Hướng dẫn lâm sàng

Trang chủ

COVID-19: Chẩn đoán

Xuất bản:

Cập nhật:

MỤC LỤC

TÓM TẮT

  • Nghi ngờ lâm sàng

    Cần xem xét khả năng mắc COVID-19 ở những bệnh nhân có các triệu chứng phù hợp (bảng 1), đặc biệt là sốt và/hoặc các triệu chứng đường hô hấp, những người đang cư trú hoặc đã di chuyển đến các khu vực có sự lây truyền trong cộng đồng, hoặc có nguy cơ tiếp xúc với SARS-CoV-2 thông qua các ổ dịch hoặc tiếp xúc gần với trường hợp xác định hoặc nghi nhiễm. Các bác sĩ lâm sàng cũng cần lưu ý đến khả năng mắc COVID-19 ở những bệnh nhân có bệnh lý đường hô hấp nặng khi không xác định được nguyên nhân khác. (Xem ‘Nghi ngờ lâm sàng’ ở dưới.)

  • Đối tượng cần xét nghiệm

    Chúng tôi đề xuất xét nghiệm SARS-CoV-2 ở những bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ mắc COVID-19 khi kết quả xét nghiệm có ý nghĩa cụ thể trong việc điều trị hoặc kiểm soát nhiễm khuẩn (ví dụ: bệnh nhân nhập viện, bệnh nhân có chỉ định điều trị bằng thuốc kháng virus ngoại trú, hoặc người có tiếp xúc gần với các đối tượng dễ bị tổn thương). Việc xét nghiệm ở những cá nhân không có triệu chứng không được khuyến cáo thực hiện thường quy, nhưng có thể hữu ích trong một số trường hợp được lựa chọn sau khi tiếp xúc với SARS-CoV-2; nếu thực hiện, chúng tôi đề xuất nên xét nghiệm từ 5 đến 7 ngày sau khi tiếp xúc, mặc dù thời điểm tối ưu vẫn chưa được xác định rõ. (Xem ‘Đối tượng cần xét nghiệm’ ở dưới.)

  • Lựa chọn xét nghiệm

    Cần thực hiện xét nghiệm virus để chẩn đoán nhiễm SARS-CoV-2: có thể là xét nghiệm khuếch đại axit nucleic (NAAT, phổ biến nhất là xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase sao chép ngược [RT-PCR]) hoặc xét nghiệm kháng nguyên. Chúng tôi đề xuất sử dụng NAAT, nếu xét nghiệm này có sẵn với thời gian trả kết quả hợp lý, vì có độ nhạy vượt trội; tuy nhiên, xét nghiệm kháng nguyên dễ tiếp cận hơn, tiện lợi hơn, cho kết quả nhanh hơn so với NAAT tại phòng xét nghiệm và là phương án thay thế tốt nếu người dùng ý thức được việc có thể cần phải xét nghiệm lại để tối ưu hóa độ nhạy. (Xem ‘Lựa chọn xét nghiệm chẩn đoán ban đầu’ ở dưới.)

  • Độ chính xác và cách diễn giải kết quả NAAT

    Các xét nghiệm NAAT phát hiện RNA của SARS-CoV-2 trong bệnh phẩm của bệnh nhân và có độ đặc hiệu cao; chúng thường được thực hiện tại phòng xét nghiệm, mặc dù cũng có sẵn các xét nghiệm NAAT tại chỗ. Các xét nghiệm này có thể phát hiện nồng độ RNA virus thấp; độ nhạy chính xác của các xét nghiệm này trong thực hành lâm sàng có thể phụ thuộc vào loại và chất lượng bệnh phẩm, thời gian khởi phát bệnh tại thời điểm xét nghiệm và loại xét nghiệm cụ thể. (Xem ‘NAAT (bao gồm cả RT-PCR)’ ở dưới.)

    Kết quả NAAT dương tính với SARS-CoV-2 giúp xác nhận chẩn đoán COVID-19. (Xem ‘Kết quả NAAT dương tính’ ở dưới.)

    Đối với hầu hết những người có triệu chứng, một kết quả NAAT âm tính duy nhất là đủ để loại trừ chẩn đoán COVID-19. (Xem ‘Kết quả NAAT âm tính ban đầu’ ở dưới.)

  • Độ chính xác và cách diễn giải kết quả xét nghiệm kháng nguyên

    Xét nghiệm kháng nguyên có thể được thực hiện nhanh chóng tại nhà hoặc tại chỗ. Kết quả dương tính có thể được diễn giải là dấu hiệu nhiễm SARS-CoV-2. Do có độ nhạy thấp hơn NAAT, các kết quả xét nghiệm kháng nguyên âm tính ở những người có triệu chứng hoặc mới tiếp xúc với mầm bệnh thường cần được xác nhận bằng cách xét nghiệm lại (thuật toán 1). Xét nghiệm kháng nguyên cũng có thể hữu ích trong việc tầm soát nhiễm bệnh định kỳ tại các môi trường có nguy cơ cao (ví dụ: các môi trường tập trung đông người). (Xem ‘Xét nghiệm kháng nguyên’ ở dưới.)

  • Vai trò hạn chế của xét nghiệm huyết thanh học

    Kháng thể có thể phát hiện được thường mất vài ngày đến vài tuần để hình thành và có thể tồn tại trong nhiều tháng; do đó, xét nghiệm huyết thanh học ít có giá trị trong chẩn đoán ở giai đoạn cấp tính và không thể phân biệt được nhiễm trùng gần đây hay đã xảy ra từ lâu. (Xem ‘Xét nghiệm huyết thanh học để xác định nhiễm trùng trước đó/muộn’ ở dưới.)

  • Cách diễn giải xét nghiệm ở người đã tiêm chủng

    Tình trạng tiêm chủng không ảnh hưởng đến việc diễn giải kết quả xét nghiệm virus (tức là NAAT hoặc xét nghiệm kháng nguyên). Một số xét nghiệm huyết thanh học nhắm vào protein nucleocapsid; chỉ có các xét nghiệm huyết thanh học nhắm vào protein spike mới có thể phát hiện phản ứng kháng thể đối với các loại vaccine hiện có, nhưng chúng không thể phân biệt được phản ứng sau tiêm vaccine với việc nhiễm bệnh trước đó. (Xem ‘Xét nghiệm sau khi tiêm vaccine COVID-19’ ở dưới.)

GIỚI THIỆU

Virus SARS-CoV-2 (coronavirus gây hội chứng hô hấp cấp nặng 2) xuất hiện vào cuối năm 2019 tại Vũ Hán, một thành phố thuộc tỉnh Hồ Bắc, Trung Quốc, sau đó lan rộng ra toàn thế giới và gây ra một đại dịch toàn cầu nghiêm trọng. Trước khi Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) tuyên bố kết thúc tình trạng khẩn cấp về sức khỏe cộng đồng toàn cầu do bệnh COVID-19 vào tháng 5 năm 2023, tình trạng nhiễm SARS-CoV-2 ước tính đã gây ra khoảng 15 triệu ca tử vong vượt mức chỉ riêng trong năm 2020 và 2021. Hiện nay, SARS-CoV-2 đã trở thành bệnh lưu hành trên toàn thế giới và vẫn là một nguyên nhân gây bệnh quan trọng 1.

Chủ đề này sẽ thảo luận về chẩn đoán COVID-19. Các nội dung về đặc điểm lâm sàng, dịch tễ học, vi sinh học và các biện pháp phòng ngừa COVID-19 đã được trình bày ở các phần khác. (Xem “COVID-19: Đặc điểm lâm sàng” và “COVID-19: Dịch tễ học, vi sinh học và phòng ngừa”.)

Việc quản lý COVID-19 cũng được thảo luận chi tiết ở các phần khác:

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

Nghi ngờ lâm sàng

Cần xem xét khả năng mắc COVID-19 ở bất kỳ trường hợp nào có sốt khởi phát mới và/hoặc các triệu chứng hô hấp. Mặc dù ho và khó thở được coi là các triệu chứng hô hấp điển hình của COVID-19, các triệu chứng hô hấp khác như đau họng, chảy nước mũi và nghẹt mũi cũng thường xuyên được báo cáo và đôi khi là triệu chứng khởi phát duy nhất. Các biểu hiện lâm sàng phổ biến khác bao gồm rối loạn khứu giác hoặc vị giác, đau cơ và tiêu chảy (bảng 1). COVID-19 cũng cần được xem xét ở những bệnh nhân mắc bệnh đường hô hấp dưới mức độ nặng mà không tìm thấy nguyên nhân rõ ràng khác. Các đặc điểm lâm sàng của COVID-19 được thảo luận chi tiết trong phần riêng. (Xem “COVID-19: Đặc điểm lâm sàng”, phần ‘Diễn tiến cấp tính và biến chứng’ và “COVID-19: Đặc điểm lâm sàng”, phần ‘Diễn tiến cấp tính và biến chứng’.)

