Thiếu hụt yếu tố XI (Yếu tố 11)

TÓM TẮT

Cơ chế và tỷ lệ lưu hành

• Yếu tố XI là tiền chất của một serine protease (yếu tố XIa) đóng vai trò quan trọng trong quá trình lan tỏa và duy trì cục máu đông. Thiếu hụt yếu tố XI di truyền là một rối loạn chảy máu di truyền theo kiểu trội hoặc lặn trên nhiễm sắc thể thường; tình trạng này hiếm gặp ở cộng đồng nói chung nhưng phổ biến ở những người có nguồn gốc Do Thái Ashkenazi (tỷ lệ người mang gen là 8 đến 9%). (Xem ‘Sinh lý bệnh’ ở dưới và ‘Dịch tễ học’ ở dưới.)

Đặc điểm lâm sàng

• Thiếu hụt yếu tố XI là một rối loạn chảy máu liên quan đến chấn thương; xuất huyết tự phát hiếm khi xảy ra. Chảy máu có thể xuất hiện sau phẫu thuật hoặc chấn thương. Có thể xảy ra tình trạng rong kinh hoặc hành kinh nặng. Nồng độ yếu tố XI không giúp dự báo chính xác khả năng chảy máu. (Xem ‘Biểu hiện lâm sàng’ ở dưới.)

Đánh giá và chẩn đoán

• Có thể nghi ngờ thiếu hụt yếu tố XI dựa trên tiền sử gia đình, tình trạng chảy máu quá mức hoặc thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa (aPTT) kéo dài. Xét nghiệm đông máu thường được thực hiện trước, sau đó mới đến xét nghiệm hoạt độ yếu tố XI. Bệnh mức độ nặng được định nghĩa khi nồng độ yếu tố XI <20% (<20 đơn vị/dL); mức độ trung bình được định nghĩa khi nồng độ yếu tố XI từ 20% đến giới hạn dưới của mức bình thường (thường là 60 đến 70%). Xét nghiệm di truyền không bắt buộc nhưng có thể thực hiện trong một số trường hợp chọn lọc. Chẩn đoán phân biệt bao gồm các rối loạn chảy máu khác và các nguyên nhân gây kéo dài aPTT. (Xem ‘Đánh giá chẩn đoán’ ở dưới và “Giải thích xét nghiệm gen: F11 (gen mã hóa yếu tố đông máu XI)”.)

Điều trị chảy máu

• Chảy máu cấp tính nghiêm trọng (do chấn thương) nên được điều trị bằng các chế phẩm huyết tương như huyết tương tươi đông lạnh (FFP) hoặc yếu tố XI cô đặc tinh khiết (hiện có tại Úc, Canada và một số nước châu Âu), có thể kèm theo hoặc không kèm theo các thuốc kháng fibrinolytic. Mục tiêu nồng độ yếu tố XI đạt 30 đến 45% thường là đủ. (Xem ‘Xử trí chảy máu cấp tính’ ở dưới và ‘Các liệu pháp cầm máu’ ở dưới.)

Dự phòng chảy máu

• Không cần dự phòng thường quy. Nên tránh sử dụng liệu pháp kháng tiểu cầu trừ khi có chỉ định về tim mạch. Xét nghiệm tìm chất ức chế yếu tố XI có thể phù hợp đối với một số cá nhân. (Xem ‘Tổng quan về xử trí’ ở dưới.)

Phẫu thuật

• Trước khi phẫu thuật chương trình, cần đánh giá các chỉ định dùng liệu pháp kháng fibrinolytic và/hoặc thay thế dự phòng yếu tố XI, tình trạng chất ức chế, khả năng sử dụng thuốc dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (VTE) và kế hoạch kiểm soát đau tránh dùng các thuốc kháng tiểu cầu. Khuyến cáo nên thảo luận sớm giữa phẫu thuật viên, bác sĩ gây mê, bác sĩ huyết học và/hoặc trung tâm điều trị máu khó đông. (Xem ‘Lập kế hoạch phẫu thuật và thủ thuật nha khoa’ ở dưới.)

Yếu tố XI (phẫu thuật lớn)

Đối với các phẫu thuật lớn khi nồng độ yếu tố XI <20% hoặc có tiền sử chảy máu đáng kể, chúng tôi đề xuất thay thế yếu tố XI (bằng FFP hoặc yếu tố XI cô đặc nếu có sẵn) thay vì chỉ theo dõi chờ đợi hoặc chỉ sử dụng liệu pháp kháng fibrinolytic (Khuyến cáo 2C). Có thể sử dụng đồng thời liệu pháp kháng fibrinolytic. Những cá nhân có tiền sử chảy máu đáng kể thường có xu hướng chọn dự phòng bằng yếu tố XI nếu họ ưu tiên việc tránh chảy máu, đặc biệt là trong các phẫu thuật lớn. Những người không có kiểu hình chảy máu rõ rệt có thể lo ngại về các tác dụng phụ khi tiếp xúc với huyết tương và lựa chọn phương án theo dõi chờ đợi là hợp lý, nhất là đối với các phẫu thuật có nguy cơ chảy máu thấp. (Xem ‘Các chế phẩm thay thế yếu tố XI (FFP và yếu tố XI cô đặc)’ ở dưới.)

Thuốc kháng fibrinolytic (thủ thuật nha khoa, mũi hoặc tiết niệu – sinh dục)

Acid tranexamic hoặc acid epsilon-aminocaproic đặc biệt hữu ích cho việc nhổ răng và các thủ thuật khác tại các vùng có hoạt tính fibrinolytic cao; có thể sử dụng đơn trị liệu hoặc phối hợp với các chế phẩm huyết tương hoặc yếu tố VII hoạt hóa tái tổ hợp liều thấp (rFVIIa, dùng ngoài chỉ định). (Xem ‘Các thuốc kháng fibrinolytic’ ở dưới.)

Theo dõi chờ đợi (thủ thuật nhỏ)

Đối với các thủ thuật nhỏ (sinh thiết da, nhổ răng) hoặc sinh ngả âm đạo (bảng 3), chúng tôi đề xuất phương án theo dõi chờ đợi (dự phòng sẵn nguồn yếu tố XI để sử dụng khi cần thiết) thay vì dùng yếu tố XI dự phòng (Khuyến cáo 2C).

rFVIIa (chất ức chế)

Những cá nhân có chất ức chế yếu tố XI khi thực hiện các thủ thuật lớn có thể được điều trị bằng rFVIIa liều thấp (15 đến 30 mcg/kg). (Xem ‘rFVIIa’ ở dưới.)

Chuyển dạ và sinh con

Các yếu tố cần cân nhắc bao gồm tiền sử chảy máu, nồng độ hoạt độ yếu tố XI và nhu cầu gây tê trục thần kinh, như được tóm tắt trong thuật toán (thuật toán 1). (Xem ‘Các lưu ý về sản phụ khoa’ ở dưới.)

Xét nghiệm và tư vấn di truyền

Xét nghiệm di truyền không được thực hiện thường quy nhưng có thể phù hợp với một số cá nhân được chọn lọc. Có thể tư vấn về sức khỏe sinh sản, nhưng không bắt buộc phải thực hiện xét nghiệm trước sinh. (Xem ‘Xét nghiệm và tư vấn di truyền’ ở dưới.)