Tiếp cận bệnh nhân sau điều trị ung thư vú

TÓM TẮT

Giới thiệu – Các yếu tố thiết yếu trong quản lý bệnh nhân sau điều trị ung thư vú (đối với những người đã hoàn tất điều trị tích cực và không còn dấu hiệu bệnh) bao gồm: theo dõi ung thư, khuyến khích tuân thủ các điều trị tiếp diễn và các khuyến cáo về lối sống, điều trị các hệ lụy về y khoa và tâm lý xã hội do ung thư cũng như do liệu pháp điều trị gây ra, và phối hợp chăm sóc giữa các bác sĩ chuyên khoa với bác sĩ chăm sóc ban đầu (PCP). (Xem thêm ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

Các thành phần của theo dõi và tư vấn

• Theo dõi bệnh nhân sau điều trị nên bao gồm cập nhật bệnh sử, khám thực thể định kỳ và chẩn đoán hình ảnh tuyến vú (ví dụ: chụp X-quang tuyến vú). Quá trình theo dõi không chỉ tập trung vào việc tầm soát ung thư mà còn cần chú trọng đến các biến chứng muộn liên quan đến điều trị, các vấn đề tâm lý xã hội và các khó khăn trong nghề nghiệp. (Xem thêm ‘Các thành phần của theo dõi’ ở dưới.)
• Tất cả phụ nữ mắc ung thư vú cần được tư vấn về vai trò của xét nghiệm và tư vấn di truyền. (Xem thêm ‘Tư vấn di truyền’ ở dưới.)
• Không nên thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng hoặc chẩn đoán hình ảnh để tầm soát tái phát xa ở những bệnh nhân không có triệu chứng. (Xem thêm ‘Vai trò của đánh giá xét nghiệm và các chẩn đoán hình ảnh khác’ ở dưới.)
• Tất cả bệnh nhân sau điều trị ung thư vú nên duy trì lối sống lành mạnh, bao gồm: chế độ ăn uống hợp lý, thực hiện hoặc duy trì chương trình tập luyện tích cực, hạn chế tối đa rượu bia và không hút thuốc lá. (Xem thêm ‘Thúc đẩy lối sống lành mạnh’ ở dưới.)

Vấn đề sinh sản – Mặc dù dữ liệu còn hạn chế, các nghiên cứu không cho thấy việc mang thai làm tăng nguy cơ tái phát hoặc gây ảnh hưởng xấu đến kết cục thai kỳ ở những bệnh nhân này. (Xem thêm ‘Vấn đề sinh sản’ ở dưới.)

Chúng tôi thường khuyên bệnh nhân nên chờ ít nhất hai năm kể từ thời điểm chẩn đoán trước khi có ý định mang thai.

Đối với những phụ nữ mắc ung thư vú có nguyện vọng tránh thai, chúng tôi đề nghị không sử dụng các biện pháp tránh thai nội tiết (Khuyến cáo 2C). Mặc dù đây là thực hành điển hình của chúng tôi, nhưng vẫn có những trường hợp ngoại lệ. Cụ thể, dù ưu tiên đề xuất các phương pháp tránh thai không nội tiết (bao cao su, màng ngăn âm đạo, đặt vòng tránh thai đồng [IUD]), một số bệnh nhân có thể lựa chọn đặt thiết bị phóng thích levonorgestrel liều thấp (LNG-IUD) để tránh thai hoặc để bảo vệ nội mạc tử cung khi điều trị bằng tamoxifen. Các bác sĩ lâm sàng nên tư vấn cho bệnh nhân những phương pháp phù hợp nhất với lối sống và niềm tin của họ. (Xem thêm ‘Tránh thai sau ung thư vú’ ở dưới.)

Phối hợp chăm sóc – Nhiều đối tượng bác sĩ lâm sàng khác nhau có thể theo dõi bệnh nhân sau điều trị ung thư vú ban đầu. Các bác sĩ này cần có kinh nghiệm trong việc theo dõi bệnh nhân, nhận biết các biến chứng có thể phát sinh từ điều trị và kỹ năng khám vú, bao gồm cả việc khám vú đã xạ trị. Mô hình chăm sóc phối hợp, tích hợp cả bác sĩ chuyên khoa và bác sĩ chăm sóc ban đầu trong quá trình theo dõi, có thể giúp bệnh nhân tuân thủ tốt nhất các hướng dẫn chăm sóc khuyến cáo, tuy nhiên điều này đòi hỏi sự giao tiếp và phối hợp chặt chẽ. (Xem thêm ‘Phối hợp chăm sóc’ ở dưới.)

GIỚI THIỆU

Theo thống kê từ Cơ quan Quốc tế Nghiên cứu Ung thư (IARC), hiện có khoảng 44 triệu người đang sống chung với ung thư trên toàn thế giới 1. Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ sống sót sau 5 năm ở bệnh nhân ung thư vú nữ là khoảng 90% 2, và các dữ liệu cho thấy tỷ lệ tái phát giảm dần theo thời gian 3. Bên cạnh đó, dù đại đa số những người sống sót sau ung thư vú là nữ giới, nhưng riêng tại Hoa Kỳ, mỗi năm có khoảng 2.500 nam giới được chẩn đoán ung thư vú, và hầu hết trong số họ đạt được thời gian sống không bệnh lâu dài 4. (Xem thêm “Ung thư vú ở nam giới”.)

Những bệnh nhân sống sót sau ung thư nhiều thập kỷ thường đối mặt với các vấn đề lão hóa tự nhiên, vốn thường trở nên trầm trọng hơn do những ảnh hưởng kéo dài của bệnh lý ung thư và quá trình điều trị. Nhóm bệnh nhân này có nguy cơ tái phát ung thư vú (thường gặp nhất trong 5 năm đầu nhưng có thể xảy ra sau nhiều thập kỷ điều trị), xuất hiện ung thư vú nguyên phát mới, các loại ung thư khác, cũng như các tác dụng không mong muốn ngắn hạn và dài hạn của liệu pháp điều trị. Ngoài ra, những người sống sót sau ung thư còn gặp phải các vấn đề liên quan đến tâm lý, di truyền, sinh sản, xã hội và việc làm.

Đáng tiếc là hiện nay vẫn còn thiếu những bằng chứng rõ ràng về các quy chuẩn chăm sóc tối ưu cho bệnh nhân có tiền sử ung thư, điều này dẫn đến sự thiếu đồng nhất trong thực hành lâm sàng 5. Nội dung dưới đây sẽ tập trung xem xét các khuyến cáo về theo dõi sau điều trị bước một đối với ung thư vú. Các thảo luận chi tiết về tiên lượng, hình thái tái phát (như tái phát tại chỗ/vùng, u vú nguyên phát thứ hai, bệnh di căn) và các biến chứng dài hạn của điều trị ung thư vú được trình bày riêng biệt. (Xem “Tổng quan về điều trị ung thư vú xâm nhập, không di căn mới chẩn đoán”, phần ‘Tiên lượng’, “Các yếu tố tiên lượng và dự báo trong ung thư vú giai đoạn sớm, không di căn” và “Tổng quan về các biến chứng dài hạn của điều trị ở bệnh nhân sống sót sau ung thư vú và các hình thái tái phát”.)

Tổng quan chung về chăm sóc sau ung thư được đề cập trong một bài viết riêng. (Xem “Tổng quan về chăm sóc người sống sót sau ung thư dành cho các bác sĩ chăm sóc ban đầu và bác sĩ ung bướu”.)

ĐỊNH NGHĨA NGƯỜI SỐNG SÓT SAU UNG THƯ

Có nhiều định nghĩa và giai đoạn khác nhau về việc sống sót sau ung thư. Chúng tôi định nghĩa người sống sót sau ung thư là bất kỳ ai mắc bệnh ung thư, tính từ thời điểm được chẩn đoán. Định nghĩa này nhất quán với quan điểm của Liên minh Quốc gia về Sống sót sau Ung thư 6 và Viện Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ 7. Theo định nghĩa này, có hơn 4 triệu người sống sót sau ung thư vú tại Hoa Kỳ, bao gồm hơn 150.000 trường hợp đang sống chung với bệnh lý di căn rõ rệt 8.

Bài tổng quan này tập trung vào những bệnh nhân ung thư vú đã hoàn tất điều trị ban đầu (bao gồm phẫu thuật, hóa trị và/hoặc xạ trị) và hiện không còn dấu hiệu của bệnh.

