Xử trí huyết khối và tắc nghẽn van nhân tạo cơ học

TÓM TẮT

Đánh giá

• Việc đánh giá tình trạng tắc nghẽn van tim nhân tạo cơ học tập trung vào việc phân biệt giữa huyết khối và màng xơ sợi (pannus), bởi vì huyết khối có thể được điều trị bằng thuốc kháng đông, tiêu sợi huyết hoặc phẫu thuật van tim (lấy huyết khối hoặc thay lại van), trong khi màng xơ sợi chỉ có thể được điều trị bằng phẫu thuật. Ngoài ra, tình trạng nhiễm trùng cũng cần được xem xét và loại trừ. (Xem ‘Đối với tắc nghẽn van’ ở dưới, phần “Huyết khối hoặc tắc nghẽn van nhân tạo cơ học: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán”, phần ‘Phân biệt giữa huyết khối và xơ màng (pannus) là nguyên nhân chính gây tắc nghẽn’ và phần ‘Xử trí dựa trên chẩn đoán’ ở dưới).

Tắc nghẽn van tim bên trái có triệu chứng từ trung bình đến nặng

• Bệnh nhân huyết khối van tim nhân tạo cơ học bên trái có triệu chứng tắc nghẽn van từ trung bình đến nặng (phân độ chức năng theo Hiệp hội Tim mạch New York [NYHA] độ III hoặc IV) cần được chuyển đến ê-kíp phẫu thuật van tim ngay lập tức để cân nhắc điều trị tiêu sợi huyết liều thấp, truyền chậm hoặc phẫu thuật cấp cứu.
• Các yếu tố quyết định lựa chọn phẫu thuật hay tiêu sợi huyết bao gồm: chuyên môn phẫu thuật sẵn có tại cơ sở, đặc điểm lâm sàng (nguy cơ phẫu thuật, phân độ chức năng, chống chỉ định tiêu sợi huyết, huyết khối tái phát hay lần đầu), nhu cầu can thiệp ngoại khoa đồng thời khác và kích thước huyết khối.
• Bệnh nhân huyết khối van cơ học bên trái có triệu chứng nặng (NYHA độ IV) cần được can thiệp khẩn cấp. Đối với phần lớn những bệnh nhân này, chúng tôi đề xuất phẫu thuật thay vì tiêu sợi huyết (Khuyến cáo 2C). Tính khẩn cấp của phẫu thuật dựa trên tính cấp tính và mức độ nặng của triệu chứng bệnh nhân. Trước khi phẫu thuật, bệnh nhân được điều trị bằng heparin không phân đoạn (UFH) đường tĩnh mạch với mục tiêu thời gian thromboplastin phần từng phần hoạt hóa (aPTT) đạt từ 2 đến 2,5 lần so với chứng. (Xem ‘Khuyến cáo điều trị cấp cứu’ ở dưới).

Huyết khối kích thước lớn hoặc di động

• Bệnh nhân huyết khối van cơ học bên trái (có hoặc không tắc nghẽn) kèm theo huyết khối di động có đường kính $\ge 0,3\text{ cm}$ hoặc huyết khối lớn không di động ($\ge 0,8\text{ cm}^2$) cần được can thiệp khẩn cấp. Đối với phần lớn những bệnh nhân này, chúng tôi đề xuất phẫu thuật thay vì tiêu sợi huyết (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Khuyến cáo điều trị cấp cứu’ ở dưới).

Tắc nghẽn van tim bên trái có triệu chứng từ nhẹ đến trung bình

• Đối với bệnh nhân huyết khối van nhân tạo cơ học bên trái có tắc nghẽn với triệu chứng NYHA độ I đến III và kích thước huyết khối nhỏ ($< 0,8\text{ cm}^2$), chúng tôi đề xuất thử điều trị kháng đông bằng UFH đường tĩnh mạch trong vài ngày (ví dụ: từ 5 đến 7 ngày) với mục tiêu aPTT đạt từ 2 đến 2,5 lần so với chứng (Khuyến cáo 2C). Tiếp tục duy trì aspirin liều từ 75 đến 100 mg mỗi ngày trong suốt thời gian điều trị này. Chẩn đoán huyết khối được xác định nếu khối huyết khối tan hoàn toàn sau khi tối ưu hóa liệu pháp kháng huyết khối. (Xem ‘Liệu pháp kháng huyết khối tối ưu’ ở dưới).
• Nếu huyết khối gây tắc nghẽn vẫn tiếp tục tồn tại sau thời gian điều trị thử bằng UFH, chúng tôi đề xuất liệu pháp tiêu sợi huyết (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Liệu pháp tiêu sợi huyết’ ở dưới và phần ‘Đối với huyết khối van tim bên trái (PVT)’ ở dưới).

Huyết khối van tim bên phải gây tắc nghẽn

• Đối với bệnh nhân huyết khối van cơ học bên phải có tắc nghẽn, chúng tôi đề xuất liệu pháp tiêu sợi huyết (Khuyến cáo 2C). Duy trì aspirin liều từ 75 đến 100 mg mỗi ngày và tạm ngưng thuốc kháng vitamin K (VKA) trong thời gian điều trị này. (Xem ‘Liệu pháp tiêu sợi huyết’ ở dưới và phần ‘Đối với huyết khối van tim bên phải (PVT)’ ở dưới).

Bệnh nhân có triệu chứng trơ với liệu pháp tiêu sợi huyết

• Đối với bệnh nhân huyết khối van cơ học bên phải hoặc bên trái gây tắc nghẽn vẫn duy trì triệu chứng NYHA độ II (hoặc cao hơn) bất chấp đã được điều trị kháng đông và tiêu sợi huyết tối ưu, hoặc có chống chỉ định tuyệt đối với liệu pháp tiêu sợi huyết, chúng tôi đề xuất phẫu thuật van tim (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Phẫu thuật’ ở dưới).

Màng xơ sợi (Pannus) gây tắc nghẽn

• Đối với bệnh nhân còn chỉ định phẫu thuật có triệu chứng tắc nghẽn van tim nhân tạo cơ học nặng kèm theo chẩn đoán nghi ngờ là màng xơ sợi, chúng tôi đề xuất phẫu thuật van tim (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Phẫu thuật’ ở dưới).
• Đối với bệnh nhân tắc nghẽn có kết quả hình ảnh học không rõ ràng để phân biệt giữa huyết khối và màng xơ sợi, cách xử trí nhìn chung áp dụng như đối với màng xơ sợi, trừ khi các đặc điểm lâm sàng gợi ý mạnh mẽ huyết khối là nguyên nhân chính gây tắc nghẽn.

Huyết khối kích thước nhỏ không gây tắc nghẽn

• Đối với bệnh nhân huyết khối van cơ học bên trái hoặc bên phải không gây tắc nghẽn kèm theo huyết khối kích thước nhỏ ($< 0,8\text{ cm}^2$), chúng tôi đề xuất điều trị kháng đông (UFH đường tĩnh mạch chuyển tiếp sang VKA tối ưu) kết hợp với aspirin (75 đến 100 mg mỗi ngày) (Khuyến cáo 2C). Tiếp tục duy trì aspirin liều từ 75 đến 100 mg mỗi ngày trong suốt thời gian điều trị này. (Xem ‘Đối với huyết khối van tim không kèm tắc nghẽn’ ở dưới và phần ‘Liệu pháp kháng huyết khối tối ưu’ ở dưới).