Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán và xử trí sốt hồi quy

TÓM TẮT

Nguyên nhân

– Sốt hồi diễn do xoắn khuẩn thuộc chi Borrelia gây ra. Đây là bệnh truyền nhiễm do động vật chân đốt, biểu hiện dưới hai thể chính: sốt hồi diễn do ve (TBRF) và sốt hồi diễn do chấy (LBRF). (Xem ‘Tổng quan’ ở dưới.)

Biểu hiện lâm sàng

– Sốt hồi diễn khởi phát với cơn sốt đột ngột, xen kẽ bởi các khoảng không sốt, sau đó là các đợt sốt tái diễn. Nhiệt độ thường trên 39°C và có thể lên tới 43°C. Đợt sốt đầu tiên kết thúc bằng một giai đoạn khủng hoảng (crisis phase) kéo dài khoảng 15 đến 30 phút, bao gồm các triệu chứng rét run, nhiệt độ tăng cao thêm, đồng thời tăng mạch và huyết áp. (Xem ‘Diễn tiến của sốt’ ở dưới.)

Bên cạnh các đợt sốt tái diễn, bệnh nhân có thể có các triệu chứng không điển hình (ví dụ: đau đầu, đau cơ, đau khớp, rét run và các triệu chứng tiêu hóa) và có thể được nghi ngờ nhiễm trùng huyết. Bệnh nhân cũng có thể gặp các biến chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp hoặc huyết học; biểu hiện lâm sàng phụ thuộc một phần vào thể nhiễm trùng (tức là TBRF so với LBRF). (Xem ‘Các dấu hiệu và triệu chứng khác’ ở dưới.)

Đánh giá và chẩn đoán

– Cần xem xét chẩn đoán sốt hồi diễn ở những bệnh nhân có cả các đợt sốt hồi diễn đặc trưng và có tiền sử dịch tễ tiếp xúc với chấy hoặc ve mềm tại các vùng lưu hành LBRF hoặc TBRF. Tại các khu vực có nguy cơ cao mắc TBRF hoặc trong các điều kiện như trại tị nạn có tình trạng nhiễm chấy, đợt sốt cao đầu tiên cần được nghi ngờ là sốt hồi diễn. (Xem ‘Tiếp cận chẩn đoán’ ở dưới.)

Để đánh giá bệnh nhân nghi ngờ sốt hồi diễn, nên thực hiện nhuộm máu phết mỏng và dày để tìm vi khuẩn. Nếu không tìm thấy vi khuẩn trên phết máu nhưng vẫn có nghi ngờ lâm sàng cao, có thể thực hiện xét nghiệm phản ứng chuỗi polymerase (PCR). (Xem ‘Các phương pháp chẩn đoán’ ở dưới.)

Điều trị

– Cần điều trị kháng sinh cho những bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định hoặc nghi ngờ mắc sốt hồi diễn. Tỷ lệ tử vong nếu không điều trị TBRF và LBRF lần lượt nằm trong khoảng 4% đến 10% và 10% đến 70%, nhưng nếu được điều trị kháng sinh kịp thời, tỷ lệ tử vong sẽ giảm đáng kể. (Xem ‘Chỉ định’ và ‘Tiên lượng’ ở dưới.)

Phác đồ ưu tiên cho TBRF

– Đa số bệnh nhân TBRF biểu hiện các triệu chứng nặng và cần nhập viện. Đối với những bệnh nhân này, chúng tôi đề xuất sử dụng beta-lactam đường tĩnh mạch (IV), chẳng hạn như penicillin hoặc ceftriaxone, thay vì doxycycline cho liệu pháp ban đầu (bảng 1) (Khuyến cáo 2C). Đã có nhiều thập kỷ kinh nghiệm sử dụng penicillin để điều trị sốt hồi diễn. (Xem ‘Sốt hồi diễn do ve’ ở dưới.)

Đối với bệnh nhân không có tổn thương hệ thần kinh trung ương (CNS), thời gian điều trị TBRF thường là 10 ngày. Bệnh nhân có thể chuyển sang điều trị đường uống khi tình trạng lâm sàng ổn định.

Đối với bệnh nhân có tổn thương CNS và phụ nữ có thai, thời gian điều trị nên kéo dài lên đến 14 ngày, và phải duy trì liệu pháp IV bằng penicillin hoặc ceftriaxone trong suốt toàn bộ liệu trình.

Phác đồ thay thế cho TBRF

– Đối với bệnh nhân TBRF không thể sử dụng beta-lactam, nếu có thể nên sử dụng tetracycline (ví dụ: doxycycline 100 mg, uống hoặc tiêm tĩnh mạch 2 lần mỗi ngày). Các thuốc nhóm macrolide (ví dụ: azithromycin) thường chỉ được chỉ định khi bệnh nhân không thể dùng beta-lactam hoặc tetracycline, do kinh nghiệm sử dụng các tác nhân này còn hạn chế. (Xem ‘Sốt hồi diễn do ve’ và ‘Các lưu ý đặc biệt cho phụ nữ mang thai và trẻ nhỏ’ ở dưới.)

Lựa chọn phác đồ cho LBRF

– Bệnh nhân LBRF nên được điều trị bằng một liều duy nhất penicillin tiêm bắp hoặc một liều duy nhất tetracycline. Với những bệnh nhân không thể dùng một trong hai loại thuốc này, có thể sử dụng macrolide. (Xem ‘Sốt hồi diễn do chấy’ ở dưới.)

Theo dõi

– Tất cả bệnh nhân được điều trị sốt hồi diễn cần được theo dõi các dấu hiệu của phản ứng Jarisch-Herxheimer (JHR) sau liều điều trị đầu tiên. Các dấu hiệu và triệu chứng của JHR bao gồm rét run, đau cơ, tăng nhiệt độ cơ thể, tăng nhịp thở và hạ huyết áp kéo dài đến 24 giờ. (Xem ‘Phản ứng Jarisch-Herxheimer’ ở dưới.)

Dự phòng

– Cách tốt nhất để dự phòng sốt hồi diễn là giảm tiếp xúc với chấy và ve. Ngoài ra, có thể sử dụng kháng sinh dự phòng sau phơi nhiễm (ví dụ: doxycycline) nếu nghi ngờ có tiếp xúc với ve tại vùng lưu hành bệnh. (Xem ‘Dự phòng và kiểm soát’ ở dưới.)