Do SARS-CoV-2 đang lưu hành phổ biến trên toàn thế giới, các bác sĩ lâm sàng nên có ngưỡng nghi ngờ thấp đối với COVID-19. Ngưỡng nghi ngờ cần đặc biệt thấp nếu cá nhân đó cư trú hoặc vừa di chuyển từ các vùng có tỷ lệ lây nhiễm cộng đồng cao, có nguy cơ tiếp xúc với SARS-CoV-2 trong các ổ dịch hoặc là người tiếp xúc gần với người đã xác định hoặc nghi nhiễm, hoặc sinh sống trong các môi trường tập trung đông người.

Không có đặc điểm lâm sàng đặc hiệu nào có thể phân biệt một cách đáng tin cậy giữa COVID-19 và các tình trạng nhiễm trùng đường hô hấp do virus khác 2. Tuy nhiên, một số đặc điểm có thể làm tăng mức độ nghi ngờ lâm sàng 3-5. Mặc dù mất vị giác và khứu giác là những triệu chứng liên quan mạnh mẽ nhất với kết quả xét nghiệm SARS-CoV-2 dương tính ở một số biến thể tiền Omicron 4,6,7, nhưng các triệu chứng này dường như ít phổ biến hơn ở các biến thể Omicron 8. Tình trạng khó thở xuất hiện vài ngày sau khi khởi phát các triệu chứng ban đầu cũng gợi ý đến COVID-19 3. Một số dấu hiệu trên hình ảnh học lồng ngực cũng có liên quan đến COVID-19 9. Tuy nhiên, không có dấu hiệu nào trong số này có thể khẳng định chẩn đoán COVID-19 nếu không có xét nghiệm vi sinh.

COVID-19 cũng cần được xem xét trong chẩn đoán ở những bệnh nhân có các biến chứng ngoài phổi liên quan đến nhiễm SARS-CoV-2, bao gồm tổn thương tim, đột quỵ thiếu máu cục bộ và các biến cố thuyên tắc huyết khối khác, cũng như các biến chứng viêm (ví dụ: hội chứng viêm đa hệ thống ở trẻ em). (Xem “COVID-19: Đặc điểm lâm sàng”, phần ‘Diễn tiến cấp tính và biến chứng’.)

Đối tượng cần xét nghiệm

Lựa chọn bệnh nhân có triệu chứng

Do các biểu hiện lâm sàng của COVID-19 không đặc hiệu, việc xác định chẩn đoán cần phải được thực hiện thông qua xét nghiệm vi sinh. Tuy nhiên, không nhất thiết phải xác nhận chẩn đoán cho tất cả bệnh nhân có triệu chứng. Bất kỳ bệnh nhân nào nghi ngờ nhiễm virus đường hô hấp trên, bất kể nguyên nhân là gì, đều nên thực hiện các biện pháp chung để ngăn ngừa lây truyền cho người khác (ví dụ: giữ khoảng cách vật lý hoặc đeo khẩu trang khi đang mắc bệnh).

Chúng tôi đề nghị chỉ định xét nghiệm cho những cá nhân có triệu chứng nghi ngờ mắc COVID-19 (xem ‘Nghi ngờ lâm sàng’ ở trên) mà kết quả chẩn đoán có ý nghĩa quan trọng đối với chiến lược điều trị hoặc kiểm soát nhiễm khuẩn. Các đối tượng này bao gồm:

Đối với tất cả những trường hợp còn lại, quyết định xét nghiệm dựa trên nguyện vọng của bệnh nhân. Một số chủ lao động cũng có thể yêu cầu xét nghiệm bắt buộc nhằm mục đích kiểm soát nhiễm khuẩn tại nơi làm việc.

Chỉ định xét nghiệm ở những cá thể không triệu chứng được chọn lọc

Việc xét nghiệm sàng lọc định kỳ ở những cá thể không triệu chứng là không cần thiết. Tuy nhiên, có một số trường hợp việc xét nghiệm cho các cá thể không triệu chứng sau khi tiếp xúc với SARS-CoV-2 (ví dụ: tiếp xúc gần với người đã được xác định nhiễm bệnh) là hợp lý, chẳng hạn như:

  • Khi việc xác định các trường hợp nhiễm bệnh không triệu chứng có thể giúp thực hiện các biện pháp phòng ngừa nhằm giảm thiểu sự lây truyền SARS-CoV-2 trong các nhóm quần thể dễ bị tổn thương. Điều này bao gồm việc ngăn chặn các ổ dịch tại các cơ sở tập trung có người có nguy cơ diễn tiến nặng (ví dụ: cơ sở chăm sóc dài hạn, cơ sở giam giữ và cải tạo, nhà lưu trú cho người vô gia cư) hoặc xác định tình trạng nhiễm bệnh ở những người tiếp xúc gần với các đối tượng có nguy cơ diễn tiến nặng.
  • Khi việc xác định tình trạng nhiễm bệnh không triệu chứng ở một cá thể có nguy cơ cao diễn tiến nặng có thể giúp định hướng quản lý (ví dụ: lập kế hoạch điều trị sớm nếu các triệu chứng xuất hiện).

Nếu tiến hành xét nghiệm, thời điểm tối ưu sau khi tiếp xúc vẫn chưa được xác định chính xác, vì thời gian cụ thể để RNA hoặc kháng nguyên virus có thể phát hiện được sau khi tiếp xúc có thể thay đổi tùy thuộc vào biến thể và loại xét nghiệm được sử dụng. Thông thường, chúng tôi thực hiện xét nghiệm cho các cá thể sau 5 đến 7 ngày kể từ khi tiếp xúc.

Nếu xét nghiệm nhằm mục đích kiểm soát nhiễm khuẩn tại các cơ sở y tế hoặc cơ sở tập trung, xét nghiệm nối tiếp (ví dụ: vào các ngày 1, 3 và 5 sau khi tiếp xúc) là một chiến lược khác để phát hiện nhiễm bệnh sớm 10. (Xem ‘Trong môi trường bùng phát dịch’ dưới đây.)

Tại Hoa Kỳ, CDC khuyến cáo không nên xét nghiệm tìm tình trạng nhiễm mới ở những cá thể không triệu chứng đã được chẩn đoán nhiễm SARS-CoV-2 trong vòng một tháng trước đó. Cụ thể, nên tránh sử dụng xét nghiệm khuếch đại axit nucleic (NAAT) ở những người đã nhiễm SARS-CoV-2 trong vòng ba tháng qua, do khả năng thấp là kết quả NAAT dương tính lặp lại trong khoảng thời gian này phản ánh tình trạng tái nhiễm thực sự. (Xem ‘Kết quả NAAT dương tính dai dẳng hoặc tái diễn trong giai đoạn hồi phục’ dưới đây.)

Cách thức xét nghiệm

Lựa chọn xét nghiệm chẩn đoán ban đầu

Để chẩn đoán nhiễm SARS-CoV-2, cần thực hiện xét nghiệm virus: có thể là xét nghiệm NAAT (phổ biến nhất là xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase sao chép ngược – RT-PCR) hoặc xét nghiệm kháng nguyên.

Nhìn chung, chúng tôi khuyến nghị sử dụng NAAT nếu phương pháp này sẵn có với thời gian trả kết quả hợp lý (ví dụ: trong vòng 24 đến 48 giờ) nhờ độ nhạy vượt trội. Các xét nghiệm NAAT thường được thực hiện tại phòng xét nghiệm. Hiện cũng đã có các xét nghiệm RT-PCR nhanh có thể thực hiện tại chỗ (point-of-care) với hiệu quả tương đương so với NAAT tiêu chuẩn tại phòng xét nghiệm; tuy nhiên, các xét nghiệm đẳng nhiệt nhanh có thể có độ nhạy thấp hơn so với các phương pháp NAAT nhanh khác 11. (Xem ‘NAAT (bao gồm cả RT-PCR)’ dưới đây.)

Tuy nhiên, xét nghiệm kháng nguyên có ưu điểm là dễ tiếp cận, tiện lợi, chi phí thấp hơn NAAT và thời gian trả kết quả ngắn hơn so với NAAT tại phòng xét nghiệm. Do đó, phương pháp này thường được sử dụng phổ biến hơn NAAT trong xét nghiệm tại nhà và tại các điểm chăm sóc tại chỗ. Người sử dụng xét nghiệm kháng nguyên cần lưu ý rằng độ nhạy của phương pháp này thấp hơn so với NAAT; đối với những trường hợp có triệu chứng hoặc mới tiếp xúc với nguồn lây, kết quả xét nghiệm kháng nguyên âm tính thường cần được xác nhận lại bằng các xét nghiệm bổ sung, như được trình bày chi tiết ở phần khác (thuật toán 1). (Xem ‘Xét nghiệm kháng nguyên’ dưới đây.)

Xét nghiệm kháng nguyên cũng được ưu tiên hơn so với NAAT đối với những cá nhân vừa có kết quả dương tính với SARS-CoV-2 trong thời gian gần đây (tức là trong vòng 3 tháng trước đó) và có chỉ định xét nghiệm lại (ví dụ: xuất hiện triệu chứng mới); trong vài tháng sau khi nhiễm bệnh, một kết quả NAAT dương tính có thể phản ánh tình trạng đào thải RNA virus kéo dài hơn là một ca nhiễm mới, nhưng xét nghiệm này không thể phân biệt được hai trường hợp này. (Xem ‘Kết quả NAAT dương tính kéo dài hoặc tái phát trong giai đoạn hồi phục’ dưới đây.)

