Huyết khối, thuyên tắc và tắc nghẽn van sinh học: Xử trí

TÓM TẮT

Các cân nhắc chung

• Việc xử trí huyết khối van sinh học (BPVT), thuyên tắc mạch và tắc nghẽn van sinh học bao gồm cả điều trị cấp tính và điều trị lâu dài. (Xem ‘Tiếp cận chung’ ở dưới.)

Xử trí khi triệu chứng tắc nghẽn nhẹ hoặc không có triệu chứng

• Ở những bệnh nhân có BPVT, thuyên tắc mạch hoặc tắc nghẽn van sinh học không có hoặc có triệu chứng nhẹ (phân độ NYHA I hoặc II), mục tiêu điều trị là kiểm soát các triệu chứng suy tim (HF) và xử trí tình trạng tắc nghẽn (ví dụ: huyết khối hoặc pannus) hoặc nguồn gây thuyên tắc mạch (thuật toán 1). (Xem ‘Khi không có hoặc có triệu chứng tắc nghẽn nhẹ’ ở dưới.)
• Đối với huyết khối van
  • Đối với bệnh nhân có BPVT, chúng tôi đề nghị thử nghiệm điều trị bằng thuốc chống đông đường uống kết hợp với aspirin 75 đến 100 mg uống mỗi ngày trong vòng 30 ngày (Khuyến cáo 2C). Thuốc chống đông đường uống thường được sử dụng trong trường hợp này là chất đối kháng vitamin K (VKA; ví dụ: warfarin). (Xem ‘Đối với huyết khối van’ ở dưới và ‘Liệu pháp kháng huyết khối’ ở dưới.)
    • Đáp ứng đầy đủ

      Ở những bệnh nhân có đáp ứng với thuốc chống đông đường uống (được định nghĩa là giảm $\ge$ 50% chênh áp trung bình), việc kháng đông được duy trì trong ít nhất sáu tháng sau khi huyết khối tan hết, đồng thời bắt đầu liệu pháp kháng huyết khối lâu dài. (Xem ‘Quản lý lâu dài sau một biến cố’ ở dưới.)

    • Đáp ứng không đầy đủ

      Đối với những bệnh nhân có sự sụt giảm chênh áp qua van không thỏa đáng, cần đánh giá lại hiệu quả của việc dùng thuốc chống đông đường uống.

      Nếu bệnh nhân ổn định và chênh áp qua van không tăng, có thể tiếp tục dùng thuốc chống đông đường uống theo từng đợt 30 ngày, sau đó đánh giá lại chênh áp và hình thái của van.

      Nếu các triệu chứng tắc nghẽn của bệnh nhân trầm trọng hơn hoặc chênh áp qua van tăng lên mà huyết khối không tan sau một hoặc nhiều đợt thử nghiệm VKA trong 30 ngày, nên đánh giá tình trạng tăng đông và chuyển đến Nhóm chuyên trách Van tim để xem xét phẫu thuật van. Các lựa chọn khác có thể bao gồm thủ thuật thay van trong van (ViV) hoặc liệu pháp tiêu sợi huyết, mặc dù hiệu quả của lựa chọn sau còn chưa chắc chắn. (Xem ‘Tiếp cận chung’ ở dưới.)

  • Đối với pannus hoặc vôi hóa

    Những bệnh nhân này được chuyển đến Nhóm chuyên trách Van tim để đánh giá cá thể hóa về lợi ích/nguy cơ giữa phẫu thuật thay van lại hoặc can thiệp ViV qua đường ống thông. (Xem ‘Đối với pannus hoặc vôi hóa’ ở dưới, ‘Tiếp cận chung’ ở dưới, ‘Can thiệp qua đường ống thông’ ở dưới và ‘Phẫu thuật’ ở dưới.)

Xử trí khi triệu chứng tắc nghẽn từ trung bình đến nặng

• Bệnh nhân tắc nghẽn van sinh học có triệu chứng từ trung bình đến nặng (phân độ NYHA III hoặc IV) cần được xử trí khẩn cấp, bao gồm điều trị nội khoa tạm thời và đánh giá bởi Nhóm chuyên trách Van tim (thuật toán 2). (Xem ‘Đối với triệu chứng tắc nghẽn từ trung bình đến nặng’ ở dưới và ‘Các thành phần của quản lý ngắn hạn’ ở dưới.)
• Đối với huyết khối van (xem ‘Đối với huyết khối van’ ở dưới)
  • Có sốc

    Đối với bệnh nhân có BPVT bên trái (van động mạch chủ hoặc van hai lá), chúng tôi đề nghị phẫu thuật (thay van lại) thay vì tiêu sợi huyết (Khuyến cáo 2C). Đối với bệnh nhân có BPVT bên phải (van động mạch phổi hoặc van ba lá), chúng tôi đề nghị tiêu sợi huyết thay vì phẫu thuật (Khuyến cáo 2B). (Xem ‘Tiếp cận chung’ ở dưới, ‘Tiêu sợi huyết’ ở dưới và ‘Phẫu thuật’ ở dưới.)

  • Không có sốc

    Đối với những bệnh nhân này, chúng tôi đề nghị bắt đầu sớm liệu pháp heparin không phân đoạn (UFH) đường tĩnh mạch và theo dõi sát (Khuyến cáo 2C). Nếu không có đáp ứng trong vòng 48 đến 72 giờ, nên cân nhắc phẫu thuật hoặc tiêu sợi huyết. Liệu pháp chống đông đường uống (thường là VKA) được bắt đầu sau khi có đáp ứng ban đầu thuận lợi. Khi bắt đầu dùng VKA, cần sử dụng liệu pháp heparin bắc cầu (bridging heparin). (Xem ‘Liệu pháp kháng huyết khối’ ở dưới.)

• Đối với pannus hoặc vôi hóa (xem ‘Đối với pannus hoặc vôi hóa’ ở dưới)
• Đối với nguy cơ phẫu thuật cao

  Đối với bệnh nhân có nguy cơ cao gặp biến chứng khi điều trị bằng phẫu thuật (ví dụ: điểm nguy cơ phẫu thuật của Hiệp hội Phẫu thuật Lồng ngực [STS] > 8% hoặc nguy cơ tử vong trong vòng 30 ngày > 15%), chúng tôi đề nghị thực hiện thủ thuật ViV qua đường ống thông tại một trung tâm có kinh nghiệm chuyên sâu về thủ thuật này (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Can thiệp qua đường ống thông’ ở dưới.)

• Đối với nguy cơ phẫu thuật thấp

  Những bệnh nhân có nguy cơ thấp hoặc trung bình gặp biến chứng khi điều trị bằng phẫu thuật (ví dụ: điểm nguy cơ phẫu thuật STS $\le$ 8% hoặc nguy cơ tử vong trong vòng 30 ngày $\le$ 15%) được chuyển đến Nhóm chuyên trách Van tim để đánh giá cá thể hóa về lợi ích/nguy cơ giữa phẫu thuật thay van lại hoặc can thiệp ViV qua đường ống thông. (Xem ‘Phẫu thuật’ ở dưới và ‘Can thiệp qua đường ống thông’ ở dưới.)

Liệu pháp kháng huyết khối lâu dài

Đối với những bệnh nhân không tuân thủ liệu pháp kháng huyết khối được khuyến cáo (ví dụ: liệu pháp aspirin liều thấp hàng ngày) khi khởi phát BPVT, bước điều trị đầu tiên là thiết lập liệu pháp điều trị đầy đủ. Đối với bệnh nhân có nguy cơ chảy máu thấp khởi phát BPVT hoặc thuyên tắc mạch khi chỉ đang dùng aspirin hoặc chỉ đang dùng VKA, chúng tôi đề nghị điều trị phối hợp cả aspirin 75 đến 100 mg mỗi ngày và VKA (Khuyến cáo 2C). Chỉ số tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế (INR) mục tiêu đối với VKA thường là 2,5, với mục tiêu cao hơn đối với những bệnh nhân gặp biến chứng huyết khối trong khi đang dùng cả aspirin và VKA với chỉ số INR điều trị đã được ghi nhận. (Xem ‘Quản lý lâu dài sau một biến cố’ ở dưới.)