COVID-19: Xử trí bệnh nhân người lớn có đặt nội khí quản

TÓM TẮT

Chiến lược quản lý thông khí

– COVID-19 có thể tiến triển thành hội chứng suy hô hấp cấp (ARDS) ở một nhóm bệnh nhân, tình trạng này thường đòi hỏi phải đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo (bảng 1).

Chúng tôi sử dụng phương pháp thông khí thể tích khí lưu thông thấp (LTVV) bảo vệ phổi, nhắm tới mức $\leq$ 6 mL/kg cân nặng dự đoán (PBW; khoảng từ 4 đến 8 mL/kg PBW (bảng 2 và bảng 3)), hướng tới áp lực bình ổn (plateau pressure) $\leq$ 30 cm H₂O và áp dụng áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP) theo chiến lược được trình bày trong bảng (bảng 4). Chúng tôi đánh giá đáp ứng trong vòng bốn giờ đầu sau khi thông khí bằng cách sử dụng đánh giá lâm sàng và phân tích khí máu động mạch. Đối với những bệnh nhân đáp ứng tốt (ví dụ: phân suất oxy hít vào [FiO₂] < 0,6; tỷ lệ áp suất oxy động mạch/phân suất oxy hít vào [PaO₂]:FiO₂ $\geq$ 150 mmHg), chúng tôi tiếp tục LTVV ở tư thế nằm ngửa. Cách tiếp cận trong ARDS liên quan đến COVID-19 tương tự như ARDS không do COVID-19, nội dung này được thảo luận riêng. (Xem ‘Quản lý thông khí trong hội chứng suy hô hấp cấp’ ở dưới và “Hội chứng suy hô hấp cấp: Các chiến lược quản lý thông khí ở người lớn”, phần ‘Áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP), phân suất oxy hít vào, mục tiêu oxy hóa’.)

Đối với những bệnh nhân có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây khi đang LTVV, chúng tôi đề nghị tiếp tục LTVV ở tư thế nằm sấp (bảng 6 và bảng 5) (Khuyến cáo 2B) (xem ‘Đáp ứng không tối ưu với thông khí thể tích khí lưu thông thấp’ ở dưới):

• Tỷ lệ PaO₂:FiO₂ < 150 mmHg (một số chuyên gia sử dụng tỷ lệ PaO₂:FiO₂ cao hơn, do ghi nhận đáp ứng tốt ở nhóm bệnh nhân này)
• Nhu cầu FiO₂ $\geq$ 0,6
• Nhu cầu PEEP $\geq$ 5 cm H₂O

Cách tiếp cận này dựa trên các dữ liệu gián tiếp cho thấy lợi ích trong ARDS không do COVID-19 và dữ liệu quan sát ở nhóm bệnh nhân COVID-19 cho thấy đáp ứng tương tự. (Xem “Hội chứng suy hô hấp cấp: Thông khí nằm sấp ở người lớn” và ‘Thông khí thể tích khí lưu thông thấp ở tư thế nằm sấp’ ở dưới.)

Đối với những bệnh nhân mà việc LTVV ở tư thế nằm sấp thất bại hoặc không phù hợp, các chiến lược cứu vãn có thể bao gồm: nghiệm pháp huy động phế nang, PEEP cao, thuốc phong bế thần kinh cơ, thuốc giãn mạch phổi và oxy hóa qua màng ngoài cơ thể (ECMO). (Xem ‘Các biện pháp phòng ngừa bổ sung cho thiết bị máy thở chuyên biệt trong COVID-19’ ở dưới và “Hội chứng suy hô hấp cấp: Các chiến lược quản lý thông khí ở người lớn”, phần ‘Áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP), phân suất oxy hít vào, mục tiêu oxy hóa’.)

Mục tiêu oxy hóa nên tương tự như khuyến cáo của ARDSNet (tức là độ bão hòa oxy ngoại vi trong khoảng 88% đến 96%). Lưu ý rằng SpO2 có thể ước tính quá cao mức oxy hóa động mạch ở bệnh nhân có sắc tố da tối màu và cần được diễn giải một cách phù hợp. Các mục tiêu oxy hóa trong ARDS được thảo luận riêng. (Xem ‘Mục tiêu oxy hóa’ ở dưới và “Hội chứng suy hô hấp cấp: Các chiến lược quản lý thông khí ở người lớn”, phần ‘Áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP), phân suất oxy hít vào, mục tiêu oxy hóa’.)

Các can thiệp và phòng ngừa

– Một số thủ thuật, bao gồm việc lấy bệnh phẩm hô hấp, nội soi phế quản và hồi sức tim phổi, là các thủ thuật tạo khí dung và chỉ nên được thực hiện khi có chỉ định. Nếu có thể, tất cả các thủ thuật này nên được thực hiện tập trung và tiến hành trong phòng cách ly áp lực âm (nếu có sẵn) với các biện pháp phòng ngừa đầy đủ. Duy trì độ kín của các kết nối, tránh ngắt kết nối không cần thiết, sử dụng hệ thống dây máy thở hai nhánh, sử dụng các bộ lọc phù hợp (đặc biệt là ở nhánh thở ra) và vệ sinh máy thở định kỳ là các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn bổ sung. (Xem ‘Giảm thiểu nguy cơ lây truyền bằng các can thiệp’ ở dưới và “COVID-19: Phòng ngừa nhiễm khuẩn cho người nhiễm SARS-CoV-2” và ‘Các biện pháp phòng ngừa bổ sung cho thiết bị máy thở chuyên biệt trong COVID-19’ ở dưới.)

Rút nội khí quản, cai máy, mở khí quản

– Rút nội khí quản và mở khí quản có tiềm năng tạo khí dung. Chúng tôi khuyến khích tuân thủ các phác đồ và bảng kiểm chuyên biệt cho COVID-19 tại mỗi cơ sở y tế. Ví dụ, đối với những bệnh nhân vẫn cần áp dụng các biện pháp kiểm soát nhiễm khuẩn (bảng 8), chúng tôi ủng hộ việc sử dụng hệ thống vòng kín khi thực hiện các thử nghiệm tự thở (SBT) và thực hiện rút nội khí quản cũng như mở khí quản trong phòng cách ly áp lực âm nếu có sẵn. (Xem ‘Rút nội khí quản và cai máy’ ở dưới và ‘Mở khí quản’ ở dưới.)

Chăm sóc hỗ trợ

– Chăm sóc hỗ trợ và theo dõi bệnh nhân đặt nội khí quản do COVID-19 về cơ bản giống với ARDS nói chung. Việc dự phòng thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem ‘Chăm sóc hỗ trợ’ ở dưới và “COVID-19: Tình trạng tăng đông, phần ‘Dự phòng VTE cho bệnh nhân nội trú’”.)

Liệu pháp đặc hiệu cho COVID-19

– Nội dung này được thảo luận riêng. (Xem “COVID-19: Quản lý bệnh nhân nội trú là người lớn, phần ‘Liệu pháp đặc hiệu cho COVID-19′”.)

Các vấn đề cuối đời

– Cần dự báo và giải quyết tình trạng lo âu cũng như sang chấn tâm lý ở mức độ cao hơn ở bệnh nhân và gia đình bằng các chiến lược giao tiếp rõ ràng và sự tham gia sớm của chăm sóc giảm nhẹ. Các nguồn tài liệu và liên kết sau đây có thể hữu ích. (Xem ‘Các vấn đề cuối đời’ ở dưới và “Ngừng thông khí nhân tạo ở giai đoạn cuối đời của bệnh nhân người lớn trong tình trạng nguy kịch” và “Giao tiếp trong ICU: Tổ chức họp với gia đình và người chăm sóc bệnh nhân người lớn” và “Chăm sóc giảm nhẹ: Các vấn đề tại đơn vị hồi sức tích cực ở người lớn”.)