Thu thập bệnh phẩm

Các mẫu bệnh phẩm đường hô hấp trên là loại bệnh phẩm ưu tiên để xét nghiệm virus SARS-CoV-2.

Bệnh phẩm cho xét nghiệm NAAT

Tại Hoa Kỳ, CDC khuyến cáo thu thập một trong các loại bệnh phẩm sau 12:

  • Mẫu phết dịch tỵ hầu, do nhân viên y tế thực hiện
  • Mẫu phết dịch mũi từ cả hai lỗ mũi trước, do nhân viên y tế thực hiện hoặc do bệnh nhân tự thực hiện tại chỗ hoặc tại nhà (sử dụng tăm bông polyester sợi vảy)
  • Mẫu phết dịch vùng trung xoăn mũi, do nhân viên y tế thực hiện hoặc do bệnh nhân thực hiện dưới sự giám sát tại chỗ (sử dụng tăm bông dạng côn sợi vảy)
  • Mẫu rửa hoặc hút dịch mũi/tỵ hầu, do nhân viên y tế thực hiện
  • Mẫu phết dịch hầu họng, do nhân viên y tế thực hiện
  • Mẫu nước bọt (1 đến 5 mL) do bệnh nhân tự lấy dưới sự giám sát

Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) đề xuất sử dụng bệnh phẩm từ tỵ hầu, lỗ mũi trước kết hợp với hầu họng, vùng trung xoăn mũi, nước bọt hoặc nước súc miệng; hiệp hội cũng lưu ý rằng nếu không thể thu thập các loại khác, việc chỉ sử dụng mẫu phết lỗ mũi trước hoặc hầu họng vẫn có thể chấp nhận được nhưng có thể có độ nhạy thấp hơn 11. Độ nhạy của các loại bệnh phẩm khác nhau đã được thảo luận ở phần khác. (Xem ‘Độ chính xác’ dưới đây.)

Bệnh phẩm cho xét nghiệm kháng nguyên

Các mẫu phết mũi, vùng trung xoăn mũi và tỵ hầu là những bệnh phẩm duy nhất được khuyến cáo. Xét nghiệm kháng nguyên chưa được chứng minh giá trị khi sử dụng mẫu dịch miệng hoặc nước bọt.

Bệnh nhân tự thu thập bệnh phẩm (bất kể loại nào) cần được hướng dẫn chi tiết về kỹ thuật thực hiện đúng.

Có thể tìm thêm thông tin về việc xét nghiệm và xử lý bệnh phẩm lâm sàng tại website của CDC.

Các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn trong quá trình thu thập bệnh phẩm đã được thảo luận ở phần khác. (Xem “COVID-19: Phòng ngừa nhiễm khuẩn cho người nhiễm SARS-CoV-2”, phần ‘Thu thập bệnh phẩm đối với các tác nhân virus đường hô hấp’.)

Mặc dù có thể phát hiện RNA của SARS-CoV-2 trong các bệnh phẩm không thuộc đường hô hấp (ví dụ: phân, bệnh phẩm mắt, máu), nhưng việc xét nghiệm các loại bệnh phẩm này có vai trò hạn chế trong chẩn đoán COVID-19 13-15.

Thiết lập chẩn đoán

Chẩn đoán COVID-19 được thực hiện bằng cách phát hiện trực tiếp RNA của SARS-CoV-2 thông qua các xét nghiệm khuếch đại acid nucleic (NAAT) hoặc phát hiện protein virus bằng xét nghiệm kháng nguyên. Kết quả NAAT hoặc xét nghiệm kháng nguyên dương tính thường cho thấy tình trạng nhiễm bệnh và không cần phải thực hiện lại.

Cách diễn giải và đánh giá thêm sau khi có kết quả xét nghiệm âm tính sẽ khác nhau giữa xét nghiệm NAAT và xét nghiệm kháng nguyên, nội dung này được thảo luận ở các phần khác. (Xem ‘Cách diễn giải kết quả NAAT’ bên dưới và ‘Cách diễn giải kết quả xét nghiệm kháng nguyên’ bên dưới.)

Định danh các biến thể cụ thể

Nhìn chung, các xét nghiệm chẩn đoán sẵn có trong lâm sàng không thể xác định chính xác biến thể SARS-CoV-2 cụ thể đang gây nhiễm. Để thực hiện việc này, cần phải giải trình tự gen virus hoặc sử dụng xét nghiệm kiểu gen multiplex PCR chuyên dụng; tuy nhiên, các phương pháp này không được thực hiện thường quy để phục vụ các quyết định lâm sàng.

Một số biến thể có thể dẫn đến tình trạng mất mục tiêu gen S hoặc N đối với một số xét nghiệm NAAT (nghĩa là chỉ có gen S hoặc gen N không được phát hiện, nhưng kết quả NAAT vẫn dương tính nhờ mục tiêu còn lại được phát hiện). Những kết quả này có thể là một dấu hiệu gián tiếp cho thấy sự nhiễm các biến thể cụ thể đó nếu các biến thể đang lưu hành khác không có cùng kiểu mất mục tiêu gen tương tự. Tuy nhiên, đây không phải là phương pháp định danh biến thể chắc chắn. Do các xét nghiệm NAAT khác nhau nhắm vào các vùng khác nhau của gen S hoặc N, một biến thể virus cụ thể có thể gây mất mục tiêu gen S hoặc N ở xét nghiệm NAAT này nhưng không xảy ra ở xét nghiệm NAAT khác. Ngoài ra, các phòng xét nghiệm thường không cung cấp thông tin về tình trạng mất mục tiêu gen. (Xem ‘Ảnh hưởng của các đột biến/biến thể SARS-CoV-2 lên độ chính xác của xét nghiệm’ bên dưới.)

Xét nghiệm các tác nhân gây bệnh khác

Trong bối cảnh virus cúm và virus hợp bào hô hấp (RSV) đang lưu hành trong cộng đồng, việc thực hiện xét nghiệm các virus này cùng lúc với xét nghiệm SARS-CoV-2 là hợp lý, vì kết quả có thể ảnh hưởng đến các quyết định xử trí. Tùy thuộc vào biểu hiện lâm sàng (ví dụ: các triệu chứng phù hợp với viêm phổi, viêm họng), việc xét nghiệm các tác nhân gây bệnh khác cũng có thể được chỉ định. Những nội dung này được thảo luận chi tiết ở các phần khác. (Xem “Tổng quan về viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở người lớn”, phần ‘Xét nghiệm vi sinh học’ và “Đánh giá viêm họng cấp ở người lớn”, phần ‘Đánh giá’.)

Tuy nhiên, tại những nơi có sự lây truyền rộng rãi, việc phát hiện một tác nhân gây bệnh khác (do virus hoặc vi khuẩn) không nhất thiết loại trừ khả năng nhiễm SARS-CoV-2. Tình trạng đồng nhiễm SARS-CoV-2 với các tác nhân gây bệnh đường hô hấp khác, bao gồm cả virus cúm, đã được ghi nhận, nhưng tần suất báo cáo có sự thay đổi 16-20.

NAAT (BAO GỒM RT-PCR)

Các loại xét nghiệm NAAT

Các xét nghiệm khuếch đại axit nucleic (NAAT) giúp phát hiện RNA của SARS-CoV-2; trong đó, các xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase sao chép ngược (RT-PCR) là loại NAAT phổ biến nhất 21,22. Nhiều phương pháp RT-PCR khác nhau đang được sử dụng trên toàn thế giới; mỗi phương pháp sẽ khuếch đại và phát hiện các vùng khác nhau trong bộ gene của SARS-CoV-2. Một số xét nghiệm nhắm vào hai hoặc nhiều gene, bao gồm các gene nucleocapsid (N), gene vỏ (E), gene gai (S) và các vùng thuộc khung đọc mở đầu tiên, bao gồm cả gene RNA-dependent RNA polymerase (RdRp) 23. Các loại NAAT khác ít phổ biến hơn bao gồm khuếch đại đẳng nhiệt, xét nghiệm dựa trên công nghệ CRISPR và giải trình tự thế hệ mới 24-26.

Xét nghiệm NAAT thường được thực hiện tại các phòng xét nghiệm của bệnh viện hoặc phòng xét nghiệm thương mại. Các xét nghiệm NAAT tại chỗ (point-of-care), một số loại có thể thực hiện tại nhà, cũng đã được phát triển, mặc dù độ nhạy có thể thấp hơn so với các xét nghiệm thực hiện tại phòng thí nghiệm 24,27-30.

Mỗi xét nghiệm NAAT cụ thể sẽ có các đặc tính hiệu năng và thời gian trả kết quả khác nhau (dao động từ 15 phút đến vài giờ), đồng thời được cấp phép cho các loại bệnh phẩm khác nhau. Đối với các xét nghiệm thực hiện tại phòng thí nghiệm, thời gian trả kết quả cho lâm sàng còn phụ thuộc vào tần suất thực hiện xét nghiệm của phòng xét nghiệm đó.