HƯỚNG DẪN THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ

Theo hướng dẫn từ Hiệp hội Ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ (ASCO), những bệnh nhân ung thư vú giai đoạn sớm (khối u < 5 cm và có ít hơn 4 hạch dương tính) có thể chỉ cần theo dõi bởi bác sĩ chăm sóc chính (PCP). Đối với những bệnh nhân và lâm sàng đồng thuận với phương án này, việc chuyển giao quản lý chăm sóc có thể thực hiện khoảng một năm sau khi chẩn đoán 9. Trong những trường hợp này, cả bệnh nhân và bác sĩ PCP đều cần được tư vấn về chiến lược quản lý và theo dõi phù hợp.

Các hướng dẫn bổ sung về theo dõi sau điều trị do Viện Y học (Institute of Medicine) xây dựng được thảo luận trong một phần riêng biệt. (Xem “Tổng quan về chăm sóc bệnh nhân sau điều trị ung thư cho bác sĩ chăm sóc chính và bác sĩ ung thư”, mục ‘Các thành phần của theo dõi sau điều trị’.)

Tiên lượng của ung thư vú không di căn được thảo luận ở phần khác. (Xem “Tổng quan về điều trị ung thư vú xâm nhập, không di căn, mới chẩn đoán”, mục ‘Tiên lượng’ và “Các yếu tố tiên lượng và dự báo trong ung thư vú giai đoạn sớm, không di căn”.)

Hiện có rất ít dữ liệu để xây dựng quy trình theo dõi tối ưu cho nam giới sống sót sau ung thư vú; do đó, các khuyến cáo dành cho nữ giới thường được áp dụng cho nam giới và có điều chỉnh cho phù hợp.

Đối với những bệnh nhân đang điều trị nội tiết hỗ trợ, việc đưa ra quyết định về các lựa chọn dài hạn có thể cần chuyển gửi định kỳ để bác sĩ ung thư đánh giá, do các chiến lược điều trị luôn thay đổi theo thời gian. Ngoài ra, sự tham vấn từ chuyên gia ung thư là cần thiết khi nghi ngờ hoặc có bằng chứng tái phát bệnh, hoặc khi có thắc mắc về độ an toàn của một số can thiệp (ví dụ: sử dụng estrogen đường âm đạo cho bệnh nhân viêm âm đạo teo).

Bệnh nhân sống sót sau ung thư vú nên tiếp tục thực hiện các tầm soát và chăm sóc phòng ngừa phù hợp với độ tuổi, tuân theo các khuyến cáo dành cho cộng đồng đối với các bệnh lý không liên quan đến ung thư vú và quá trình điều trị. (Xem “Tổng quan về chăm sóc phòng ngừa ở người trưởng thành”.)

CÁC THÀNH PHẦN CỦA QUY TRÌNH THEO DÕI

Các thành phần của quy trình theo dõi được thảo luận chi tiết dưới đây và trong sơ đồ (sơ đồ 1).

Khai thác bệnh sử và khám lâm sàng

Khai thác bệnh sử và khám lâm sàng là phương tiện chính để phát hiện tái phát ung thư vú 10-12. Chúng tôi đề xuất bệnh nhân nên được thăm khám mỗi 3 đến 6 tháng trong 3 năm đầu sau điều trị ban đầu, mỗi 6 đến 12 tháng trong 2 năm tiếp theo, và sau đó là khám định kỳ hàng năm (bảng 1), phù hợp với hướng dẫn năm 2015 của Hiệp hội Ung thư Lâm sàng Hoa Kỳ (ASCO) 13. Tuy nhiên, lịch trình này mang tính ước lệ; hiện chưa có nghiên cứu nào đánh giá lợi ích của việc giảm tần suất thăm khám ở bệnh nhân có nguy cơ thấp hoặc tăng tần suất thăm khám ở những bệnh nhân có nguy cơ cao 14.

Hỏi bệnh

Bên cạnh các nội dung cơ bản của một bài hỏi bệnh, cần tầm soát các triệu chứng tái phát tại chỗ cũng như bệnh lý di căn ở bệnh nhân sau điều trị ung thư vú.

Đồng thời, cần khai thác mức độ tuân thủ đối với các liệu pháp điều trị bổ trợ đã được chỉ định.

Cần cập nhật bất kỳ thay đổi nào trong tiền sử gia đình, vì đây là thông tin quan trọng cho việc thảo luận về tư vấn di truyền. (Xem thêm mục ‘Tư vấn di truyền’ bên dưới.)

Quá trình hỏi bệnh cũng cần bao gồm những thay đổi về môi trường xã hội của bệnh nhân (bao gồm tình trạng hôn nhân/bạn đời, các sự kiện trong đời, điều kiện sinh hoạt và các vấn đề nghề nghiệp) phát sinh kể từ khi kết thúc điều trị.

Việc rà soát các hệ cơ quan không chỉ nhằm tầm soát bệnh di căn mà còn để xác định các vấn đề liên quan đến điều trị trước đó. Chúng tôi đề xuất nội dung rà soát các hệ cơ quan bao gồm các mục sau 15,16:

• Triệu chứng toàn thân – Chán ăn, sụt cân, mệt mỏi, uể oải, mất ngủ.
• Sức khỏe xương – Đánh giá sự hiện diện của đau và đặc điểm cơn đau (ví dụ: vị trí, tính chất đau [đau âm ỉ hoặc đau nhức], mạn tính hay ngắt quãng, các triệu chứng kèm theo, yếu tố làm tăng và các yếu tố giúp giảm đau).
• Triệu chứng hô hấp – Ho kéo dài hoặc khó thở (khi nghỉ ngơi hoặc khi gắng sức).
• Triệu chứng thần kinh – Đau đầu, buồn nôn, nôn, lú lẫn, yếu cơ, tê hoặc châm chích.
• Triệu chứng tiêu hóa – Đau hạ sườn phải, thay đổi thói quen đại tiện, đi ngoài phân máu hoặc phân đen.
• Triệu chứng tiết niệu – sinh dục – Chảy máu âm đạo, đau vùng chậu, tiểu khó.
• Triệu chứng tâm lý – Trầm cảm, lo âu.
• Triệu chứng nội tiết/sinh sản – Bốc hỏa, đau khi giao hợp, khô âm đạo, rối loạn chức năng tình dục, các lo ngại về khả năng sinh sản (ở những phụ nữ còn chức năng buồng trứng).

Khám lâm sàng

Chúng tôi khuyến cáo nên thực hiện khám lâm sàng toàn diện trong mỗi lần tái khám, phù hợp với hướng dẫn của ASCO 13. Tại thời điểm tối thiểu, quy trình khám cần bao gồm 15,16:

• Khám vú, thành ngực và hố nách

  Cần khám kỹ vú bên tổn thương (nếu còn), thành ngực, vú đối diện, vùng nách hai bên và hố thượng đòn. Đối với những bệnh nhân điều trị bảo tồn vú, bác sĩ cần thực hiện khám vú đã được xạ trị trước đó.

  Việc khám vú ở những bệnh nhân đã xạ trị bổ trợ có thể không mang lại nhiều giá trị. Trong một bài tổng quan tóm tắt kết quả từ 7 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, độ nhạy và độ đặc hiệu của khám lâm sàng lần lượt dao động từ 29% đến 74% và từ 17% đến 30% 17. (Xem “Tổng quan về các biến chứng dài hạn của điều trị ở người sống sót sau ung thư vú và các mô hình tái phát”.)

  Sơ đồ vú tổn thương, bao gồm cả những thay đổi sau phẫu thuật và sau xạ trị, có thể hỗ trợ hiệu quả trong việc ghi chép và theo dõi quá trình khám theo thời gian.

  Dấu hiệu tái phát tại chỗ bao gồm sự xuất hiện của các khối u mới (trên da, trong vú hoặc vùng hạch). Các dấu hiệu đáng lo ngại khác có thể bao gồm những thay đổi về da vú (bảng 2). Đối với phụ nữ đã phẫu thuật đoạn nhũ (có hoặc không có tái tạo vú), cần quan sát và sờ nắn vị trí rạch da cũng như vùng da xung quanh thành ngực để tìm các bất thường.

• Khám cơ xương khớp

  Nếu nghi ngờ phù bạch huyết, việc khám tay phải bao gồm đo chu vi chi trên hai bên. (Xem “Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và phân giai đoạn phù bạch huyết ngoại vi”.)

  Ngoài ra, cần thực hiện sờ nắn cột sống, xương ức, xương sườn và xương chậu để kiểm tra tình trạng đau khi ấn.

• Khám phổi

  Đánh giá rì rào phế nang và các thay đổi khi gõ.

• Khám bụng

  Đánh giá tình trạng đau vùng hạ sườn phải và/hoặc gan tỳ to.

• Khám tim mạch

  Đánh giá dấu hiệu suy tim. (Xem “Xác định nguyên nhân và mức độ nghiêm trọng của suy tim hoặc bệnh cơ tim”, phần ‘Khám lâm sàng’.)

• Khám thần kinh

  Đánh giá thăng bằng, dáng đi, cùng chức năng cảm giác và vận động. (Xem “Khám thần kinh chi tiết ở người lớn”.)

• Khám phụ khoa

  Cần theo dõi phụ khoa định kỳ cho những phụ nữ chưa phẫu thuật cắt tử cung toàn phần (bảng 1) 13. Điều này đặc biệt quan trọng đối với những bệnh nhân đang điều trị bằng tamoxifen do tăng nguy cơ u nội mạc tử cung. (Xem “Quản lý tác dụng phụ của tamoxifen và thuốc ức chế aromatase”.)

Chẩn đoán hình ảnh vú

Nhũ ảnh

Mục đích của việc theo dõi bằng nhũ ảnh sau điều trị là nhằm phát hiện tái phát tại chỗ cùng bên sau phẫu thuật bảo tồn vú (BCT), tình trạng này xảy ra ở tối đa 4% phụ nữ điều trị ung thư vú giai đoạn sớm 18. Ngoài ra, nhũ ảnh còn được thực hiện để tầm soát ung thư vú đối bên. Hiện có rất ít bằng chứng chất lượng cao để xác định thời điểm, phương pháp tối ưu cũng như lợi ích về mặt sống còn của việc theo dõi bằng nhũ ảnh trong phát hiện tái phát cùng bên hoặc ung thư vú đối bên 19,20. Đối với những phụ nữ theo dõi dài hạn, nên thực hiện chụp nhũ ảnh định kỳ hàng năm.

Thông thường, chúng tôi chỉ định chụp nhũ ảnh chẩn đoán hàng năm trong 3 đến 5 năm đầu sau chẩn đoán 21, sau đó chuyển sang nhũ ảnh tầm soát, mặc dù thực tế triển khai có sự khác biệt giữa các cơ sở y tế. Cơ sở của việc chụp nhũ ảnh chẩn đoán trong vài năm đầu sau chẩn đoán là để phát hiện tái phát và tổn thương còn sót lại trong một tỷ lệ nhỏ các trường hợp, đồng thời thiết lập một mốc cơ sở (baseline) mới, vì các thay đổi sau phẫu thuật và sau xạ trị thường ổn định sau 3 năm. Các tư thế chụp trong nhũ ảnh chẩn đoán được điều chỉnh để đánh giá một vùng cụ thể, khác với nhũ ảnh tầm soát. Sự khác biệt giữa nhũ ảnh tầm soát và nhũ ảnh chẩn đoán được thảo luận chi tiết hơn ở phần khác (Xem “Chẩn đoán hình ảnh vú để tầm soát ung thư: Chụp nhũ ảnh và siêu âm”, mục ‘Chụp nhũ ảnh tầm soát so với chẩn đoán’).

Mặc dù bằng chứng còn hạn chế, việc chụp nhũ ảnh theo dõi phần mô vú còn lại sau BCT hoặc phẫu thuật đoạn nhũ một bên dường như có liên quan đến việc giảm tỷ lệ tử vong ở phụ nữ ở mọi lứa tuổi 20,22,23. Điều này được thể hiện rõ nhất trong một nghiên cứu bệnh-chứng năm 2008 so sánh việc sử dụng nhũ ảnh ở những phụ nữ trên 65 tuổi tử vong hoặc không tử vong vì ung thư vú và sống ít nhất 30 tháng sau khi chẩn đoán ung thư vú 22. Những phụ nữ được chụp nhũ ảnh theo dõi trong vòng một năm có tỷ lệ tử vong do ung thư vú thấp hơn (odds ratio [OR] 0,83, 95% CI 0,72-0,95).

Một thử nghiệm ngẫu nhiên được thực hiện tại 114 bệnh viện thuộc Dịch vụ Y tế Quốc gia (NHS) tại Vương quốc Anh đã đánh giá việc theo dõi bằng nhũ ảnh hàng năm so với tần suất thưa hơn (2 năm một lần cho những bệnh nhân phẫu thuật bảo tồn vú và 3 năm một lần cho những bệnh nhân đoạn nhũ) trên 5.235 bệnh nhân ung thư vú từ 50 tuổi trở lên. Kết quả cho thấy tỷ lệ sống sót đặc hiệu cho ung thư vú sau 5 năm (98,1% so với 98,3%) và tỷ lệ sống sót toàn bộ (94,7% so với 94,5%) là tương đương nhau 24. Phần lớn các biến cố ung thư vú (65%) được phát hiện thông qua nhập viện cấp cứu hoặc chuyển tuyến do có triệu chứng, bao gồm 62% ở nhóm chụp nhũ ảnh hàng năm và 68% ở nhóm chụp với tần suất thưa hơn. Mặc dù các kết quả này đầy triển vọng, thời gian theo dõi của thử nghiệm này còn ngắn (trung vị 5,7 năm). Đa số bệnh nhân (83%) có bệnh lý dương tính với thụ thể estrogen, vốn thường tái phát muộn hơn. Chúng tôi sẽ chờ thêm dữ liệu trước khi thay đổi tần suất tầm soát nhũ ảnh cho những bệnh nhân sống sót sau ung thư vú.

Tái phát tại chỗ

Hiện chưa có các thử nghiệm tiền cứu đánh giá hiệu quả của chụp X-quang tuyến vú trong việc phát hiện tái phát tại chỗ. Tuy nhiên, dữ liệu từ các loạt nghiên cứu hồi cứu cho thấy phương pháp này giúp phát hiện các tổn thương ở giai đoạn sớm hơn, mang lại tiên lượng thuận lợi hơn và cải thiện tỷ lệ sống còn ở những phụ nữ được phát hiện tổn thương qua chụp X-quang tuyến vú so với các phương pháp khác 25-27.

Mặt khác, một số dữ liệu chỉ ra rằng tầm soát bằng X-quang tuyến vú ở phụ nữ có tiền sử ung thư vú đạt hiệu quả kém hơn (độ nhạy thấp hơn và độ đặc hiệu giảm nhẹ) so với những người không có tiền sử bệnh 28. Trong một nghiên cứu, nhóm phụ nữ có tiền sử ung thư vú có tỷ lệ ung thư khoảng cách (interval cancers) cao hơn so với nhóm không có tiền sử bệnh 28. May mắn thay, đa số các trường hợp ung thư phát hiện qua tầm soát cũng như ung thư khoảng cách đều ở giai đoạn sớm. (Xem thêm “Biểu hiện lâm sàng và đánh giá tái phát tại chỗ và vùng của ung thư vú”.)

Ung thư vú đối bên

Hiện chưa có các thử nghiệm ngẫu nhiên đánh giá vai trò hoặc tác động của chụp X-quang tuyến vú đối với tỷ lệ sống còn trong việc phát hiện ung thư vú đối bên. Tuy nhiên, các khuyến cáo về theo dõi bằng X-quang tuyến vú hiện nay dựa trên những lợi ích đã được ghi nhận ở quần thể chung không có tiền sử ung thư vú. Nhìn chung, những bệnh nhân sống sót sau ung thư vú là nhóm đối tượng có nguy cơ cao hơn so với quần thể chung, do đó, có thể suy luận rằng họ sẽ nhận được lợi ích tương đương hoặc thậm chí nhiều hơn khi chụp X-quang tuyến vú đối bên. (Xem thêm “Tầm soát ung thư vú: Chiến lược và khuyến cáo”.)

Có các bằng chứng gián tiếp từ những loạt nghiên cứu hồi cứu ủng hộ tác động tích cực của việc chụp X-quang tuyến vú đối bên 29-31. Một nghiên cứu đã so sánh kết quả giữa một nhóm bệnh nhân ung thư vú được theo dõi sau điều trị bằng cả thăm khám lâm sàng và chụp X-quang tuyến vú, với một nhóm khác chỉ được theo dõi bằng thăm khám lâm sàng 29. Mặc dù tỷ lệ ung thư vú đối bên ở hai nhóm là tương đương, nhưng nhóm được chụp X-quang tuyến vú định kỳ có tỷ lệ không di căn hạch cao hơn (lần lượt là 75% so với 57%). Hơn nữa, các khối u đối bên ở nhóm chụp X-quang tuyến vú định kỳ thường có kích thước nhỏ hơn 10 mm hoặc là ung thư tại chỗ (không xâm lấn) với tỷ lệ cao hơn (35% so với 7%).

Chụp cộng hưởng từ (MRI) vú

Chụp cộng hưởng từ (MRI) vú thường không được khuyến cáo áp dụng thường quy cho bệnh nhân sau điều trị ung thư vú do chưa chứng minh được lợi ích rõ rệt trên nhóm đối tượng này. Tuy nhiên, chúng tôi chỉ định chụp MRI vú cho bệnh nhân sau điều trị ung thư vú trong các trường hợp sau:

• Đối với những phụ nữ đã điều trị bảo tồn vú và có nguy cơ cao mắc ung thư nguyên phát thứ hai (nguy cơ suốt đời >20%), ví dụ như trường hợp có đột biến gen liên quan đến ung thư vú 13,32-34 (xem “Tổng quan về các hội chứng ung thư vú và buồng trứng di truyền”). Chỉ định này được áp dụng tương tự như việc sử dụng MRI vú làm công cụ tầm soát cho phụ nữ có nguy cơ cao. (Xem “MRI vú và các công nghệ mới nổi”, phần ‘Tầm soát phụ nữ có nguy cơ cao’.)
• Bệnh nhân nghi ngờ tái phát ung thư vú (ví dụ: dựa trên kết quả khám lâm sàng).
• Sau điều trị bảo tồn vú khi kết quả chụp X-quang tuyến vú (mammography), có hoặc không kèm siêu âm vú, không đưa ra được kết luận rõ ràng 35.
• Sau phẫu thuật đoạn nhũ, nếu kết quả siêu âm không rõ ràng.
• Đối với các trường hợp khác, quyết định sẽ được cá thể hóa dựa trên các yếu tố nguy cơ như tuổi trẻ và mô vú đặc, sau khi đã thảo luận kỹ về những rủi ro và lợi ích tiềm tàng (mặc dù hiện còn thiếu các dữ liệu hỗ trợ).

Nhiều nghiên cứu cho thấy việc tầm soát MRI thường quy không mang lại lợi ích cho toàn bộ nhóm bệnh nhân sau điều trị ung thư vú 36-38. Trong một đánh giá hệ thống năm 2012 bao gồm 10 chuỗi ca bệnh và 494 bệnh nhân sau điều trị ung thư vú, độ nhạy và độ đặc hiệu của MRI trong việc phát hiện ung thư vú tái phát không cao hơn so với phương pháp chụp X-quang tuyến vú truyền thống 36. Một phân tích gộp từ 16 nghiên cứu trên những bệnh nhân từng phẫu thuật đoạn nhũ (có hoặc không có tái tạo vú) cho thấy tầm soát MRI có tỷ lệ phát hiện ung thư là 5,2 trên 1000 lần khám (0,5%); tuy nhiên, đa số các trường hợp ung thư được phát hiện đều có thể sờ thấy được, điều này cho thấy không nên tầm soát MRI thường quy nếu không có dấu hiệu bất thường khi khám lâm sàng 38.

Các hướng dẫn từ chuyên gia có sự khác biệt về tiếp cận. Ví dụ, Hiệp hội Ung thư Hoa Kỳ (American Cancer Society) không khuyến nghị cũng như không phản đối việc sử dụng MRI cho bệnh nhân có tiền sử ung thư vú, do bằng chứng hỗ trợ còn hạn chế. Trong khi đó, Trường Cao đẳng X-quang Hoa Kỳ (American College of Radiology) khuyến cáo chụp MRI vú cho phụ nữ có tiền sử ung thư vú và có mô vú đặc, hoặc những người được chẩn đoán trước 50 tuổi, mặc dù tỷ lệ áp dụng còn thấp do lo ngại về chi phí, gánh nặng cho bệnh nhân và tỷ lệ kết quả dương tính giả 39.

Siêu âm

Không khuyến cáo sử dụng siêu âm (US) vú thường quy trong quá trình theo dõi.

Việc phối hợp siêu âm vú với chụp X-quang tuyến vú tầm soát đã được đánh giá trong một thử nghiệm trên 2809 phụ nữ có nguy cơ ung thư vú cao. Các bệnh nhân này được phân ngẫu nhiên vào nhóm chỉ chụp X-quang tuyến vú hoặc nhóm kết hợp X-quang và siêu âm vú 40. So với nhóm chỉ chụp X-quang, nhóm kết hợp siêu âm giúp tăng hiệu suất chẩn đoán (từ 8 lên 12 trên 1000 phụ nữ, 95% CI 1,1-7,2) nhưng đồng thời cũng làm tăng tỷ lệ dương tính giả (10,4% so với 4,4%), từ đó làm giảm giá trị tiên đoán dương.

Trong một phân tích gộp trên những phụ nữ ung thư vú đã phẫu thuật đoạn nhũ (có hoặc không tái tạo), tỷ lệ phát hiện ung thư khi tầm soát siêu âm thường quy chỉ là 2,7 trên 1000 lần khám (0,3%), và đa số các trường hợp phát hiện được đều có thể sờ thấy, điều này củng cố quan điểm không nên tầm soát siêu âm cho những bệnh nhân không có dấu hiệu bất thường trên lâm sàng 38.

Theo dõi vú sau tái tạo

Đối với những phụ nữ đã phẫu thuật đoạn nhũ, việc theo dõi thường được thực hiện thông qua thăm khám lâm sàng. Chụp X-quang tuyến vú định kỳ bị hạn chế về mặt kỹ thuật đối với bệnh nhân có túi độn và thường không được khuyến cáo. Tuy nhiên, phương pháp này khả thi sau tái tạo bằng vạt cơ da tự thân, đặc biệt là tái tạo bằng vạt cơ thẳng bụng (TRAM) hoặc vạt xuyên (perforator flap), do mô mỡ vùng bụng tạo nên phần lớn thể tích vú tái tạo 41.

Mặc dù dữ liệu hiện có còn hạn chế và chưa có sự đồng thuận về vấn đề này, một số cơ sở y tế vẫn thực hiện chụp X-quang tuyến vú cho vú tái tạo bằng vạt TRAM, vì ngay cả sau phẫu thuật đoạn nhũ, một số mô bình thường vẫn có thể còn sót lại trên thành ngực và thỉnh thoảng có thể khởi phát ung thư vú mới, dù giá trị của việc tầm soát này hiện chưa rõ ràng và có khả năng bị hạn chế. (Xem “Tổng quan về tái tạo vú”.)

Vị trí duy nhất ung thư có thể xuất hiện là ngay dưới da trong mô dưới da hoặc ngay trên cơ ngực lớn. Khám lâm sàng vẫn là nền tảng để phát hiện ung thư vú tái phát sau tái tạo; các phương pháp khác như MRI chỉ nên được sử dụng như công cụ bổ trợ để làm rõ các dấu hiệu thực thể khi thăm khám. Trong một phân tích gộp trên những phụ nữ phẫu thuật đoạn nhũ và tái tạo vú do ung thư vú, theo dõi bằng MRI cho tỷ lệ phát hiện ung thư là 4,7/1000 lần tầm soát, nhưng chỉ 1,1/1000 trường hợp là tổn thương không sờ thấy (clinically occult) 38.

Mặc dù FDA khuyến cáo tầm soát bằng MRI hoặc siêu âm đối với vú tái tạo bằng túi silicone sau 5 đến 6 năm và định kỳ mỗi 2 đến 3 năm sau đó để phát hiện vỡ túi, nhưng tác động của việc này đối với kết cục điều trị vẫn chưa rõ ràng và các dữ liệu gần đây cho thấy đây không phải là thực hành thường quy 42. Tầm soát vỡ túi bằng MRI thường được thực hiện không dùng thuốc đối quang từ gadolinium, do đó sẽ không phát hiện được hầu hết các trường hợp tái phát. (Xem “Tổng quan về tái tạo vú”, phần ‘Theo dõi vú sau tái tạo’.)

Ngừng chẩn đoán hình ảnh vú

Việc tiếp tục chụp X-quang tuyến vú tầm soát là cần thiết đối với những bệnh nhân sống sót sau ung thư ở tuổi cao, có trạng thái chức năng và kỳ vọng sống hợp lý 43. Các dữ liệu hiện có cho thấy chụp X-quang tuyến vú theo dõi giúp giảm nguy cơ tử vong do ung thư vú, ngay cả ở phụ nữ lớn tuổi 20,22. Chúng tôi áp dụng phương pháp tiếp cận sau:

• Thực hiện chẩn đoán hình ảnh từ 6 đến 12 tháng sau khi hoàn tất điều trị tại chỗ, sau đó chụp X-quang tuyến vú hàng năm đối với phụ nữ khỏe mạnh.
• Ngừng chụp X-quang tuyến vú tầm soát đối với những bệnh nhân có kỳ vọng sống dưới 5 đến 10 năm 44.

Một nghiên cứu tiền cứu trên hơn 1800 phụ nữ từ 65 tuổi trở lên mắc ung thư vú giai đoạn I và II báo cáo rằng mỗi lần chụp X-quang tuyến vú bổ sung có liên quan đến việc giảm đáng kể nguy cơ tử vong do ung thư vú (OR 0,69, 95% CI 0,52-0,92) 20. Một kết luận tương tự cũng được đưa ra trong nghiên cứu từ cơ sở dữ liệu SEER-Medicare 22.

Đánh giá mật độ xương

Phụ nữ có tiền sử ung thư vú có nguy cơ cao mắc loãng xương do tác động của các phương pháp điều trị ung thư trước đó. Do đó, hướng dẫn của ASCO khuyến cáo thực hiện đánh giá sàng lọc ban đầu (thường sử dụng phương pháp đo hấp thụ tia X năng lượng kép – DXA) cho các đối tượng bệnh nhân sau 45:

• Phụ nữ trên 65 tuổi.
• Phụ nữ từ 60 đến 64 tuổi nếu có bất kỳ yếu tố nào sau đây: tiền sử gia đình mắc loãng xương, cân nặng < 70 kg, tiền sử gãy xương không do chấn thương, hoặc các yếu tố nguy cơ loãng xương khác (ví dụ: hút thuốc, lối sống ít vận động, sử dụng rượu bia).
• Phụ nữ sau mãn kinh đang điều trị bằng thuốc ức chế aromatase (AI), bao gồm cả những trường hợp được chỉ định dùng AI nhưng chưa bắt đầu điều trị.
• Phụ nữ tiền mãn kinh xuất hiện tình trạng mãn kinh sớm do điều trị.

Tuy nhiên, giá trị của việc đánh giá mật độ xương tại thời điểm ban đầu vẫn chưa rõ ràng nếu bệnh nhân đã có kế hoạch bắt đầu điều trị bằng bisphosphonate hoặc thuốc ức chế phối tử hoạt hóa thụ thể yếu tố nhân kappa-B (RANKL), bất kể kết quả đánh giá ra sao. Trong trường hợp đó, việc đánh giá mật độ xương sau khi hoàn tất liệu trình điều trị bằng bisphosphonate hoặc ức chế RANKL có thể mang lại giá trị cao hơn, và đây cũng là hướng tiếp cận của chúng tôi.

Ngoài ra, vai trò của việc bổ sung vitamin D ở phụ nữ điều trị ung thư vú cũng như việc có nên kiểm tra nồng độ vitamin D định kỳ hay không hiện vẫn chưa rõ ràng. Do thiếu các dữ liệu tiền cứu về lợi ích cụ thể trên nhóm đối tượng này, việc đánh giá nồng độ và chỉ định bổ sung vitamin D cho phụ nữ có nồng độ vitamin D thấp nên tuân theo các hướng dẫn tương tự như đối với phụ nữ không có tiền sử ung thư vú. (Xem “Thiếu hụt Vitamin D ở người trưởng thành: Định nghĩa, biểu hiện lâm sàng và điều trị” và “Bổ sung Canxi và Vitamin D trong điều trị loãng xương”.)

Các thảo luận chi tiết hơn về sức khỏe xương, bao gồm sàng lọc, điều trị và theo dõi loãng xương ở phụ nữ điều trị ung thư vú, được trình bày trong một phần riêng. (Xem “Sàng lọc loãng xương ở phụ nữ và nam giới sau mãn kinh”, “Sử dụng thuốc ức chế hủy xương trong ung thư vú giai đoạn sớm” và “Đánh giá và quản lý mất xương do thuốc ức chế aromatase”.)

Tư vấn di truyền

Những bệnh nhân sau điều trị ung thư vú chưa thực hiện xét nghiệm di truyền có thể là đối tượng phù hợp để chỉ định xét nghiệm. Xét nghiệm BRCA đặc biệt quan trọng đối với nam giới, phụ nữ được chẩn đoán từ 50 tuổi trở xuống, người có nguồn gốc Do Thái Ashkenazi, hoặc có tiền sử gia đình mắc ung thư vú hoặc ung thư buồng trứng rõ rệt 43.

Đối với trường hợp ung thư vú tam âm (không biểu hiện thụ thể estrogen [ER], thụ thể progesterone [PR] và không quá biểu hiện thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu mô người 2 [HER2]), nên cân nhắc xét nghiệm nếu bệnh nhân được chẩn đoán trước 60 tuổi. Trước khi tiến hành, cần tư vấn kỹ cho bệnh nhân về những hệ quả tiềm tàng của kết quả xét nghiệm đối với bản thân họ và người chăm sóc, xét trên cả phương diện y khoa lẫn tâm lý xã hội. (Tham khảo “Xét nghiệm di truyền và quản lý các cá thể có nguy cơ mắc hội chứng ung thư vú và buồng trứng di truyền” và “Ung thư vú ở nam giới”.)

Một số hội chứng di truyền hiếm gặp khác làm tăng nguy cơ ung thư vú mà có thể thực hiện xét nghiệm (tùy thuộc vào tiền sử gia đình và cá nhân đối với nhiều loại ung thư khác nhau) bao gồm hội chứng Li-Fraumeni và hội chứng Cowden. Chuyên gia tư vấn di truyền có thể giúp xác định liệu việc thực hiện các xét nghiệm này có phù hợp hay không. (Tham khảo “Hội chứng Li-Fraumeni” và “Hội chứng u hamartoma PTEN, bao gồm hội chứng Cowden”.)

Việc xét nghiệm di truyền cho bệnh nhân sau điều trị ung thư vú đóng vai trò quan trọng, đặc biệt là để tạo điều kiện thuận lợi cho việc tầm soát cho các thành viên khác trong gia đình. Một khi đã xác định được một đột biến cụ thể, việc xét nghiệm cho các thành viên khác về mặt kỹ thuật sẽ trở nên đơn giản hơn.

Mặc dù có thể bắt đầu quy trình xét nghiệm di truyền ở một cá thể không mắc bệnh, nhưng khả năng kết quả không xác định sẽ cao hơn. Do đó, nên ưu tiên xét nghiệm cho bệnh nhân sau điều trị ung thư vú, nhất là khi con cái và những người thân trực hệ của họ cũng quan tâm đến nguy cơ di truyền của chính mình. (Tham khảo mục ‘Các vấn đề thực tiễn’ trong “Xét nghiệm di truyền”.)

Vai trò của xét nghiệm cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh

Việc theo dõi sát sao bằng xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh không được chỉ định cho những bệnh nhân ung thư vú đã điều trị ổn định và không có triệu chứng. Điều này đã được chứng minh trong một phân tích gộp năm 2005 từ hai thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh giữa theo dõi định kỳ (khám lâm sàng và chụp X-quang tuyến vú thường quy) với theo dõi chuyên sâu (bao gồm cả chẩn đoán hình ảnh và xét nghiệm) 46. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt giữa hai nhóm về tỷ lệ sống còn toàn bộ (hazard ratio [HR] 0,96, 95% CI 0,80-1,15) hay tỷ lệ sống còn không bệnh (HR 0,84, 95% CI 0,71-1,00).

Việc chẩn đoán sớm bệnh di căn chỉ dựa trên hình ảnh học, trước khi xuất hiện các dấu hiệu hoặc triệu chứng lâm sàng, có thể dẫn đến can thiệp sớm hơn và gây ra các độc tính đi kèm, nhưng không cải thiện tỷ lệ sống còn. Mặc dù một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân di căn hạn chế (ví dụ: di căn đơn độc ở phổi hoặc gan) có thể được điều trị bằng phương pháp đa mô thức, nhưng hiện vẫn chưa rõ liệu theo dõi chuyên sâu sau điều trị có phải là cách tốt nhất để phát hiện những bệnh nhân này hay không. Hơn nữa, các xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh dùng để theo dõi có tỷ lệ dương tính giả và âm tính giả đáng kể, đồng thời làm tăng chi phí 47. Những xét nghiệm bổ sung không cần thiết do kết quả dương tính giả, hoặc sự an tâm sai lệch do kết quả âm tính giả, đều có thể gây tác động tiêu cực đến người bệnh.

Vì vậy, chúng tôi khuyến cáo không thực hiện các xét nghiệm sau cho phụ nữ không có triệu chứng (bảng 1) 13:

• Xét nghiệm chức năng gan – Các xét nghiệm chức năng gan định kỳ có thể tăng giả tạo ở tới 80% phụ nữ không có di căn gan 48-50.
• Dấu ấn ung thư trong huyết thanh

  Có nhiều dấu ấn huyết thanh có thể phát hiện tái phát ung thư vú sớm, bao gồm CA 15-3, kháng nguyên carcinoembryonic (CEA) và CA 27.29 51-54. Các dấu ấn sinh hóa này tăng theo giai đoạn tiến triển của bệnh và phản ánh tổng gánh nặng khối u trong cơ thể (bảng 3) 55-58. Tuy nhiên, chúng không có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong việc phát hiện tái phát ung thư vú 54,55. Do đó, việc đo các dấu ấn ung thư trong huyết thanh chỉ nên được sử dụng để theo dõi đáp ứng điều trị ở bệnh nhân ung thư vú di căn khi không có tổn thương tiến triển có thể đo lường được 59.

• Chẩn đoán hình ảnh lồng ngực – Cả X-quang ngực và chụp cắt lớp vi tính (CT) đều không được khuyến cáo để tầm soát di căn phổi ở bệnh nhân không có triệu chứng 60-62. Trong một loạt 416 bệnh nhân được theo dõi bằng hình ảnh lồng ngực định kỳ sau điều trị ung thư vú, chỉ có 9 bệnh nhân có di căn phổi đơn độc 63.
• Xạ hình xương và định lượng alkaline phosphatase huyết thanh

  Không có bằng chứng cho thấy việc phát hiện sớm di căn xương làm thay đổi diễn tiến lâm sàng của bệnh. Di căn xương hầu hết được chẩn đoán dựa trên triệu chứng, ngay cả khi bệnh nhân được xạ hình xương định kỳ 64-67. Độ nhạy và độ đặc hiệu của xạ hình xương trong phát hiện di căn xương ước tính lần lượt là khoảng 86% và 81% 68.

  Alkaline phosphatase không có độ nhạy và độ đặc hiệu cao đối với di căn xương. Trong một loạt 1601 bệnh nhân ung thư vú có di căn hạch, alkaline phosphatase chỉ tăng ở một nửa số bệnh nhân đã biết có di căn xương, trong khi xét nghiệm này bất thường ở 28% những người không có di căn xương 67.

• Chẩn đoán hình ảnh bụng chậu – Siêu âm gan hay chụp CT bụng chậu đều không được khuyến cáo như một thành phần thường quy trong theo dõi sau điều trị 69-71. Trong một nghiên cứu lớn trên hơn 2400 bệnh nhân bao gồm 6628 lần chụp CT chậu trong 9 năm, di căn chậu là vị trí di căn duy nhất ở 13 trường hợp (0,5%) 70. Tuy nhiên, những phát hiện này dẫn đến hơn 200 lần chụp hình ảnh bổ sung và 50 thủ thuật ngoại khoa, trong đó 84% cho kết quả lành tính hoặc âm tính.
• Chụp PET – Chụp cắt lớp phát xạ positron (PET) không có vai trò trong theo dõi sau điều trị. Trong các nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu và một phân tích gộp từ 16 nghiên cứu, chụp PET nhất quán cho thấy độ nhạy cao hơn so với chẩn đoán hình ảnh thông thường và các dấu ấn ung thư huyết thanh trong chẩn đoán sớm bệnh tái phát 72-74. Tuy nhiên, tác động đối với tỷ lệ sống còn và chất lượng cuộc sống vẫn chưa được làm rõ, và khó có khả năng phương pháp này mang lại lợi ích về sống còn hoặc chất lượng cuộc sống.
• Tế bào ung thư lưu chuyển (CTCs) và DNA ung thư lưu chuyển (ctDNA)

  Các bằng chứng hiện có không ủng hộ việc sử dụng dấu ấn ung thư, CTCs, hoặc gần đây là ctDNA để đánh giá tái phát sau điều trị ung thư vú giai đoạn sớm 59. Sự hiện diện của ctDNA có liên quan đến tái phát trong theo dõi sớm và muộn sau điều trị ung thư vú giai đoạn sớm. Ví dụ, trong một phân tích 617 mẫu huyết tương thu thập trước, trong và sau điều trị từ 78 bệnh nhân ung thư vú, việc phát hiện ctDNA có liên quan đến nguy cơ tái phát cao trong tương lai và rút ngắn tỷ lệ sống còn toàn bộ, với thời gian dẫn trước (lead time) trung bình từ khi phát hiện ctDNA đến khi tái phát lâm sàng là 15 tháng 75-78. Tuy nhiên, dữ liệu hiện tại không ủng hộ việc sử dụng thường quy, vì chưa có dữ liệu để xác định cách theo dõi tối ưu hoặc kết quả khi điều trị sớm hơn ở những bệnh nhân có ctDNA nhưng không có dấu hiệu tái phát lâm sàng. (Xem “Yếu tố tiên lượng và dự báo trong ung thư vú giai đoạn sớm, không di căn”, phần ‘Tế bào ung thư lan tỏa và lưu chuyển’.)

THÚC ĐẨY LỐI SỐNG LÀNH MẠNH

Bệnh nhân thường thắc mắc về những biện pháp họ có thể thực hiện để cải thiện kết cục điều trị ung thư vú. Việc điều chỉnh lối sống không chỉ là một phương pháp hữu hiệu giúp bệnh nhân chủ động hơn trong việc tăng cường sức khỏe thể chất và tinh thần, mà còn có khả năng cải thiện tỷ lệ tử vong do bệnh và tỷ lệ tử vong chung ở những người sống sót sau ung thư vú.

Các dữ liệu quan sát cho thấy việc tập thể dục, kiểm soát cân nặng để tránh béo phì và hạn chế tối đa rượu bia có liên quan đến việc giảm nguy cơ tái phát và tử vong ở những bệnh nhân này 79-82.

Hoạt động thể chất, chế độ ăn uống và cân nặng

Chế độ ăn uống, hoạt động thể chất và cân nặng được xem chung là các yếu tố cân bằng năng lượng, bởi chúng mô tả mối quan hệ giữa năng lượng nạp vào (chế độ ăn), năng lượng tiêu hao (hoạt động thể chất) và năng lượng dự trữ (mô mỡ). Mỗi yếu tố này đều có liên hệ với kết cục của bệnh ung thư, đặc biệt là ở những người sống sót sau ung thư vú. (Xem “Vai trò của chế độ ăn uống, hoạt động thể chất và cân nặng ở bệnh nhân ung thư”.)

Một vấn đề dinh dưỡng mà bệnh nhân ung thư vú thường quan tâm là tác động của các sản phẩm từ đậu nành (có chứa phytoestrogen) đối với tỷ lệ tái phát. Mặc dù hiện chưa có bằng chứng thuyết phục cho thấy đậu nành ảnh hưởng đến nguy cơ tái phát, nhưng về mặt lý thuyết, phytoestrogen có thể kích thích sự phát triển của các loại ung thư nhạy cảm với nội tiết tố, dẫn đến lo ngại rằng việc tiêu thụ đậu nành liều lượng cao có thể gây nguy hiểm. Do đó, lời khuyên chung là nên sử dụng đậu nành ở mức độ vừa phải. (Xem “Các yếu tố làm thay đổi nguy cơ ung thư vú ở nữ giới”.)

Hiệu quả và độ an toàn của nhiều liệu pháp bổ trợ dinh dưỡng khác, bao gồm chiết xuất cây tầm gửi (mistletoe), vitamin liều cao và các nguyên tố vi lượng như selen, kẽm và đồng, hiện vẫn chưa rõ ràng 83 (Xem “Tổng quan về các phương pháp y học bổ sung, thay thế và tích hợp trong chăm sóc ung thư, cùng các rủi ro và tác hại tiềm ẩn”).

Nồng độ vitamin D cao hơn tại thời điểm chẩn đoán có liên quan đến tiên lượng tốt hơn, đặc biệt là ở phụ nữ tiền mãn kinh 84. Tuy nhiên, hiện chưa có dữ liệu từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng để đưa ra kết luận về tác động của việc bổ sung vitamin D đối với nguy cơ tái phát.

Liệu pháp bổ trợ

Các liệu pháp bổ trợ, bao gồm bấm huyệt, thực hành chánh niệm, trị liệu bằng âm nhạc và yoga, đã được nghiên cứu như những phương pháp hỗ trợ điều trị cho bệnh nhân sau ung thư. Mặc dù chưa có bằng chứng cho thấy các can thiệp này giúp giảm tỷ lệ tái phát, nhưng chúng có thể cải thiện tâm trạng và chất lượng cuộc sống 85.

Trong một thử nghiệm trên 424 bệnh nhân ung thư vú không di căn được phân ngẫu nhiên vào các nhóm: tự bấm huyệt thư giãn, bấm huyệt kích thích hoặc chăm sóc thông thường, cả hai nhóm bấm huyệt đều giúp giảm tình trạng mệt mỏi kéo dài; trong đó, bấm huyệt thư giãn còn cải thiện chất lượng giấc ngủ và chất lượng cuộc sống 86. Dữ liệu từ các thử nghiệm ngẫu nhiên cho thấy bấm huyệt thực sự có hiệu quả giảm đau khớp tốt hơn so với bấm huyệt giả ở những phụ nữ đang điều trị bằng thuốc ức chế aromatase 87. (Xem “Liệu pháp nội tiết hỗ trợ và liệu pháp nhắm trúng đích cho phụ nữ sau mãn kinh có ung thư vú dương tính với thụ thể hormone”, phần ‘Tác dụng phụ’.)

Mặc dù bệnh nhân sau ung thư vú có thể gặp các tác dụng phụ về tâm lý và thể chất do chẩn đoán và quá trình điều trị, một số bằng chứng cho thấy việc thực hành chánh niệm giúp cải thiện các triệu chứng này 88-92. Chánh niệm là trạng thái nhận biết và chấp nhận những trải nghiệm hiện tại, bao gồm suy nghĩ, cảm xúc và các cảm giác thể xác 89.

Trong một nghiên cứu trên 322 bệnh nhân ung thư vú được phân ngẫu nhiên vào chương trình giảm căng thẳng dựa trên chánh niệm trong sáu tuần hoặc chăm sóc thông thường, nhóm can thiệp ghi nhận sự cải thiện rõ rệt đối với nhiều triệu chứng, bao gồm nỗi sợ tái phát, lo âu và mệt mỏi 88. Trong một thử nghiệm khác trên 71 bệnh nhân, thực hành chánh niệm trong sáu tuần giúp giảm căng thẳng và các dấu ấn viêm; đồng thời cải thiện tình trạng mệt mỏi, giấc ngủ, các triệu chứng vận mạch và cảm xúc 89.

Tuy nhiên, tại thời điểm theo dõi sau ba tháng, nhiều lợi ích này không còn được duy trì. Điều này gợi ý rằng việc thực hành duy trì các kỹ thuật này thường xuyên, thay vì chỉ tham gia một chương trình đào tạo một lần, mới là chìa khóa để mang lại lợi ích bền vững. Hiện vẫn đang chờ các dữ liệu dài hạn về thực hành chánh niệm cũng như khả năng áp dụng cho nhóm đối tượng bệnh nhân ung thư vú rộng hơn.

Tiêu thụ rượu bia

Bằng chứng về mối liên hệ giữa rượu bia và việc tăng nguy cơ tái phát còn hạn chế 82,93-95. Trong nghiên cứu lớn nhất (nghiên cứu LACE – Life After Cancer Epidemiology) với sự tham gia của 1897 phụ nữ sau ung thư vú (trung bình hai năm sau chẩn đoán) 82, những người uống ≥ 6 g rượu mỗi ngày (tương đương ít nhất ba đến bốn đơn vị đồ uống có cồn mỗi tuần) có tỷ lệ tái phát (hazard ratio [HR] 1,35; 95% CI 1,0-1,83) và tử vong do ung thư vú (HR 1,51; 95% CI 1,0-2,29) cao hơn đáng kể so với những người uống < 0,5 g mỗi ngày. Phụ nữ thừa cân và đã mãn kinh dường như chịu ảnh hưởng tiêu cực nhất từ việc tiêu thụ rượu bia, thể hiện qua nguy cơ tái phát ung thư vú. (Xem “Tổng quan về rủi ro và lợi ích của việc tiêu thụ rượu bia”, phần ‘Ung thư vú’.)

CÁC VẤN ĐỀ VỀ SINH SẢN

Khả năng sinh sản và mang thai sau ung thư vú

Những bệnh nhân trẻ sống sót sau ung thư vú có thể gặp tình trạng vô sinh do độc tính trên tuyến sinh dục của hóa trị và việc trì hoãn sinh con khi đang điều trị nội tiết. Các kết cục về khả năng sinh sản ở bệnh nhân sống sót sau ung thư vú được thảo luận ở phần khác. (Xem “Bệnh nhân sống sót sau ung thư: Tổng quan về khả năng sinh sản và kết cục mang thai” và “Bảo tồn khả năng sinh sản và hormone sinh sản: Tổng quan về chăm sóc trước khi điều trị độc tính trên tuyến sinh dục hoặc phẫu thuật”.)

Các kết cục ung thư và khuyến cáo về thời điểm mang thai được thảo luận dưới đây:

Chúng tôi thường khuyên bệnh nhân nên chờ ít nhất hai năm kể từ thời điểm chẩn đoán trước khi có ý định mang thai 96-98. Mục đích chính của hướng tiếp cận này là để đảm bảo bệnh nhân không tái phát ung thư sớm. Tuy nhiên, một số dữ liệu cho thấy việc mang thai trước hai năm vẫn an toàn 99-101.

Bệnh nhân ung thư vú có thụ thể hormone dương tính thường được điều trị nội tiết bổ trợ. Một nghiên cứu gần đây cho thấy việc tạm ngưng điều trị nội tiết bổ trợ không làm tăng nguy cơ ung thư vú trong ngắn hạn 102, nhưng cần có thêm dữ liệu dài hạn hơn.

Nghiên cứu này đã đánh giá tỷ lệ tái phát ung thư ở 516 bệnh nhân ung thư vú giai đoạn I đến III có nguyện vọng mang thai, những người đã điều trị nội tiết bổ trợ từ 18 đến 30 tháng 102. Thời gian tạm ngưng điều trị nội tiết có thể kéo dài tới hai năm để phục vụ cho việc mang thai, sinh con và cho con bú. Thời gian trung vị từ khi chẩn đoán ung thư đến khi tham gia nghiên cứu là 29 tháng. Đa số bệnh nhân (94%) ở giai đoạn I hoặc II. Với thời gian theo dõi trung vị là 41 tháng, kết quả cho thấy:

• 74% có ít nhất một lần mang thai và 64% có ít nhất một trẻ sinh ra sống.
• Tỷ lệ xảy ra biến cố ung thư vú trong ba năm là 8,9% ở nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu này, so với 9,2% ở nhóm đối chứng ngoại vi (những bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn nhưng không ngưng điều trị nội tiết để mang thai).
• Một nửa số bệnh nhân đã tái điều trị trong vòng 26 tháng sau khi tạm ngưng.

Đáng chú ý, các phương pháp điều trị ung thư vú trước đó không làm tăng nguy cơ dị tật bẩm sinh 103.

Tuy nhiên, do nguy cơ gây quái thai, chúng tôi khuyến khích phụ nữ có tiền sử ung thư vú thụ thể hormone dương tính nên chờ ít nhất ba tháng sau khi ngưng sử dụng tamoxifen (hoặc tương tự với thuốc ức chế aromatase kết hợp thuốc ức chế buồng trứng, thông qua suy luận) trước khi mang thai. (Xem “Ung thư vú trong thai kỳ: Điều trị”, phần ‘Điều trị nội tiết’.)

Phụ nữ được điều trị bằng trastuzumab cho ung thư vú HER2 dương tính nên sử dụng các biện pháp tránh thai hiệu quả trong ít nhất bảy tháng sau khi kết thúc điều trị trastuzumab trước khi mang thai. Điều này là do nguy cơ gây thiểu ối cho thai nhi liên quan đến trastuzumab, có thể dẫn đến thiểu sản phổi và tử vong sơ sinh. Những dữ liệu này và các thông tin kê đơn khác được thảo luận riêng. (Xem “Điều trị hệ thống bổ trợ cho ung thư vú HER2 dương tính”, phần ‘Thông tin kê đơn và dạng bào chế’.)

Đối với phụ nữ có tiền sử ung thư vú, việc mang thai sau đó không làm ảnh hưởng đến tỷ lệ sống còn 99,104-107. Trong một đánh giá hệ thống gồm 36 nghiên cứu trên hơn 112.000 bệnh nhân ung thư vú, trong đó có 7.505 người mang thai sau đó, nhóm mang thai có tỷ lệ sống sót không bệnh (HR 0,66) và sống sót toàn bộ (0,56) tốt hơn nhóm không mang thai; xu hướng này vẫn tồn tại ngay cả sau khi hiệu chỉnh các yếu tố gây nhiễu tiềm tàng, bao gồm đặc điểm bệnh nhân, khối u, điều trị và thời điểm mang thai 108. Kết quả tương tự cũng được ghi nhận trong một phân tích hồi cứu năm 2011 từ 14 nghiên cứu bệnh-chứng 104. Sự cải thiện về kết cục ung thư này có thể được giải thích bởi sai số lựa chọn được gọi là “hiệu ứng người mẹ khỏe mạnh” (healthy mother effect), theo đó chỉ những bệnh nhân sống sót sau ung thư vú có sức khỏe tốt mới có khả năng thụ thai và duy trì thai kỳ 101.

Ngoài ra, một nghiên cứu bệnh-chứng cho thấy việc mang thai sau ung thư vú là an toàn bất kể tình trạng thụ thể estrogen 107.

Dữ liệu tương tự hiện cũng có đối với những phụ nữ mang đột biến gen nhạy cảm ung thư vú (BRCA) có tiền sử ung thư vú, và chúng tôi đưa ra lời khuyên tương tự. Các nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu trên nhóm đối tượng này cho thấy mang thai không liên quan đến việc tăng nguy cơ tái phát ung thư vú hay các biến chứng thai kỳ 109,110.

Biện pháp tránh thai sau ung thư vú

Hướng dẫn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) về tiêu chuẩn đủ điều kiện y khoa trong sử dụng thuốc tránh thai khuyến cáo nên tránh các biện pháp tránh thai nội tiết ở phụ nữ đang hoặc từng điều trị ung thư vú (đặc biệt là những trường hợp có thể bệnh dương tính với thụ thể nội tiết) (bảng 4).

Mặc dù đây là thực hành lâm sàng điển hình, chúng tôi vẫn cân nhắc một số trường hợp ngoại lệ. Cụ thể, dù ưu tiên đề xuất các phương pháp tránh thai không dùng nội tiết (như bao cao su, màng ngăn âm đạo, vòng tránh thai đặt tử cung bằng đồng [IUD]), một số bệnh nhân có thể lựa chọn hệ thống giải phóng levonorgestrel liều thấp trong tử cung (LNG-IUD) để tránh thai hoặc để bảo vệ nội mạc tử cung khi điều trị bằng tamoxifen.

Những đối tượng phù hợp cho lựa chọn này bao gồm:

• Bệnh nhân có nguy cơ tái phát thấp.
• Bệnh nhân đã phẫu thuật cắt bỏ hai vú.
• Bệnh nhân có tiền sử ung thư từ lâu.

Việc lựa chọn tùy thuộc vào quan điểm và nguyện vọng của từng bệnh nhân. Khi tư vấn về LNG-IUD, chúng tôi giải thích rằng mức độ hấp thu nội tiết toàn thân thường thấp, tuy nhiên tính an toàn và hiệu quả của phương pháp này vẫn chưa được chứng minh đầy đủ. (Xem thêm “Tránh thai: Tư vấn và lựa chọn”, phần ‘Các nhóm đối tượng đặc biệt’.)

Nguyên nhân dẫn đến sự thiếu hụt dữ liệu là do phụ nữ ung thư vú thường bị loại khỏi các nghiên cứu về thuốc tránh thai nội tiết. LNG-IUD đã được đánh giá trên nhóm bệnh nhân có tiền sử ung thư vú, nhưng chủ yếu đóng vai trò là phương pháp bảo vệ nội mạc tử cung khỏi tác dụng của tamoxifen hơn là một biện pháp tránh thai. Các dữ liệu hiện có còn hạn chế và chưa thống nhất.

Ví dụ, một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu trên những người sống sót sau ung thư vú cho thấy nguy cơ tái phát tăng ở nhóm sử dụng LNG-IUD (n = 79) so với nhóm đối chứng không sử dụng (n = 120) 111. Tỷ lệ tái phát ung thư vú ở nhóm can thiệp cao hơn so với nhóm đối chứng tương xứng (22% so với 17%; tỷ số chênh [OR] 1,86, 95% CI 0,86-4,00), mặc dù sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, các dữ liệu khác lại cho thấy vòng tránh thai giải phóng progesterone có thể an toàn và giúp ngăn ngừa bệnh lý nội mạc tử cung ở phụ nữ tiền mãn kinh đang dùng tamoxifen 112. (Xem thêm “Quản lý các tác dụng phụ của tamoxifen và chất ức chế aromatase”, phần ‘Tamoxifen’.)

CÁC VẤN ĐỀ CHUYỂN HÓA TIM MẠCH

Bệnh nhân sau điều trị ung thư vú có nguy cơ gặp các biến cố chuyển hóa tim mạch 113,114, bao gồm tăng huyết áp, đái tháo đường và rối loạn lipid máu. Việc tầm soát và theo dõi định kỳ các vấn đề này tại cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu là cần thiết. (Xem “Biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và điều trị độc tính trên tim do anthracycline”, “Độc tính trên tim của trastuzumab và các tác nhân nhắm mục tiêu HER2 khác” và “Độc tính trên tim của xạ trị trong ung thư vú và các bệnh ác tính khác”.)

Trong một nghiên cứu với gần 15.000 bệnh nhân mới chẩn đoán ung thư vú và 75.000 đối chứng tương xứng, bệnh nhân ung thư vú có tỷ lệ tăng huyết áp (10,9% so với 8,9%) và đái tháo đường (2,1% so với 1,7%) cao hơn sau hai năm; tỷ lệ đái tháo đường tiếp tục cao hơn sau mười năm (9,3% so với 8,8%), trong khi nguy cơ tăng lipid máu không tăng 113.

Mặc dù nghiên cứu này được thực hiện trong một hệ thống cung cấp dịch vụ y tế tích hợp và đã điều chỉnh theo mức độ sử dụng chăm sóc sức khỏe ban đầu trước khi chẩn đoán, nhưng vẫn cần cân nhắc đến sai số do giám sát (vì những người sống sót sau ung thư vú thường thăm khám thường xuyên hơn trong hệ thống y tế như một phần của quy trình theo dõi định kỳ).

CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG

Chất lượng cuộc sống là một khái niệm đa chiều, bao gồm các khía cạnh về thể chất, tinh thần, xã hội, kinh tế và tâm linh. Một số dữ liệu hạn chế cho thấy bệnh nhân ung thư vú có chất lượng cuộc sống tốt, đặc biệt là sau khi kết thúc giai đoạn điều trị 5,14,115,116. Tuy nhiên, họ có thể vẫn còn một số lo ngại kéo dài. Ví dụ, trong một nghiên cứu trên hơn 280 bệnh nhân sống sót dài hạn (không có bằng chứng tái phát trong trên 7 năm) so với gần 170 đối chứng (không có tiền sử ung thư vú), các khiếm khuyết tự báo cáo chủ yếu giới hạn ở các vấn đề liên quan đến chức năng nhận thức và tài chính 115. Phụ nữ trẻ (chẩn đoán dưới 40 tuổi) có nguy cơ suy giảm chất lượng cuộc sống cao hơn sau ung thư vú; do đó, cần đặc biệt quan tâm đến các vấn đề liên quan đến giai đoạn cuộc đời của họ (bao gồm khả năng sinh sản cũng như các vấn đề tâm lý xã hội) trong quá trình theo dõi 117.

Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng tập thể dục giúp cải thiện chất lượng cuộc sống ở những người sống sót sau ung thư vú. Vì vậy, bệnh nhân nên được khuyến khích duy trì lối sống năng động sau điều trị ung thư vú. Nội dung chi tiết về vai trò của hoạt động thể chất ở bệnh nhân ung thư vú được thảo luận trong một phần riêng biệt. (Xem “Vai trò của chế độ ăn uống, hoạt động thể chất và cân nặng ở người sống sót sau ung thư”.)

PHỐI HỢP CHĂM SÓC

Nếu được sự đồng thuận của bệnh nhân, bác sĩ ung thư điều trị và bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu (PCP), mô hình phối hợp chăm sóc sẽ cung cấp bản tóm tắt thông tin điều trị và kế hoạch theo dõi cho cả bệnh nhân và bác sĩ PCP. Mức độ phối hợp theo dõi giữa chuyên gia ung thư và bác sĩ PCP tùy thuộc vào nguyện vọng của bệnh nhân và lựa chọn của người cung cấp dịch vụ y tế. Việc giao tiếp giữa bác sĩ PCP và bác sĩ chuyên khoa sâu là cực kỳ quan trọng, bởi những thiếu sót trong việc xác định vai trò và trách nhiệm của lâm sàng có thể dẫn đến những khiếm khuyết trong quá trình chăm sóc 5. (Xem “Tổng quan về chăm sóc cho người sống sót sau ung thư đối với bác sĩ chăm sóc ban đầu và bác sĩ ung thư”, phần ‘Phối hợp chăm sóc’ và “Đảm bảo chất lượng chăm sóc cho người sống sót sau ung thư: Kế hoạch chăm sóc sau điều trị”.)