầu, và tỷ lệ này tăng lên từ 48% đến 60% trong suốt tiến triển của bệnh 9-11. Trong một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu gồm 507 bệnh nhân, 54% ghi nhận có tình trạng đau đầu trước phẫu thuật; tỷ lệ này lần lượt là 43% và 30% tại thời điểm một tháng và sáu tháng sau phẫu thuật 12. Cũng trong nghiên cứu này, đau đầu thường gặp hơn ở bệnh nhân nữ trẻ tuổi có u não. Một số báo cáo cho thấy tiền sử đau đầu là yếu tố nguy cơ có thể dẫn đến chứng đau đầu liên quan đến u não 11,13, mặc dù điều này có lẽ chỉ áp dụng cho tiền sử đau đầu nguyên phát kéo dài chứ không phải tiền sử đau đầu đã lâu không tái phát 11.

Các u nguyên phát trong sọ phổ biến nhất bao gồm u thần kinh đệm (glioma), u màng não (meningioma) và u tuyến yên. Nguồn gốc di căn não thường gặp nhất xuất phát từ ung thư phổi và ung thư vú, tiếp theo là u hắc tố ác tính (melanoma) cùng các ung thư biểu mô thận và đường tiêu hóa 14,15.

Mặc dù đau đầu là một triệu chứng thường gặp của u não, nhưng triệu chứng này hiếm khi xuất hiện đơn độc, như sẽ được mô tả ở các phần tiếp theo. Hơn nữa, trong tổng số bệnh nhân đau đầu nhưng có kết quả khám thần kinh bình thường, tỷ lệ mắc u tân sinh nội sọ là cực kỳ thấp 16. U não chỉ được phát hiện trên phim chụp MRI ở 1,5% bệnh nhân đang được khảo sát vì triệu chứng đau đầu 17,18. Ngược lại, tỷ lệ tổn thương nội sọ lại tương đối cao ở những bệnh nhân đã có sẵn bệnh lý ác tính toàn thân. (Xem “Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán di căn não”).

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Đặc điểm đau đầu

Các đặc điểm của cơn đau đầu do u não nhìn chung không đặc hiệu và biến đổi rất nhiều tùy thuộc vào vị trí, kích thước và tốc độ phát triển của khối u 7,11,16. Cơn đau đầu thường ở hai bên nhưng cũng có thể khu trú ở cùng bên với khối u 15,19.

Nhờ sự phổ biến của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh thần kinh, biểu hiện lâm sàng của đau đầu liên quan đến u não đã thay đổi. Đau đầu rất ít khi xuất hiện đơn độc như một triệu chứng khởi phát duy nhất. “Bộ ba kinh điển” của u não gồm đau xảy ra về đêm hoặc sáng sớm, buồn nôn/nôn và đau dữ dội, không còn là mô hình điển hình trong các nghiên cứu hiện đại. Trong một tổng quan gần đây, chỉ có 5% bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn lâm sàng của bộ ba kinh điển này 20. Ở trẻ em, tỷ lệ mắc chứng đau đầu về đêm hoặc buổi sáng có xu hướng cao hơn so với người lớn 21,22.

Bằng chứng về các kiểu hình (phenotypes) của đau đầu do u não hiện chưa thống nhất. Trong hầu hết các chuỗi ca bệnh, đau đầu căng cơ là kiểu hình phổ biến nhất ở bệnh nhân u não nguyên phát hoặc di căn, chiếm từ 40 đến 50% tổng số các trường hợp đau đầu 11,13,23,24. Đau đầu do u não theo kinh điển, đau đầu kiểu nửa đầu (migraine) không điển hình, và sự nặng lên của một tình trạng đau đầu có từ trước là những kiểu hình ít gặp hơn.

Các nghiên cứu khác cũng ghi nhận các trường hợp u não gây đau đầu giống migraine kèm theo triệu chứng thị giác có tiền triệu (visual aura) 25-28. Bên cạnh đó, đau đầu do u não cũng có thể bắt chước đau đầu do ho hoặc gắng sức 29,30, đau đầu nhói như dao đâm 31, đau đầu từng cụm (cluster headache) 32-34, các biến thể của đau đầu từng cụm như hội chứng đau dây thần kinh đơn phương ngắn kèm đỏ mắt và chảy nước mắt (SUNCT) 35, đau đầu do tư thế đứng (orthostatic headache) 36, và đau nửa đầu kịch phát mạn tính 37. Các hội chứng đau đầu tự chủ dây thần kinh sinh ba thứ phát dường như có mối liên quan mạnh mẽ hơn với u tuyến yên so với các loại u não khác 38,39.

Mặc dù đau đầu là một triệu chứng phổ biến của u não, nhưng bản thân nó lại là một yếu tố dự báo có giá trị tiên lượng tương đối yếu và hiếm khi xuất hiện đơn độc. Trong phần lớn các trường hợp, đau đầu do u não đi kèm với các triệu chứng thần kinh khác như động kinh, mệt mỏi, rối loạn nhận thức hoặc yếu liệt khu trú 40,41. Ở bệnh nhân nhi có u não, tỷ lệ khởi phát chỉ bằng triệu chứng đau đầu đơn độc được ghi nhận trong khoảng từ 0 đến 1% 21,42. Ở người lớn, chỉ có 2 đến 16% bệnh nhân u não đến khám vì triệu chứng đau đầu đơn thuần 13,23,43-45. Triệu chứng đau đầu đơn độc kéo dài trên 10 tuần rất ít khi có nguyên nhân do u não 44.

Loại và vị trí khối u

Vị trí và đặc điểm giải phẫu bệnh của khối u có thể chi phối triệu chứng đau đầu. Khối u não nguyên phát và u di căn có tỷ lệ gây đau đầu tương đương nhau 13,46,47. Nhìn chung, các khối u nằm trên lều tiểu não có tốc độ phát triển chậm (chẳng hạn như u nguyên bào thần kinh đệm độ ác tính thấp) ít gây đau đầu hơn so với các khối u phát triển nhanh. Đối với các u tăng trưởng chậm, triệu chứng động kinh phổ biến hơn đau đầu 10.

U màng não thường tiến triển từ từ và gây đau đầu ít hơn đáng kể so với u nguyên bào thần kinh đệm. Khoảng 1/3 số bệnh nhân u màng não trên lều tiểu não có triệu chứng đau đầu 13,19. Màng não cũng có thể bị tổn thương do tình trạng thâm nhiễm u lan tỏa (viêm màng nhện do ung thư), dẫn đến đau đầu lan tỏa.

Các khối u ở hố sau, như u nguyên bào tủy và u nội tủy thất, gây đau đầu ở 60 đến 83 phần trăm bệnh nhân, và xuất hiện sớm hơn trong diễn tiến lâm sàng so với u ở trên lều tiểu não 46-48. Mặc dù một nghiên cứu về u thân não (không bao gồm u nội tủy thất) ghi nhận chỉ có 44 phần trăm bệnh nhân đau đầu 49, tỷ lệ thấp hơn này có thể do tốc độ phát triển chậm của u thần kinh đệm độ ác tính thấp hoặc do sự hiện diện của các triệu chứng khác giúp chẩn đoán trước khi cơn đau đầu khởi phát 8.

Trong khu vực hố sau, vị trí có vẻ là yếu tố quyết định triệu chứng đau đầu quan trọng hơn loại khối u, có lẽ do các tổn thương ở hố sau có xu hướng gây tắc nghẽn đường lưu thông dịch não tủy từ sớm và dẫn đến tăng áp lực nội sọ 5. Đau đầu là triệu chứng đầu tiên của u hố sau trong phần lớn các trường hợp, ngoại trừ u góc cầu tiểu nên. Nhiều khối u trong số này là u dây thần kinh tiền đình, thường biểu hiện bằng triệu chứng giảm thính lực hoặc ù tai trước khi khởi phát đau đầu. (Xem “U nguyên bào Schwann tiền đình (u dây thần kinh thính giác)”).

Các khối u ở vùng yên và quanh yên, thường là u tuyến yên và u sọ họng, thường được báo hiệu bằng các triệu chứng về thị giác hoặc nội tiết. Dù vậy, đau đầu là triệu chứng đi kèm phổ biến của u tuyến yên 50. Trong một nghiên cứu gồm 63 bệnh nhân u tuyến yên, tỷ lệ mắc chứng đau đầu là 70 phần trăm, nhưng không có mối liên quan giữa các đặc điểm đau đầu và thể tích tuyến yên 51. Trong một nghiên cứu đoàn hệ dọc trên 133 bệnh nhân liên tiếp có tổn thương tuyến yên (chủ yếu là u đại tuyến yên), tỷ lệ đau đầu là 63 phần trăm, và nhóm có đau đầu có xu hướng trẻ tuổi hơn, là nữ giới và có tiền sử đau đầu từ trước 52.