Biện giải kết quả NAAT

Kết quả NAAT dương tính

Kết quả xét nghiệm khuếch đại axit nucleic (NAAT; ví dụ: RT-PCR) dương tính với SARS-CoV-2 thường giúp xác nhận chẩn đoán COVID-19. Khi đó, không cần thực hiện thêm các xét nghiệm chẩn đoán khác. Tuy nhiên, việc thực hiện thêm các xét nghiệm bổ trợ có thể cần thiết để phục vụ quản lý điều trị ở bệnh nhân nhập viện. Nội dung này được thảo luận ở phần khác. (Xem “COVID-19: Quản lý ở người lớn nhập viện”, phần ‘Đánh giá’.)

Bệnh nhân COVID-19 có thể có RNA của SARS-CoV-2 trong các bệnh phẩm đường hô hấp trên trong nhiều tuần sau khi khởi phát triệu chứng 31; tuy nhiên, việc phát hiện RNA virus kéo dài không nhất thiết đồng nghĩa với việc bệnh nhân vẫn còn khả năng lây truyền 32,33. Các dữ liệu này và các hàm ý liên quan đến việc ngừng các biện pháp cách ly được thảo luận chi tiết ở các phần khác. (Xem “COVID-19: Dịch tễ học, vi rút học và phòng ngừa”, phần ‘Sự đào thải virus và thời gian lây truyền’ và “COVID-19: Phòng ngừa nhiễm trùng cho người nhiễm SARS-CoV-2”, phần ‘Thời gian và các biện pháp phòng ngừa tiếp theo’.)

Cũng đã có những báo cáo về các trường hợp bệnh nhân COVID-19 có kết quả NAAT dương tính ngay sau khi đã xác nhận tình trạng đào thải hết RNA virus. Cho đến nay, chưa có bằng chứng nào cho thấy kết quả này đại diện cho tình trạng tái phát hoặc tái nhiễm 34.

Kết quả xét nghiệm NAAT ban đầu âm tính

Với nhiều cá thể, một kết quả NAAT âm tính duy nhất là đủ để loại trừ chẩn đoán COVID-19. Tuy nhiên, tình trạng âm tính giả của xét nghiệm NAAT (ví dụ: RT-PCR) từ bệnh phẩm đường hô hấp trên đã được ghi nhận rõ ràng (xem ‘Độ chính xác’ bên dưới). Nếu xét nghiệm ban đầu cho kết quả âm tính nhưng vẫn còn nghi ngờ nhiễm COVID-19 (ví dụ: có các triệu chứng gợi ý mà không tìm thấy nguyên nhân thay thế rõ rệt) và việc xác định tình trạng nhiễm trùng là quan trọng đối với công tác quản lý hoặc kiểm soát nhiễm khuẩn, chúng tôi đề xuất thực hiện lại xét nghiệm. Thời điểm tối ưu để xét nghiệm lại hiện chưa được xác định; thông thường xét nghiệm này được thực hiện sau 24 đến 48 giờ kể từ lần xét nghiệm đầu tiên. Không khuyến cáo thực hiện lại xét nghiệm trong vòng 24 giờ.

Ở những bệnh nhân có bằng chứng bệnh lý đường hô hấp dưới, việc sử dụng bệnh phẩm đường hô hấp dưới có thể là một lựa chọn để thực hiện NAAT 11,35. Chúng tôi đồng ý với các khuyến cáo của Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) về việc chỉ dành xét nghiệm NAAT trên bệnh phẩm đường hô hấp dưới cho những bệnh nhân nhập viện có kết quả xét nghiệm ban đầu trên bệnh phẩm đường hô hấp trên là âm tính, nhưng vẫn còn nghi ngờ nhiễm SARS-CoV-2 đường hô hấp dưới 11,36. Đối với bệnh phẩm đường hô hấp dưới, nên thu thập đờm khạc từ những bệnh nhân có ho có đờm, và thu thập dịch hút nội khí quản hoặc dịch rửa phế quản phế nang từ những bệnh nhân đang đặt nội khí quản. Hầu hết các xét nghiệm NAAT chưa được cấp quyền sử dụng khẩn cấp (EUA) cho các mẫu bệnh phẩm đường hô hấp dưới, do đó các phòng xét nghiệm cần phải thẩm định các loại bệnh phẩm này, và điều này có thể không khả thi đối với tất cả các phòng xét nghiệm.

Ở những bệnh nhân nhập viện nghi ngờ nhiễm COVID-19 có kết quả NAAT SARS-CoV-2 âm tính, các đặc điểm cận lâm sàng hoặc chẩn đoán hình ảnh điển hình có thể hỗ trợ thêm cho chẩn đoán lâm sàng COVID-19 và là cơ sở để duy trì các biện pháp phòng ngừa kiểm soát nhiễm khuẩn (xem “COVID-19: Đặc điểm lâm sàng”, phần ‘Kết quả chẩn đoán hình ảnh’ và “COVID-19: Đặc điểm lâm sàng”, phần ‘Kết quả chẩn đoán hình ảnh’). Ngoài ra, cũng cần xem xét các nguyên nhân tiềm tàng khác gây ra triệu chứng ở những bệnh nhân có kết quả NAAT SARS-CoV-2 âm tính.

Các biện pháp phòng ngừa kiểm soát nhiễm khuẩn đối với COVID-19 nên được tiếp tục duy trì trong khi tiến hành đánh giá lại. (Xem “COVID-19: Phòng ngừa nhiễm khuẩn cho người nhiễm SARS-CoV-2”.)

Kết quả NAAT không xác định

Việc biện giải các kết quả không rõ ràng hoặc không xác định phụ thuộc vào loại xét nghiệm khuếch đại axit nucleic (NAAT) cụ thể được thực hiện; bác sĩ lâm sàng cần tham vấn phòng xét nghiệm về các xét nghiệm bổ sung cần thiết.

Trong một số trường hợp, kết quả không rõ ràng hoặc không xác định cho thấy chỉ có một trong số hai hoặc nhiều gen mục tiêu của xét nghiệm NAAT được phát hiện. Do các xét nghiệm NAAT có độ đặc hiệu cao, những kết quả này có thể được xem là kết quả dương tính giả định. Nếu bệnh nhân đang ở giai đoạn sớm của bệnh, việc thực hiện xét nghiệm lại có thể giúp xác nhận tình trạng.

Độ chính xác

Các xét nghiệm khuếch đại acid nucleic (NAAT) có độ đặc hiệu cao 37,38; các kết quả dương tính giả rất hiếm gặp, tuy nhiên đã có báo cáo về trường hợp này trên một số nền tảng xét nghiệm nhất định 39. Mặc dù NAAT có độ nhạy phân tích cao trong điều kiện lý tưởng (nghĩa là có khả năng phát hiện chính xác nồng độ thấp của RNA virus trong các mẫu bệnh phẩm đã xác định có chứa RNA virus), nhưng hiệu quả lâm sàng lại thay đổi tùy trường hợp. Độ nhạy của xét nghiệm phụ thuộc vào loại và chất lượng bệnh phẩm thu thập, thời gian diễn tiến bệnh tại thời điểm xét nghiệm và loại kit xét nghiệm cụ thể, như được trình bày dưới đây.

Độ nhạy tổng quát

  • Các xét nghiệm NAAT thường có độ nhạy cao với tỷ lệ âm tính giả thấp (dưới 5%), mặc dù các báo cáo có sự khác biệt và một số nghiên cứu đã mô tả tỷ lệ âm tính giả lên đến 40% 40-42. Hơn nữa, việc ước tính độ nhạy còn bị hạn chế do thiếu một tiêu chuẩn tham chiếu rõ ràng để so sánh. Trong một nghiên cứu trên hơn 17.000 bệnh nhân đến các khoa cấp cứu tham gia nghiên cứu tại Canada từ tháng 3 năm 2020 đến tháng 12 năm 2021 và có kết quả NAAT dương tính, chỉ có 434 trường hợp (khoảng 2,5%) có kết quả xét nghiệm âm tính ban đầu trong vòng 14 ngày trước khi có kết quả dương tính 42. Độ nhạy tổng quát được ước tính là 96%. Tương tự, trong một nghiên cứu trên 626 bệnh nhân thực hiện xét nghiệm RT-PCR tỵ hầu lặp lại trong vòng bảy ngày sau khi có kết quả âm tính ban đầu tại hai trung tâm y tế lớn ở Hoa Kỳ, có 3,5% các xét nghiệm lặp lại cho kết quả dương tính 41.

Độ nhạy theo loại bệnh phẩm

  • Độ nhạy xét nghiệm có thể thay đổi tùy theo loại bệnh phẩm.

Trong số các bệnh phẩm đường hô hấp trên, bệnh phẩm tỵ hầu, hốc mũi giữa và nước bọt có độ nhạy cao, trong khi độ nhạy của các bệnh phẩm dịch mũi trước và dịch khẩu hầu lại thấp hơn 11,43-47. Trong một đánh giá hệ thống do IDSA thực hiện, bao gồm 44 nghiên cứu sử dụng kết quả NAAT từ bệnh phẩm dịch tỵ hầu làm tiêu chuẩn so sánh, độ nhạy gộp là 92% đối với nước bọt, 90% đối với dịch hốc mũi giữa, 81% đối với dịch mũi trước và 78% đối với dịch khẩu hầu 11. Việc kết hợp dịch mũi trước và dịch khẩu hầu cho độ nhạy là 87%. Tuy nhiên, có sự không đồng nhất đáng kể giữa các nghiên cứu (ví dụ: về thời điểm xét nghiệm, việc bao gồm bệnh nhân không triệu chứng và phương pháp thu thập các loại bệnh phẩm cụ thể), và đối với một số loại bệnh phẩm, các ước tính về độ nhạy có sự chênh lệch lớn.

Bệnh phẩm tự thu thập có thể làm giảm nhu cầu sử dụng phương tiện bảo vệ cá nhân vì nhân viên y tế không trực tiếp thực hiện lấy mẫu. Độ chính xác của NAAT có vẻ tương đối tốt khi bệnh nhân tự lấy mẫu dịch mũi trước hoặc nước bọt. Độ nhạy của NAAT với các mẫu dịch mũi trước hoặc hốc mũi giữa tự thu thập là cao, mặc dù không cao bằng mẫu tỵ hầu do nhân viên y tế thực hiện 11.

Các bệnh phẩm đường hô hấp dưới có thể có tải lượng virus cao hơn và có khả năng cho kết quả xét nghiệm dương tính cao hơn so với các bệnh phẩm đường hô hấp trên 43,48. Trong một nghiên cứu trên 205 bệnh nhân COVID-19 được lấy mẫu tại nhiều vị trí khác nhau, tỷ lệ xét nghiệm RNA virus dương tính cao nhất được báo cáo từ dịch rửa phế quản phế nang (95%, 14 trên 15 mẫu) và đờm (72%, 72 trên 104 mẫu), so với dịch khẩu hầu (32%, 126 trên 398 mẫu) 43.

Độ nhạy theo thời gian diễn tiến bệnh

  • Khả năng phát hiện được RNA của SARS-CoV-2 cũng có thể thay đổi tùy theo thời gian diễn tiến bệnh 42,49,50.

Trong một phân tích từ bảy nghiên cứu (bao gồm hai báo cáo chưa công bố) đánh giá hiệu quả của RT-PCR theo thời gian kể từ khi khởi phát triệu chứng hoặc tiếp xúc, tỷ lệ âm tính giả ước tính là 100% vào ngày tiếp xúc, 38% vào ngày thứ 5 (được ước tính là ngày đầu tiên có triệu chứng), 20% vào ngày thứ 8 và 66% vào ngày thứ 21 49. Sự không đồng nhất giữa các nghiên cứu và các giả định trong phân tích (ví dụ: về thời gian ủ bệnh và thời điểm tiếp xúc) làm giảm độ tin cậy của các kết quả này. Một trong những nghiên cứu được đưa vào phân tích đã sử dụng kết hợp RT-PCR và xét nghiệm huyết thanh tìm kháng thể IgM để chẩn đoán COVID-19 và cho thấy tỷ lệ âm tính với RT-PCR là <10% vào ngày thứ 1 đến ngày thứ 3 của bệnh, >20% vào ngày thứ 6 và >50% sau ngày thứ 14; tuy nhiên, những kết quả này cũng cần được diễn giải một cách thận trọng, vì xét nghiệm huyết thanh được sử dụng chưa được thẩm định để phát hiện nhiễm trùng cấp tính và các xét nghiệm IgM thường cho kết quả dương tính giả 50. Các nghiên cứu khác cũng gợi ý rằng nồng độ RNA virus ở mức cao trước khi khởi phát triệu chứng (tức là ở những bệnh nhân tiền triệu) 51. Tuy nhiên, nồng độ RNA virus thấp không nên được hiểu là phản ánh giai đoạn muộn của nhiễm trùng, vì nồng độ này cũng có thể thấp ở giai đoạn khởi đầu 52. (Xem “COVID-19: Dịch tễ học, vi rút học và phòng ngừa”, phần ‘Sự đào thải vi rút và thời gian truyền nhiễm’.)

Dữ liệu về hiệu suất xét nghiệm và nồng độ RNA virus ở bệnh nhân không triệu chứng còn hạn chế 51. Hiện vẫn chưa rõ RNA virus có thể được phát hiện sớm như thế nào sau khi tiếp xúc và nhiễm bệnh.

Độ nhạy theo loại xét nghiệm

  • Có sự khác biệt về giới hạn phát hiện giữa các xét nghiệm NAAT thương mại chính, và việc xét nghiệm lại các mẫu trên các nền tảng khác nhau có thể cho kết quả mâu thuẫn nhau 37,38.

Nhìn chung, độ nhạy của các xét nghiệm NAAT nhanh tại chỗ có vẻ tương đương với các xét nghiệm thực hiện tại phòng thí nghiệm. Trong một đánh giá hệ thống do IDSA thực hiện, xét nghiệm NAAT nhanh có độ nhạy là 96% so với xét nghiệm NAAT tiêu chuẩn tại phòng thí nghiệm được dùng làm tiêu chuẩn tham chiếu 11. Tuy nhiên, một số xét nghiệm NAAT nhanh hoặc tại chỗ có thể không nhạy bằng các xét nghiệm tiêu chuẩn tại phòng thí nghiệm 11,28,30,53.

Ngưỡng chu kỳ (Ct)

Ngưỡng chu kỳ (Ct) là số chu kỳ cần thiết trong một xét nghiệm RT-PCR để khuếch đại RNA của virus đến mức có thể phát hiện được. Do đó, giá trị Ct có thể phản ánh nồng độ RNA của virus tương đối trong bệnh phẩm (giá trị Ct càng thấp cho thấy nồng độ virus càng cao). Thông thường, các phòng xét nghiệm không cung cấp giá trị Ct kèm theo kết quả xét nghiệm NAAT định tính, mặc dù đối với một số nền tảng xét nghiệm, giá trị này có thể được cung cấp nếu có yêu cầu. Tuy nhiên, ứng dụng lâm sàng của chỉ số Ct vẫn chưa rõ ràng 54. Các giá trị Ct không được chuẩn hóa giữa các nền tảng RT-PCR khác nhau, vì vậy không thể so sánh kết quả giữa các xét nghiệm khác nhau. Hơn nữa, ngưỡng Ct để có thể nuôi cấy được virus có thể thay đổi tùy theo biến thể 55, và hiện chưa có nghiên cứu lâm sàng nào xác nhận việc sử dụng chỉ số Ct để định hướng quản lý lâm sàng.

XÉT NGHIỆM KHÁNG NGUYÊN

Các xét nghiệm phát hiện kháng nguyên SARS-CoV-2 có thể được thực hiện nhanh chóng tại chỗ (point-of-care), nhờ đó dễ tiếp cận hơn và cho kết quả nhanh hơn so với hầu hết các xét nghiệm khuếch đại acid nucleic (NAAT). Nhiều loại xét nghiệm kháng nguyên tại nhà, thực hiện bằng cách lấy dịch tỵ hầu, cho phép các cá nhân tự xét nghiệm mà không cần đến cơ sở y tế hay điểm xét nghiệm. Xét nghiệm kháng nguyên thường có độ nhạy thấp hơn so với các xét nghiệm NAAT 30,56,57. Tuy nhiên, chúng có thể hữu ích trong trường hợp các xét nghiệm NAAT không thuận tiện hoặc không có sẵn, hoặc khi thời gian trả kết quả NAAT quá chậm để có giá trị về mặt lâm sàng, với điều kiện là các bác sĩ lâm sàng (và cả những người tự xét nghiệm) phải nhận thức được khả năng xảy ra kết quả âm tính giả và kết quả cần được diễn giải dựa trên xác suất mắc COVID-19 trước xét nghiệm.

Diễn giải kết quả xét nghiệm kháng nguyên

Ở bệnh nhân có triệu chứng

Xét nghiệm kháng nguyên có thể là phương pháp thay thế hữu ích cho NAAT trong chẩn đoán SARS-CoV-2 ở những người có triệu chứng 58,59. Trong những trường hợp này, xét nghiệm nên được thực hiện trong vòng 5 đến 7 ngày đầu kể từ khi xuất hiện triệu chứng. Mặc dù xét nghiệm kháng nguyên không thể phát hiện virus ở nồng độ thấp như NAAT, nhưng độ nhạy của nó đạt mức cao nhất trong tuần đầu tiên sau khi khởi phát triệu chứng, thời điểm sự nhân bản của virus diễn ra mạnh mẽ nhất.

Kết quả xét nghiệm kháng nguyên dương tính ở một cá nhân có triệu chứng cho thấy tình trạng nhiễm SARS-CoV-2 (thuật toán 1). Tỷ lệ dương tính giả là rất thấp, mặc dù giá trị dự báo dương tính phụ thuộc vào tỷ lệ hiện mắc của tình trạng nhiễm trùng. (Xem ‘Bối cảnh có tỷ lệ hiện mắc thấp’ dưới đây.)

