Hướng dẫn lâm sàng

Trang chủ

Xử trí phẫu thuật gãy xương sườn nghiêm trọng

Xuất bản:

Cập nhật:

MỤC LỤC

TÓM TẮT

Cố định xương sườn

Gãy xương sườn là hệ quả của các lực tác động mạnh lên thành ngực. Phẫu thuật cố định xương sườn (tức là kết hợp xương) có thể được chỉ định trong các trường hợp sau (xem ‘Chỉ định’ ở dưới):

Chỉ định

  • Suy hô hấp sắp xảy ra hoặc đang diễn tiến do xương sườn di động gây đau, không đáp ứng với các chiến lược kiểm soát đau. Trường hợp này bao gồm bệnh nhân lồng ngực mất vững (flail chest) hoặc bệnh nhân có nhiều xương sườn gãy di lệch nặng nhưng không theo kiểu lồng ngực mất vững.
  • Biến dạng thành ngực đáng kể.
  • Không thể cai máy thở (không do dập phổi).
  • Phát hiện xương sườn di lệch đáng kể trong quá trình mở ngực vì các lý do khác (ví dụ: tràn khí màng phổi hở, rách nhu mô phổi, tràn máu màng phổi tồn dư, thoát vị hoành, tổn thương mạch máu). Thủ thuật này được gọi là “cố định trong lúc thực hiện phẫu thuật khác” (on-the-way-out fixation).
  • Tình trạng mất vững/biến dạng thành ngực hoặc đau kéo dài do khớp giả (nonunion) hoặc can lệch (malunion) các xương sườn gãy.

Chống chỉ định

  • Không nên thực hiện cố định xương sườn ở những bệnh nhân suy hô hấp do dập phổi nặng hoặc ở những bệnh nhân có các tổn thương phối hợp khác (ví dụ: chấn thương sọ não) khiến việc tách rời khỏi máy thở là không thể. (Xem ‘Chống chỉ định’ ở dưới.)

Thời điểm phẫu thuật

  • Đối với những bệnh nhân có chỉ định cố định xương sườn, phẫu thuật được thực hiện khi tình trạng đau không thể kiểm soát hiệu quả (thường từ 24 đến 48 giờ), và nên cố gắng thực hiện thủ thuật trong vòng 48 giờ kể từ khi chấn thương. Với những bệnh nhân cần can thiệp lồng ngực vì các lý do khác, việc thực hiện cố định xương sườn sớm hơn là hợp lý. (Xem ‘Thời điểm phẫu thuật sớm’ ở dưới.)

Hiệu quả phẫu thuật

  • Ở bệnh nhân lồng ngực mất vững, việc cố định xương sườn sớm giúp tránh được việc phải đặt nội khí quản, đồng thời giảm tỷ lệ viêm phổi và các biến chứng phổi khác. (Xem ‘Hiệu quả của cố định xương sườn’ ở dưới.)

Kỹ thuật phẫu thuật

Hệ thống nẹp và vị trí đặt nẹp

  • Hiện có nhiều loại hệ thống nẹp cố định khác nhau. Nẹp đặt ở mặt trước hoặc trong lồng ngực được đặt tại vị trí giữa xương sườn, trong khi nẹp chữ U (U-plates) được ôm quanh phần trên của xương sườn nhằm giảm thiểu nguy cơ tổn thương bó mạch thần kinh. Cần từ hai đến ba điểm bắt vít (tùy loại nẹp) ở mỗi bên của đường gãy. Nếu đường gãy là gãy chéo hoặc gãy vụn, cần sử dụng nẹp dài hơn để đảm bảo cố định chắc chắn ở cả hai phía của đường gãy. Những trường hợp gãy xương nằm trong khoảng 2 cm tính từ cột sống có thể không phù hợp để cố định bằng các hệ thống nẹp tiêu chuẩn. (Xem ‘Các loại và kỹ thuật đặt nẹp’ ở dưới.)

Số lượng xương sườn cần cố định

  • Việc cố định tất cả các xương sườn thường không cần thiết, nhưng nhìn chung, các xương sườn từ 4 đến 9 nên được xử lý vì đây là những xương đóng vai trò chính trong việc duy trì sự ổn định của thành ngực. Số lượng cụ thể được quyết định dựa trên việc cân nhắc độ dài và số lượng đường rạch cần thiết để bộc lộ ổ gãy, mức độ di lệch của từng xương, sự hiện diện của đoạn lồng ngực mất vững và vị trí đau của bệnh nhân khi hít sâu. (Xem ‘Số lượng ổ gãy cần xử lý’ ở dưới.)

Đặt dẫn lưu màng phổi

  • Có thể cần đặt dẫn lưu màng phổi nếu màng phổi bị tổn thương trong quá trình cố định xương sườn. Tình trạng này dễ xảy ra hơn khi nắn chỉnh các xương sườn di lệch nặng. Việc sử dụng nẹp chữ U (so với nẹp mặt trước) có thể làm tăng nguy cơ này do yêu cầu phải bóc tách phía sau xương sườn. Khi cần thiết, ống dẫn lưu màng phổi nên được đặt cách xa các nẹp để giảm khả năng nhiễm trùng dụng cụ. (Xem ‘Cố định xương sườn’ ở dưới.)

Chăm sóc chu phẫu

Biến chứng phẫu thuật

  • Ngoài tràn khí màng phổi (có thể xảy ra trong giai đoạn hậu phẫu nếu ban đầu không đặt dẫn lưu màng phổi), có rất ít biến chứng đặc thù cho kỹ thuật phẫu thuật này. Nhiễm trùng là một vấn đề nghiêm trọng khi xảy ra và có thể đòi hỏi phải tháo bỏ nẹp. Điều trị thử bằng kháng sinh mà không cần tháo nẹp cũng có thể là một lựa chọn. Để giảm thiểu nguy cơ hỏng dụng cụ, điều quan trọng là phải đảm bảo các vít được khóa chặt vào nẹp, nẹp áp sát chắc chắn vào bề mặt xương sườn và khoảng trống mà nẹp bắc qua là tối thiểu (nếu có). (Xem ‘Biến chứng phẫu thuật’ ở dưới.)

GIỚI THIỆU

Gãy nhiều xương sườn là hệ quả của các lực tác động mạnh lên thành ngực, thường gặp nhất là do chấn thương kín (ví dụ: tai nạn xe cơ giới, ngã, hành hung), tuy nhiên chấn thương xuyên thấu (ví dụ: vết thương do súng bắn) cũng có thể gây gãy xương sườn. Điều trị bảo tồn dựa trên việc kiểm soát đau và chăm sóc hỗ trợ hô hấp tích cực, với mục tiêu chính là tránh việc phải đặt nội khí quản – yếu tố liên quan đến việc tăng tỷ lệ viêm phổi và tử vong. Đối với những bệnh nhân vẫn còn đau cấp tính hoặc có tình trạng mất vững thành ngực (ví dụ: lồng ngực chấn thương/flail chest) gây cản trở chức năng phổi dù đã được điều trị nội khoa tối đa, hoặc những bệnh nhân gãy xương sườn không liền (khớp giả) gây đau kéo dài và suy giảm chức năng, việc phẫu thuật cố định xương sườn (còn gọi là phẫu thuật kết hợp xương) có thể được chỉ định.

Bài viết này sẽ xem xét các chỉ định, công tác chuẩn bị, kỹ thuật cố định xương sườn và kết quả điều trị. Việc xử trí ban đầu các trường hợp gãy xương sườn do chấn thương đã được trình bày ở phần khác. (Xem “Đánh giá và xử trí ban đầu chấn thương ngực kín ở người lớn” và “Quản lý nội trú bệnh nhân gãy xương sườn và lồng ngực chấn thương ở người lớn”.)

CHỈ ĐỊNH

Mặc dù đa số bệnh nhân sẽ tự lành các tổn thương gãy xương sườn bằng các biện pháp bảo tồn, một số bệnh nhân được lựa chọn có thể hưởng lợi từ việc phẫu thuật cố định xương sườn 1-4. Lồng ngực chấn thương gây suy hô hấp dẫn đến phải thở máy là chỉ định duy nhất để cố định xương sườn có bằng chứng chất lượng tốt 5-9. Nhiều trung tâm áp dụng các tiêu chuẩn rộng hơn dành cho những bệnh nhân không có lồng ngực chấn thương nhưng có suy hô hấp do gãy xương sườn di lệch nặng (thuật toán 1) 4,10. Một nghiên cứu đa trung tâm, tiến cứu cũng đã đánh giá liệu việc phẫu thuật cố định xương sườn có mang lại lợi ích cho những bệnh nhân có từ ba xương sườn trở lên bị di lệch nặng nhưng không thuộc dạng lồng ngực chấn thương hay không 11. Một thuật toán được công bố từ Hiệp hội Chấn thương Thành ngực (Chest Wall Injury Society) đã đưa ra các chỉ định, chống chỉ định và thời điểm phẫu thuật cố định xương sườn 12. (Xem ‘Lồng ngực chấn thương’ bên dưới và ‘Gãy xương sườn không kèm lồng ngực chấn thương’ bên dưới.)

Tóm tắt các chỉ định

Các tiêu chí sau đây thường được chấp nhận để chỉ định phẫu thuật cố định xương sườn:

Hiện chưa có các hệ thống điểm số được phê duyệt theo hướng nghiên cứu tiền cứu hoặc có tính khái quát hóa để dự đoán bệnh nhân nào sẽ thất bại với các chiến lược kiểm soát đau bảo tồn. Có thể sử dụng phương pháp tập thở bằng dụng cụ kích thích (incentive spirometry) tại giường để đánh giá dung tích sống và khả năng suy hô hấp, nhưng chưa có hướng dẫn dựa trên bằng chứng để xác định ngưỡng cụ thể cần cân nhắc phẫu thuật cố định xương sườn. Mức độ di lệch xương sườn càng nặng thì nhu cầu sử dụng opioid càng tăng, và có khả năng phẫu thuật cố định xương sườn có thể giúp giảm lượng thuốc giảm đau cần thiết. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào chứng minh lợi ích của việc phẫu thuật cố định xương sườn chỉ nhằm mục đích kiểm soát đau 13. Do đó, nhiều phẫu thuật viên khuyến cáo ổn định xương sườn bằng phẫu thuật để tránh phải đặt nội khí quản ở những bệnh nhân thất bại với điều trị nội khoa, hoặc để hỗ trợ rút nội khí quản ở những bệnh nhân phải phụ thuộc máy thở do thành ngực mất vững hoặc đau. Một số phẫu thuật viên sử dụng cảm giác “lạo xạo” hoặc “lục cục” khi xương sườn di chuyển hoặc khi hít vào như một chỉ định để phẫu thuật ổn định xương sườn do lo ngại về tình trạng khớp giả, nhưng cũng chưa có nghiên cứu nào xác nhận thực hành này.

Một cuộc khảo sát các phẫu thuật viên chấn thương và lồng ngực tại Hoa Kỳ cho thấy mặc dù đa số cho rằng phẫu thuật cố định xương sườn là phù hợp với một số bệnh nhân chọn lọc, nhưng chỉ có 26% phẫu thuật viên tham gia khảo sát thực sự đã thực hiện ca phẫu thuật này 14. Kết quả từ Ngân hàng Dữ liệu Chấn thương Quốc gia cho thấy chỉ có 1% bệnh nhân có lồng ngực mất vững được phẫu thuật cố định xương sườn 15. Nguyên nhân của tình trạng này bao gồm: thiếu kinh nghiệm thực hiện phẫu thuật, thiếu một hệ thống phân loại thống nhất để xây dựng các hướng dẫn dựa trên bằng chứng cụ thể, và thiếu sự chuyên biệt hóa trong quản lý bệnh lý này.

Hiệu quả của cố định xương sườn

Can thiệp phẫu thuật cho thấy hiệu quả trong việc giảm đau, cải thiện chức năng phổi và thúc đẩy quá trình liền xương nhờ hạn chế cử động và giúp hai đầu xương sườn áp sát nhau 16.

Đa số các nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phẫu thuật cố định gãy xương sườn đều được thực hiện trong giai đoạn cấp tính.

Vòm ngực di động

Ở bệnh nhân vòm ngực di động, can thiệp phẫu thuật sớm giúp giảm các biến chứng phổi, hỗ trợ cai máy thở và rút ngắn thời gian thở máy 17-23.

Tuy nhiên, những bệnh nhân vòm ngực di động kèm theo dập phổi mức độ nặng thường ít có khả năng nhận được lợi ích từ phương pháp này 24-27. (Xem ‘Chỉ định’ ở trên.)

Nhiều nghiên cứu tổng quan hệ thống và phân tích gộp, bao gồm một đánh giá từ 22 nghiên cứu được công bố bởi Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương phía Đông (EAST) 4, đã cho thấy kết cục hô hấp được cải thiện ở những bệnh nhân được phẫu thuật ổn định vòm ngực di động 4,9,23,28,29. Số lượng các nghiên cứu đơn trung tâm đánh giá kết cục sau phẫu thuật cố định xương sườn đang gia tăng nhanh chóng; hầu hết các nghiên cứu này đều ghi nhận lợi ích về giảm tỷ lệ tử vong, cũng như giảm nhu cầu thở máy, nhu cầu đặt ống mở khí quản và rút ngắn thời gian nằm viện ở nhóm phẫu thuật.

Trong một nghiên cứu đánh giá Ngân hàng Dữ liệu Chấn thương Quốc gia với hơn 600.000 bệnh nhân gãy xương sườn, phẫu thuật cố định xương sườn đã giúp giảm tỷ lệ tử vong (tỷ số chênh 0,13, khoảng tin cậy 95% CI 0,01-0,18) 30. Một phân tích gộp từ 40 nghiên cứu cũng đã xác nhận kết quả này, đặc biệt ở những bệnh nhân vòm ngực di động được phẫu thuật ổn định xương sườn trong vòng 72 giờ sau chấn thương 28.

Gãy xương sườn không gây lồng ngực chấn thương (non-flail)

Những bệnh nhân gãy xương sườn nặng nhưng không có lồng ngực chấn thương có thể được hưởng lợi từ phẫu thuật nếu tình trạng gãy xương dẫn đến suy hô hấp thực sự hoặc có nguy cơ suy hô hấp do đau kháng trị hoặc biến dạng thành ngực nghiêm trọng 2. Các nhóm bệnh nhân khác, chẳng hạn như bệnh nhân lớn tuổi 31,32, hoặc bệnh nhân gãy xương di lệch nặng nhưng không gây lồng ngực chấn thương và không dẫn đến suy hô hấp, cũng có thể được hưởng lợi từ việc ổn định bằng phẫu thuật; tuy nhiên, mọi khuyến cáo cho các nhóm này đều chỉ dựa trên dữ liệu hạn chế ở các quần thể này 11. (Xem ‘Chỉ định’ ở trên.)

Một thử nghiệm đa trung tâm (tại Hoa Kỳ và Canada) đã phân nhóm ngẫu nhiên 211 bệnh nhân có kiểu tổn thương lồng ngực dạng flail hoặc non-flail để điều trị gãy xương sườn bằng phương pháp phẫu thuật hoặc bảo tồn 33. Kết quả cho thấy xu hướng cải thiện tổng thể về số ngày không cần thở máy ở nhóm được ổn định bằng phẫu thuật (23 so với 21 ngày; hiệu số trung bình là 2,1; KTC 95%: -0,2 đến 4,5). Trong phân tích dưới nhóm đã được xác định trước, tổng thời gian nằm viện được cải thiện đáng kể ở những bệnh nhân đã được đặt nội khí quản tại thời điểm phân nhóm ngẫu nhiên và được ổn định xương sườn bằng phẫu thuật (32 so với 30 ngày). Đối với những bệnh nhân chưa cần thông khí nhân tạo tại thời điểm phân nhóm ngẫu nhiên và được ổn định xương sườn bằng phẫu thuật, thời gian nằm viện là tương đương nhau.

Một nghiên cứu đa trung tâm khác tập trung vào việc liệu ổn định sớm bằng phẫu thuật các xương sườn gãy có mang lại lợi ích nào so với chăm sóc tiêu chuẩn ở những bệnh nhân có từ ba xương sườn trở lên bị gãy di lệch nghiêm trọng nhưng không gây lồng ngực chấn thương hay không 11. Các bệnh nhân được yêu cầu phải có mức độ rối loạn hô hấp nhất định, nhưng loại trừ những bệnh nhân suy hô hấp cấp cần thông khí nhân tạo. Nghiên cứu đã kết hợp kết quả của nhóm bệnh nhân đồng ý tham gia phân nhóm ngẫu nhiên (n = 23) với nhóm bệnh nhân tự lựa chọn phương pháp điều trị sau khi đã được tư vấn đầy đủ (n = 87). Tỷ lệ biến chứng khoang màng phổi ở nhóm phẫu thuật thấp hơn đáng kể trong đợt nhập viện đầu tiên (0 so với 10,2%). Biến chứng khoang màng phổi được định nghĩa là tràn máu màng phổi tồn lưu hoặc tràn mủ màng phổi cần phải can thiệp (ví dụ: dẫn lưu màng phổi bằng ống, phẫu thuật nội soi lồng ngực hỗ trợ video) sau hơn 24 giờ kể từ khi nhập viện. Điểm đau tại các thời điểm theo dõi 1, 2, 4 và 8 tuần có sự cải thiện nhẹ ở nhóm phẫu thuật (hiệu số trung bình là 1,5 điểm), nhưng việc sử dụng opioid là tương đương nhau sau hai tuần. Tỷ lệ các biến chứng khác (ví dụ: viêm phổi, tái nhập viện) và các kết quả khác (ví dụ: chức năng phổi, thời gian nằm viện) cũng như các thước đo chất lượng cuộc sống đều tương đương nhau. Kết quả của nghiên cứu này gợi ý rằng việc ổn định sớm bằng phẫu thuật các xương sườn gãy có thể giúp giảm đau và có tiềm năng giảm chảy máu từ các xương sườn di động, được minh chứng bằng các biến chứng khoang màng phổi. Tuy nhiên, tác động tổng thể của việc ổn định xương sườn bằng phẫu thuật vẫn còn gây tranh cãi do không quan sát thấy sự khác biệt về nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau hay chất lượng cuộc sống. Do đó, chúng tôi tiếp tục chỉ định phẫu thuật cho các trường hợp gãy xương sườn kháng trị với các phương pháp kiểm soát đau và là nguyên nhân gây suy hô hấp thực sự hoặc có nguy cơ suy hô hấp.

Đối với nhóm bệnh nhân được hưởng lợi từ việc cố định xương sườn bằng phẫu thuật trong giai đoạn cấp tính, phương pháp phẫu thuật có thể mang lại hiệu quả kinh tế cao hơn 2,3. Các nghiên cứu đánh giá chi phí cho thấy việc phẫu thuật giúp tiết kiệm từ 2.000 đến 14.000 USD cho nhóm được điều trị ngoại khoa, bất chấp các chi phí liên quan đến phẫu thuật, bao gồm cả chi phí vật liệu kết hợp xương. Trong một nghiên cứu sau đó, thủ thuật này có hiệu quả kinh tế nhất đối với những bệnh nhân bị lồng ngực chấn thương (flail chest) dưới 65 tuổi, tiếp theo là nhóm bệnh nhân lồng ngực chấn thương trên 65 tuổi. Nhóm có hiệu quả kinh tế thấp nhất là những bệnh nhân trên 65 tuổi không bị lồng ngực chấn thương 34. Chi phí ban đầu cao hơn đã được bù đắp bởi chi phí lớn hơn do thời gian thở máy kéo dài, thời gian nằm ICU và thời gian nằm viện lâu hơn, cũng như tỷ lệ viêm phổi cao hơn ở nhóm điều trị nội khoa.

Tổn thương sọ não đi kèm

Nhiều nghiên cứu đã đánh giá kết quả của phẫu thuật cố định xương sườn ở bệnh nhân có lồng ngực di động hoặc đa gãy xương sườn di lệch. Trong nghiên cứu đầu tiên, những bệnh nhân tổn thương sọ não (TBI) nặng có thời gian nằm hồi sức tích cực (ICU) và thời gian thở máy ngắn hơn đáng kể nếu được phẫu thuật cố định xương sườn 35.

Một nghiên cứu khác sử dụng cơ sở dữ liệu của Dự án Cải thiện Chấn thương Quốc gia (TQIP) cũng báo cáo rằng việc phẫu thuật cố định xương sườn giúp giảm thời gian nằm hồi sức tích cực, thời gian nằm viện cũng như thời gian thở máy; đồng thời ghi nhận lợi ích về tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân với mọi mức độ nghiêm trọng của TBI 36. Trong một nghiên cứu đa trung tâm tiếp nối, tỷ lệ tử vong đã giảm ở những bệnh nhân TBI có điểm Glasgow từ 8 trở xuống được can thiệp phẫu thuật cố định xương sườn 37.

Bệnh nhân lớn tuổi

Các nghiên cứu trước đây đã chỉ ra rằng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân gãy xương sườn tăng lên sau tuổi 65 38. Một nghiên cứu đa trung tâm sử dụng phương pháp ghép cặp điểm số xu hướng (propensity score matching) đã đánh giá kết quả giữa điều trị ngoại khoa so với điều trị bảo tồn ở bệnh nhân từ 80 tuổi trở lên có chỉ số chấn thương lồng ngực rút gọn (AIS) từ 3 trở lên 39.

Nguy cơ tử vong tương đối ở nhóm phẫu thuật giảm 39%. Tuy nhiên, nhóm phẫu thuật có nguy cơ viêm phổi cao hơn và thời gian thở máy dài hơn, mặc dù những phát hiện này có thể phản ánh sai số sống sót (survivorship bias). Nhóm phẫu thuật có nhu cầu sử dụng thuốc nhóm opioid tại thời điểm xuất viện thấp hơn đáng kể.

Khớp không liền hoặc can lệch xương sườn

Cũng có một số chuỗi ca lâm sàng đánh giá việc phẫu thuật cho những bệnh nhân trong giai đoạn mạn tính gặp tình trạng khớp không liền hoặc can lệch xương sườn mạn tính 40,41.

Can lệch xương sườn có thể dẫn đến sự hình thành can xương nối giữa hai xương sườn riêng biệt, là hệ quả của việc điều trị bảo tồn các trường hợp gãy xương sườn di lệch nặng. Tỷ lệ mắc thực tế hiện chưa được xác định. Tình trạng can lệch có thể gây đau kéo dài, do sự hình thành u dây thần kinh hoặc do sự sắp xếp không phù hợp của chính các xương sườn.

Can thiệp phẫu thuật trong những trường hợp này đòi hỏi phải dùng đục xương để loại bỏ lớp bao xơ đã cốt hóa nối hai xương sườn, sau đó nắn chỉnh xương sườn về đúng vị trí giải phẫu. Quá trình kết hợp xương sau đó được thực hiện bằng hệ thống nẹp vít titanium như mô tả dưới đây. Hiện chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của việc cố định xương sườn bằng phẫu thuật trong việc kiểm soát đau ở bối cảnh này.

Trong các nghiên cứu đánh giá việc cố định phẫu thuật cho tình trạng khớp không liền hoặc can lệch xương sườn 40,41, các tác giả đã sử dụng kết hợp ghép xương tự thân cùng với các hệ thống cố định bằng titanium hoặc lưới, và ghi nhận sự cải thiện về điểm số đau khách quan cũng như các chỉ số đánh giá chất lượng cuộc sống sau khi cố định. Có các nghiên cứu trên động vật cho thấy việc ứng dụng huyết tương giàu tiểu cầu tại vị trí gãy xương có thể thúc đẩy quá trình lành xương, nhưng điều này vẫn chưa được xác thực trên người và các chỉ định sử dụng vẫn chưa được thiết lập 42.

CHỐNG CHỈ ĐỊNH

Phẫu thuật ổn định không có vai trò gì khi tình trạng dập phổi nặng là nguyên nhân gây suy hô hấp 10,26,43,44. Do đó, nếu bệnh nhân có tình trạng dập phổi nền đáng kể làm cản trở việc cai máy thở trong một khoảng thời gian hợp lý do suy giảm trao đổi oxy, thì việc thực hiện thủ thuật sẽ mang lại rất ít lợi ích. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân dập phổi mức độ nhẹ đến trung bình mà không ảnh hưởng đến việc thoát máy thở, việc cố định gãy xương sườn sẽ mang lại lợi ích tương tự như ở những bệnh nhân không kèm dập phổi, bao gồm rút ngắn thời gian nằm hồi sức tích cực (ICU) và thời gian thở máy 45. (Xem “Dập phổi ở người lớn”.)

Đa số ý kiến thống nhất rằng phẫu thuật ổn định xương sườn cũng không có vai trò trong những bệnh nhân có chấn thương sọ não đi kèm khiến họ không thể cai máy thở.

CỐ ĐỊNH GÃY XƯƠNG SƯỜN

Thời điểm phẫu thuật sớm

Việc phẫu thuật sớm thay vì trì hoãn nhằm mục đích giảm đau, đồng thời phòng ngừa hoặc giải quyết nhu cầu thông khí cơ học (tức là suy hô hấp) 10,11,20,24,46.

Chúng tôi cố gắng thực hiện phẫu thuật trong vòng 72 giờ sau chấn thương; trong đó, 24 giờ đầu tiên được dành để đánh giá xem tình trạng đau và chức năng phổi của bệnh nhân có thể được kiểm soát thỏa đáng nếu chỉ sử dụng các biện pháp điều trị nội khoa hay không. Việc thực hiện cố định xương sườn sớm hơn là hợp lý nếu bệnh nhân cần thực hiện một thủ thuật lồng ngực vì lý do khác (ví dụ: phẫu thuật nội soi lồng ngực hỗ trợ video [VATS] để xử lý tràn máu màng phổi tồn tại). (Xem ‘Chỉ định’ ở trên.)

Một nghiên cứu đa trung tâm trên 731 bệnh nhân cho thấy, so với phẫu thuật ngay trong ngày nhập viện sau chấn thương cấp tính, mỗi ngày trì hoãn can thiệp phẫu thuật làm tăng thêm 27% nguy cơ cần đặt nội khí quản, 26% nguy cơ cần mở khí quản và 31% nguy cơ viêm phổi. Với những kết quả này, không ngạc nhiên khi nghiên cứu cũng chỉ ra rằng phẫu thuật sớm có liên quan đến việc rút ngắn thời gian nằm viện và thời gian điều trị tại đơn vị hồi sức tích cực (ICU) 47.

Một bài tổng quan từ chín nghiên cứu đánh giá tác động của thời điểm ổn định xương sườn bằng phẫu thuật cho thấy: thực hiện ổn định xương sườn trong vòng 72 giờ sau chấn thương có liên quan đến việc giảm đáng kể thời gian nằm ICU và nằm viện, thời gian thông khí cơ học, tỷ lệ viêm phổi và nhu cầu mở khí quản 48.

Hiện có rất ít dữ liệu đánh giá liệu tình trạng nhiễm trùng gần đây, đặc biệt là viêm phổi hoặc tràn mủ màng phổi, có làm tăng nguy cơ nhiễm trùng nẹp hay không; do đó, việc trì hoãn ổn định xương sườn cho đến khi tình trạng nhiễm trùng được kiểm soát thích hợp là một hướng tiếp cận thận trọng. Các báo cáo ca lâm sàng đã ghi nhận kết quả thành công khi thực hiện ổn định xương sườn ở những bệnh nhân có nguồn nhiễm trùng đã xác định (ví dụ: nấm cư trú ở trung thất 49, tràn mủ màng phổi 50). Việc cân nhắc giữa lợi ích tiềm năng của phẫu thuật ổn định xương sườn với khả năng và những hệ lụy của nhiễm trùng dụng cụ là rất quan trọng để quyết định có nên tiến hành phẫu thuật ổn định xương sườn ở những bệnh nhân này hay không. Hiện chưa có nghiên cứu nào đủ cơ sở để đưa ra các khuyến cáo dựa trên y học chứng cứ về loại thuốc hoặc thời gian sử dụng kháng sinh cho nhóm bệnh nhân này 51.

Chẩn đoán hình ảnh

Chụp cắt lớp vi tính (CT) ngực 2D là phương pháp chẩn đoán hình ảnh được ưu tiên để đánh giá các đặc điểm của gãy xương sườn. Chụp CT 3D có thể hữu ích hơn trong việc lập kế hoạch phẫu thuật (hình 1), chẳng hạn như giúp xác định chính xác vị trí gãy để lựa chọn tư thế bệnh nhân và vị trí đường rạch da tối ưu 52. (Xem ‘Tư thế và đường rạch’ bên dưới.)

Cần lưu ý đến độ cong của xương sườn khi đo khoảng cách từ một mốc giải phẫu cố định đến vị trí gãy trên phim CT. Cách dễ nhất là đo khoảng cách từ bờ xương ức đến vị trí gãy đối với các tổn thương ở phía trước, và từ mỏm gai đốt sống đến vị trí gãy đối với các tổn thương ở phía sau. Việc sử dụng xương bả vai làm mốc tham chiếu có thể gây sai lệch do vị trí xương bả vai thay đổi theo chuyển động của chi trên. Nếu sử dụng xương bả vai, cần phải biết tư thế tay của bệnh nhân khi chụp CT ngực, đồng thời phải tính đến tư thế tay khi bệnh nhân được đặt trên bàn mổ.

Phương pháp tiếp cận

Ngoại trừ một loại, hầu hết các hệ thống nẹp xương sườn thương mại hiện nay đều yêu cầu phẫu thuật mở; tuy nhiên, các hệ thống nẹp hiện đại có kích thước nhỏ gọn hơn và ít cần bóc tách mô hơn so với các loại trước đây 10. Mặc dù vậy, phẫu thuật nội soi lồng ngực (VATS) đã được sử dụng để hỗ trợ xác định vị trí gãy, dẫn lưu máu tụ màng phổi còn sót lại và xử lý một số tổn thương phối hợp (ví dụ: thủng cơ hoành) 53. (Xem “Tổng quan về phẫu thuật lồng ngực xâm lấn tối thiểu”.)

Tư thế bệnh nhân và đường mổ

Hầu hết các trường hợp gãy xương sườn nằm ở vùng đường nách giữa đến đường nách sau, do đó cần đặt bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng. Nếu các ổ gãy nằm ở phía trước (tức là phía trước đường nách trước), bệnh nhân có thể được đặt ở tư thế nằm ngửa. Các ổ gãy phía sau (tức là phía sau đường nách sau) có thể tiếp cận khi bệnh nhân nằm sấp hoặc nằm nghiêng.

Vì phẫu thuật cố định xương sườn không nhất thiết phải thực hiện mở ngực, nên không cần phải rạch theo đường chạy của xương sườn. Trong đa số các trường hợp gãy nhiều xương sườn, đường gãy thường là đường thẳng, cho phép bộc lộ tốt thông qua một đường rạch dọc đặt ngay tâm đường gãy 46. Ngược lại, đối với các đoạn lồng ngực di động nằm tương đối gần nhau, việc sử dụng đường rạch ngang kết hợp nâng vạt da cơ có thể giúp bộc lộ tốt nhất. Tuy nhiên, nên áp dụng các kỹ thuật bảo tồn cơ để giảm thiểu tối đa tình trạng đau sau mổ 20,54. Trong trường hợp các đường gãy của một đoạn lồng ngực di động nằm cách xa nhau, việc thực hiện hai đường rạch có thể ít gây tổn thương hơn so với một đường rạch lớn kèm nâng vạt, giúp giảm đau sau mổ, hạn chế hình thành thanh dịch và nguy cơ nhiễm trùng sau đó. Ngoài ra, phương pháp tiếp cận từ trong lồng ngực có thể cho phép thực hiện theo hướng ít xâm lấn để xử lý các ổ gãy nằm xa nhau này.

Gãy sụn sườn thường đòi hỏi phải bộc lộ cả vị trí nối giữa xương sườn và sụn tại vùng đường trung đòn, cũng như vị trí nối giữa sụn và xương ức 55. Việc bộc lộ này yêu cầu một đường rạch vào xương ức và nâng một vạt da cơ bao gồm cơ ngực lớn và mô vú phía trên để làm lộ điểm nối giữa xương sườn và sụn. Sau khi nắn chỉnh ổ gãy, nẹp được cố định vào xương ức ở phía trong và vào phần xương sườn ở phía ngoài, từ đó giúp ổn định đoạn sụn bị gãy. Việc bắt vít trực tiếp vào sụn dễ dẫn đến tình trạng tuột vít, vì vậy nên tránh thực hiện phương pháp này nếu có thể.

Số lượng xương sườn cần cố định

Số lượng xương sườn cần cố định thực tế cần được xác định dựa trên việc cân nhắc chiều dài và số lượng đường rạch cần thiết để bộc lộ ổ gãy, mức độ di lệch của từng ổ gãy, sự hiện diện của mảng sườn di động, cũng như vị trí đau của bệnh nhân khi hít sâu. Dựa trên sinh lý lồng ngực và các bằng chứng hiện có, việc cố định tất cả các ổ gãy thường không thực sự cần thiết 56-58. Trong trường hợp không thể cố định toàn bộ các xương gãy, đa số các tác giả khuyến cáo nên thực hiện cố định phẫu thuật các xương sườn từ 4 đến 9 59.

Phần lớn sự chuyển động của thành ngực diễn ra ở vùng xương sườn từ 4 đến 9, do đó việc cố định phẫu thuật các xương sườn này sẽ mang lại hiệu quả cải thiện chức năng hô hấp tổng thể và giảm đau tốt nhất 20. Xương sườn 1 và 2 có cử động rất ít khi hô hấp, vì vậy hiếm khi cần phải ổn định bằng phẫu thuật. Tương tự, các xương sườn từ 10 đến 12 ít đóng góp vào sự ổn định của thành ngực nên không yêu cầu can thiệp phẫu thuật. Hơn nữa, việc kết hợp xương đối với các ổ gãy phía sau các xương sườn từ 1 đến 3 có thể gặp khó khăn về mặt kỹ thuật do vị trí của xương bả vai. Hầu hết các hệ thống nẹp xương sườn thương mại hiện nay đều có các dụng cụ góc vuông, cho phép cố định các ổ gãy nằm sau xương bả vai, chẳng hạn như trường hợp của các xương sườn từ 3 đến 5.

Một nghiên cứu đã gợi ý rằng việc ổn định phẫu thuật một phần lồng ngực trong chấn thương lồng ngực mất vững là có thể chấp nhận được 57. Tuy nhiên, một đánh giá qua CT ngực 3D sau ba tháng cố định xương sườn cho thấy việc chỉ cố định một ổ gãy trên mỗi xương sườn trong một mảng sườn di động không giúp tránh được tình trạng biến dạng và di lệch, đặc biệt là đối với các ổ gãy xương sườn phía sau 56. Cần lưu ý rằng nghiên cứu này sử dụng nẹp tự tiêu, loại nẹp hiện không còn được hầu hết các phẫu thuật viên sử dụng hoặc khuyến cáo. Trong một nghiên cứu khác, chỉ có 50% số xương sườn gãy được cố định bằng phẫu thuật, nhưng kết quả cho thấy sự giảm đáng kể tình trạng suy hô hấp và nhu cầu đặt ống mở khí quản sau khi đặt nẹp xương sườn 18.

Các loại và kỹ thuật nẹp vít

Phương pháp chuẩn để cố định xương sườn bằng phẫu thuật là sử dụng nẹp titanium đặt từ phía ngoài thành ngực và cố định bằng vít khóa. Để giảm thiểu nguy cơ thất bại dụng cụ, điều quan trọng là phải đảm bảo vít được khóa chặt vào nẹp, nẹp áp sát chắc chắn vào bề mặt xương sườn và khoảng trống giữa nẹp và xương sườn là tối thiểu (nếu có). Một hệ thống nẹp sử dụng các nẹp có độ cong ngược nhằm giảm khuyết hổng và cố định ổ gãy từ bên trong khoang ngực thông qua tiếp cận nội soi lồng ngực (VATS) đã được phê duyệt để sử dụng. Trước đây, nẹp tự tiêu từng được sử dụng để cố định gãy xương sườn; tuy nhiên, tỷ lệ liền xương không hoàn toàn hoặc không liền dao động từ 11% đến 56%, và loại nẹp này không còn được khuyến cáo sử dụng 56. Trong một thử nghiệm nhỏ, tại bất kỳ khoảng thời gian nghiên cứu nào, tỷ lệ bệnh nhân được chỉ định dùng nẹp tự tiêu gặp tình trạng di lệch nẹp cao hơn đáng kể so với nhóm dùng nẹp kim loại (nhóm không ghi nhận trường hợp di lệch nẹp nào) 60.

Mọi thao tác bóc tách và can thiệp trên xương sườn nên thực hiện từ phía trước và phía trên để tránh tổn thương bó mạch thần kinh vốn nằm ở phía dưới và hơi chếch ra sau so với mỗi xương sườn. Các nẹp cố định xương sườn được uốn cong theo độ cong tự nhiên của xương sườn (hình 2). Do lớp vỏ xương rất mỏng (đo được từ 0,5 đến 1,5 mm), không thể dùng xương sườn làm đòn bẩy để nắn chỉnh ổ gãy 61. Đây là lý do chính dẫn đến sự khác biệt giữa các hệ thống nẹp, mặc dù chưa có các nghiên cứu so sánh để đưa ra khuyến cáo nên sử dụng hệ thống nào ưu việt hơn. Một số hệ thống nẹp dựa trên nguyên tắc cố định hai vỏ xương (ví dụ: MatrixRIB, RibFix Blu, Advantage Rib), trong khi một hệ thống khác (RibLoc) sử dụng thiết kế nẹp hình chữ U giúp cố định vào cả hai mặt vỏ xương cũng như cả mặt trước và mặt sau của nẹp titanium (hình 1 và hình 3). Một hệ thống khác (Level One) dựa trên việc cố định vào chỉ lớp vỏ xương trước bằng các vít đặt theo góc nghiêng. Các nẹp đặt ở phía trước và trong lồng ngực nên được đặt tại vị trí giữa xương sườn. Nẹp phía trước yêu cầu tối thiểu ba điểm cố định ở mỗi bên của ổ gãy, trong khi nẹp trong lồng ngực yêu cầu một điểm cố định ở mỗi bên đường gãy. Nẹp hình chữ U nên được quấn quanh phần trên của xương sườn để giảm thiểu nguy cơ tổn thương các bó mạch thần kinh và yêu cầu hai điểm cố định. Một hệ thống kết hợp cả nẹp phía trước (StraTos) có đặc điểm độc đáo là không dùng vít để cố định nẹp mà sử dụng một loạt các clip quấn quanh để giữ nẹp vào cả mặt trên và mặt dưới của xương sườn. Hệ thống này không được sử dụng phổ biến tại Hoa Kỳ.

Ngoài ra, một số hệ thống nẹp yêu cầu phải khoan lỗ trên xương sườn trước khi bắt vít, trong khi các hệ thống khác sử dụng vít tự bắt ren giúp tiết kiệm được một bước thực hiện. Tất cả các hệ thống (ngoại trừ Level One; cố định phía trước bằng vít 1,5 mm) đều yêu cầu phẫu thuật viên phải đo độ dày của xương sườn để xác định chiều dài vít phù hợp. Việc này được thực hiện bằng thước kẹp chuyên dụng cho từng hệ thống nẹp xương sườn. Cần bóc tách các mô mềm ở bề mặt trước của xương sườn và màng phổi thành ở mặt dưới xương sườn để thực hiện phép đo này. Việc sử dụng vít quá ngắn có thể dẫn đến di lệch nẹp do cố định kém, trong khi vít quá dài có thể gây tổn thương phổi.

Bất kể sử dụng hệ thống nẹp nào, điều quan trọng là nẹp phải được cố định chắc chắn vào vùng xương lành, cách đường gãy ít nhất 2 đến 3 cm. Cần một vùng xương lành để cố định dài hơn nếu ổ gãy có góc nghiêng lớn hoặc gãy vụn nhiều. Điều này có thể gây khó khăn trong các trường hợp đường gãy nằm gần cột sống. Khi đó, có thể sử dụng các loại nẹp nội tủy có sẵn trên thị trường để đi qua ổ gãy và tạo sự ổn định. Một nghiên cứu theo dõi sáu tháng trên các bệnh nhân được cố định tổng cộng 35 ổ gãy xương sườn bằng nẹp nội tủy cho thấy tỷ lệ liền xương hoàn toàn đạt 94% khi đánh giá qua CT 3D 62. Tuy nhiên, mô hình máy tính cho thấy ứng suất cắt đáng kể lên các nẹp đặt băng qua các đường gãy ở phía sau, làm dấy lên lo ngại về sự mỏi cấu trúc và hư hỏng thiết bị 63. Cũng có các báo cáo về việc nẹp đâm xuyên qua vỏ xương sườn, điều này có thể gây nguy hiểm nếu xảy ra gần cột sống. Do đó, việc sử dụng nẹp nội tủy nhìn chung vẫn chưa trở nên phổ biến.

Chỉ định đặt dẫn lưu màng phổi

Không có chỉ định tuyệt đối cho việc đặt dẫn lưu màng phổi, vì các kỹ thuật cố định xương sườn trong phẫu thuật (ngoại trừ hệ thống Advantage Rib) không yêu cầu xâm nhập vào khoang màng phổi. Tuy nhiên, các tổn thương kèm theo gãy xương sườn di lệch nặng hoặc quá trình nắn chỉnh xương sườn di lệch trong mổ thường dẫn đến rách màng phổi.

Hơn nữa, việc đặt nẹp chữ U (U-plates) có nguy cơ gây tổn thương màng phổi cao hơn so với đặt nẹp mặt trước, do cần phải bóc tách phía sau xương sườn và quấn nẹp quanh phần trên của xương sườn. Ngoài ra, việc sử dụng thước kẹp (caliper) để đo độ dày xương sườn nhằm chọn kích thước nẹp và vít cũng có thể gây thủng màng phổi thành.

Do thiếu các hướng dẫn dựa trên y học chứng cứ về việc đặt dẫn lưu màng phổi sau phẫu thuật cố định xương sườn, một số tác giả khuyến cáo đặt dẫn lưu màng phổi thường quy, trong khi những người khác lại áp dụng phương pháp chọn lọc khi quyết định có đặt dẫn lưu ngực hay không. Khi được đặt, ống dẫn lưu nên được đặt cách xa các vị trí đặt nẹp để giảm nguy cơ nhiễm trùng và cần được rút ra càng sớm càng tốt.

CHĂM SÓC CHU PHẪU

Việc quản lý hậu phẫu tổng quát cho bệnh nhân sau cố định xương sườn tập trung vào các mục tiêu: rút nội khí quản kịp thời, kiểm soát đau và quản lý ống dẫn lưu màng phổi (nếu có đặt ống). Do phẫu thuật không yêu cầu mở ngực, bệnh nhân thường không gặp phải các phản ứng viêm phổi và sự dịch chuyển dịch đi kèm với các cuộc phẫu thuật lồng ngực. Hơn nữa, việc cố định xương sườn thường giúp giảm đau tức thì, từ đó cho phép rút nội khí quản ngay trong ngày phẫu thuật hoặc ngày hôm sau. Các biện pháp kiểm soát đau đã được thực hiện trước phẫu thuật (ví dụ: giảm đau bằng thuốc, giảm đau vùng) nên được duy trì trong giai đoạn chu phẫu ngay sau đó, nhưng có thể giảm dần liều tùy theo tình trạng bệnh nhân. (Xem “Quản lý bệnh nhân nội trú gãy xương sườn chấn thương và lồng ngực mất vững ở người lớn”, phần ‘Kiểm soát đau’.)

Không cần sử dụng kháng sinh dự phòng kéo dài trong giai đoạn chu phẫu 64. Nên sử dụng kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ đầu hoặc thuốc tương đương trước khi bắt đầu phẫu thuật, và nên ngừng dự phòng kháng sinh trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật nếu không có tình trạng nhiễm trùng hoặc viêm phổi có sẵn 51. Hiện chưa có đủ bằng chứng để hướng dẫn liệu pháp kháng sinh cho bệnh nhân viêm phổi hoặc nhiễm trùng khác đang được phẫu thuật ổn định xương sườn 51.

Việc quản lý ống dẫn lưu màng phổi sau phẫu thuật tuân theo các nguyên tắc tương tự như trong phẫu thuật lồng ngực nói chung. Cụ thể, khi lượng dịch dẫn lưu ra ít hơn khoảng 200 mL trong 24 giờ, không ghi nhận tình trạng rò khí trong hệ thống thu gom và không có bằng chứng tràn khí màng phổi trên phim X-quang ngực, nên rút ống dẫn lưu. Trong trường hợp ống dẫn lưu được đặt chỉ nhằm mục đích xử lý tổn thương màng phổi trước hoặc trong khi cố định xương sườn, ống thường có thể được rút trong vòng 48 giờ sau phẫu thuật. (Xem “Ống và catheter dẫn lưu màng phổi: Chỉ định và lựa chọn ống ở người lớn và trẻ em”.)

CÁC KỸ THUẬT HỖ TRỢ

Ghép xương mào chậu

Ghép xương tự thân từ mào chậu là lựa chọn ưu tiên để lấp đầy các khiếm khuyết lớn phát sinh từ các kiểu gãy vụn hoặc gãy bong xương. Phương pháp này đạt hiệu quả cao nhất trong việc đạt được sự khớp hóa (hoặc liền xương) thành công tại vị trí gãy. Tuy nhiên, kỹ thuật này đòi hỏi phải lấy xương từ mào chậu, đi kèm với nguy cơ biến chứng vết mổ và các bệnh lý khác liên quan.

Ma trận xương khử khoáng

Ma trận xương khử khoáng là một mảnh ghép đồng loài collagen, đóng vai trò như một giá thể nhằm thúc đẩy sự phát triển của các nguyên bào xương từ các tế bào tiền thân xương. Đây là một sản phẩm được chế biến thương mại, có thể được sử dụng để lấp đầy các khoảng trống nhỏ trong các trường hợp gãy vụn nhiều. Tuy nhiên, sản phẩm này không có tính chất cơ học và có giá thành cao.

BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT

Nhìn chung, các biến chứng liên quan cụ thể đến kỹ thuật phẫu thuật cố định gãy xương sườn là không phổ biến 46.

Nhiễm trùng vết mổ

Nhiễm trùng là biến chứng quan trọng nhất về mặt lâm sàng vì có thể cần phải tháo bỏ phương tiện kết hợp xương và liên quan đến tỷ lệ không liền xương (khớp giả) đáng kể. Tỷ lệ nhiễm trùng phương tiện kết hợp xương được báo cáo dao động từ 0 đến 10%, nhưng tất cả các báo cáo đều thực hiện tại một trung tâm duy nhất và trên số lượng bệnh nhân hạn chế 24,65.

Trong một báo cáo về năm bệnh nhân nhiễm trùng phương tiện kết hợp xương sau khi đặt nẹp xương sườn, có ba bệnh nhân cần phải tháo nẹp. Việc điều trị bằng kháng sinh đã kiểm soát được tình trạng nhiễm trùng, cho phép ổ gãy liền lại. Thời gian trung bình để tháo nẹp là 174 ngày sau phẫu thuật. Không có bệnh nhân nào để lại di chứng lâu dài do nhiễm trùng.

Một nghiên cứu đánh giá sau đó về các bệnh nhân được phẫu thuật ổn định gãy xương sườn bao gồm chín bệnh nhân được điều trị kháng sinh toàn thân và đặt các hạt kháng sinh vancomycin/gentamicin để điều trị nhiễm trùng vết mổ, cùng tám bệnh nhân được đặt hạt kháng sinh dự phòng do nguy cơ cao nhiễm trùng vết mổ 66. Kết quả cho thấy việc điều trị dự phòng không mang lại lợi ích. 78% các trường hợp nhiễm trùng phương tiện kết hợp xương đã được tháo bỏ sau sáu tháng cấy ghép. Tuy nhiên, nghiên cứu cũng ghi nhận tỷ lệ liền xương đạt 100% ở nhóm nhiễm trùng, gợi ý rằng điều trị bằng kháng sinh có thể là một lựa chọn cho những bệnh nhân này, thậm chí có thể không cần tháo nẹp. Các tác giả không đưa ra nhận định về các yếu tố dẫn đến việc tháo bỏ phương tiện kết hợp xương. Một báo cáo riêng biệt về các chủng vi khuẩn phân lập được ở bệnh nhân nhiễm trùng vết mổ cho biết tất cả các ca nhiễm trùng đều do tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) nhạy cảm với methicillin 67.

Các biến chứng khác liên quan đến dụng cụ kết hợp xương

Các biến chứng khác bao gồm những vấn đề đặc thù liên quan đến hệ thống dụng cụ. Một báo cáo tổng quan hệ thống từ 24 nghiên cứu quan sát đánh giá tình trạng thất bại dụng cụ sau phẫu thuật cố định xương sườn cho thấy tỷ lệ thất bại là 4% 68. Tỷ lệ thất bại dụng cụ ở các trường hợp xử trí gãy xương cấp tính thấp hơn so với gãy xương mạn tính. 60% bệnh nhân cần tháo bỏ dụng cụ, nhưng chỉ 10% trong số đó cần phải thực hiện lại phẫu thuật cố định. Các cơ chế gây thất bại bao gồm: lỗi cơ học (60%), nhiễm trùng (22%), đau kéo dài (16%) và không liền xương (3%). Các nghiên cứu được đưa vào chưa cho phép đánh giá sâu hơn về các yếu tố nguy cơ riêng biệt của từng bệnh nhân đối với mỗi loại kết cục. Trong một báo cáo tổng quan trên hơn 1200 ca phẫu thuật cố định gãy xương sườn, có 38 trường hợp (3%) thất bại dụng cụ, thường gặp nhất ở vùng trước – bên hoặc vùng bên 69.

Trong số các trường hợp thất bại dụng cụ đã được báo cáo 68-71, một điều khá đáng ngạc nhiên là chúng thường liên quan đến sự di lệch vít hoặc nẹp, mặc dù tất cả các hệ thống nẹp vít đều sử dụng vít khóa (locking screws) giúp cố định vít trực tiếp vào nẹp. Sự di lệch này gợi ý rằng vít chưa được siết đủ chặt để khóa vào nẹp tại thời điểm đặt, hoặc toàn bộ cấu trúc nẹp-vít tách rời khỏi xương do khả năng cố định lên vỏ xương kém.

Ngoài sự di lệch vít, cũng có một số báo cáo lẻ tẻ về tình trạng gãy nẹp theo thời gian 72,73. Hiện chưa có các báo cáo tổng quan hệ thống hay chuỗi ca bệnh lớn nào mô tả các yếu tố nguy cơ cho tình trạng này, tuy nhiên tất cả các nhà sản xuất đều khuyến cáo không nên sử dụng nẹp để bắc cầu qua khoảng cách lớn hơn 1 đến 1,5 cm, vì chuyển động lặp đi lặp lại của nẹp sẽ dẫn đến hiện tượng mỏi kim loại và gây gãy nẹp.

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa