Bệnh cơ tim Chagas mạn tính: Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán

TÓM TẮT

Các giai đoạn của bệnh Chagas

Diễn tiến tự nhiên của bệnh Chagas (CD) bao gồm giai đoạn cấp và giai đoạn mạn (hình 1). Giai đoạn mạn chia thành hai thể: thể không triệu chứng (tiềm tàng, tiền lâm sàng) và thể có triệu chứng (lâm sàng), trong đó thể lâm sàng được chia nhỏ thành các thể tim, tiêu hóa và tim – tiêu hóa. Thể không triệu chứng bao gồm những bệnh nhân có bằng chứng nhiễm Trypanosoma cruzi nhưng chưa có biểu hiện lâm sàng rõ rệt của bệnh tim hoặc bệnh tiêu hóa. Khoảng 1/3 đến 1/2 bệnh nhân ở thể không triệu chứng sẽ tiến triển thành bệnh cơ tim Chagas mạn tính (CCC). (Xem ‘Các giai đoạn của bệnh Chagas’ ở dưới.)

Các hội chứng lâm sàng chính

Hầu hết bệnh nhân CCC được phát hiện qua lâm sàng với các triệu chứng liên quan đến một hoặc nhiều trong bốn rối loạn lâm sàng sau (xem ‘Các hội chứng lâm sàng chính’ ở dưới):

Suy tim

Suy tim (HF) trong CCC thường là suy hai thất. Các biểu hiện của suy tim phải thường rõ rệt hơn so với suy tim trái. (Xem ‘Suy tim’ ở dưới.)

Loạn nhịp tim

Loạn nhịp tim trong CCC có thể gây đánh trống ngực, xây xẩm, chóng mặt hoặc ngất. Chóng mặt và ngất có thể xảy ra do block tim hoàn toàn hoặc do nhịp nhanh thất (VT). Đột tử do tim (SCD) chiếm khoảng 55% đến 65% các trường hợp tử vong ở bệnh nhân CD mạn tính và có thể xảy ra ngay cả ở những cá nhân trước đó không có triệu chứng. (Xem ‘Loạn nhịp tim’ ở dưới.)

Thuyên tắc huyết khối

Thuyên tắc huyết khối hệ thống và phổi xảy ra ở bệnh nhân CCC là hậu quả của huyết khối trong buồng tim và tĩnh mạch trong bối cảnh rối loạn chức năng tâm thu thất trái (LV) và giãn các buồng tim, thường kèm theo túi phình mỏm tim. (Xem ‘Thuyên tắc huyết khối’ ở dưới.)

Đau ngực

Đau ngực là triệu chứng thường gặp, có thể là đau ngực không điển hình hoặc đau thắt ngực. (Xem ‘Hội chứng đau ngực’ ở dưới.)

Tiếp cận chẩn đoán

Bệnh nhân mắc CD mạn tính đã được xác nhận bằng huyết thanh học nên được khai thác tiền sử, thăm khám lâm sàng và làm điện tâm đồ (ECG) 12 chuyển đạo lúc nghỉ, ưu tiên kèm theo một đoạn nhịp chuyển đạo II kéo dài 30 giây để đánh giá các bằng chứng tổn thương tim. Mặc dù siêu âm tim không phải là một thành phần trong quy trình đánh giá kinh điển, chúng tôi vẫn thực hiện siêu âm tim qua thành ngực đầy đủ một cách thường quy. (Xem “Bệnh Chagas: Nhiễm Trypanosoma cruzi mạn tính”.)

Nếu có bất kỳ phát hiện nào từ đánh giá ban đầu gợi ý bệnh tim, cần tiến hành đánh giá tim chuyên sâu hơn, bao gồm theo dõi ECG lưu động 24 giờ. (Xem ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

Nếu hình ảnh siêu âm tim qua thành ngực không giúp đưa ra chẩn đoán, nên chỉ định chụp cộng hưởng từ tim (CMR) để đánh giá cấu trúc thất và sự hiện diện cũng như mức độ xơ hóa cơ tim. Nếu không có sẵn CMR hoặc có chống chỉ định, có thể sử dụng chẩn đoán hình ảnh phóng xạ để đánh giá kích thước và chức năng hai thất; chẩn đoán hình ảnh tưới máu cơ tim bằng phóng xạ cũng có thể hỗ trợ phát hiện xơ hóa cơ tim. (Xem ‘CMR’ và ‘Chẩn đoán hình ảnh phóng xạ’ ở dưới.)

Nghiệm pháp gắng sức được chỉ định cho một số bệnh nhân CD mạn tính có các triệu chứng và/hoặc dấu hiệu có thể do bệnh tim thiếu máu cục bộ hoặc do CCC gây ra. Nếu kết quả nghiệm pháp gắng sức không xác định được, chụp mạch vành sẽ có giá trị giúp phân biệt bệnh động mạch vành thượng tâm mạc với CCC. (Xem ‘Nghiệm pháp gắng sức’ và ‘Thông tim’ ở dưới.)

Chẩn đoán bệnh cơ tim Chagas mạn tính

Chẩn đoán lâm sàng CCC được thực hiện ở những bệnh nhân đã xác nhận mắc CD mạn tính khi có ít nhất một hoặc nhiều dấu hiệu chính của bệnh tim Chagas và đã loại trừ các nguyên nhân khác gây ra các dấu hiệu này (chẳng hạn như bệnh tim thiếu máu cục bộ) (xem ‘Chẩn đoán CCC’ ở dưới):

• Bất thường trên ECG và/hoặc ECG lưu động (Holter): Nhịp xoang chậm với tần số <40 nhịp/phút hoặc rối loạn chức năng nút xoang có triệu chứng, block nhánh phải (RBBB) kèm block phân nhánh trước trái (LAHB), RBBB mới xuất hiện, ngoại tâm thu thất dày đặc, sóng Q bất thường, block nhĩ thất (AV) độ 2 hoặc block tim hoàn toàn, hoặc nhịp nhanh thất (VT) (không kéo dài hoặc kéo dài). (Xem ‘Theo dõi ECG lưu động’ và ‘ECG’ ở dưới.)
• Chẩn đoán hình ảnh tim (siêu âm tim và/hoặc CMR): Rối loạn chức năng tâm thu khu trú hoặc toàn bộ thất trái (LV) và/hoặc thất phải (RV), túi phình thất (thường ở mỏm thất trái), hoặc huyết khối trong buồng tim (thường ở vùng mỏm tim). (Xem ‘Siêu âm tim’ và ‘CMR’ ở dưới.)

Nghi ngờ CCC ở những bệnh nhân mắc CD mạn tính không có tất cả các dấu hiệu chính nêu trên nhưng có một hoặc nhiều dấu hiệu ECG ít đặc hiệu sau: nhịp xoang chậm với tần số >40 nhịp/phút, RBBB không hoàn toàn, RBBB (không phải mới xuất hiện) mà không kèm LAHB, LAHB mà không kèm RBBB, điện thế các chuyển đạo chi thấp (điện thế <0,5 mV ở mỗi chuyển đạo chi), khoảng PR kéo dài (block AV độ 1), hoặc các thay đổi sóng ST-T không đặc hiệu. (Xem ‘Chẩn đoán CCC’ ở dưới.)

Chẩn đoán phân biệt

Ở những bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng gợi ý CCC, cần loại trừ các nguyên nhân gây bệnh tim khác, đặc biệt là bệnh tim thiếu máu cục bộ và các nguyên nhân khác gây bệnh cơ tim giãn. (Xem ‘Chẩn đoán phân biệt’ ở dưới.)