Hướng dẫn lâm sàng

Trang chủ

Phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ trong điều trị ung thư vú

Xuất bản:

Cập nhật:

MỤC LỤC

TÓM TẮT

Định nghĩa

Phẫu thuật vú tạo hình thẩm mỹ kết hợp các nguyên tắc của phẫu thuật ung thư học và phẫu thuật tạo hình, nhằm mục tiêu đạt được tỷ lệ sống sót tối ưu đồng thời duy trì hoặc tái tạo hình dáng vú đảm bảo tính thẩm mỹ, áp dụng cho cả phẫu thuật bảo tồn vú (BCS) hoặc đoạn nhũ. (Xem ‘Giới thiệu’ ở dưới.)

Chỉ định

Các kỹ thuật phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ không bắt buộc đối với các khối u nhỏ ở vú lớn, nhưng lại rất phù hợp cho những bệnh nhân có khối u lớn so với kích thước vú, trường hợp cần tái định vị phức hợp núm vú – quầng vú (NAC) sau khi cắt bỏ u, hoặc bệnh nhân có các vấn đề thẩm mỹ sẵn có (ví dụ: vú quá khổ hoặc sa trễ rõ rệt) cần được xử lý cùng lúc với phẫu thuật cắt u. (Xem ‘Chỉ định’ ở dưới.)

Kỹ thuật

Các kỹ thuật phẫu thuật vú tạo hình thẩm mỹ có thể được phân loại theo mức độ phức tạp tăng dần. Các kỹ thuật cơ bản có thể được hầu hết các phẫu thuật viên vú học tập và thực hiện thành thạo; tuy nhiên, để làm chủ các kỹ thuật phức tạp thường đòi hỏi phải được đào tạo chuyên sâu về lĩnh vực này hoặc cần có sự hỗ trợ của bác sĩ phẫu thuật thẩm mỹ trong quá trình phẫu thuật ung thư (xem ‘Các kỹ thuật tạo hình thẩm mỹ theo mức độ phức tạp’ ở dưới):

  • Kỹ thuật cơ bản trong phẫu thuật cắt u là kỹ thuật đơn nhất dựa trên nguyên lý bóc tách hai lớp (bao gồm cả NAC khi cần thiết). Kỹ thuật này có thể được sử dụng để cắt bỏ tới 20% thể tích vú. Không yêu cầu cắt bỏ da hay tái định vị núm vú lớn; chỉ bao gồm việc tái định vị NAC ở mức độ nhẹ (hình 1). (Xem ‘Kỹ thuật cơ bản (tái tạo vú một phần)’ ở dưới.)
  • Các kỹ thuật phức tạp được phát triển từ các thủ thuật treo sa vú nhằm mục đích tạo hình lại dáng vú và tái định vị NAC trên lớp vỏ da. Những kỹ thuật này có thể được sử dụng để cắt bỏ từ 20% đến 50% thể tích vú. Tùy thuộc vào vị trí tổn thương vú cũng như lượng mô cần cắt bỏ so với kích thước vú, có thể lựa chọn một hoặc nhiều kỹ thuật này cho mỗi bệnh nhân. (Xem ‘Các kỹ thuật phức tạp’ ở dưới.)

Lựa chọn kỹ thuật

Việc lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ dựa trên nhiều yếu tố, bao gồm vị trí khối u trong vú, mức độ sa trễ giải phẫu, nguyện vọng của bệnh nhân, tình trạng sức khỏe tổng quát của bệnh nhân, cũng như năng lực chuyên môn của phẫu thuật viên hoặc ê-kíp phẫu thuật. (Xem ‘Các kỹ thuật tạo hình thẩm mỹ theo vị trí khối u’ ở dưới.)

Kết quả

Kết quả về mặt ung thư học của phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ (ví dụ: tỷ lệ diện cắt dương tính và tỷ lệ phải phẫu thuật cắt lại) tương đương và thường ưu việt hơn so với phẫu thuật bảo tồn vú (BCS) tiêu chuẩn, đồng thời tỷ lệ biến chứng được báo cáo là thấp. Do đó, các lựa chọn phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ nên được cân nhắc cho mọi bệnh nhân ung thư vú. (Xem ‘Kết quả’ và ‘Biến chứng’ ở dưới.)

MỞ ĐẦU

Mục tiêu của các can thiệp phẫu thuật oncoplastic là cắt bỏ khối u vú với diện cắt mô bệnh học âm tính, đồng thời bảo tồn được hình dáng của vú. Phẫu thuật oncoplastic kết hợp các nguyên tắc của phẫu thuật ung thư và phẫu thuật tạo hình, sử dụng một loạt các kỹ thuật thẩm mỹ nhằm xử lý các khiếm khuyết mô phát sinh sau phẫu thuật ung thư và tối ưu hóa kết quả thẩm mỹ. Ngoài ra, các thủ thuật oncoplastic còn có thể đáp ứng nhu cầu tái tạo hình dáng sẵn có của bệnh nhân. Mục tiêu điều trị là kiểm soát tại chỗ tối ưu trong khi vẫn duy trì hoặc tái tạo vú có hình dáng thẩm mỹ chấp nhận được, dù thông qua phẫu thuật bảo tồn vú (BCS) hay phẫu thuật cắt vú (mastectomy).

Mặc dù BCS phù hợp với 60-80% bệnh nhân ung thư vú 1, một số lượng lớn phụ nữ vẫn cần hoặc yêu cầu cắt vú một bên hoặc hai bên. Kết quả thẩm mỹ sau phẫu thuật cắt vú cũng quan trọng tương đương sau BCS vì hầu hết phụ nữ sẽ sống lâu sau đợt điều trị ban đầu. Có nhiều kỹ thuật oncoplastic có thể cải thiện kết quả thẩm mỹ của phẫu thuật cắt vú, dù có tái tạo hay không. Xu hướng hiện nay về cắt vú không tái tạo (“going flat” – tạo ngực phẳng) đòi hỏi sự chú trọng về thẩm mỹ đối với phần da hoặc mô mỡ dư thừa và đảm bảo thành ngực phẳng mịn 2.

Các kỹ thuật phẫu thuật oncoplastic đã được một số nhóm phân loại thành các mức độ kỹ năng khác nhau 3-6. Hầu hết các phẫu thuật viên vú có thể thực hiện được các kỹ thuật cơ bản, trong khi các kỹ thuật phức tạp hơn đòi hỏi sự phối hợp nhóm với phẫu thuật viên thẩm mỹ hoặc yêu cầu phẫu thuật viên vú phải được đào tạo, học tập và tích lũy thêm kinh nghiệm.

Chủ đề này sẽ tập trung vào các kỹ thuật phẫu thuật oncoplastic vú cơ bản và một số kỹ thuật phức tạp, đáp ứng được 80-90% các tình huống lâm sàng. Các kỹ thuật nâng cao đòi hỏi sự phối hợp giữa phẫu thuật viên vú và phẫu thuật viên thẩm mỹ sẽ được thảo luận ở các phần khác, bao gồm sử dụng túi độn và tái tạo bằng vạt mô. (Xem “Tái tạo và nâng ngực bằng túi độn” và “Các lựa chọn tái tạo vú bằng vạt tự thân”.)

Các kỹ thuật BCS, phẫu thuật cắt vú, tái tạo vú cũng như quản lý ung thư vú giai đoạn sớm đã được xem xét ở các phần khác.
(Xem “Điều trị bảo tồn vú”.)
(Xem “Phẫu thuật cắt vú”.)
(Xem “Phẫu thuật cắt vú dự phòng bên đối diện”.)
(Xem “Tổng quan về tái tạo vú”.)
(Xem “Tổng quan về điều trị ung thư vú xâm lấn, chưa di căn, mới chẩn đoán”.)

