Viêm túi thừa đại tràng cấp: Xử trí phẫu thuật

TÓM TẮT

Nguy cơ và chỉ định phẫu thuật trong viêm túi thừa

• Mặc dù hầu hết bệnh nhân viêm túi thừa cấp có thể điều trị nội khoa, nhưng có khoảng 15% sẽ cần can thiệp phẫu thuật vì nhiều chỉ định khác nhau (tỷ lệ này lên tới 32% ở những bệnh nhân nhập viện). Phẫu thuật được chỉ định để điều trị các biến chứng nặng, các triệu chứng kéo dài hoặc tình trạng viêm túi thừa tái phát. (Xem ‘Lời mở đầu’ ở trên.)

Phẫu thuật điều trị biến chứng

Thủng

• Đa số các trường hợp thủng vi thể và thủng khu trú (áp xe) có thể được xử trí bảo tồn, trong khi hầu hết các trường hợp thủng toàn thể đều cần can thiệp phẫu thuật. (Xem ‘Thủng’ ở trên.)
• Đối với bệnh nhân có huyết động không ổn định kèm thủng toàn thể và sốc nhiễm khuẩn, chúng tôi đề xuất phẫu thuật kiểm soát tổn thương (damage control surgery) thay vì phẫu thuật cắt đại tràng thông thường ( Khuyến cáo 2C ). Phẫu thuật kiểm soát tổn thương được thực hiện qua hai giai đoạn, cho phép kiểm soát nhanh chóng nguồn nhiễm khuẩn và tạo thời gian hồi sức trước khi tiến hành tái tạo, từ đó giúp giảm tỷ lệ làm hậu môn nhân tạo. (Xem ‘Bệnh nhân có viêm phúc mạc toàn thể và huyết động không ổn định’ ở trên.)
• Đối với bệnh nhân có huyết động ổn định kèm thủng toàn thể, chúng tôi đề xuất phẫu thuật cắt đại tràng và nối liền thay vì thực hiện thủ thuật Hartmann hoặc các thủ thuật dẫn lưu không cắt đoạn như rửa ổ bụng qua nội soi ( Khuyến cáo 2B ). So với thủ thuật Hartmann, phương pháp nối liền giúp giảm tỷ lệ làm hậu môn nhân tạo mà không làm tăng tỷ lệ biến chứng. Phương pháp này có thể thực hiện kèm hoặc không kèm làm hậu môn nhân tạo bảo vệ đoạn gần. Ở những bệnh nhân có thể trạng tốt và viêm phúc mạc không do phân, rửa ổ bụng qua nội soi là một lựa chọn khác, nhưng có thể có tỷ lệ phải tái phẫu thuật hoặc tỷ lệ tái phát cao hơn so với cắt đoạn. (Xem ‘Bệnh nhân có viêm phúc mạc toàn thể và huyết động ổn định’ ở trên.)
• Bệnh nhân thủng vi thể hoặc thủng khu trú thường đáp ứng tốt với liệu pháp kháng sinh hoặc dẫn lưu qua da. Đối với những trường hợp thất bại với điều trị bảo tồn, chúng tôi đề xuất phẫu thuật cắt đại tràng và nối liền thay vì thực hiện thủ thuật Hartmann hoặc dẫn lưu không cắt đoạn ( Khuyến cáo 2C ). Có thể cân nhắc làm thêm hậu môn nhân tạo bảo vệ đoạn gần tùy thuộc vào các yếu tố giải phẫu hoặc tình trạng bệnh nhân. (Xem ‘Thủng kèm viêm phúc mạc khu trú’ ở trên.)

Các biến chứng khác

• Bệnh nhân tắc nghẽn/hẹp lòng ruột hoặc có rò sang các cơ quan khác (ví dụ: bàng quang, âm đạo) cần phải can thiệp phẫu thuật. Chảy máu do túi thừa hiếm khi cần điều trị ngoại khoa. (Xem “Tắc ruột lớn” và “Rò túi thừa” và “Chảy máu túi thừa đại tràng” .)

Phẫu thuật khi triệu chứng kéo dài

• Bệnh nhân có triệu chứng kéo dài hoặc mạn tính mặc dù đã điều trị nội khoa cần được đánh giá để xem xét phẫu thuật cấp cứu hoặc phẫu thuật chọn lọc. Hầu hết có thể được phẫu thuật cắt đại tràng và nối liền. Phẫu thuật có liên quan đến việc cải thiện chất lượng cuộc sống tốt hơn so với việc tiếp tục điều trị nội khoa hoặc chỉ theo dõi đơn thuần. (Xem ‘Phẫu thuật khi triệu chứng kéo dài’ ở trên.)

Phẫu thuật phòng ngừa tái phát

• Đối với hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng nhưng đã có một đợt viêm túi thừa có biến chứng trước đó, chúng tôi đề xuất phẫu thuật chương trình để tránh nguy cơ tái phát trong tương lai. Ngoại lệ là những bệnh nhân không có triệu chứng nhưng đã lành áp xe túi thừa, vì nhóm này có nguy cơ thấp hơn trong việc phát triển một đợt biến chứng mới. (Xem ‘Bệnh nhân có tiền sử các đợt viêm túi thừa có biến chứng’ ở trên.)
• Phẫu thuật chương trình thường được thực hiện từ 10 đến 12 tuần sau đợt viêm túi thừa cấp khi tình trạng nhiễm trùng và viêm đã hoàn toàn ổn định; phương pháp tiêu chuẩn là cắt đoạn và nối liền mà không cần làm hậu môn nhân tạo bảo vệ (tức là phẫu thuật một giai đoạn). (Xem ‘Phẫu thuật trong viêm túi thừa tái phát’ ở trên.)

Phẫu thuật mở so với phẫu thuật xâm lấn tối thiểu

• Mặc dù phẫu thuật xâm lấn tối thiểu hiện đang được sử dụng phổ biến để cắt đại tràng sigma chương trình trong bệnh lý túi thừa, nhưng phương pháp tối ưu cho các trường hợp có biến chứng hoặc có chỉ định cấp cứu vẫn chưa được làm rõ. (Xem ‘Phẫu thuật mở so với phẫu thuật xâm lấn tối thiểu’ ở trên.)