Kết quả xét nghiệm kháng nguyên âm tính ở một cá nhân có triệu chứng có thể là âm tính giả, không loại trừ khả năng nhiễm SARS-CoV-2 và cần được thực hiện thêm các xét nghiệm bổ sung. Những cá nhân tự xét nghiệm tại nhà nên thực hiện lại xét nghiệm kháng nguyên sau 48 giờ; điều này phù hợp với các khuyến cáo từ Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) 60. Đối với những người sẵn sàng thực hiện xét nghiệm lại bằng NAAT (thay vì xét nghiệm kháng nguyên), chúng tôi đề xuất phương án này do NAAT có độ nhạy cao hơn. Nếu xét nghiệm lặp lại (bằng kháng nguyên hoặc NAAT) cho kết quả âm tính, khả năng mắc COVID-19 là thấp, nhưng có thể thực hiện xét nghiệm lại nếu vẫn còn nghi ngờ nhiễm COVID-19 sau hai lần xét nghiệm kháng nguyên âm tính.

Mặc dù độ nhạy của xét nghiệm kháng nguyên ở người có triệu chứng cao hơn so với người không có triệu chứng, nhưng độ nhạy này vẫn thấp hơn so với NAAT. Độ nhạy có thể được cải thiện thông qua việc thực hiện lặp lại xét nghiệm kháng nguyên. (Xem ‘Độ chính xác’ dưới đây.)

Đối với xét nghiệm sau phơi nhiễm

Xét nghiệm kháng nguyên có thể hữu ích trong việc đánh giá sự hiện diện của SARS-CoV-2 sau khi tiếp xúc gần với cá nhân nhiễm hoặc nghi ngờ nhiễm SARS-CoV-2. Để xác định các ca nhiễm mới, CDC khuyến cáo các cá nhân nên thực hiện xét nghiệm sau khi đã trôi qua 5 ngày kể từ lần tiếp xúc cuối cùng 61; chúng tôi thường thực hiện xét nghiệm trong khoảng từ 5 đến 7 ngày sau phơi nhiễm.

Ở một cá nhân không có triệu chứng, kết quả xét nghiệm kháng nguyên dương tính sau phơi nhiễm thường cho thấy tình trạng nhiễm SARS-CoV-2 (thuật toán 1). Tỷ lệ dương tính giả là rất thấp.

Ở một cá nhân không có triệu chứng, kết quả xét nghiệm kháng nguyên âm tính sau phơi nhiễm có thể là âm tính giả và thông thường cần được theo dõi bằng các xét nghiệm bổ sung. FDA khuyến cáo những người tự xét nghiệm tại nhà nên thực hiện thêm hai lần xét nghiệm kháng nguyên nữa, mỗi lần cách nhau 48 giờ (tổng cộng là ba lần xét nghiệm) 60. Một phương án hợp lý khác là xác nhận kết quả xét nghiệm kháng nguyên âm tính ban đầu bằng xét nghiệm NAAT. Nếu tất cả các xét nghiệm lặp lại đều âm tính, khả năng mắc COVID-19 là thấp. Tuy nhiên, bất kỳ kết quả xét nghiệm dương tính nào trong bối cảnh này đều cho thấy tình trạng nhiễm bệnh.

Quyết định lặp lại xét nghiệm khi có kết quả âm tính cần xem xét tác động lây nhiễm tiềm tàng của một cá nhân có kết quả âm tính giả; điều này phụ thuộc vào các yếu tố khác, bao gồm tỷ lệ tiêm chủng trong cộng đồng, việc sử dụng khẩu trang và mức độ phơi nhiễm. Có thể trì hoãn việc xét nghiệm lặp lại nếu tác động tiềm tàng của một kết quả âm tính giả là thấp. Bất kể kết quả âm tính có được xác nhận hay không, những cá nhân biết mình đã tiếp xúc với nguồn bệnh vẫn nên tự theo dõi các triệu chứng COVID-19 sau phơi nhiễm và tiến hành xét nghiệm nếu các triệu chứng này khởi phát.

Ở những cá nhân không có triệu chứng, độ nhạy của xét nghiệm kháng nguyên thấp hơn so với những người có triệu chứng, và giá trị tiên đoán của một kết quả xét nghiệm kháng nguyên âm tính có thể bị hạn chế 59. Độ nhạy sẽ được cải thiện bằng cách lặp lại xét nghiệm kháng nguyên, và ở những người không có triệu chứng, việc thực hiện ba xét nghiệm liên tiếp sẽ cho độ nhạy cao hơn so với hai xét nghiệm 62. (Xem ‘Độ chính xác’ bên dưới.)

Trong các bối cảnh bùng phát dịch

Xét nghiệm kháng nguyên có thể hữu ích trong các bối cảnh bùng phát dịch và trong việc sàng lọc lặp lại các cá thể tại các khu vực tập trung có nguy cơ cao nhằm nhanh chóng phát hiện người nhiễm SARS-CoV-2 và thực hiện cách ly; các nghiên cứu mô hình hóa cho thấy nếu tần suất xét nghiệm đủ cao, ngay cả các xét nghiệm kháng nguyên có độ nhạy thấp hơn cũng có thể được sử dụng hiệu quả để giảm tỷ lệ nhiễm bệnh tích lũy 63. Nếu được sử dụng để xét nghiệm nối tiếp trong các bối cảnh này, kết quả dương tính cho thấy có tình trạng nhiễm bệnh và kết quả kháng nguyên âm tính không cần phải xác nhận lại 64. Các nghiên cứu đánh giá kết quả lây truyền sau khi xét nghiệm nối tiếp còn hạn chế, đồng thời tần suất và thời gian tối ưu để thực hiện xét nghiệm kháng nguyên nối tiếp nhằm phát hiện nhiễm bệnh một cách đầy đủ vẫn chưa được thiết lập. (Xem “COVID-19: Dịch tễ học, vi sinh học và phòng ngừa”, phần ‘Sàng lọc tại các khu vực có nguy cơ cao được lựa chọn’.)

Trong các bối cảnh có tỷ lệ lưu hành thấp

Nếu xét nghiệm kháng nguyên được sử dụng trong các tình huống có khả năng nhiễm SARS-CoV-2 thấp (ví dụ: xét nghiệm cho một cá thể không triệu chứng, không có tiếp xúc trong gia đình với bệnh nhân COVID-19 và sống trong cộng đồng có tỷ lệ nhiễm thấp), kết quả kháng nguyên âm tính có thể được chấp nhận trực tiếp.

Kết quả kháng nguyên dương tính nhìn chung không cần xác nhận lại, ngay cả trong các bối cảnh có tỷ lệ lưu hành thấp. Tuy nhiên, việc xác nhận kết quả kháng nguyên dương tính bằng xét nghiệm NAAT là hợp lý khi nghi ngờ chẩn đoán và tỷ lệ lưu hành rất thấp (ví dụ: < 1%); trong trường hợp đó, kết quả NAAT âm tính sẽ cho thấy không có tình trạng nhiễm bệnh.

Để xác định thời gian thực hiện các biện pháp phòng ngừa sau khi nhiễm bệnh

Việc sử dụng xét nghiệm kháng nguyên ở những cá thể đã xác định nhiễm bệnh để xác định thời gian cách ly và thực hiện các biện pháp phòng ngừa đã được thảo luận ở phần khác. (Xem “COVID-19: Phòng ngừa nhiễm khuẩn cho người nhiễm SARS-CoV-2”, phần ‘Thời gian và các biện pháp phòng ngừa tiếp theo’.)

Độ chính xác

Các đánh giá hệ thống về hiệu năng của xét nghiệm kháng nguyên cho thấy xét nghiệm này có độ đặc hiệu rất cao nhưng nhìn chung có độ nhạy thấp hơn so với xét nghiệm NAAT; xét nghiệm đạt độ nhạy cao nhất ở những cá thể có triệu chứng trong tuần đầu tiên của bệnh 59,65-67.

Ví dụ, trong một đánh giá hệ thống vào tháng 11 năm 2025 trên 146 nghiên cứu thực hiện ở những cá thể không triệu chứng, trong đó nhiều loại xét nghiệm kháng nguyên thương mại đã được đánh giá trên các mẫu bệnh phẩm có kết quả NAAT SARS-CoV-2 đã biết, độ nhạy trung bình là 55%, có sự thay đổi tùy theo môi trường xét nghiệm (độ nhạy được báo cáo cao hơn ở các khoa cấp cứu hoặc trung tâm xét nghiệm so với các chương trình tầm soát), trong khi độ đặc hiệu vượt quá 99% 67. Trong một đánh giá trước đó, độ nhạy trung bình của xét nghiệm kháng nguyên ở những người có triệu chứng cao hơn so với những người không triệu chứng (73% so với 55%) và cao hơn trong tuần đầu tiên so với tuần thứ hai sau khi khởi phát triệu chứng (81% so với 54%) 66. Các nghiên cứu khác cho thấy độ nhạy của xét nghiệm kháng nguyên đạt đỉnh vào khoảng 3 đến 5 ngày sau khi khởi phát triệu chứng 68-70, mặc dù có nhiều yếu tố có thể ảnh hưởng đến thời điểm này, bao gồm cả các biến thể virus.

Việc thực hiện xét nghiệm kháng nguyên lặp lại dường như giúp cải thiện độ nhạy. Trong một nghiên cứu tiến cứu trên hơn 5500 cá thể thực hiện xét nghiệm kháng nguyên và NAAT lặp lại mỗi 48 giờ trong vòng hai tuần, độ nhạy của xét nghiệm kháng nguyên vào ngày đầu tiên có kết quả NAAT dương tính là 59% ở những người có triệu chứng và 9% ở những người không triệu chứng 71. Khi thực hiện hai hoặc ba lần xét nghiệm lặp lại, độ nhạy tăng lên lần lượt là 92% và 94% ở người có triệu chứng, và tăng lên 39% và 56% ở người không triệu chứng.

Độ nhạy của xét nghiệm kháng nguyên cũng cải thiện khi nồng độ RNA virus trong các mẫu bệnh phẩm đường hô hấp trên tăng lên (được phản ánh qua giá trị Ct thấp hơn trên xét nghiệm NAAT). Trong một đánh giá hệ thống, độ nhạy trung bình đạt 94% đến 97% khi giá trị Ct $\le$ 25, 69% khi giá trị Ct từ 25 đến 30, và 19% khi giá trị Ct > 30 66.

Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng kết quả xét nghiệm kháng nguyên dương tính có khả năng cao hơn so với xét nghiệm RT-PCR dương tính trong việc cho thấy virus có khả năng nuôi cấy được từ mẫu bệnh phẩm 72-74. Ví dụ, trong một nghiên cứu trên 60 cá thể nhiễm SARS-CoV-2 được thực hiện xét nghiệm kháng nguyên và nuôi cấy virus hàng ngày, xét nghiệm kháng nguyên cho kết quả dương tính trên 93% các mẫu có kết quả nuôi cấy dương tính, nhưng chỉ chiếm 28% trên các mẫu có kết quả nuôi cấy âm tính 74. Tuy nhiên, vì virus có khả năng lây nhiễm vẫn có thể được phân lập từ các mẫu có kết quả kháng nguyên âm tính, các lâm sàng viên và bệnh nhân cần lưu ý rằng kết quả xét nghiệm kháng nguyên âm tính không thể được dùng để khẳng định một người không có khả năng lây truyền. Trong các nghiên cứu khác, tỷ lệ nuôi cấy virus dương tính trong các mẫu có kết quả kháng nguyên âm tính dao động từ 9% đến 16% 57,68.

Các nghiên cứu cho thấy xét nghiệm kháng nguyên sẽ chuyển sang âm tính trong vòng 5 đến 9 ngày sau khi nhiễm bệnh ban đầu ở khoảng một nửa số người, và trong vòng 14 ngày ở hầu hết các cá thể 74-76, mặc dù đã có báo cáo về các trường hợp ngoại lệ 77.

Các kết quả dương tính giả rất hiếm gặp nhưng đã được báo cáo. Trong một nghiên cứu trên hơn 11.000 người tham gia thực hiện xét nghiệm NAAT và xét nghiệm kháng nguyên hàng ngày trong hơn một tuần, chỉ có 191 người (1,7%) có kết quả xét nghiệm kháng nguyên dương tính giả 78.

Hiệu năng cũng thay đổi tùy theo từng loại xét nghiệm kháng nguyên cụ thể. Các xét nghiệm kháng nguyên đã được cấp phép sử dụng khẩn cấp (EUA) tại Hoa Kỳ có thể được tìm thấy trên website của FDA và trang web COVID-19 Testing Toolkit, nơi cũng liệt kê độ nhạy và độ đặc hiệu do nhà sản xuất báo cáo 79,80.

Tác động của biến thể Omicron đối với độ chính xác của xét nghiệm kháng nguyên được thảo luận ở phần khác. (Xem ‘Tác động của các đột biến/biến thể SARS-CoV-2 đối với độ chính xác của xét nghiệm’ bên dưới.)

CÁC XÉT NGHIỆM CÓ GIÁ TRỊ HOẶC KHẢ NĂNG TIẾP CẬN HẠN CHẾ

Xét nghiệm huyết thanh học để xác định tình trạng nhiễm trùng trước đó hoặc giai đoạn muộn

Xét nghiệm huyết thanh học giúp phát hiện kháng thể kháng SARS-CoV-2 trong máu. Những xét nghiệm đã được thẩm định đầy đủ có thể giúp xác định những bệnh nhân từng nhiễm SARS-CoV-2 cũng như những bệnh nhân đang nhiễm bệnh đã có triệu chứng từ ba đến bốn tuần. Tuy nhiên, xét nghiệm huyết thanh học không đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán nhiễm SARS-CoV-2. Do các xét nghiệm huyết thanh học ít có khả năng cho kết quả dương tính trong vài ngày đến vài tuần đầu của quá trình nhiễm bệnh, chúng có giá trị chẩn đoán rất hạn chế trong giai đoạn cấp tính 22,81,82. Hơn nữa, vì kháng thể có thể tồn tại ở mức độ có thể phát hiện được trong nhiều tháng sau khi nhiễm bệnh, xét nghiệm huyết thanh học không thể phân biệt được giữa nhiễm trùng mới gần đây và nhiễm trùng từ lâu.

Nếu thực hiện xét nghiệm huyết thanh học, chúng tôi khuyến nghị nên sử dụng xét nghiệm kháng thể IgG hoặc kháng thể toàn phần thay vì kháng thể IgM, kháng thể IgA hoặc các xét nghiệm phân biệt IgM/IgG vì chúng có độ chính xác cao hơn; điều này phù hợp với các khuyến cáo từ Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) 83. Nếu thực hiện xét nghiệm huyết thanh học để xác định tình trạng nhiễm trùng trước đó ở một người đã tiêm vaccine COVID-19 loại protein gai, nên sử dụng xét nghiệm phát hiện kháng thể với các kháng nguyên khác ngoài protein gai. (Xem ‘Xét nghiệm sau khi tiêm vaccine COVID-19’ dưới đây.)

Độ chính xác của các xét nghiệm huyết thanh học thay đổi rất lớn tùy theo phương pháp xét nghiệm. Nhìn chung, phải mất vài ngày đến vài tuần để kháng thể có thể phát hiện được, và thời gian để phát hiện kháng thể cũng khác nhau tùy theo loại xét nghiệm 50,84-91. Trong một đánh giá hệ thống gồm 178 nghiên cứu đánh giá độ nhạy của xét nghiệm huyết thanh học theo thời gian kể từ khi khởi phát triệu chứng ở bệnh nhân COVID-19, IgM hoặc IgG được phát hiện ở 41% bệnh nhân sau một tuần, 75% sau hai tuần và 88% sau ba tuần; trong giai đoạn hồi phục, độ nhạy trung bình của IgG lên đến 100 ngày là 90% 88. Tuy nhiên, các nghiên cứu này sử dụng nhiều loại xét nghiệm huyết thanh học khác nhau, bao gồm cả các xét nghiệm do phòng thí nghiệm tự phát triển, và độ nhạy của chúng trong các khoảng thời gian khác nhau có sự khác biệt đáng kể.

Độ đặc hiệu cũng thay đổi tùy theo loại xét nghiệm huyết thanh học. Trái ngược với xét nghiệm kháng thể IgG và kháng thể toàn phần, các xét nghiệm kháng thể IgM, kháng thể IgA và xét nghiệm phân biệt IgM/IgG thường có độ đặc hiệu dưới 99% 83. Phản ứng chéo với các chủng coronavirus khác và các tác nhân gây bệnh do virus khác là một mối quan ngại tiềm tàng 92.

Hầu hết các nghiên cứu cho thấy đa số cá nhân có nồng độ IgG bền vững, có thể phát hiện được lên đến tám tháng sau khi nhiễm bệnh 93-99; tuy nhiên, một số báo cáo cho thấy tốc độ sụt giảm kháng thể diễn ra nhanh hơn 100-103. Thời gian kháng thể duy trì ở mức có thể phát hiện được có khả năng phụ thuộc vào nồng độ phản ứng kháng thể ban đầu cũng như mức độ nghiêm trọng của tình trạng nhiễm bệnh 104.

CÁC TÌNH HUỐNG ĐẶC BIỆT

Kết quả NAAT dương tính kéo dài hoặc tái phát trong giai đoạn hồi phục

Bệnh nhân được chẩn đoán COVID-19 có thể có RNA của SARS-CoV-2 phát hiện được trong các bệnh phẩm đường hô hấp trên trong nhiều tuần sau khi khởi phát triệu chứng 31. Tình trạng xét nghiệm khuếch đại acid nucleic (NAAT) dương tính tái diễn sau nhiều lần xét nghiệm âm tính cũng đã được ghi nhận rõ ràng ở một số bệnh nhân mắc COVID-19.