CHỈ ĐỊNH

Ở những bệnh nhân có khối u nhỏ trong tuyến vú có kích thước vừa hoặc lớn, việc thực hiện phẫu thuật lấy u (lumpectomy) thường có thể đóng kín khoang trống sau phẫu thuật bằng cách khâu áp sát các mô tại chỗ. Kỹ thuật phẫu thuật tạo hình ung thư (oncoplastic) chỉ được chỉ định trong hai trường hợp sau 3:

  • Khi thể tích mô cần cắt bỏ lớn so với kích thước vú
    • Cần áp dụng kỹ thuật mức độ 1 hoặc 2 tùy thuộc vào việc thể tích vú được cắt bỏ có vượt quá 20% hay không 3. (Xem ‘Các mức độ phức tạp của kỹ thuật phẫu thuật tạo hình ung thư’ bên dưới.)
    • Kỹ thuật mức độ 1 đối với trường hợp cắt bỏ tới 20% thể tích vú

      Phẫu thuật lấy u thông thường thường cắt bỏ khoảng 20 đến 40 gam mô vú; kết quả thẩm mỹ thường kém khi lượng mô cắt bỏ từ 80 gam trở lên. Cách tiếp cận truyền thống nhằm lấp đầy khoang trống sau khi cắt u có nguy cơ gây biến dạng thẩm mỹ nghiêm trọng về lâu dài nếu cắt bỏ từ 20% thể tích vú trở lên. Các biến dạng này bao gồm lõm da, biến dạng đường nét vú, hoặc di lệch/lệch phức hợp núm vú – quầng vú (NAC). Những thay đổi này có thể không biểu hiện rõ trong vòng 3 đến 6 tháng sau phẫu thuật, nhưng có thể được tiên lượng trước mổ dựa trên kế hoạch phẫu thuật.

    • Kỹ thuật mức độ 2 đối với trường hợp cắt bỏ từ 20% đến 50% thể tích vú

      Kỹ thuật oncoplastic cho phép cắt bỏ từ 200 đến 1000 gam mô vú, tương đương 20% đến 50% tổng thể tích vú, mà không gây biến dạng đường nét đáng kể nhờ việc di động và đẩy các mô vú lân cận để lấp đầy khoang trống sau cắt u và tái tạo hình dáng vú. Do đó, việc sử dụng các kỹ thuật oncoplastic giúp mở rộng phạm vi áp dụng phẫu thuật bảo tồn vú (BCS) cho những bệnh nhân có khối u lớn hơn – những người mà nếu không có kỹ thuật này sẽ phải thực hiện phẫu thuật đoạn nhũ. Nhóm bệnh nhân này cũng có thể cần thực hiện các thủ thuật tạo hình đối xứng cho vú bên đối diện. Những ứng viên phù hợp nhất cho nhóm này là những người có vú đầy đặn và có tình trạng sa trễ sẵn có.

  • Khi cần điều chỉnh vị trí núm vú

    Trường hợp này bao gồm những bệnh nhân có các vấn đề về thẩm mỹ sẵn có (ví dụ: vú quá lớn, sa trễ nhiều hoặc vú không đối xứng) có thể được xử lý đồng thời trong quá trình cắt bỏ khối u. Các kỹ thuật oncoplastic giúp duy trì hình dáng vú tự nhiên và giảm tình trạng sa trễ vú sẵn có.

Các kỹ thuật phẫu thuật tạo hình ung thư vú phù hợp với hầu hết bệnh nhân thực hiện BCS. Chúng có thể đảm bảo diện cắt phẫu thuật đầy đủ hoặc thậm chí là diện cắt rộng quanh các khối u vú lớn và/hoặc phân bố thành từng đoạn mà vẫn bảo tồn được hình dáng và vẻ ngoài của vú. Ngày càng có nhiều bằng chứng khẳng định rằng phẫu thuật tạo hình ung thư vú giúp giảm tỷ lệ diện cắt dương tính và giảm số lần phải phẫu thuật lại so với phương pháp BCS tiêu chuẩn 7-13.

Thông thường, các kỹ thuật đẩy mô oncoplastic có thể chuyển đổi một bệnh nhân từ chỉ định đoạn nhũ sang phẫu thuật lấy u, nhưng việc di động mô oncoplastic quá mức có thể dẫn đến diện cắt dương tính và phải phẫu thuật lại, từ đó làm phức tạp thêm kết quả thẩm mỹ. Một phương án thay thế cho các trường hợp ung thư xâm lấn lớn ban đầu không phù hợp với BCS là sử dụng hóa trị tân bổ trợ. Phương pháp này có thể làm giảm kích thước khối u và tạo cơ hội cho bệnh nhân tránh được phẫu thuật đoạn nhũ. (Xem “Các nguyên tắc chung trong quản lý tân bổ trợ ung thư vú”.)

Phẫu thuật tạo hình ung thư vú có thể được kết hợp an toàn với bất kỳ phương pháp đánh giá giai đoạn hạch nách nào. Điều này đặc biệt quan trọng đối với các khối u khu trú ở vùng đuôi vú, gần vùng nách.

Một số vấn đề có thể hạn chế khả năng di động của các mô lân cận, bao gồm tiền sử xạ trị, béo phì, đặc điểm da kém và điều trị steroid mạn tính. Tất cả các chống chỉ định đối với các quy trình phẫu thuật tiêu chuẩn cũng sẽ được áp dụng cho các quy trình oncoplastic (như hút thuốc, bệnh lý mạch máu, béo phì, v.v.).

CÁC LƯU Ý TRONG GIAI ĐOẠN CHU PHẪU

Phối hợp chăm sóc

  • Đối với các phương pháp tiếp cận ung thư tạo hình phức tạp ở mức độ cao, cần sắp xếp hội chẩn chuyên khoa phẫu thuật tạo hình và/hoặc phối hợp trong lúc mổ 14. Nếu đã có kế hoạch trước mổ, phẫu thuật viên tạo hình có thể tiến hành tái tạo tức thì ngay tại thời điểm cắt vú. Trong những năm gần đây, tỷ lệ cắt vú hai bên cho ung thư vú một bên có xu hướng gia tăng. Do đó, việc xây dựng mối quan hệ hợp tác với các phẫu thuật viên tạo hình có quan tâm đến tái tạo vú tức thì cùng thời điểm cắt vú là điều cần thiết. (Xem “Đánh giá chẩn đoán ung thư vú nghi ngờ” và “Các nguyên tắc chung trong quản lý tân bổ trợ ung thư vú”.)

Cam kết phẫu thuật

  • Cần trao đổi với từng bệnh nhân về quan điểm cá nhân của họ đối với bầu ngực. Họ có hài lòng với hình dáng hiện tại (kích thước, tình trạng sa trễ, hình dáng, v.v.) hay có ý định thay đổi diện mạo vú, điều có thể thực hiện đồng thời với phẫu thuật điều trị ung thư? Cuộc thảo luận này sẽ ảnh hưởng đến các quyết định về ung thư tạo hình. Một phần nguyên nhân hình thành “phong trào phẫu thuật phẳng” (going flat movement) là do mối lo ngại rằng các phẫu thuật viên không lắng nghe nguyện vọng của bệnh nhân.

Nội dung cam kết phẫu thuật nên bao gồm thảo luận về các rủi ro, lợi ích và các lựa chọn thay thế đối với phẫu thuật bảo tồn vú (BCS) cũng như bất kỳ can thiệp hạch nách nào được lên kế hoạch, bao gồm cả các thủ thuật tạo sự đối xứng được cân nhắc. Bệnh nhân cần được tư vấn về các rủi ro như chảy máu, nhiễm trùng, mất đối xứng vú, mất cảm giác, tụ dịch huyết thanh, hoại tử mỡ, chậm lành vết thương, hoại tử núm vú và khả năng phải phẫu thuật bổ sung nếu diện cắt gần hoặc dương tính. Nếu có kế hoạch phẫu thuật hạch nách đồng thời, cần thảo luận về các biến chứng của sinh thiết hạch cửa hoặc nạo vét hạch nách. (Xem “Tổng quan về quản lý hạch vùng trong ung thư vú”.)

Chụp ảnh

  • Vì một trong những mục tiêu của phẫu thuật ung thư tạo hình là duy trì hoặc cải thiện hình dáng vú, nên cần chụp ảnh mỗi bên vú trước khi phẫu thuật. Cần chụp ảnh từ phía trước và phía bên với cả hai tư thế: tay để xuôi theo thân và tay giơ cao. Bệnh nhân có thể không nhận ra tình trạng mất đối xứng hiện có trước mổ nhưng sẽ nhận thấy chúng sau mổ. Các phẫu thuật viên vú nếu chưa thực hiện thói quen chụp ảnh bệnh nhân trước mổ nên tích hợp bước này vào quy trình đánh giá tiền phẫu thường quy. Các hình ảnh này phải được lưu trữ tại những nơi tuân thủ quy định về bảo mật thông tin y tế (HIPAA).