Ngược lại, trong một nghiên cứu hồi cứu trên các bệnh nhân liên tiếp được chẩn đoán đau đầu chùm có chụp cộng hưởng từ não, u tuyến yên xuất hiện ở 17 trong tổng số 376 bệnh nhân (4,5 phần trăm) 53. Ở trẻ em, đau đầu thường là triệu chứng khởi phát khiến bệnh nhân đi khám, vì trẻ thường không nhận thức được các triệu chứng khác.

Các khối u thất ba, chẳng hạn như u nang keo, có liên quan đến các cơn đau đầu kịch phát. Bệnh nhân khai nhận tình trạng đột ngột xuất hiện cơn đau đầu dữ dội, phản ánh cơ chế tắc nghẽn đường lưu thông dịch não tủy bởi khối u theo cơ chế van bi. Cơn đau đầu có thể trở nên nặng hơn hoặc thuyên giảm khi thay đổi tư thế. (Xem “Tổng quan về đau đầu sét đánh”, phần “U nang keo thất ba”).

CHẨN ĐOÁN

Mặc dù chỉ một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân đau đầu có nguyên nhân do u não, việc nhận biết các đặc điểm đau đầu liên quan đến khối u đóng vai trò tối quan trọng. Do biểu hiện đau đầu ở bệnh nhân u não rất đa dạng, chẩn đoán đau đầu do u não cần được đặt ra ở những bệnh nhân khai thác được bất kỳ triệu chứng cảnh báo (“red flags”) nào sau đây 54-56:

  • Đau đầu cấp tính, mới xuất hiện, thường có cường độ dữ dội hoặc có sự thay đổi tính chất so với các đợt đau trước đó
  • Khởi phát đau đầu mới ở người trưởng thành, đặc biệt là người trên 50 tuổi
  • Đau đầu ở người cao tuổi hoặc ở trẻ em
  • Đau đầu khi gắng sức, khởi phát về đêm hoặc vào sáng sớm
  • Đau đầu có tính chất tiến triển nặng dần
  • Đau đầu kèm theo sốt hoặc các triệu chứng toàn thân khác
  • Đau đầu ở người có tiền sử mắc ung thư tại cơ quan khác
  • Đau đầu kèm dấu hiệu kích thích màng não
  • Đau đầu kèm theo các triệu chứng thần kinh mới xuất hiện
  • Khởi phát cơn đau đầu khi thực hiện nghiệm pháp Valsalva (do ho, hắt hơi hoặc cúi người)

Ở những bệnh nhân có bất kỳ triệu chứng nào nêu trên, cần tiến hành các bước thăm dò chuyên sâu bằng chẩn đoán hình ảnh thần kinh.

Chẩn đoán hình ảnh thần kinh

Chụp cộng hưởng từ (MRI) não có và không có thuốc tương phản là phương pháp chẩn đoán hình ảnh tối ưu trong đánh giá u não. Mặc dù chụp cắt lớp vi tính (CT) đủ khả năng phát hiện phần lớn các trường hợp tân sinh 57, độ nhạy và độ đặc hiệu của MRI vẫn vượt trội hơn so với CT đối với hầu hết các loại u, đặc biệt là các tổn thương vùng hố sau, bám màng cứng và vùng trên yên 58-60. (Xem “Tổng quan về đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán u não ở người lớn”, mục ‘Đặc điểm hình ảnh thần kinh’).

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Các tiêu chuẩn chẩn đoán đề xuất đối với đau đầu do u nguyên phát trong sọ đã được Hội Đau đầu Quốc tế xây dựng 61.