Tuy nhiên, việc phát hiện RNA virus kéo dài hoặc tái diễn không nhất thiết đồng nghĩa với tình trạng lây nhiễm kéo dài. Việc phân lập virus bằng phương pháp nuôi cấy từ các bệnh phẩm đường hô hấp trên sau hơn 10 ngày kể từ khi khởi phát bệnh hiếm khi được ghi nhận ở những bệnh nhân hồi phục sau nhiễm trùng không nặng 33,105,106. Ngoài ra, nồng độ RNA virus trong giai đoạn hồi phục, nếu có thể phát hiện được, thường thấp hơn so với nồng độ trong giai đoạn cấp tính, và các nghiên cứu đã gợi ý rằng không thể phát hiện được virus có khả năng lây nhiễm khi nồng độ virus xuống dưới một ngưỡng nhất định 105. Các dữ liệu này cùng các hệ quả liên quan đến việc ngừng các biện pháp cách ly được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem “COVID-19: Dịch tễ học, vi sinh học và phòng ngừa”, phần ‘Sự đào thải virus và thời gian lây nhiễm’ và “COVID-19: Phòng ngừa nhiễm trùng cho người nhiễm SARS-CoV-2”, phần ‘Thời gian và các biện pháp phòng ngừa tiếp theo’.)

Tại Hoa Kỳ, Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) khuyến cáo không nên thực hiện xét nghiệm lại bằng NAAT cho những cá nhân không có triệu chứng đã được chẩn đoán nhiễm SARS-CoV-2 trong vòng ba tháng trước đó, do khả năng thấp rằng một kết quả NAAT dương tính lặp lại trong khoảng thời gian này phản ánh tình trạng nhiễm trùng đang hoạt động 107.

Chẩn đoán tái nhiễm

Việc chẩn đoán tái nhiễm là khá đơn giản (nghĩa là kết quả NAAT hoặc xét nghiệm kháng nguyên dương tính) nếu có khoảng cách nhiều tháng giữa hai lần nhiễm. (Xem ‘Thiết lập chẩn đoán’ ở trên.)

Tuy nhiên, việc xác định chẩn đoán tái nhiễm có thể gặp khó khăn khi tình trạng này xảy ra trong vòng vài tháng sau đợt nhiễm trước đó. Đối với những cá nhân cần xét nghiệm trong vòng ba tháng kể từ lần nhiễm trước, xét nghiệm kháng nguyên được ưu tiên hơn. Do khả năng đào thải RNA virus qua đường hô hấp kéo dài sau nhiễm trùng cấp tính, một kết quả NAAT dương tính lặp lại trong bối cảnh này không nhất thiết là dấu hiệu của một đợt nhiễm mới. Nếu thực hiện NAAT và có kết quả dương tính trong vòng ba tháng kể từ lần nhiễm trước, các đặc điểm giúp tăng khả năng tái nhiễm bao gồm: xuất hiện triệu chứng mới phù hợp với COVID-19, khoảng thời gian kể từ lần nhiễm đầu tiên dài hơn, và nồng độ RNA virus cao khi xét nghiệm lại (ví dụ: giá trị Ct < 33).

Việc diễn giải kết quả xét nghiệm kháng nguyên trong bối cảnh này tương tự như đối với quần thể chung. (Xem ‘Diễn giải xét nghiệm kháng nguyên’ ở trên.)

Tác động của các đột biến/biến thể SARS-CoV-2 lên độ chính xác của xét nghiệm

Trong suốt đại dịch, nhiều biến thể SARS-CoV-2 mang các đột biến ở protein gai đã trở nên phổ biến trên toàn cầu. (Xem “COVID-19: Dịch tễ học, vi rút học và phòng ngừa”, phần ‘Sự tiến hóa của vi rút và các biến thể đáng lo ngại’.)

Tác động đối với xét nghiệm NAAT

  • Một số biến thể có đột biến protein gai (đặc biệt là mất đoạn tại các axit amin 69-70) làm ảnh hưởng đến khả năng phát hiện gen S (gen mã hóa protein gai) của xét nghiệm NAAT. Hầu hết các xét nghiệm NAAT vẫn phát hiện được RNA của SARS-CoV-2 ngay cả khi không phát hiện được gen S đột biến, do chúng được thiết kế để phát hiện nhiều hơn một mục tiêu gen 108. Việc không phát hiện được gen S có thể được sử dụng như một dấu hiệu để giám sát các biến thể mang đột biến protein gai 109.

Phần lớn các xét nghiệm NAAT vẫn phát hiện được Omicron và các biến thể phụ của nó; tuy nhiên, một số trường hợp có thể dẫn đến tình trạng không phát hiện được mục tiêu gen S đối với một số biến thể phụ nhất định của Omicron. Các xét nghiệm NAAT hiếm gặp được dự đoán là sẽ không thể phát hiện hoàn toàn các biến thể cụ thể đã được mô tả chi tiết trên website của Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) 110,111.

Tác động đối với xét nghiệm kháng nguyên

  • Hầu hết các xét nghiệm kháng nguyên nhắm vào protein nucleocapsid, do đó các đột biến ở protein gai sẽ không ảnh hưởng đến độ chính xác của các xét nghiệm này. Các biến thể thuộc dòng Omicron có các đột biến ở protein nucleocapsid so với các biến thể trước đó, mặc dù các xét nghiệm kháng nguyên vẫn tiếp tục phát hiện được Omicron và các biến thể phụ của nó.

Phần lớn các bằng chứng hiện có cho thấy độ nhạy của xét nghiệm kháng nguyên so với NAAT trong việc phát hiện biến thể Omicron trên bệnh phẩm dịch tỵ hầu là tương đương với các chủng SARS-CoV-2 khác (nghĩa là độ nhạy tổng thể ở mức trung bình, nhưng độ nhạy ở những trường hợp có tải lượng vi rút cao là rất cao 112-114). Trong một nghiên cứu trên 731 cá nhân tại California, những người được thực hiện đồng thời xét nghiệm kháng nguyên nhanh dịch tỵ hầu trước (BinaxNOW) và xét nghiệm NAAT dịch tỵ hầu trước trong đợt bùng phát Omicron đầu tiên, trong số 296 người có kết quả NAAT dương tính, có 193 người có kết quả xét nghiệm kháng nguyên dương tính (độ nhạy tổng thể là 65,2%) 115. Tuy nhiên, độ nhạy của xét nghiệm kháng nguyên cao hơn ở những người có nồng độ RNA vi rút cao hơn theo kết quả NAAT (95% với Ct <30 và 82% với Ct <35).

Xét nghiệm sau khi tiêm chủng COVID-19

Xét nghiệm virus

  • Kết quả xét nghiệm virus ở những người đã tiêm vaccine COVID-19 cần được diễn giải tương tự như ở những người chưa tiêm chủng. Việc tiêm chủng không làm ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm virus, do đó kết quả xét nghiệm virus dương tính ở người đã tiêm chủng không được coi là do tác động của vaccine.

Xét nghiệm huyết thanh học

  • Các tổ chức tư vấn tại Hoa Kỳ và các nơi khác không khuyến cáo thực hiện xét nghiệm huyết thanh học thường quy sau khi nhiễm bệnh hoặc tiêm chủng để đánh giá tình trạng miễn dịch hoặc xác định nhu cầu tiêm chủng 81,116. Vai trò của xét nghiệm huyết thanh trong các bối cảnh này là rất hạn chế.

Tiêm chủng COVID-19 kích thích cơ thể tạo ra các kháng thể chống lại protein gai (spike protein) của SARS-CoV-2. Một số xét nghiệm huyết thanh học có thể phát hiện kháng thể kháng protein gai, nhưng các xét nghiệm này không thể phân biệt giữa việc đã từng nhiễm bệnh và đã từng tiêm chủng (kết quả dương tính có thể cho thấy bệnh nhân đã từng nhiễm bệnh, đã từng tiêm chủng, hoặc cả hai). Một số xét nghiệm huyết thanh học khác chỉ phát hiện kháng thể chống lại protein nucleocapsid; các loại vaccine được cấp phép tại Hoa Kỳ, Canada và Châu Âu không kích thích tạo ra các kháng thể này, vì vậy kết quả dương tính với xét nghiệm huyết thanh dựa trên protein nucleocapsid ở người đã tiêm các loại vaccine này gợi ý tiền sử nhiễm bệnh. Tuy nhiên, một số bằng chứng cho thấy những người đã tiêm chủng có ít khả năng phát triển kháng thể kháng nucleocapsid sau khi nhiễm bệnh hơn so với những người chưa tiêm chủng 117.

Hội chứng viêm đa hệ thống ở trẻ em

Đối với trẻ em hoặc thanh thiếu niên nghi ngờ mắc hội chứng viêm đa hệ thống, việc xét nghiệm SARS-CoV-2 bao gồm cả xét nghiệm NAAT và xét nghiệm huyết thanh học. Nhiều trẻ mắc hội chứng này có kháng thể SARS-CoV-2 có thể phát hiện được nhưng kết quả NAAT lại âm tính. Việc chẩn đoán và đánh giá hội chứng viêm đa hệ thống được thảo luận ở phần khác. (Xem “COVID-19: Các đặc điểm lâm sàng, đánh giá và chẩn đoán hội chứng viêm đa hệ thống ở trẻ em (MIS-C)”, phần ‘Đánh giá’.)

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa