Quản lý các nguy cơ của van nhân tạo trong thai kỳ

TÓM TẮT

Đánh giá trước khi mang thai

• Phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ có van tim nhân tạo nên được đánh giá trước khi mang thai, bao gồm thăm khám lâm sàng, điện tâm đồ 12 chuyển đạo, siêu âm tim qua thành ngực và tư vấn bởi một ê-kíp chăm sóc tim mạch thai kỳ (pregnancy heart team), trong đó có bác sĩ tim mạch chuyên gia về quản lý bệnh van tim ở phụ nữ mang thai. (Xem ‘Đánh giá và tư vấn trước thụ thai’ ở dưới).

Theo dõi

• Tần suất theo dõi trong thai kỳ đối với phụ nữ mắc bệnh tim mạch được điều chỉnh tùy theo mức độ nguy cơ (ví dụ: theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới [WHO] có chỉnh sửa như được mô tả trong hướng dẫn năm 2025 của Hội Tim mạch Châu Âu [ESC] về quản lý bệnh tim mạch trong thai kỳ). (Xem ‘Đánh giá nguy cơ trong thai kỳ và theo dõi’ ở dưới và “Thai kỳ và bệnh van tim”, phần ‘Phân loại nguy cơ tim mạch ở mẹ theo WHO sửa đổi’).

Nguy cơ liên quan đến van nhân tạo

• Van nhân tạo tiềm ẩn nhiều nguy cơ biến chứng trong thai kỳ. Đối với phụ nữ mang thai có van cơ học, các mối quan tâm hàng đầu là nguy cơ huyết khối van nhân tạo (prosthetic valve thrombosis – PVT; dẫn đến tắc nghẽn van hoặc thuyên tắc huyết khối), cùng với các nguy cơ cho mẹ và thai nhi do liệu pháp kháng đông nhằm phòng ngừa huyết khối van. (Xem ‘Các nguy cơ liên quan đến van nhân tạo’ ở dưới).

Huyết khối van nhân tạo

• Huyết khối van nhân tạo là biến chứng có thể đe dọa tính mạng vì gây tắc nghẽn van và thuyên tắc huyết khối. Trạng thái tăng đông của thai kỳ làm gia tăng nguy cơ hình thành huyết khối trên van ở phụ nữ mang thai có van cơ học. (Xem ‘Huyết khối van nhân tạo’ ở dưới).

Cách tiếp cận chung

• Huyết khối van nhân tạo xuất hiện trong thai kỳ nhìn chung được xử trí tương tự như ở bệnh nhân không mang thai; tuy nhiên, việc lựa chọn và thời điểm điều trị đòi hỏi phải cân nhắc giữa nguy cơ đối với người mẹ và thai nhi của các phương pháp điều trị thông qua thảo luận kỹ lưỡng với bệnh nhân. (Xem “Điều trị huyết khối và tắc nghẽn van cơ học nhân tạo”, phần ‘Điều trị không cấp cứu’, “Huyết khối, thuyên tắc huyết khối và tắc nghẽn van sinh học: Điều trị”, phần ‘Đối với huyết khối van tim’ và xem phần ‘Điều trị huyết khối van tim’ ở dưới).

Xử trí cấp cứu

• Cần xử trí cấp cứu cho bệnh nhân huyết khối van cơ học hoặc van sinh học ở tim trái có các đặc điểm nguy cơ cao: tắc nghẽn gây triệu chứng từ trung bình đến nặng (phân độ chức năng theo Hội Tim mạch New York [NYHA] độ III hoặc IV) hoặc huyết khối van tim trái nguy cơ cao (như huyết khối di động có đường kính >0,3 cm hoặc bất kỳ huyết khối nào có diện tích $\ge 1,0 \text{ cm}^2$). Quá trình xử trí bao gồm việc đánh giá khẩn trương từ Ê-kíp Van tim (Heart Valve Team) nhằm định hướng lựa chọn giữa tiêu sợi huyết và phẫu thuật. Đối với bệnh nhân mang thai cần xử trí cấp cứu huyết khối van, chúng tôi đề xuất sử dụng phác đồ tiêu sợi huyết liều thấp, truyền chậm thay vì phẫu thuật van (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Điều trị cấp cứu’ ở dưới, phần ‘Điều trị huyết khối van tim’ ở dưới, phần ‘Phác đồ tiêu sợi huyết’ ở dưới và phần ‘Bằng chứng’ ở dưới).

Xử trí không cấp cứu

• Xử trí không cấp cứu đối với huyết khối van cơ học hoặc van sinh học tim trái và huyết khối van tim phải trong thai kỳ nhìn chung tương tự như ở bệnh nhân không mang thai. Ngoại lệ áp dụng cho bệnh nhân huyết khối van sinh học tim trái kháng trị với liệu pháp kháng đông kéo dài; trong thai kỳ, có thể thử áp dụng liệu pháp tiêu sợi huyết trước khi cân nhắc đánh giá phẫu thuật van. (Xem “Điều trị huyết khối và tắc nghẽn van cơ học nhân tạo”, phần ‘Điều trị không cấp cứu’, “Huyết khối, thuyên tắc huyết khối và tắc nghẽn van sinh học: Điều trị”, phần ‘Đối với huyết khối van tim’ và xem phần ‘Điều trị không cấp cứu’ ở dưới).

Rối loạn chức năng van nhân tạo

• Nhu cầu sinh lý gia tăng trong thai kỳ (tăng thể tích máu và cung lượng tim) có thể dẫn đến khởi phát hoặc làm nặng thêm tình trạng suy tim ở bệnh nhân có rối loạn chức năng thất và/hoặc rối loạn chức năng van nhân tạo hay van tự nhiên. Do các nguy cơ đối với thai nhi từ phẫu thuật tim trong thai kỳ, nên tránh việc mổ lại van trong thai kỳ nếu có thể. (Xem ‘Rối loạn chức năng van nhân tạo’ ở dưới).