Quản lý huyết động trong gây mê ở người lớn

TÓM TẮT

Đo huyết áp (BP)

Các phép đo huyết áp tiêu chuẩn được thực hiện ngắt quãng, ít nhất 5 phút một lần, bằng máy đo huyết áp cơ học không xâm lấn tự động. Chi tiết được thảo luận riêng. (Xem “Cơ bản về theo dõi bệnh nhân trong gây mê”, phần ‘Huyết áp’.)

Nếu có chỉ định theo dõi huyết áp liên tục, sẽ tiến hành đặt catheter động mạch; các chỉ định và kỹ thuật được thảo luận riêng. (Xem “Đặt catheter động mạch để theo dõi xâm lấn: Chỉ định, kỹ thuật đặt và diễn giải”, phần ‘Theo dõi huyết áp’.)

Quản lý huyết áp cá thể hóa

Mục tiêu huyết áp

• Mục tiêu là tránh tình trạng hạ huyết áp kéo dài hoặc nghiêm trọng và duy trì MAP >65 mmHg. Các ngưỡng cao hơn có thể phù hợp ở bệnh nhân có nguy cơ cao (ví dụ: tăng huyết áp mạn tính với huyết áp nền cao), hoặc trong các thủ thuật nguy cơ cao (ví dụ: bóc tách động mạch cảnh, ghép tạng). Tuy nhiên, cần tránh hoặc xử trí kịp thời các đợt tăng huyết áp (ví dụ: MAP >100 mmHg ở hầu hết bệnh nhân). (Xem ‘Thiết lập mục tiêu huyết áp’ ở dưới.)

Tác hại của hạ huyết áp

• Các nguy cơ liên quan đến hạ huyết áp chu phẫu (ví dụ: các biến cố tim mạch bất lợi, tổn thương thận cấp, đột quỵ, mê sảng) phụ thuộc vào cả thời gian và mức độ hạ huyết áp. (Xem ‘Tác hại của hạ huyết áp’ ở dưới.)

Tác hại của tăng huyết áp

• Các nguy cơ liên quan đến tăng huyết áp chu phẫu bao gồm các biến cố tim mạch bất lợi, mất máu và mê sảng. (Xem ‘Tác hại của tăng huyết áp’ ở dưới.)

Sử dụng trí tuệ nhân tạo

Một số trung tâm sử dụng học máy để dự đoán các đợt hạ huyết áp trong phẫu thuật. Tuy nhiên, sự khác biệt trong thiết kế nghiên cứu và phân tích dữ liệu, cùng với yêu cầu phải điều chỉnh thủ công thường xuyên liều thuốc mê, dịch truyền và thuốc vận mạch đã hạn chế việc ứng dụng các công nghệ này. (Xem ‘Sử dụng trí tuệ nhân tạo’ ở dưới.)

Phòng ngừa hạ huyết áp và tăng huyết áp chu phẫu

Các chiến lược được đề xuất để giảm tỷ lệ mắc và mức độ nghiêm trọng của hạ huyết áp chu phẫu bao gồm:

Chiến lược trước mổ

• Quản lý các thuốc hạ huyết áp và tối ưu hóa dịch truyền. (Xem ‘Chiến lược trước mổ’ ở dưới.)

Lựa chọn và liều lượng các thuốc mê và kỹ thuật gây mê

• (Xem ‘Chiến lược trong mổ’ ở dưới.)

Tránh hạ huyết áp và tăng huyết áp trong giai đoạn hậu phẫu

• Có thể cần theo dõi kéo dài tại đơn vị hồi tỉnh và các khoa nội trú đối với bệnh nhân có nguy cơ cao. (Xem ‘Chiến lược hậu phẫu’ ở dưới.)

Xử trí hạ huyết áp trong phẫu thuật

Việc xử trí phụ thuộc vào các nguyên nhân được dự đoán (xem ‘Xử trí hạ huyết áp trong phẫu thuật’ ở dưới):

Lựa chọn và liều lượng thuốc mê

Gây mê toàn thân

• Thuốc mê đường tĩnh mạch (IV) hoặc đường hô hấp đều có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm tình trạng hạ huyết áp. Liều thuốc mê được điều chỉnh cần thiết để duy trì mức độ mê phù hợp và huyết động ổn định, như được mô tả chi tiết trong các chủ đề riêng biệt:

(Xem “Duy trì gây mê toàn thân”, phần ‘Các thuốc hỗ trợ’ và “Thuốc mê đường hô hấp: Tác dụng lâm sàng và chỉ định”, phần ‘Duy trì gây mê toàn thân (tất cả các thuốc mê đường hô hấp)’.)

(Xem “Duy trì gây mê toàn thân”, phần ‘Các thuốc hỗ trợ’ và “Duy trì gây mê toàn thân”, phần ‘Các thuốc hỗ trợ’.)

Gây tê trục thần kinh

• Hạ huyết áp thường xảy ra ngay sau khi dùng thuốc gây tê trục thần kinh. Việc xử trí được thảo luận riêng:

(Xem “Gây tê tủy sống: Kỹ thuật”, phần ‘Quản lý huyết động’.)

(Xem “Gây tê ngoài màng cứng và gây tê phối hợp tủy sống – ngoài màng cứng: Kỹ thuật”, phần ‘Quản lý huyết động’.)

(Xem “Tác dụng bất lợi của giảm đau và gây tê trục thần kinh trong sản khoa”, phần ‘Hạ huyết áp’.)

Gây mê có theo dõi (MAC)

• Hạ huyết áp có thể xảy ra trong quá trình MAC do tác dụng lên hệ tim mạch của các thuốc an thần và giảm đau. (Xem “Gây mê có theo dõi ở người lớn”, phần ‘Biến chứng trong quá trình gây mê có theo dõi’.)

Quản lý dịch truyền

Việc duy trì tình trạng thể tích nội mạch đầy đủ trong phẫu thuật được thảo luận trong một chủ đề riêng. (Xem “Quản lý dịch truyền trong phẫu thuật”.)

Sử dụng thuốc vận mạch/thuốc tăng sức co bóp cơ tim

Việc sử dụng hợp lý các thuốc vận mạch và thuốc tăng sức co bóp cơ tim, kết hợp với quản lý dịch truyền phù hợp, được thảo luận trong một chủ đề riêng (bảng 2). (Xem “Sử dụng thuốc vận mạch trong phẫu thuật”, phần ‘Thuốc hạ huyết áp’.)

Tư thế Trendelenburg

• Trong một số trường hợp chọn lọc, đặt bệnh nhân ở tư thế đầu thấp (hoặc nâng chân thụ động) có thể là một thủ thuật đơn giản để tăng huyết áp tạm thời ở bệnh nhân đáp ứng với bù dịch. Các kỹ thuật này được thảo luận trong các chủ đề riêng. (Xem “Tư thế bệnh nhân trong phẫu thuật và gây mê ở người lớn”, phần ‘Tác động sinh lý của tư thế Trendelenburg’ và ‘Tư thế Trendelenburg’ ở dưới và “Các công cụ mới trong theo dõi huyết động ở bệnh nhân nguy kịch đang sốc”.)

Đánh giá lại các nguyên nhân tiềm ẩn

• Hạ huyết áp kéo dài, nghiêm trọng hoặc kháng trị có thể do các nguyên nhân ít gặp hơn. Các nguyên nhân này bao gồm xuất huyết ẩn, sốc phân bố do phản vệ, hoặc sốc tắc nghẽn do tràn khí màng phổi, thuyên tắc phổi, hoặc các tình trạng khác như hẹp van động mạch chủ hoặc bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn. Các thực thể này được thảo luận riêng. (Xem “Xử trí sốc trong phẫu thuật ở người lớn”.)

Xử trí tăng huyết áp trong phẫu thuật

Việc xử trí phụ thuộc vào các nguyên nhân được dự đoán:

Độ mê không đủ

Thuốc mê/giảm đau có thể không đủ so với cường độ kích thích trong phẫu thuật (ví dụ: đáp ứng giao cảm khi rạch da hoặc đặt nội khí quản). Tăng huyết áp do kích thích giao cảm thường đi kèm với nhịp tim nhanh. Xử trí bao gồm tăng tạm thời liều thuốc mê. (Xem ‘Điều chỉnh độ mê’ ở dưới.)

Sử dụng các thuốc hạ huyết áp

Việc sử dụng hợp lý các thuốc hạ huyết áp được thảo luận trong một chủ đề riêng (bảng 3). (Xem “Sử dụng thuốc vận mạch trong phẫu thuật”, phần ‘Thuốc hạ huyết áp’.)

Đánh giá lại các nguyên nhân tiềm ẩn

• Tăng huyết áp kéo dài, nghiêm trọng hoặc kháng trị có thể do các nguyên nhân bất thường hoặc không mong đợi như kích thích giao cảm do giảm oxy máu, tăng CO2 máu, căng tức bàng quang, tăng áp lực nội sọ hoặc tăng thể tích tuần hoàn, như được thảo luận chi tiết trong một chủ đề riêng. (Xem ‘Đánh giá lại các nguyên nhân tiềm ẩn’ ở dưới và “Gây mê cho bệnh nhân tăng huyết áp”, phần ‘Nguyên nhân và xử trí tăng huyết áp trong phẫu thuật’.)

Mục tiêu nhịp tim

Chúng tôi đề xuất duy trì nhịp tim (HR) từ 50 đến 100 nhịp/phút (Khuyến cáo 2C). Tuy nhiên, ở bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ, chúng tôi thường duy trì nhịp tim thấp hơn (ví dụ: 50 đến 80 nhịp/phút) vì nhịp tim nhanh làm ảnh hưởng đến cả cung và cầu oxy của cơ tim (bảng 1). Chúng tôi cũng tránh tình trạng nhịp chậm nghiêm trọng với HR <50 nhịp/phút vì điều này có thể dẫn đến giảm cung lượng tim và tưới máu không đầy đủ. (Xem ‘Mục tiêu nhịp tim’ ở dưới và “Gây mê cho phẫu thuật ngoài tim ở bệnh nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ”, phần ‘Theo dõi và quản lý huyết động’.)

Nguyên nhân và xử trí các loạn nhịp tim nhĩ

Nguyên nhân và xử trí nhịp tim nhanh xoang và các loại loạn nhịp nhanh khác được thảo luận trong một chủ đề riêng. (Xem “Loạn nhịp tim chu phẫu”, phần ‘Loạn nhịp chậm’.)

Nguyên nhân và xử trí các loạn nhịp chậm nhĩ

Nguyên nhân và xử trí nhịp chậm xoang và các loại loạn nhịp chậm khác được thảo luận trong một chủ đề riêng. (Xem “Loạn nhịp tim chu phẫu”, phần ‘Loạn nhịp chậm’.)