Đối với chứng đau đầu do trực tiếp u trong sọ gây ra, các tiêu chuẩn chẩn đoán bao gồm 61:

  • A) Bất kỳ cơn đau đầu nào thỏa mãn tiêu chuẩn C (dưới đây)
  • B) Đã được chứng minh có tổn thương chiếm chỗ là khối u trong sọ
  • C) Có bằng chứng xác định nhân quả được thể hiện qua ít nhất hai trong các yếu tố sau:
    • Đau đầu xuất hiện có liên quan về mặt thời gian với khối u trong sọ, hoặc dẫn đến việc phát hiện ra khối u
    • Một hoặc cả hai yếu tố sau:
      • Đau đầu trở nên tồi tệ hơn rõ rệt song song với sự tiến triển nặng lên của khối u
      • Đau đầu cải thiện rõ rệt về mặt thời gian khi điều trị khối u thành công
    • Đau đầu có ít nhất một trong bốn đặc điểm sau:
      • Tiến triển dần
      • Tồi tệ hơn vào buổi sáng và/hoặc khi nằm
      • Nặng lên khi thực hiện các động tác làm tăng áp lực ổ bụng (Valsalva)
      • Kèm theo buồn nôn và/hoặc nôn
  • D) Không thể giải thích hợp lý hơn bởi một chẩn đoán khác theo Phân loại Đau đầu Quốc tế phiên bản lần thứ ba (ICHD-3)

Các tiêu chuẩn này ít khắt khe hơn so với các tiêu chuẩn tương ứng trong ICHD-2 62 (vốn yêu cầu các đặc điểm đau đầu cụ thể), và điều này có thể dẫn đến việc giảm độ nhạy. Để bù đắp điểm này và cải thiện độ nhạy của tiêu chuẩn C trong ICHD-3, một số tác giả đã đề xuất bổ sung thêm tiêu chuẩn phụ thứ tư: “bất kỳ kiểu đau đầu mới nào ở bệnh nhân ung thư có loại ung thư có xu hướng di căn não” 20.

Các tiêu chuẩn chẩn đoán hình thức cũng tồn tại trong ICHD-3 đối với các dạng đau đầu do các loại u cụ thể hơn, bao gồm u nang keo thất ba, viêm màng não do ung thư biểu mô, và u tuyến yên 61.

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Bên cạnh việc phân biệt giữa đau đầu do u não và các rối loạn đau đầu nguyên phát, cần phải xem xét các nguyên nhân khác khi đánh giá một bệnh nhân đau đầu 8. Các tổn thương chiếm chỗ không gian khác như áp xe và tụ máu dưới màng cứng có thể biểu hiện triệu chứng lâm sàng tương tự như u trong sọ, cũng như tai biến mạch máu não và xuất huyết dưới nhện. Khả năng mắc các bệnh lý toàn thân (như bệnh lý tuyến giáp, tăng huyết áp, u phế bào), viêm động mạch thái dương, và chấn thương đầu cũng cần được tính đến. Tăng áp lực nội sọ vô căn (trước đây gọi là giả u não hoặc tăng áp lực nội sọ lành tính) cũng biểu hiện triệu chứng đau đầu.

ĐIỀU TRỊ

Phương pháp điều trị u não đã được đề cập chi tiết ở các tài liệu khác. (Xem “Đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng và chẩn đoán di căn não”, “Quản lý phù mạch ở bệnh nhân u não nguyên phát và di căn”, mục ‘Điều trị triệu chứng’, “Tổng quan về điều trị u hệ thần kinh trung ương ở trẻ em”, “Quản lý u màng não lành tính (độ 1 theo WHO) đã biết hoặc nghi ngờ”, “Điều trị toàn thân cho u màng não tái phát”, “Điều trị ban đầu và tiên lượng u nguyên bào thần kinh đệm mang gen IDH hoang dại ở người lớn”, “Xạ trị u thần kinh đệm độ ác tính cao”, “Tổng quan về điều trị di căn não” và “Quản lý u nguyên bào thần kinh đệm ở người cao tuổi”).

Nhìn chung, việc điều trị đau đầu do u não phụ thuộc vào loại u, tổng trạng chức năng của người bệnh và mức độ tiến triển của bệnh 7. Ở giai đoạn đầu, glucocorticoid và các thuốc giảm đau thông thường thường mang lại hiệu quả giảm triệu chứng tốt trong lúc người bệnh chờ đợi các phương pháp điều trị triệt căn. (Xem “Quản lý phù mạch ở bệnh nhân u não nguyên phát và di căn”, mục ‘Điều trị triệu chứng’).

Tùy thuộc vào tiên lượng của người bệnh, loại u và vị trí u, phác đồ điều trị khối u có thể bao gồm hóa trị, phẫu thuật, xạ trị hoặc kết hợp các phương pháp nêu trên.

Đau đầu sau phẫu thuật mở hộp sọ

Đau đầu là triệu chứng hầu như luôn xuất hiện ở bệnh nhân sau phẫu thuật mở hộp sọ, không phụ thuộc vào vị trí u, mô bệnh học hay mức độ cắt bỏ khối u. Người bệnh thường được điều trị bằng paracetamol, thuốc giảm đau nhóm opioid và glucocorticoid trong tối đa 2 tuần sau phẫu thuật, mặc dù phác đồ thực tế có sự khác biệt lớn giữa các phẫu thuật viên thần kinh. Nên tránh sử dụng thuốc kháng viêm không steroid (NSAID) do nhóm thuốc này có nguy cơ ức chế ngưng tập tiểu cầu, dẫn đến tăng nguy cơ xuất huyết nội sọ và tổn thương thận 63.

Mặc dù phần lớn các trường hợp đau đầu sau mổ có đặc điểm giống đau đầu căng cơ hoặc đau tại vết mổ và đáp ứng tốt với các biện pháp điều trị chung này 64, các dạng đau đầu khác cũng có thể xảy ra. Đau đầu có triệu chứng tương tự hemicrania continua đã được ghi nhận 65, và việc cân nhắc sử dụng thận trọng indomethacin trong các trường hợp này có thể được xem xét sau khi hội chẩn với chuyên khoa ngoại thần kinh. Một số báo cáo đơn lẻ cho thấy vai trò tiềm năng của sumatriptan trong điều trị cấp tính các cơn đau đầu sau mở hộp sọ có kiểu hình đau nửa đầu (migraine) 66-69. Rò rỉ dịch não tủy và tình trạng đau đầu giảm áp lực sau đó cũng có thể xảy ra, cần được nghĩ tới ở bệnh nhân có triệu chứng đau đầu rõ rệt khi thay đổi tư thế (đau đầu thế đứng) 70. (Xem “Huyết áp thấp nội sọ tự phát: Sinh lý bệnh, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán”).

Việc sử dụng kéo dài paracetamol, opioid và các thuốc giảm đau không kê đơn khác có thể dẫn đến tình trạng đau đầu do lạm dụng thuốc. Biến chứng này cần được nhận diện sớm để tối ưu hóa phác đồ điều trị, khuyến khích giảm dần liều các thuốc gây ra tình trạng trên, đồng thời đánh giá khả năng chỉ định thuốc dự phòng. Mặc dù tình trạng đau có cải thiện sau phẫu thuật mở hộp sọ, có tới một phần ba số người bệnh tiếp tục gặp các cơn đau đầu từ trung bình đến nặng kéo dài hơn sáu tháng sau mổ 23. (Xem “Đau đầu do lạm dụng thuốc: Nguyên nhân, đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán” và “Đau đầu do lạm dụng thuốc: Điều trị và tiên lượng”).

Tiếp cận điều trị cắt cơn và dự phòng đau đầu

Việc sử dụng các thuốc cắt cơn nhắm vào các thể đau đầu cụ thể (như đau nửa đầu migraine, đau đầu căng cơ, đau đầu từng cụm) có thể được cân nhắc trong quá trình quản lý tình trạng đau đầu do u não 20,71. Mặc dù chưa có các thử nghiệm ngẫu nhiên trên nhóm đối tượng này, các nguyên tắc xử trí nhìn chung tương tự như các rối loạn đau đầu nguyên phát khác. Bệnh nhân đang dùng corticoid để kiểm soát phù não do u nên tránh dùng NSAID và aspirin liều cao để cắt cơn đau, do nguy cơ làm tăng khả năng kích ứng hoặc chảy máu dạ dày cũng như rối loạn chức năng thận. Các lựa chọn dự phòng thường được áp dụng trong đau nửa đầu hoặc đau đầu căng cơ (đặc biệt là những thuốc có khả năng cải thiện đau thần kinh như thuốc chống trầm cảm ba vòng, thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc serotonin và norepinephrine [SNRI], và thuốc chống động kinh) có thể mang lại hiệu quả cho bệnh nhân gặp tình trạng đau đầu do u não thường xuyên và suy kiệt chức năng 20,71,72.

Bệnh nhân có triệu chứng đau đầu kháng trị trong khi bệnh lý nội sọ vẫn ổn định và vẫn đang dùng corticoid có thể có lợi khi được chuyển tuyến đến chuyên gia về đau đầu nhằm tối ưu hóa chất lượng cuộc sống. Dù dữ liệu còn hạn chế, hiện chưa ghi nhận chống chỉ định nào ở bệnh nhân u neoplasm não khi thực hiện phong bế thần kinh vùng, sử dụng thiết bị điều hòa thần kinh, tiêm botulinum, hoặc dùng chất đối kháng thụ thể calcitonin gene-related peptide (CGRP) nếu có chỉ định lâm sàng 71. Bệnh nhân u não kèm hội đồng đau đầu phức tạp sẽ nhận được nhiều lợi ích từ việc hội ý với đội ngũ đa chuyên khoa nhằm giải quyết các biến đổi phức tạp về triệu chứng cũng như phương án điều trị.

Các nguyên tắc chung trong điều trị đau đầu cũng được áp dụng, bao gồm rà soát các yếu tố kích thích hoặc làm nặng bệnh, quản lý căng thẳng, cân nhắc các bệnh lý đồng mắc, đánh giá chất lượng giấc ngủ, và sàng lọc tình trạng lạm dụng thuốc 72.

Ở nhiều bệnh nhân có u não di căn hoặc bệnh lý màng mềm não (leptomeningeal), cơn đau cần được kiểm soát tích cực bằng các phương pháp điều trị hướng vào khối u khi phù hợp, thuốc giảm đau, opioid, corticoid, đồng thời hội chẩn với đội ngũ chăm sóc giảm nhẹ.

Đau đầu do các phương pháp điều trị khối u

Bên cạnh phẫu thuật, các liệu pháp điều trị khối u khác cũng có thể gây đau đầu 4.

Đau đầu liên quan đến xạ trị cấp tính

Hội chứng các cơn đau nửa đầu giống đột quỵ sau xạ trị (SMART)

Đau đầu do các liệu pháp điều trị ung thư

  • Các thuốc hóa trị có thể gây đau đầu ở bệnh nhân u não. Temozolomide, loại thuốc thường được sử dụng để điều trị u nguyên bào thần kinh đệm ác tính, có liên quan đến tình trạng đau đầu ở khoảng 20% bệnh nhân 73. Ngoài ra, truyền qua bao cứng (intratech) methotrexate và cytosine arabinoside có thể gây viêm màng não vô khuẩn 73-75. Các thuốc chống nôn được sử dụng kết hợp với hóa trị, chẳng hạn như ondansetron và granisetron, được báo cáo là gây đau đầu ở 14 đến 39% bệnh nhân 76,77.
  • Liệu pháp ức chế điểm kiểm soát miễn dịch có liên quan đến tình trạng đau đầu và có thể cần được đánh giá tình trạng viêm tuyến yên. Đau đầu cũng có thể gặp trong hội chứng độc tính thần kinh do tế bào hiệu ứng miễn dịch (ICANS) sau liệu pháp tế bào T thụ thể kháng nguyên chimeric (CAR-T). (Xem “Hội chứng độc tính thần kinh liên quan đến tế bào hiệu ứng miễn dịch (ICANS) và các độc tính thần kinh khác của liệu pháp tế bào CAR-T và các liệu pháp liên quan”.)
  • Các tác nhân chống tạo mạch, đáng chú ý nhất là bevacizumab (thường được sử dụng vì tác dụng giảm phù nề ở bệnh nhân u não nguyên phát), có thể dẫn đến hội chứng bệnh lý não sau hồi phục (PRES) 78,79. Ngoài đau đầu, bệnh nhân còn có các triệu chứng thần kinh khác bao gồm thay đổi mức độ ý thức, co giật, buồn nôn/nôn và rối loạn thị giác. Mặc dù cơ chế chính xác vẫn chưa rõ ràng, người ta cho rằng hiện tượng này có liên quan đến tình trạng tăng huyết áp, rối loạn điều hòa mạch máu não và phá vỡ hàng rào máu não. (Xem “Hội chứng bệnh não chất trắng hồi phục sau”.)

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa