U trung biểu mô phúc mạc: Điều trị

TÓM TẮT

Đặc điểm lâm sàng

U trung biểu mô phúc mạc (PeM) là một khối u ác tính có nguồn gốc từ các tế bào trung biểu mô lót phúc mạc. Tương tự như u trung biểu mô ở các vị trí khác, bệnh có mối liên quan chặt chẽ với tiền sử phơi nhiễm asbestos (amiăng), đặc biệt là ở nam giới. (Xem “Trung biểu mô phúc mạc ác tính: Dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và phân giai đoạn”, mục ‘Biểu hiện lâm sàng và đặc điểm hình ảnh’).

Đa số bệnh nhân biểu hiện tình trạng tổn thương lan tỏa phúc mạc (u trung biểu mô phúc mạc lan tỏa). Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong hầu như hoàn toàn do sự tiến triển của bệnh lý trong khoang phúc mạc chứ ít khi do di căn xa. (Xem “Trung biểu mô phúc mạc ác tính: Dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ, biểu hiện lâm sàng, chẩn đoán và phân giai đoạn”, mục ‘Biểu hiện lâm sàng và đặc điểm hình ảnh’).

Điều trị

Trường hợp chỉ định phẫu thuật cắt bỏ mô bệnh (cytoreductive surgery)

Đối với các bệnh nhân u trung biểu mô phúc mạc lan tỏa được lựa chọn kỹ, thể trạng chung còn tốt, không có tổn thương lan rộng ngoài phúc mạc, có tổng trạng (performance status) tốt và theo dự đoán trên hình ảnh học ban đầu có thể đạt được kết quả cắt bỏ triệt để tổn thương, chúng tôi khuyến nghị áp dụng liệu pháp vùng bao gồm phẫu thuật cắt bỏ mô bệnh (CRЅ) kết hợp truyền hóa chất trong ổ bụng dung nhiệt trong mổ (ΗIPEC) thay vì hóa trị toàn thân, hóa trị trong ổ bụng hoặc chỉ phẫu thuật giảm nhẹ đơn thuần (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Phẫu thuật giảm nhẹ u và hóa trị trong phúc mạc’ ở dưới).

Các ứng viên tiềm năng cho phương pháp CRЅ/ΗIPEC nên được chuyển tuyến và điều trị tại các trung tâm có chuyên môn sâu về quản lý các bệnh lý ác tính bề mặt phúc mạc. Các yếu tố bổ sung, bao gồm cả những yếu tố ghi nhận trong quá trình phẫu thuật, sẽ được sử dụng để lựa chọn những bệnh nhân phù hợp nhất cho phác đồ điều trị kết hợp này. (Xem ‘Lựa chọn bệnh nhân’ ở dưới).

Vai trò của hóa trị toàn thân tân bổ trợ hoặc bổ trợ kết hợp với CRЅ và ΗIPEC vẫn chưa rõ ràng và chưa có sự đồng thuận về phác đồ tối ưu. Đối với những bệnh nhân cần phải hoãn thời điểm phẫu thuật CRЅ và ΗIPEC, chúng tôi đề xuất một đợt hóa trị toàn thân cho đến khi có thể tiến hành phẫu thuật triệt để (Khuyến cáo 2C). Nếu lựa chọn hóa trị từ đầu, chúng tôi ưu tiên phác đồ có chứa pemetrexed kết hợp với thuốc gốc platinum, tương tự như phác đồ áp dụng cho bệnh lý không thể cắt bỏ. (Xem ‘Đóng góp của liệu pháp toàn thân’ ở dưới).

Sau khi phẫu thuật CRЅ/ΗIPEC, đối với những bệnh nhân có khối u bộc lộ các đặc điểm nguy cơ cao (ví dụ: có sự xâm lấn mô sâu, mô học thể song pha, tăng tiểu cầu nền), chúng tôi đề xuất một đợt hóa trị toàn thân điều trị củng cố (Khuyến cáo 2C). Đối với những bệnh nhân đạt kết quả cắt bỏ mô bệnh tối ưu và không có đặc điểm mô bệnh học gợi ý nguy cơ tái phát sớm, chúng tôi không chỉ định hóa trị toàn thân.

Trường hợp không có chỉ định phẫu thuật cắt bỏ mô bệnh

Đối với những bệnh nhân không đủ điều kiện phẫu thuật CRЅ/ΗIPEC, chúng tôi đề xuất điều trị hóa chất toàn thân thay vì phẫu thuật giảm nhẹ có hoặc không kèm theo hóa trị (Khuyến cáo 2C).

Đối với phần lớn bệnh nhân, chúng tôi ưu tiên phác đồ có chứa pemetrexed hơn các lựa chọn hóa trị khác (Khuyến cáo 2C). Các lựa chọn bao gồm pemetrexed kết hợp cisplatin (bảng 6) hoặc pemetrexed kết hợp carboplatin (bảng 7), hoặc bổ sung bevacizumab vào phác đồ pemetrexed kết hợp với thuốc gốc platinum. (Xem ‘Các phác đồ có chứa pemetrexed’ ở dưới).

Khi phác đồ hóa trị có chứa pemetrexed, việc bổ sung đồng thời vitamin B12 và acid folic là cần thiết nhằm làm giảm độc tính.

Vai trò của liệu pháp miễn dịch đang ngày càng phát triển. Theo quan điểm của chúng tôi, các dữ liệu hiện có chưa đủ để kết luận rằng liệu pháp miễn dịch sử dụng đơn chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch hoặc kết hợp (như ipilimumab kết hợp nivolumab) nên được xem là lựa chọn điều trị đầu tay cho u trung biểu mô phúc mạc. Tuy nhiên, liệu pháp miễn dịch ức chế điểm kiểm soát có thể là một lựa chọn hợp lý cho điều trị hàng thứ hai trở đi. Hiện chưa có hướng dẫn đồng thuận nào từ Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia (NCCN) hay các tổ chức khác đề cập riêng về u trung biểu mô phúc mạc. (Xem ‘Liệu pháp miễn dịch’ ở dưới).

Tất cả bệnh nhân mắc u trung biểu mô phúc mạc cần được chỉ định xét nghiệm di truyền dòng mầm (germline testing) do tỷ lệ đột biến cao ở các gen nhạy cảm ung thư di truyền trong bệnh lý này; xét nghiệm có thể phát hiện tình trạng khiếm khuyết hệ thống sửa chữa sai sót ghép cặp DNA (dMMR), từ đó tiên lượng khả năng đáp ứng với pembrolizumab. (Xem ‘Liệu pháp miễn dịch’ ở dưới).

Điều trị các thể biến thể hiếm gặp

Mặc dù còn nhiều tranh cãi (sơ đồ thuật toán 1), đối với các bệnh nhân mắc u trung biểu mô phúc mạc biệt hóa rõ tiến triển chậm (well-differentiated peritoneal mesothelioma) và thể u trung biểu mô nhiều nang (multicystic mesothelioma), chúng tôi đề xuất chỉ phẫu thuật cắt bỏ ban đầu đơn thuần thay vì thực hiện CRЅ và ΗIPEC (Khuyến cáo 2C).

Cần theo dõi lâu dài đối với các trường hợp này do đặc tính tiến triển âm thầm của bệnh. (Xem ‘Các thể u trung biểu mô phúc mạc’ ở dưới).