Xử trí chảy máu ở bệnh nhân đang dùng thuốc kháng đông đường uống trực tiếp (DOAC)

TÓM TẮT

Nguy cơ chảy máu

Các thuốc chống đông đường uống trực tiếp (DOACs) ức chế các yếu tố đông máu một cách thuận nghịch và có thời gian bán thải ngắn hơn warfarin. Các thuốc hiện có bao gồm thuốc ức chế trực tiếp thrombin dabigatran (Pradaxa) và các thuốc ức chế trực tiếp yếu tố Xa như rivaroxaban (Xarelto), apixaban (Eliquis) và edoxaban (Lixiana, Savaysa). Hầu hết các phương pháp điều trị chảy máu liên quan đến các thuốc chống đông này không làm đảo ngược tác dụng chống đông mà chỉ nhằm giảm thiểu tình trạng chảy máu. Các định nghĩa và chi tiết bổ sung về nguy cơ chảy máu đã được thảo luận ở trên và trong các phần riêng biệt. (Xem ‘Định nghĩa các thuật ngữ’ ở dưới và “Nguy cơ và phòng ngừa chảy máu khi dùng thuốc chống đông đường uống”, phần ‘Các phương pháp giảm thiểu nguy cơ’.)

Đánh giá

Chúng tôi đánh giá mức độ nghiêm trọng của tình trạng chảy máu và mức độ chống đông thông qua bệnh sử, thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng hạn chế (công thức máu toàn phần [CBC], chức năng thận và gan). Mức độ chống đông phụ thuộc vào liều dùng và khoảng thời gian kể từ liều cuối cùng; trong một số trường hợp, xét nghiệm đông máu có thể giúp xác định hiệu quả chống đông còn lại, nhưng kết quả xét nghiệm đông máu thường quy bình thường không loại trừ nhu cầu can thiệp tích cực. (Xem ‘Đánh giá bệnh nhân’ ở dưới.)

Xuất huyết nội sọ (ICH)

Việc quản lý xuất huyết nội sọ liên quan đến thuốc chống đông được thảo luận riêng. (Xem “Các phương pháp điều trị cầm máu cho bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông có xuất huyết nội sọ”.)

Chảy máu đe dọa tính mạng và chảy máu lớn (không do ICH)

Can thiệp trong hầu hết các trường hợp chảy máu lớn và đe dọa tính mạng liên quan đến DOAC bao gồm (bảng 2):

• Hỗ trợ huyết động thích hợp và truyền máu nếu cần thiết. (Xem ‘Chăm sóc hỗ trợ’ ở dưới và ‘Truyền máu nếu cần thiết’ ở dưới.)
• Xử trí tại vị trí chảy máu theo giải phẫu bằng phẫu thuật, nội soi và/hoặc các biện pháp tại chỗ phù hợp. (Xem ‘Các chiến lược tổng quát nhằm đối kháng tác dụng của thuốc chống đông’ ở dưới.)
• Ngưng thuốc. Đối với những người dùng liều DOAC cuối cùng trong vòng hai giờ trước đó (hoặc uống quá liều trong vòng sáu giờ trước đó), chúng tôi đề xuất dùng than hoạt tính đường uống (Khuyến cáo 2C). Những người đang nôn có thể không uống được than hoạt tính hoặc có nguy cơ hít sặc. Những người đã đặt nội khí quản hoặc có rối loạn tri giác có thể được dùng than hoạt tính qua ống thông dạ dày. (Xem ‘Ngưng và loại bỏ thuốc’ ở dưới.)
• Đối với hầu hết bệnh nhân, chúng tôi đề xuất sử dụng thuốc chống sợi huyết (acid tranexamic hoặc acid epsilon-aminocaproic) (Khuyến cáo 2C) . Các thuốc chống sợi huyết chưa được nghiên cứu một cách hệ thống trong các trường hợp chảy máu liên quan đến DOAC, nhưng các nghiên cứu về chấn thương cho thấy các thuốc này an toàn và hiệu quả. Có nhiều kinh nghiệm hơn với acid tranexamic, nhưng các bác sĩ lâm sàng nên sử dụng loại thuốc mà họ quen thuộc hơn. (Xem ‘Các thuốc chống sợi huyết’ ở dưới.)

Các can thiệp bổ sung đặc hiệu theo từng loại thuốc có thể bao gồm:

Dabigatran

• Đối với bệnh nhân chảy máu đe dọa tính mạng (ví dụ: chảy máu tiêu hóa nặng), chúng tôi đề xuất dùng idarucizumab (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Dabigatran’ ở dưới.)
• Đối với bệnh nhân có nguy cơ tử vong ngay lập tức do chảy máu mà không có sẵn idarucizumab, chúng tôi đề xuất dùng phức hợp cô đặc prothrombin hoạt hóa (aPCC; tác nhân bỏ qua chất ức chế yếu tố tám [FEIBA]) (bảng 3) (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘PCC và aPCC’ ở dưới.)
• Chúng tôi không dùng đồng thời idarucizumab và aPCC, và đề xuất không dùng aPCC cho các trường hợp chảy máu lớn nhưng không đe dọa tính mạng, trừ trong các tình huống lâm sàng cực kỳ đặc biệt, vì aPCC có nguy cơ gây huyết khối. Nếu không có sẵn aPCC, chúng tôi sẽ sử dụng PCC 4 yếu tố không hoạt hóa. (Xem ‘PCC và aPCC’ ở dưới.)
• Có thể sử dụng lọc máu ở một số bệnh nhân được chọn lọc (ví dụ: quá liều, giảm chuyển hóa thuốc do suy thận, chảy máu tăng lên hoặc không cầm được dù đã dùng các biện pháp khác) nếu khả năng loại bỏ đáng kể dabigatran là cao. (Xem ‘Ngưng và loại bỏ thuốc’ ở dưới.)

Rivaroxaban, apixaban, edoxaban

• Đối với bệnh nhân có nguy cơ tử vong ngay lập tức do chảy máu, chúng tôi đề xuất dùng PCC 4 yếu tố không hoạt hóa (Khuyến cáo 2C). (Xem ‘Thuốc ức chế yếu tố Xa’ ở dưới.)
• Andexanet alfa đã được rút khỏi thị trường Hoa Kỳ vào tháng 12 năm 2025. Thuốc này có thể được sử dụng làm tác nhân đảo ngược tác dụng của các thuốc ức chế yếu tố Xa tại các khu vực pháp lý mà thuốc vẫn còn lưu hành, với điều kiện phải hiểu rõ về tình trạng pháp lý và các phác đồ tại địa phương đó. (Xem ‘Andexanet alfa’ ở dưới.)
• Chúng tôi không sử dụng PCC 4 yếu tố không hoạt hóa cho các trường hợp chảy máu lớn nhưng không đe dọa tính mạng. PCC có nguy cơ gây huyết khối, và mức độ tin cậy về tính an toàn cũng như hiệu quả của PCC trong chảy máu lớn liên quan đến thuốc ức chế yếu tố Xa là thấp. (Xem ‘PCC và aPCC’ ở dưới.)
• Các thuốc ức chế trực tiếp yếu tố Xa đường uống không thể được loại bỏ bằng lọc máu.

Chảy máu nhẹ và rong kinh (chảy máu kinh nguyệt nặng)

Chảy máu nhẹ có thể được quản lý bảo tồn bằng các biện pháp cầm máu tại chỗ. Trong một số trường hợp, các biện pháp can thiệp đã thảo luận ở trên như than hoạt tính đường uống có thể phù hợp, chẳng hạn như khi bệnh nhân uống quá liều hoặc nếu tình trạng chảy máu không thuyên giảm và liều DOAC cuối cùng được dùng trong vòng hai giờ trước đó. Các quyết định tạm ngưng thuốc chống đông và/hoặc sử dụng các liệu pháp thúc đẩy cầm máu phải cân nhắc giữa nguy cơ chảy máu và nguy cơ huyết khối cho từng trường hợp cụ thể. (Xem ‘Chảy máu nhẹ và rong kinh’ ở dưới và “Chảy máu tử cung bất thường ở bệnh nhân độ tuổi sinh sản không mang thai: Quản lý”, phần ‘Bệnh nhân đang điều trị bằng thuốc chống đông’.)

Phẫu thuật/thủ thuật xâm lấn khẩn cấp/cấp cứu

Thông thường có thể trì hoãn thủ thuật đủ lâu để phần lớn hoặc toàn bộ tác dụng của thuốc chống đông mất đi một cách tự nhiên; nếu không, các chiến lược nhằm giảm nhẹ tác dụng của thuốc chống đông có thể được thực hiện trong quá trình phẫu thuật nếu cần thiết. (Xem “Quản lý chu phẫu cho bệnh nhân đang dùng thuốc chống đông”, phần ‘Gián đoạn DOAC (tổng quan)’.)

Khởi động lại thuốc chống đông

Hầu hết bệnh nhân có thể bắt đầu lại liệu pháp chống đông sau khi chảy máu, với các bằng chứng ngày càng tăng cho thấy việc khởi động lại thuốc chống đông giúp cải thiện tỷ lệ sống còn và giảm nguy cơ huyết khối. Các quyết định về thời điểm và liều lượng khi khởi động lại phải được cá thể hóa dựa trên các nguy cơ, giá trị và sở thích của bệnh nhân (bảng 4). Việc phòng ngừa chảy máu được thảo luận riêng. (Xem ‘Khởi động lại liệu pháp chống đông’ ở dưới và “Nguy cơ và phòng ngừa chảy máu khi dùng thuốc chống đông đường uống”, phần ‘Các phương pháp giảm thiểu nguy cơ’.)