Đánh dấu trên da

  • Các mốc trên da nên được đánh dấu trước mổ khi bệnh nhân ở tư thế ngồi thẳng cho cả hai bên vú. Việc xác định chính xác các vị trí này có thể gặp khó khăn sau khi bệnh nhân đã được gây mê và nằm ngửa trên bàn mổ. Trên thực tế, việc đánh dấu cho bệnh nhân tại phòng khám trong lần thăm khám tiền phẫu sẽ giúp làm rõ chính xác những gì bệnh nhân có thể mong đợi. Cần đặc biệt lưu ý đến các vết sẹo từ phẫu thuật vú trước đó cũng như vị trí của các túi độn vú. Ngoài ra, các kỹ thuật ung thư tạo hình tiên tiến dựa trên việc đánh dấu theo hình chữ W (Wise pattern) 15. Việc phẫu thuật viên vú học và hiểu rõ các đường đánh dấu này cũng như các nguyên lý đằng sau chúng là cực kỳ hữu ích. Việc thực hành vẽ các đường đánh dấu trên bệnh nhân tại phòng khám sẽ giúp hình dung rõ hơn về các đường rạch da trong phẫu thuật ung thư tạo hình.

Các mốc liên quan cần được xác định và đánh dấu bao gồm:

  • Nếp lằn dưới vú (IMF).
  • Nếp lằn nách trước tại cơ ngực lớn.
  • Nếp lằn nách sau của cơ lưng rộng.
  • Bờ xương ức của vú.
  • Vòng quanh quầng vú.
  • Bờ trên của vú.
  • Các mốc theo hình chữ W (Wise pattern) – Đường trung tuyến vú, khoảng cách từ khuyết thượng đòn đến vị trí núm vú mới dự kiến, và khoảng cách từ núm vú đến nếp lằn dưới vú (IMF).

Gây mê

  • Phẫu thuật ung thư tạo hình đòi hỏi phải di động và đẩy mô vú trên diện rộng, do đó cần phải gây mê toàn thân. Nếu có kế hoạch phẫu thuật hạch nách đồng thời, không được làm liệt cơ cho đến khi hoàn thành phần phẫu thuật vùng nách để có thể kiểm tra các dây thần kinh vận động lớn trong quá trình nạo vét.

Tư thế bệnh nhân

  • Đối với tất cả các kỹ thuật ung thư tạo hình, bệnh nhân được đặt nằm ngửa với hai tay duỗi trên giá đỡ tay ở góc dạng ≤ 90° so với thành ngực. Tránh đặt tay ở góc dạng > 90° so với thành ngực vì làm tăng nguy cơ căng giãn đám rối cánh tay. Việc đặt tay khi bệnh nhân còn tỉnh táo là rất quan trọng để đảm bảo tay không bị dạng quá mức gây khó chịu, đặc biệt nếu bệnh nhân có vấn đề về khả năng vận động khớp vai sẵn có. Nếu có kế hoạch sinh thiết hạch cửa hoặc nạo vét hạch nách, phẫu thuật viên có thể quyết định đưa cánh tay cùng bên vào vùng chuẩn bị vô khuẩn để có thể di động cánh tay trong suốt quá trình mổ. Đối với các thủ thuật một bên, thành ngực bên nên được đặt dọc theo mép bàn mổ.

Nên chuẩn bị vô khuẩn và trải săng cho cả hai bên vú để có thể so sánh trực quan khi bệnh nhân ở tư thế ngồi trong lúc đóng vết mổ. Việc đặt tư thế này, cũng như cho bệnh nhân ngồi thẳng trong quá trình mổ, cho phép phẫu thuật viên nhận diện các vùng bị co kéo hoặc lõm không thẩm mỹ vô tình tạo ra trong khi đóng vết mổ để xử lý kịp thời. Hầu hết phụ nữ thường tự quan sát mình ở tư thế đứng, vì vậy hình dáng cuối cùng của vú nên được đánh giá ở tư thế đứng (hoặc ngồi thẳng) trong phòng mổ.

Dẫn lưu

  • Dẫn lưu hiếm khi cần thiết trong hầu hết các trường hợp phẫu thuật bảo tồn vú (BCS), vì bất kỳ tình trạng tụ dịch huyết thanh nào cũng thường được tái hấp thu nếu khoang chết được đóng kín hoàn toàn. Tuy nhiên, với các cuộc phẫu thuật bóc tách rộng hơn, chẳng hạn như tạo hình thu nhỏ vú, sự tích tụ dịch phổ biến hơn và có thể cần chọc hút sau mổ nếu bệnh nhân có triệu chứng. Chúng tôi chưa biết về bất kỳ thử nghiệm ngẫu nhiên nào đánh giá việc sử dụng dẫn lưu trong các thủ thuật ung thư tạo hình, nhưng dựa trên kinh nghiệm lâm sàng, chúng tôi đặt dẫn lưu kín trong một đến hai ngày ở những bệnh nhân có bóc tách rộng để giảm thiểu sự tích tụ dịch quá mức tại vùng vú đã được bóc tách và tránh làm biến dạng kết quả đóng vết mổ ung thư tạo hình.

KỸ THUẬT ONCOPLASTIC THEO VỊ TRÍ KHỐI U

Nguyên tắc cơ bản khi lựa chọn các kỹ thuật oncoplastic liên quan đến lượng da dư (sa trễ) hiện có và mức độ da cần cắt bỏ cùng với khối u. Ngoài ra, mức độ xâm lấn trực tiếp của ung thư vào da cũng ảnh hưởng đến các quyết định này. Cuối cùng, kinh nghiệm của phẫu thuật viên đối với các phương pháp này cũng tác động đến việc lựa chọn cách tiếp cận phẫu thuật.

Ung thư vùng cực trên hoặc phía bên

Đối với ung thư vùng cực trên hoặc phía bên của vú, kỹ thuật đơn giản và thường được áp dụng nhất là cắt bỏ toàn bộ lớp mô xơ tuyến bao gồm một đảo da phía trên và đóng vết mổ bằng kỹ thuật đẩy vạt (xem ‘Kỹ thuật cơ bản (tái tạo vú bán phần)’ bên dưới). Nếu bầu vú không cần thu nhỏ, việc cắt bỏ da có thể được thay thế bằng một đường rạch cong đơn giản (xem ‘Đường rạch da hình hình bình hành’ bên dưới).

Các phương pháp tiếp cận khác cho tổn thương vùng cực trên có thể bao gồm rạch da quanh quầng vú, tạo hình sa trễ vú kiểu hình lưỡi liềm (crescent mastopexy), hoặc tạo hình sa trễ vú kiểu hình bánh donut (donut mastopexy). Khi cắt bỏ một đoạn lớn ở phía bên, có thể di chuyển núm vú vào phía trong bằng kỹ thuật tạo hình sa trễ vú kiểu hình lưỡi liềm (xem ‘Tạo hình sa trễ vú kiểu hình lưỡi liềm’ bên dưới).

Ung thư vùng cực dưới

Đối với ung thư vùng cực dưới (bao gồm các quadrant trong và ngoài, cũng như các vị trí 3 giờ và 9 giờ), có thể cân nhắc thực hiện cắt phân thùy phía bên (lateral segmentectomy) hoặc phẫu thuật thu nhỏ vú (giảm vú) với đường rạch hình chữ T ngược, tùy thuộc vào kích thước vú và mức độ sa trễ. Cắt phân thùy phía bên phù hợp hơn đối với vú nhỏ, trong khi phẫu thuật thu nhỏ vú sẽ phù hợp hơn đối với vú lớn (xem ‘Cắt phân thùy phía bên’ bên dưới và ‘Phẫu thuật thu nhỏ vú’ bên dưới).

Ung thư vị trí trung tâm

Nhiều trường hợp ung thư vú vị trí trung tâm nằm quá gần núm vú, khiến việc bảo tồn núm vú hoặc quầng vú trở nên khó khăn. Đối với những trường hợp ung thư vú có xâm lấn núm vú, phẫu thuật bảo tồn vú (BCS) kết hợp cắt bỏ phức hợp núm vú – quầng vú (NAC) là một phương án thay thế cho phẫu thuật đoạn nhũ. Tuy nhiên, các thủ thuật BCS tại vị trí trung tâm có thể làm giảm độ nhô của những vú có kích thước nhỏ và hạn chế các lựa chọn tái tạo sau này. Việc sử dụng đường rạch hình chữ T ngược có thể giúp bảo tồn hình dáng vú và ngăn ngừa tình trạng phẳng vú thường xảy ra với các đường rạch cắt u trung tâm đặt nằm ngang 3. Một phương pháp khác để di động da vào vị trí núm vú đã cắt bỏ là vạt Grisotti (Xem ‘Cắt bỏ mô vú trung tâm’ bên dưới).

Đối với ung thư vú vị trí trung tâm không xâm lấn núm vú, kỹ thuật tạo hình vú kiểu cánh dơi (batwing mastopexy) cho phép cắt bỏ các khối u nằm cạnh hoặc sâu hơn NAC mà không cần phải hy sinh núm vú. Kỹ thuật cánh dơi bao gồm cả việc di động núm vú, điều này có thể là chủ đích hoặc không tùy thuộc vào yêu cầu của phẫu thuật viên. Một lựa chọn thay thế khác là tạo hình vú kiểu bánh donut (donut mastopexy). Phương pháp này giúp bộc lộ tốt vùng tổn thương mà không để lại các sẹo xuyên tâm từ vùng núm vú (Xem ‘Tạo hình vú kiểu cánh dơi’ và ‘Tạo hình vú kiểu bánh donut’ bên dưới).

Ung thư quadrant trên ngoài

Đối với ung thư vú phân bố theo phân đoạn ở quadrant trên ngoài, kỹ thuật tạo hình vú kiểu bánh donut có thể là một kỹ thuật phức tạp nhưng mang lại hiệu quả cao. Đường rạch kiểu bánh donut giới hạn ở vùng quanh quầng vú, giúp giữ nguyên vẹn lớp da bao phủ (Xem ‘Tạo hình vú kiểu bánh donut’ bên dưới).

Khi khối u nằm xa NAC, kỹ thuật donut mastopexy ít thực tế hơn do vùng bóc tách chính quanh khối u nằm cách xa đường rạch. Đối với các trường hợp ung thư vị trí ngoại vi này, phương pháp đường rạch hình bình hành có thể được ưu tiên hơn (Xem ‘Đường rạch da hình bình hành’ bên dưới).

Khi tổn thương nằm ở đuôi vú, một đường rạch đơn lẻ bắt đầu từ gần vùng nách có thể thực hiện đồng thời cả phẫu thuật vú và sinh thiết hạch cửa. Cần đánh dấu vị trí vú một cách chính xác để nhắm mục tiêu phù hợp cho các liệu pháp xạ trị khu trú, dù là xạ trị tăng cường (boost) hay xạ trị vú từng phần 16.

Ung thư quadrant trên trong

Đối với ung thư quadrant trên trong, nơi mô vú mỏng nhất, có thể thực hiện khâu phục hồi đơn giản mô vú và da mà không cần cắt bỏ da. Nếu có một đảo da nhỏ nằm trong vùng cắt bỏ mô sợi tuyến, cần tránh di chuyển NAC quá mức về phía trên trong để bảo tồn sự đối xứng của vú 17. Đường rạch da có thể là đường rạch quanh quầng vú hoặc tạo hình vú kiểu bánh donut, tùy thuộc vào khoảng cách tới núm vú.

PHÂN LOẠI CÁC KỸ THUẬT ONCOPLASTIC THEO MỨC ĐỘ PHỨC TẠP

Một cách phân loại khác cho các kỹ thuật oncoplastic là dựa trên mức độ phức tạp 18.

Mức độ phức tạp của một kỹ thuật oncoplastic được quyết định chủ yếu bởi lượng mô cắt bỏ: kỹ thuật cơ bản cho phép cắt bỏ tối đa 20% thể tích vú (mức độ 1), trong khi các kỹ thuật phức tạp hoặc nâng cao cho phép cắt bỏ từ 20% đến 50% thể tích vú mà vẫn đảm bảo tính thẩm mỹ (mức độ 2).

Các kỹ thuật oncoplastic phức tạp (mức độ 2) thường được thực hiện bởi các phẫu thuật viên thẩm mỹ tại Hoa Kỳ, nhưng lại do các phẫu thuật viên chuyên khoa vú thực hiện tại Nam Mỹ và một số quốc gia châu Âu. Các kỹ thuật tái tạo vú nâng cao khác, chẳng hạn như đặt túi độn ngực và tái tạo bằng các vạt lớn, sẽ được thảo luận ở phần khác. (Xem “Tái tạo và nâng ngực bằng túi độn” và “Các lựa chọn tái tạo vú bằng vạt tự thân”.)

Kỹ thuật cơ bản (tái tạo vú một phần)

Kỹ thuật cơ bản này được áp dụng khi thể tích vú bị cắt bỏ không quá 20%. Phương pháp này dựa trên nguyên tắc bóc tách hai lớp (bao gồm cả phức hợp núm vú – quầng vú [NAC] khi cần thiết) và khâu phục hồi các mô. Kỹ thuật này không yêu cầu cắt bỏ da hay di lệch núm vú trên diện rộng.

Một nguyên tắc chung của tất cả các kỹ thuật ung thư tạo hình là cắt bỏ mô sợi tuyến bao gồm cả khối u, sau đó đẩy các mô sợi tuyến sâu về phía thành ngực để lấp đầy khuyết hổng sau phẫu thuật. Trong một số trường hợp, việc cắt bỏ da dư thừa có thể là cần thiết. Nhờ nguồn cung cấp máu dồi dào từ các động mạch nách, liên sườn và động mạch vú trong, mô sợi tuyến của vú có mạng lưới tuần hoàn nối thông phong phú; điều này cho phép phẫu thuật viên tái cấu trúc một lượng lớn mô vú trong lớp da mà không gặp nguy cơ lớn về mất mạch máu hay hoại tử. Tuy nhiên, do yêu cầu phải bóc tách hai lớp có thể gây hoại tử mỡ, kỹ thuật này phù hợp với vú có mô tuyến đặc hơn là vú nhiều mỡ.

3,5,19-21

Quy trình này có thể được thực hiện theo cùng một trình tự các bước để cắt bỏ khối u ở bất kỳ vùng (quadrant) nào của vú (hình 1):

  • Rạch da

    Vị trí đường rạch do phẫu thuật viên quyết định dựa trên vị trí của ung thư vú 3,18. Khi đường rạch nằm trực tiếp trên khối u, các đường căng Kraissl thường được tuân thủ để hạn chế để lại sẹo lộ rõ 22. Tuy nhiên, phương pháp ung thư tạo hình sẽ gợi ý nhiều lựa chọn khác nhau để che giấu sẹo rạch.

  • Bóc tách da

    Thực hiện bóc tách da trong lớp dưới da của cuộc phẫu thuật cắt tuyến vú, và mở rộng phạm vi bóc tách ra ngoài vùng dự kiến cắt u khối. Phạm vi bóc tách da có thể mở rộng từ 1/4 đến 2/3 lớp da nếu không có các yếu tố nguy cơ gây hoại tử mỡ (ví dụ: hút thuốc lá, vú nhiều mỡ).

  • Bóc tách NAC (nếu cần)

    Việc cắt bỏ diện rộng có thể dẫn đến sự lệch lạc của NAC về phía vùng cắt bỏ. Để tái định vị NAC, có thể cần bóc tách NAC bằng cách cắt các ống dẫn cuối và tách NAC khỏi mô vú bên dưới, đồng thời để lại một dải mô tuyến rộng từ 0,5 đến 1 cm để duy trì nguồn cung cấp máu. Việc bóc tách da và NAC có thể gây tê vùng da phía trên, và tình trạng giảm cảm giác da này có thể là vĩnh viễn.

  • Cắt bỏ toàn bộ khối u và diện cắt

    Sau khi hoàn tất bóc tách, khối u được cắt bỏ toàn bộ lớp từ lớp mỡ dưới da đến cân cơ ngực. Sau đó, 4 đến 6 clip đánh dấu hoặc một thiết bị đánh dấu thay thế 23 sẽ được đặt tại đáy khuyết hổng trong mô sợi tuyến xung quanh để đánh dấu giường u cho bác sĩ xạ trị. (Xem “Xạ trị bổ trợ cho bệnh nhân mới chẩn đoán ung thư vú không di căn” và “Các kỹ thuật xạ trị cho bệnh nhân mới chẩn đoán ung thư vú không di căn”.)

  • Khâu phục hồi mô vú toàn bộ lớp

    Sau khi đã loại bỏ khối u, tiến hành đẩy các mô vú xung quanh để đóng khuyết hổng sau khi cắt u khối. Có thể cần bóc tách thêm ở cả lớp nông (trong mặt phẳng cắt tuyến vú) và khoang sau vú để tránh tình trạng lõm da khi bệnh nhân ở tư thế đứng. Thông thường, lớp nông sẽ cần bóc tách nhiều hơn lớp sâu.

    Để thực hiện ở lớp sâu, mô vú được nâng lên khỏi thành ngực tại mặt phẳng giữa cơ ngực và tuyến vú, sau đó đẩy tới để đóng khuyết hổng do cắt bỏ khối u. Hướng đẩy mô có thể được điều chỉnh tùy thuộc vào vị trí khuyết hổng sợi tuyến và lượng mô dư thừa có thể di chuyển để lấp đầy. Điều quan trọng là phải khâu phục hồi các mô sợi thay vì chỉ khâu mô mỡ. Khuyết hổng được khâu ở các mép sâu nhất bằng các mũi khâu đệm (mattress sutures) rời bằng chỉ tiêu 3-0. Chúng tôi thường không khâu neo (anchoring stitches) vào thành ngực, nhằm cho phép các mô vú đã được khâu phục hồi có thể di động trên thành ngực và chuyển về vị trí tự nhiên khi bệnh nhân đứng thẳng. Sau đó, lớp dưới da được khâu bằng chỉ tiêu rời, và da được khâu bằng chỉ tiêu dưới da.

  • Tái định vị NAC nhẹ

    Sau khi cắt bỏ diện rộng, việc tái định vị NAC thường được khuyến cáo để tránh sự lệch lạc của NAC về phía vùng cắt bỏ. Có thể thực hiện tái định vị NAC nhẹ bằng cách cắt bỏ lớp biểu mô của một vùng da hình bán nguyệt quanh quầng vú ở phía đối diện với khuyết hổng cắt bỏ 3. Việc đưa NAC về trung tâm nên được thực hiện ngay trong quá trình cắt bỏ ban đầu vì sẽ rất khó thực hiện sau khi đã xạ trị. (Xem ‘Phẫu thuật tạo hình vú hình bán nguyệt’ bên dưới.)

Các kỹ thuật phức tạp

Các kỹ thuật phức tạp này được phát triển từ các quy trình phẫu thuật tạo hình sa vú với mục đích tái tạo hình dáng vú và đặt lại vị trí phức hợp núm vú – quầng vú (NAC) trên lớp vỏ da, đồng thời đảm bảo khả năng tiếp cận để cắt bỏ khối u. Các kỹ thuật này có thể được sử dụng để cắt bỏ từ 20% đến 50% thể tích vú (mức độ 2) 3.

Các kỹ thuật ung thư – tạo hình (oncoplastic) phức tạp được sử dụng rộng rãi nhất bao gồm: cắt phân thùy phía ngoài (lateral segmentectomy), phẫu thuật tạo hình sa vú kiểu cánh dơi (batwing mastopexy), phẫu thuật bảo tồn vú trung tâm (BCS), phẫu thuật thu nhỏ vú (reduction mammaplasty), phẫu thuật tạo hình sa vú theo chiều dọc (vertical mastopexy) và phẫu thuật tạo hình sa vú kiểu hình bánh donut (donut mastopexy) 5,14,19-21,24,25. Tùy thuộc vào vị trí tổn thương tại vú cũng như lượng mô cần cắt bỏ so với kích thước vú, bác sĩ có thể lựa chọn một hoặc nhiều kỹ thuật này cho mỗi bệnh nhân 23,26,27. (Xem ‘Các kỹ thuật ung thư – tạo hình theo vị trí khối u’ ở trên.)

Các kỹ thuật ung thư – tạo hình phức tạp khác bao gồm phẫu thuật cắt vú bảo tồn núm vú, phẫu thuật thu nhỏ vú và tạo hình sa vú nhằm mục đích cắt bỏ khối u hoặc tạo sự cân đối. (Xem ‘Phẫu thuật cắt vú bảo tồn núm vú’ ở dưới và ‘Các thủ thuật tạo sự cân đối’ ở dưới.)

Đường rạch da hình bình hành

Một phương pháp đơn giản để lập kế hoạch đường rạch da là vẽ phác thảo một hình bình hành trên da. Một đường rạch hình elip kéo dài hoặc hình bình hành được tạo ra bằng cách thu hẹp và làm tròn mô hình rạch da, sao cho hai đường rạch có độ dài bằng nhau sẽ nối với nhau thành hình chữ “V” khít; khi khâu đóng, cách này sẽ giảm thiểu tối đa biến dạng “tai chó” (dog ear) tại các góc. Việc loại bỏ lớp da phía trên giúp ngăn ngừa tình trạng co rút hoặc lõm da vú. Kỹ thuật này được minh họa trong hình (hình 1).

Một hình bình hành bo tròn với hai cạnh có độ dài bằng nhau được vẽ ra, từ đó đánh dấu đảo da cần cắt bỏ kết hợp với tổn thương đích nằm bên dưới và các mô xung quanh. Phẫu thuật viên cần thận trọng khi thiết kế elip da, vì việc loại bỏ một đảo da quá rộng có thể gây ra sự dịch chuyển đáng kể vị trí của NAC.

Cắt phân thùy phía ngoài

Cắt phân thùy phía ngoài là một biến thể của phương pháp BCS dựa trên hình bình hành, đặc biệt hữu ích cho các khối ung thư nằm ở phần phía ngoài của vú, bao gồm cả vị trí 3 giờ và 9 giờ. Cách đánh dấu da và quy trình được minh họa trong hình (hình 2).

Hình bình hành trên da được đặt theo hướng hướng tâm. Tại góc của hình bình hành gần núm vú nhất, thiết kế nên được đặt sao cho sau khi cắt bỏ và khâu đóng, đường rạch sẽ tiếp cận NAC theo hướng tiếp tuyến với đường quanh quầng vú. Cách làm này giúp giảm thiểu sự lệch NAC về phía tổn thương – một tình trạng có thể xảy ra do co rút sẹo. Cách tiếp cận hướng tâm này giúp tăng độ nhô cho núm vú, tránh tình trạng núm vú tụt xuống vốn có thể xảy ra nếu chỉ sử dụng đường rạch nằm ngang.

Phẫu thuật tạo hình nâng ngực kiểu cánh dơi

Phẫu thuật tạo hình nâng ngực kiểu cánh dơi cho phép cắt bỏ các khối u ung thư nằm cạnh hoặc nằm sâu so với phức hợp núm vú – quầng vú (NAC) mà không cần loại bỏ núm vú. Phương pháp này có thể áp dụng cho bất kỳ vùng nào của vú đối với các tổn thương nằm ở vị trí trung tâm. Cách tiếp cận kiểu cánh dơi giúp bảo tồn đồng thời sự sống còn của NAC và hình dáng bầu vú bằng cách sử dụng kỹ thuật khâu tạo hình nâng ngực để đóng khuyết hổng mô tuyến vú sau khi cắt bỏ toàn bộ bề dày mô. Do thủ thuật này có thể làm nâng núm vú, nó có thể gây ra tình trạng mất cân đối khi so với vú đối bên. Nếu cần thiết, có thể thực hiện nâng ngực bên đối diện, có thể tiến hành cùng lúc với phẫu thuật bảo tồn vú (BCS) cùng bên, hoặc thực hiện sau khi đã hoàn tất xạ trị bổ trợ và bầu vú điều trị đã ổn định về kích thước cũng như hình dạng mới. Các bước đánh dấu da và quy trình phẫu thuật được minh họa trong hình (hình 3).

Hai đường rạch hình bán nguyệt được thực hiện với các “cánh” cắt góc ở mỗi bên quầng vú. Hai nửa hình tròn này được định vị sao cho chúng có thể áp sát lại với nhau khi khâu đóng vết thương. Việc cắt bỏ các “cánh” da này cho phép các nửa hình tròn được di chuyển lại gần nhau mà không tạo ra các nếp gấp da thừa khi đóng vết thương.

Phẫu thuật cắt bỏ vùng trung tâm vú

Bệnh nhân có khối u nằm ở trung tâm và có tổn thương liên quan đến NAC không nhất thiết phải cắt bỏ toàn bộ tuyến vú; họ là những ứng viên phù hợp cho phẫu thuật bảo tồn vú (BCS), bao gồm cắt bỏ NAC và khối u với diện cắt mô tuyến vú âm tính. Việc sử dụng đường cắt kiểu Wise cho các tổn thương trung tâm này có thể giúp bảo tồn độ nhô ra trước của bầu vú. Nhìn chung, các đường rạch dọc có độ nhô ra trước tốt hơn so với các đường rạch ngang. Tỷ lệ sống sót theo thống kê sau 10 năm, thời gian sống thêm không bệnh di căn xa và thời gian sống thêm không tái phát tại vú đối với ung thư vùng trung tâm không có sự khác biệt đáng kể so với các bệnh nhân có ung thư ở các vị trí khác trong vú 28-30. Phẫu thuật BCS vùng trung tâm đặc biệt có giá trị ở những phụ nữ có bầu vú lớn, nơi mà việc cắt bỏ toàn bộ tuyến vú có thể gây ra tình trạng mất cân đối rõ rệt 14. (Xem “Liệu pháp bảo tồn vú”, phần ‘Không phải là chống chỉ định cho BCT’.)

Đối với phẫu thuật cắt bỏ khối u vùng trung tâm, đường rạch được thực hiện theo hình bình hành lớn bao quanh toàn bộ NAC. Các bước đánh dấu da và quy trình phẫu thuật được minh họa trong hình (hình 4). Một biến thể đang dần trở nên phổ biến là xoay đường rạch sao cho vết sẹo để lại có hình chữ T ngược; đường sẹo này sau đó có thể được sử dụng để tái tạo NAC và mang lại diện mạo giống như sau phẫu thuật thu nhỏ ngực.

Tạo hình sa trễ vú kiểu hình liềm

Đối với bệnh nhân sa trễ vú mức độ nhẹ và có nhu cầu nâng vú nhẹ nhàng đồng thời với phẫu thuật cắt u vú, tạo hình sa trễ kiểu hình liềm là một lựa chọn phù hợp. Đây là kỹ thuật tạo hình sa trễ ở mức độ cơ bản, giúp nâng núm vú lên phía trên khoảng 1 đến 2 cm.

Cần đánh dấu chính xác trên bệnh nhân để đảm bảo mức độ nâng vú đạt yêu cầu và nằm ở vị trí trung tâm. Một đường rạch hình liềm được thực hiện qua lớp thượng bì, sau đó tiến hành bóc tách lớp biểu mô của một vùng mô hình liềm (hình 1). Sau khi lớp biểu mô đã được bóc tách, có thể tiếp cận phẫu thuật cắt u vú thông qua đường rạch này. Tiếp theo là bước đóng kín đường rạch hình liềm, giúp nâng núm vú lên mức tương ứng với đường rạch. Phần da đã bóc tách biểu mô sẽ được gấp vào bên trong khi khâu đóng da. Kỹ thuật này mang lại hiệu quả nâng vú tuy ít nhưng có thể quan sát rõ rệt (1 đến 2 cm). Thủ thuật tạo sự cân đối thường được thực hiện đồng thời.

Phẫu thuật thu nhỏ tuyến vú

Đối với những bệnh nhân có tuyến vú quá khổ (macromastia), phẫu thuật thu nhỏ tuyến vú có thể được áp dụng để cắt bỏ các tổn thương nằm ở nửa dưới vú, trong khoảng vị trí từ 4 giờ đến 8 giờ. Phương pháp này giúp đảm bảo vị trí tuyến vú ổn định trong quá trình xạ trị, từ đó cải thiện sự đồng nhất của liều lượng bức xạ 31. Ngoài ra, phẫu thuật thu nhỏ tuyến vú còn giúp ngăn ngừa tình trạng núm vú tụt xuống — một biến chứng có thể xảy ra khi thực hiện phẫu thuật bảo tồn tuyến vú (BCS) truyền thống bằng đường rạch quanh quầng vú. Đây là một kỹ thuật phức tạp hơn so với hầu hết các phương pháp phẫu thuật tạo hình ung thư (oncoplastic) khác, do đó cần được thực hiện phối hợp với bác sĩ phẫu thuật tạo hình hoặc bác sĩ phẫu thuật tuyến vú có trình độ chuyên sâu. Để cải thiện tính đối xứng sau mổ, nên cân nhắc thực hiện thu nhỏ vú bên đối diện. Các dấu đánh dấu trên da và quy trình thực hiện được minh họa trong hình (hình 5).

Một đường rạch theo hình chìa khóa (kiểu Wise) được thực hiện, sau đó lớp biểu mô vùng da phía trên quầng vú được loại bỏ để chuẩn bị khâu da. Việc này giúp tạo ra một cuống mô để đẩy phức hợp núm vú – quầng vú (NAC) lên phía trước, giúp bảo tồn nguồn cung cấp máu cho núm vú. Tùy thuộc vào vị trí khối u và kích thước vú, đôi khi việc sử dụng cuống mô dựa vào phía dưới (inferiorly based pedicle) cho NAC sẽ được ưu tiên hơn. Đối với các khối u nằm ở quadrant dưới ngoài hoặc dưới trong, đường rạch hình chìa khóa có thể được xoay nhẹ để cho phép cắt bỏ phạm vi rộng hơn về phía ngoài hoặc phía trong, trong khi NAC được di chuyển theo hướng ngược lại với vùng khuyết hổng sau phẫu thuật 17. Một đường rạch dưới nếp lằn vú được thực hiện, sau đó mô vú được bóc tách khỏi mạc cơ ngực để di động NAC và các mô liên quan. Tiến hành cắt bỏ toàn bộ bề dày của tổn thương cùng với lớp da phủ trên, đảm bảo diện cắt đại thể mô lành ít nhất là 1 cm. Cần đặt clip hoặc các dấu đánh dấu khác để phục vụ lập kế hoạch xạ trị sau này. (Xem ‘Kỹ thuật cơ bản (tái tạo vú một phần)’ ở trên.)

Quá trình tái định vị trung tâm của NAC được thực hiện nhằm tái tạo kích thước và hình dáng vú hài hòa. Các vạt vú phía trong và phía ngoài được bóc tách và khâu lại với nhau để lấp đầy vùng khuyết hổng sau cắt bỏ, để lại sẹo hình chữ T ngược điển hình.

Một lựa chọn khác là cân nhắc phẫu thuật thu nhỏ tuyến vú sử dụng cuống mô dựa vào phía dưới. Thủ thuật này thường được thực hiện phối hợp bởi bác sĩ phẫu thuật tạo hình hoặc bác sĩ phẫu thuật tuyến vú có kỹ năng và chuyên môn nâng cao. (Xem “Tổng quan về thu nhỏ vú”, phần ‘Cuống mô dựa vào phía dưới’.)

Phẫu thuật nâng ngực kiểu “donut”

Kỹ thuật nâng ngực kiểu “donut” được chỉ định tốt nhất cho các trường hợp ung thư phân bố theo phân đoạn tại vùng vú trên hoặc vùng vú bên, nhằm mục đích cắt bỏ các đoạn mô vú dài và hẹp. Phương pháp này giúp tránh để lại sẹo hướng tâm dài có thể nhìn thấy được, trong khi vẫn đảm bảo diện cắt margin đầy đủ. Sau phẫu thuật, chỉ để lại sẹo quanh quầng vú. Kỹ thuật nâng ngực kiểu “donut” giúp nâng phức hợp núm vú – quầng vú (NAC) nhưng có thể gây ra sự bất đối xứng nhẹ so với bên vú không phẫu thuật (có thể lên đến 2 cm). Có thể thực hiện nâng ngực đối bên để đạt được sự cân đối. Các đường đánh dấu trên da và quy trình phẫu thuật được minh họa trong hình (hình 6).

Hai đường rạch đồng tâm được thực hiện quanh quầng vú, sau đó tiến hành bóc tách lớp biểu mô của một “vòng bánh donut” da quanh quầng vú, cần lưu ý tránh làm mất hoàn toàn mạch máu nuôi dưỡng lớp da quầng vú. Chiều rộng của đảo da “donut” nên vào khoảng 1 cm, tuy nhiên con số này còn phụ thuộc vào kích thước quầng vú và phạm vi cắt bỏ dự kiến. Việc bóc tách lớp biểu mô này là cần thiết để vừa đảm bảo khả năng tiếp cận và bộc lộ mô vú đầy đủ, vừa giúp đóng kín lớp vỏ da quanh mô tuyến vú còn lại, từ đó giúp giảm tổng thể thể tích mô. Đường vào tuyến vú được thực hiện thông qua vòng tròn phía ngoài. Phương pháp tiếp cận kiểu “donut” cho phép tiếp cận các vị trí tổn thương ở cả bốn phần tư của vú.

Vạt da được bóc tách vòng quanh phức hợp núm vú – quầng vú (NAC).

Đoạn mô vú chứa khối ung thư được cắt bỏ theo hình chêm, bóc tách khỏi cơ ngực bên dưới và đưa ra ngoài qua đường rạch “donut” phía ngoài.

Phần mô vú còn lại được đẩy lên phía trước, các góc đỉnh ngoại vi của mô được khâu cố định với nhau; ngoài ra có thể lựa chọn neo cố định mô vào thành ngực. Việc neo cố định này (thường không bắt buộc đối với các ca cắt bỏ kết hợp tạo hình quy mô nhỏ) giúp duy trì định hướng chuẩn của mô tuyến vú đã được di động bên trong lớp vỏ da trong giai đoạn đầu lành thương, đồng thời ngăn ngừa tình trạng sa lệch vú mất thẩm mỹ – vốn có thể xảy ra do diện bóc tách lớn. Các clip hoặc dấu chỉ khác được đặt vào để phục vụ lập kế hoạch xạ trị sau này. (Xem ‘Kỹ thuật cơ bản (tái tạo vú bán phần)’ ở trên.)

Một mũi khâu túi được đặt quanh lỗ quầng vú bằng chỉ tự tiêu, với kích thước sao cho tái lập lại hình dạng ban đầu của phức hợp NAC. Các mũi khâu rời đảo ngược bằng chỉ tự tiêu được đặt dưới da quanh NAC, sau đó thắt mũi khâu túi và dùng chỉ tự tiêu dưới da để đóng vết thương. Một số phẫu thuật viên sử dụng chỉ không tiêu cho mũi khâu túi (hoặc mũi khâu bánh xe – wagon wheel stitch) để tránh tình trạng núm vú giãn rộng theo thời gian.

Tạo hình vú theo chiều dọc

Đối tượng chỉ định cho thủ thuật này là những bệnh nhân sa trễ mức độ nhẹ đến trung bình kèm tổn thương ở cực dưới vú. Một vùng da hình elip theo chiều dọc được đánh dấu mà không cần thực hiện cắt bỏ da thu nhỏ ở phía bên. Kỹ thuật này bao gồm việc cắt bỏ một phần mô ở cực dưới, sau đó khâu phục hồi cả hai vạt mô phía trong và phía ngoài. Ngoài ra, một đường rạch hình khối tròn quanh núm vú sẽ giúp nâng phức hợp núm vú – quầng vú (NAC) lên cùng lúc với việc thu nhỏ cực dưới. Kết quả cuối cùng để lại đường rạch quanh quầng vú với một đường kéo dài theo trục dọc xuống nếp lằn dưới vú (hình 2).

Phẫu thuật cắt tuyến vú bảo tồn núm vú

Đối với hầu hết các phẫu thuật viên tuyến vú, cắt tuyến vú bảo tồn núm vú là một kỹ thuật có thể tiếp cận được. Thông thường, phẫu thuật này được phối hợp với phẫu thuật viên tạo hình để tiến hành tái tạo vú ngay tại thời điểm đó. Có một số phẫu thuật viên tuyến vú đã được đào tạo về kỹ thuật đặt túi giãn mô hoặc tái tạo vú để tự thực hiện toàn bộ quy trình, nhưng đa số vẫn sẽ phối hợp với phẫu thuật viên tạo hình. Do sự phổ biến ngày càng tăng của phương pháp đặt túi giãn mô trước cơ ngực, một số phẫu thuật viên tuyến vú đang học cách đặt túi giãn mô ngay tại thời điểm cắt tuyến vú trong trường hợp thiếu hụt phẫu thuật viên tạo hình tại một số địa phương. Để phẫu thuật cắt tuyến vú bảo tồn núm vú thành công, cần lưu ý một số điểm sau:

  • Chọn đường rạch cho phép tiếp cận toàn bộ tuyến vú và vùng nách. Các đường rạch phổ biến nhất là đường rạch hướng tâm phía bên và đường rạch dưới vú. Tránh các đường rạch quanh quầng vú.
  • Phẫu tích các lớp dưới da có độ dày đồng đều khi cắt tuyến vú. Việc phẫu tích không đều về độ dày sẽ gây thách thức cho sự tưới máu của da.
  • Tránh sử dụng dao điện khi phẫu tích phía sau núm vú. Mô vú dày phía sau núm vú có khả năng dẫn điện, điều này có thể gây nguy hiểm đến khả năng sống của núm vú. Cần thông báo trước cho bệnh nhân về khả năng xảy ra tình trạng thiếu máu cục bộ hoặc mất núm vú sau phẫu thuật.
  • Thực hiện xét nghiệm cắt lạnh mô núm vú sau quầng vú để xác nhận không có tế bào ung thư tại núm vú.
  • Hạn chế lực kéo quá mức lên các mép da để tránh hoại tử mép vết mổ.

Các chỉ định và kết quả của phẫu thuật cắt tuyến vú bảo tồn núm vú được thảo luận ở phần khác. (Xem “Phẫu thuật cắt tuyến vú”, phần ‘Phẫu thuật cắt tuyến vú bảo tồn quầng núm vú’.)

Các thủ thuật tạo sự cân xứng

Các thủ thuật tạo sự cân xứng được thực hiện trên bên vú không có ung thư (bên đối diện) nhằm đạt được vẻ ngoài thẩm mỹ tương đồng với bên vú đã qua điều trị ung thư. Các thủ thuật này có thể bao gồm việc lặp lại quy trình đã thực hiện ở bên cùng phía (ipsilateral) hoặc thực hiện phẫu thuật tạo hình vú (mammaplasty) ở mức độ nhẹ hơn. Quy trình này thường bao gồm việc điều chỉnh hoặc thay đổi vị trí núm vú. Thủ thuật tạo sự cân xứng có thể được thực hiện đồng thời với phẫu thuật điều trị ung thư nguyên phát hoặc thực hiện sau đó, khi kích thước và hình dáng cuối cùng của vú đã điều trị được xác định rõ. Việc trì hoãn thủ thuật tạo sự cân xứng có thể giúp bù đắp tốt hơn cho các khiếm khuyết thẩm mỹ phát sinh trong giai đoạn sau xạ trị.

Phẫu thuật ung thư vú tạo hình (oncoplastic breast surgery) bao gồm cả việc thực hiện các thủ thuật tạo sự cân xứng ở bên vú lành theo nguyện vọng của bệnh nhân. Đối với các phẫu thuật viên vú có kỹ năng thực hiện thủ thuật này, họ có thể trực tiếp tiến hành; nếu không, việc chuyển bệnh nhân hoặc phối hợp với phẫu thuật viên thẩm mỹ là lựa chọn phù hợp.

Các kỹ thuật nâng cao

Phần mô tả các kỹ thuật tái tạo vú sử dụng túi độn hoặc vạt da nằm ngoài phạm vi của chủ đề này; việc áp dụng các kỹ thuật này thường dành riêng cho các phẫu thuật viên ung thư vú tạo hình chuyên sâu hoặc các nhóm phối hợp giữa phẫu thuật viên thẩm mỹ và phẫu thuật viên vú 3,18.

Túi độn ngực được sử dụng để tái tạo sau phẫu thuật cắt vú và có thể được đặt ở khoang trước cơ ngực hoặc sau cơ ngực. (Xem “Tái tạo và nâng ngực bằng túi độn”.)

Tất cả các quy trình sử dụng vạt mô trong tái tạo vú đều nhằm di chuyển mô mỡ còn sống từ một vị trí trên cơ thể đến vú. Các vạt có cuống, bao gồm vạt cơ-da thẳng bụng ngang (TRAM) và vạt cơ lưng rộng, vẫn duy trì được nguồn cung cấp máu từ vị trí giải phẫu ban đầu. Mô được huy động cùng với nguồn cung cấp máu và chỉ đơn giản là xoay vào khoang vú ban đầu.

Ngược lại, các vạt tự do được lấy từ một vị trí trên cơ thể (vị trí cho) và chuyển đến một vị trí khác (vị trí cắt vú hoặc vị trí nhận). Vị trí nhận đã được thăm dò để tìm nguồn cung cấp máu đầy đủ từ cả động mạch và tĩnh mạch để kết nối với vạt tự do. Các vạt tự do này đã trở thành phương pháp phổ biến nhất trong tái tạo sau cắt vú. Một loại vạt tự do thường dùng là vạt xuyên động mạch thượng vị dưới sâu (DIEP). (Xem “Các lựa chọn tái tạo vú bằng vạt tự thân”.)

DIỆN CẮT

Đảm bảo diện cắt âm tính là một nguyên tắc cơ bản trong phẫu thuật ung thư vú. Bệnh nhân có diện cắt dương tính cần được phẫu thuật cắt bỏ lại, thông thường qua cùng một đường mổ. Đối với trường hợp diện cắt dương tính chỉ khu trú ở một phần nhỏ của bệnh phẩm, có thể chỉ cần cắt bỏ lại phần diện cắt đó thay vì phải nạo vét toàn bộ khoang sinh thiết. Với những bệnh nhân có nhiều diện cắt dương tính, có thể cần phải thực hiện phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến vú. Ở những bệnh nhân này, việc kết hợp cả đường mổ oncoplastic ban đầu và phức hợp núm vú – quầng vú vào đường mổ cắt vú có thể gặp nhiều thách thức về mặt kỹ thuật. Do đó, nên hội chẩn với bác sĩ phẫu thuật tạo hình, đặc biệt nếu bệnh nhân có kế hoạch tái tạo vú sau phẫu thuật cắt vú.

Tỷ lệ phải phẫu thuật cắt bỏ lại trong các trường hợp phẫu thuật ung thư tạo hình là thấp 10,11,32-34. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 272 bệnh nhân được phẫu thuật bảo tồn vú (BCS) bằng kỹ thuật ung thư tạo hình, tỷ lệ diện cắt dương tính là 12%, đòi hỏi phải phẫu thuật lần hai ở 33 bệnh nhân và phẫu thuật lần ba ở 3 bệnh nhân 8-11,35,36. 9% bệnh nhân cuối cùng phải thực hiện cắt bỏ toàn bộ tuyến vú do diện cắt dương tính, trong đó 55% bệnh phẩm cắt vú cho thấy vẫn còn bệnh lý tồn dư 35. Một phân tích gộp so sánh giữa BCS cổ điển và phẫu thuật ung thư tạo hình cho thấy phẫu thuật ung thư tạo hình giúp giảm tỷ lệ diện cắt dương tính và giảm số lần phải phẫu thuật cắt bỏ lại 13.

Các chỉ định cắt bỏ lại trong BCS được thảo luận ở phần khác. (Xem “Liệu pháp bảo tồn vú”, phần ‘Biến chứng’.)

Các kỹ thuật đánh giá diện cắt trong mổ được thảo luận ở một chủ đề khác. (Xem “Các kỹ thuật giảm diện cắt dương tính trong phẫu thuật bảo tồn vú”.)

Các kỹ thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến vú được thảo luận ở một chủ đề khác. (Xem “Phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến vú”, phần ‘Tái tạo vú’.)

BIẾN CHỨNG

Các biến chứng hậu phẫu đặc thù của phẫu thuật ung thư tạo hình bao gồm hoại tử núm vú, hoại tử mỡ và chậm liền vết thương 3,14,18,37. Có thể giảm thiểu các biến chứng này bằng cách tuân thủ đúng các lớp giải phẫu, thực hiện cầm máu tỉ mỉ và tránh bóc tách quá mức ở những bệnh nhân có mô vú nhiều mỡ 3. Tỷ lệ biến chứng thường cao hơn ở bệnh nhân hút thuốc lá, bệnh nhân đái tháo đường và người thừa cân. Các báo cáo cho thấy tỷ lệ biến chứng trong các quy trình phẫu thuật ung thư tạo hình ở mức thấp 8,10,38,39.

Các biến chứng khác thường gặp trong mọi phẫu thuật vú (ví dụ: nhiễm trùng vết mổ) được thảo luận ở phần khác. (Xem “Liệu pháp bảo tồn vú”, phần ‘Biến chứng’.)

KẾT QUẢ

Kết quả dài hạn của phẫu thuật oncoplastic (phẫu thuật kết hợp ung thư – tạo hình) tương đương hoặc ưu việt hơn so với phẫu thuật bảo tồn vú (BCS) tiêu chuẩn. Một phân tích gộp năm 2014 cho thấy, ở những bệnh nhân được thực hiện cắt bỏ khối u kết hợp tạo hình, tỷ lệ diện cắt dương tính thấp hơn (12% so với 21%) và tỷ lệ phải mổ lại thấp hơn (4% so với 15%), nhưng tỷ lệ phải chuyển sang đoạn nhũ toàn phần lại cao hơn (7% so với 4%) khi so sánh với những bệnh nhân thực hiện BCS tiêu chuẩn 38,40,41. Trong khoảng thời gian từ ba đến năm năm, nhóm thực hiện phẫu thuật oncoplastic có ít biến chứng hơn (16% so với 26%), tỷ lệ tái phát tại chỗ thấp hơn (4% so với 7%) và mức độ hài lòng về thẩm mỹ vú cao hơn (90% so với 83%) 38. Nhiều báo cáo cũng ghi nhận tính an toàn của các thủ thuật oncoplastic với tỷ lệ sống còn toàn bộ và sống còn không bệnh cao, đồng thời tỷ lệ tái phát tại chỗ, tái phát xa, phải mổ lại, chuyển sang đoạn nhũ và biến chứng đều thấp 9,10,36,42-44.

Một nghiên cứu so sánh hồi cứu trên gần 3000 bệnh nhân cho thấy kỹ thuật tạo hình vú điều trị (therapeutic mammaplasty) — bao gồm cắt rộng để loại bỏ khối u kết hợp với các kỹ thuật thu nhỏ vú và treo vú để tạo hình phần mô còn lại — giúp bảo tồn vú ở 87% bệnh nhân và có tỷ lệ biến chứng thấp hơn so với phẫu thuật đoạn nhũ có hoặc không kèm tái tạo tức thì (21% so với 36% so với 37%) 45.

ĐIỀU TRỊ THẨM MỸ TRONG UNG THƯ VÚ

Khái niệm điều trị thẩm mỹ trong ung thư vú không chỉ giới hạn ở phẫu thuật oncoplastic. Xạ trị và liệu pháp hệ thống tân bổ trợ cũng có thể ảnh hưởng đến diện mạo thẩm mỹ của vú. Việc kết hợp các thủ thuật oncoplastic với các phương pháp điều trị ung thư vú khác sẽ giúp đạt được mục tiêu toàn diện của điều trị thẩm mỹ trong ung thư vú.

Những thay đổi do xạ trị đối với vú ở mỗi bệnh nhân là khác nhau nhưng thường là không thể tránh khỏi. Việc phối hợp với bác sĩ xạ trị để nhắm mục tiêu chính xác liều lượng xạ trị phù hợp vào các vị trí cụ thể trong vú sẽ góp phần cải thiện hình dáng thẩm mỹ cuối cùng của vú. Tương tự, việc sử dụng xạ trị vú một phần hoặc không xạ trị cũng có thể ảnh hưởng đến hình dáng cuối cùng của vú. Hiện nay, ngày càng có nhiều lựa chọn về xạ trị vú một phần đang được phát triển và chấp nhận bởi các bác sĩ xạ trị. (Xem “Xạ trị bổ trợ cho bệnh nhân mới chẩn đoán ung thư vú không di căn”, phần ‘Xạ trị vú một phần tăng tốc’.)

Ngoài ra, việc sử dụng hóa trị tân bổ trợ có thể giúp cải thiện thẩm mỹ tổng thể nhờ làm giảm kích thước khối u nguyên phát, cho phép thực hiện các cuộc phẫu thuật ít xâm lấn hơn. (Xem “Các nguyên tắc chung trong quản lý tân bổ trợ ung thư vú”.)

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa