Hướng dẫn lâm sàng

Trang chủ

Các Nhiễm khuẩn Rickettsia khác thuộc nhóm sốt đốm

Xuất bản:

Cập nhật:

MỤC LỤC

TÓM TẮT

  • Dịch tễ học

    Các loài Rickettsia thuộc nhóm sốt phát ban (SFG) — một nhóm bệnh lây truyền qua động vật chân đốt — gây bệnh trên người tại sáu châu lục. (Xem ‘Tổng quan’ ở dưới.)

  • Phân loại học

    Khoảng một nửa số loài Rickettsia thuộc nhóm SFG đã được biết đến là tác nhân gây bệnh ở người, trong khi các sinh vật còn lại có khả năng là ký sinh trùng không gây bệnh trên động vật chân đốt. (Xem ‘Phân loại học’ ở dưới.)

  • Cơ chế bệnh sinh

    Các biểu hiện lâm sàng khác nhau liên quan đến từng loài Rickettsia cụ thể có mức độ nghiêm trọng khác nhau đáng kể. Các yếu tố quyết định độc lực của chúng hiện vẫn chưa được hiểu rõ. (Xem ‘Cơ chế bệnh sinh’ ở dưới.)

  • Vector truyền bệnh

    Các bệnh do Rickettsia nhóm SFG lây truyền qua ve, ngoại trừ hai trường hợp đáng chú ý: bệnh rickettsialpox lây truyền qua ve bụi (mites), và Rickettsia felis lây truyền qua bọ chét mèo và muỗi. (Xem ‘Các tình trạng nhiễm trùng cụ thể’ ở dưới.)

  • Biểu hiện lâm sàng

    Bất kể là loài nào, nhiễm các vi khuẩn Rickettsia này đều dẫn đến sốt, đau đầu và đau cơ dữ dội, thường kèm theo phát ban hoặc vết loét (eschar) tại chỗ. Sự hiện diện của phát ban đặc trưng ở bệnh nhân đang sốt thường là manh mối đầu tiên để chẩn đoán bệnh do Rickettsia nhóm SFG (bảng 2).

  • Chẩn đoán

    Tương tự như bệnh sốt phát ban Rocky Mountain (RMSF), việc xác nhận chẩn đoán lâm sàng có thể được thực hiện theo bốn phương pháp cơ bản: huyết thanh học, phát hiện phân tử DNA trong mẫu máu hoặc mô (thông qua phản ứng chuỗi polymerase [PCR] hoặc giải trình tự thế hệ mới [NGS]), phát hiện miễn dịch trong mẫu mô, và phân lập vi khuẩn. (Xem ‘Chẩn đoán’ ở dưới.)

  • Điều trị

    Đối với hầu hết bệnh nhân, doxycycline là lựa chọn điều trị ưu tiên cho các trường hợp nhiễm Rickettsia nhóm SFG. Đường dùng thuốc sẽ tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh, nhưng đa số bệnh nhân có thể điều trị ngoại trú bằng đường uống. (Xem ‘Điều trị’ ở dưới.)

GIỚI THIỆU

Các loài Rickettsia thuộc nhóm sốt phát ban (SFG) gây bệnh ở người trên sáu châu lục (bảng 1). Mặc dù phác đồ điều trị kháng khuẩn cho tất cả các trường hợp nhiễm SFG là tương tự nhau, nhưng giữa các bệnh lý riêng biệt do các loài rickettsia thuộc nhóm SFG này gây ra vẫn tồn tại những khác biệt quan trọng về dịch tễ học và đặc điểm lâm sàng (bảng 2).

Tỷ lệ mắc chung của các bệnh lý này hiện vẫn chưa rõ ràng do công tác giám sát chính xác các ca nhiễm rickettsia thuộc nhóm SFG còn gặp nhiều khó khăn. Các tình trạng lâm sàng nhẹ do rickettsia SFG thường được nhầm lẫn với các bệnh lý virus không đặc hiệu; đồng thời, việc xác nhận các trường hợp nghi nhiễm SFG thường không được thực hiện do hạn chế trong tiếp cận hoặc sử dụng các phương pháp chẩn đoán 1. Tuy nhiên, các dữ liệu dịch tễ học cho thấy tỷ lệ mắc rickettsiosis do nhóm SFG đang có xu hướng gia tăng theo thời gian 2.

Với hàng triệu lượt người di chuyển giữa các quốc gia và châu lục mỗi năm, các bác sĩ lâm sàng tại những khu vực cách xa nơi khởi phát nhiễm trùng ban đầu có thể tiếp nhận các bệnh nhân là khách du lịch trở về với những bệnh lý lâm sàng lạ hoặc chưa từng gặp do rickettsia SFG gây ra 3. Chủ đề này sẽ xem xét về dịch tễ học, đặc điểm lâm sàng, các phương pháp chẩn đoán và điều trị đối với một số loài rickettsia SFG có ý nghĩa lâm sàng, ngoại trừ Rickettsia rickettsii. Các trường hợp nhiễm R. rickettsii (sốt phát ban vùng núi Rocky [RMSF]) và rickettsia nhóm thương hàn sẽ được thảo luận riêng. (Xem “Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán sốt phát ban vùng núi Rocky”, “Thương hàn do chuột”, “Thương hàn dịch thể” và “Sốt mò”.)

PHÂN LOẠI HỌC

Trong 20 năm qua, nhiều loài Rickettsia thuộc nhóm SFG (spotted fever group) gây bệnh ở người đã được xác định:

  • Rickettsia aeschlimannii
  • Rickettsia africae
  • Rickettsia amblyommii
  • Rickettsia felis
  • Rickettsia heilongjiangensis
  • Rickettsia honei
  • Rickettsia japonica
  • Rickettsia massiliae
  • Rickettsia monacensis
  • Rickettsia (sibirica) mongolotimonae
  • Rickettsia parkeri
  • Rickettsia philipii (“Rickettsia 364D”)
  • Rickettsia slovaca

Chỉ có khoảng một nửa số loài Rickettsia nhóm SFG đã biết là gây bệnh ở người, trong khi các vi sinh vật còn lại có khả năng là ký sinh trùng không gây bệnh trên động vật chân đốt. Tuy nhiên, có khả năng một số loài Rickettsia nhóm SFG vốn được coi là “không gây bệnh” sau này sẽ được xác định là có khả năng gây bệnh ở người. Ví dụ, Rickettsia montanensis, vốn từ lâu được coi là một loài Rickettsia nhóm SFG không gây bệnh, sau đó đã được xác định là tác nhân gây bệnh nhẹ ở người 4.

Việc phát hiện và giải trình tự các loài mới dẫn đến nhu cầu định kỳ phải hiện đại hóa hệ thống phân loại 5. Phần thảo luận về Rickettsia nhóm SFG dưới đây dựa trên hệ thống phân loại đã được đồng thuận 6, tuy nhiên danh pháp hiện tại có thể sẽ thay đổi khi các tiến bộ về sinh học phân tử xuất hiện, các vi sinh vật mới được phát hiện, hoặc khi thu được các chủng phân lập mới của các loài Rickettsia nhóm SFG đã biết từ người và động vật chân đốt.

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Các tài liệu về Rickettsia nhóm SFG thường gây nhầm lẫn vì các biểu hiện lâm sàng của bệnh do một loài cụ thể có thể thay đổi tùy theo vùng địa lý và vật chủ 7. Do đó, một bệnh nhân mắc sốt phát ban vùng Địa Trung Hải (MSF) có thể có diễn tiến bệnh nhẹ, trong khi một bệnh nhân khác lại có diễn tiến nặng, thậm chí tử vong.

Các yếu tố quyết định sự khác biệt về độc lực này vẫn chưa được hiểu rõ 8. Các mô hình động vật cho thấy tế bào gai (dendritic cells) có thể đóng vai trò quan trọng trong việc tăng cường đáp ứng miễn dịch tế bào Th1 thích ứng chống lại nhiễm Rickettsia 9. Tế bào gai tiết ra các cytokine tiền viêm dẫn đến sự kích hoạt và tăng sinh của tế bào diệt tự nhiên (NK); sự mở rộng của thành phần tế bào này có liên quan đến khả năng bảo vệ chống lại thử thách nhiễm Rickettsia gây tử vong trong mô hình chuột.

Các đặc điểm sinh học cơ bản và cơ chế bệnh sinh của R. rickettsii, vốn có nhiều yếu tố tương đồng với các loài Rickettsia khác, đã được thảo luận chi tiết ở phần khác. (Xem “Sinh học của nhiễm Rickettsia rickettsii”.)

CÁC NHIỄM TRÙNG CỤ THỂ

Các bệnh do rickettsia thuộc nhóm sốt phát ban (SFG) lây truyền qua ve, ngoại trừ hai trường hợp chính: rickettsialpox lây truyền qua ve bụi (mites), và R. felis lây truyền qua bọ chét mèo và đôi khi qua muỗi 10.

Về mặt lâm sàng, các bệnh do rickettsia nhóm SFG có nhiều đặc điểm tương đồng, cho phép dựa vào một số biểu hiện lâm sàng và dịch tễ học nhất định để gợi ý sự hiện diện của chúng. Các đặc điểm này bao gồm:

  • Tất cả các trường hợp nhiễm rickettsia nhóm SFG đều có thể gây sốt, đau đầu và đau cơ dữ dội.
  • Tất cả các bệnh nhiễm rickettsia nhóm SFG đều lây truyền qua động vật chân đốt; tiền sử tiếp xúc (đã biết hoặc có nguy cơ) với ve, bọ chét hoặc ve bụi là manh mối quan trọng để chẩn đoán sớm. Con người và động vật nuôi là các vật chủ tình cờ, do hầu hết các tác nhân SFG lưu hành trong tự nhiên ở các động vật có xương sống hoang dã như loài gặm nhấm.
  • Phát ban và/hoặc vết loét đặc trưng (esshar/tache noire) xuất hiện ở hầu hết, nhưng không phải tất cả, bệnh nhân nhiễm rickettsia nhóm SFG.

Phần này sẽ thảo luận chi tiết về các tình trạng nhiễm trùng cụ thể do rickettsia nhóm SFG gây ra (được liệt kê theo thứ tự bảng chữ cái của tên vi khuẩn).

R. africae (Sốt do vết cắn của ve châu Phi)

Mặc dù đã được công nhận là một bệnh lý lâm sàng riêng biệt từ những năm 1930 và được chứng minh là do một loại rickettsia nhóm SFG đặc thù gây ra 11, nhưng sốt do vết cắn của ve châu Phi (ATBF) từng bị nhầm lẫn là do nhiễm R. conorii 7. Gần 60 năm sau, một chủng phân lập được từ rickettsia nhóm SFG ở Zimbabwe 12 đã cho thấy sự khác biệt về kiểu gen so với R. conorii và được đặt tên là R. africae.

R. africae lây truyền phổ biến nhất qua ve Amblyomma variegatum (tại khu vực châu Phi cận Sahara và vùng Caribbean) và ve Amblyomma hebraeum (tại Nam Phi, Zimbabwe, v.v.) 13. Sau đó, các chủng phân lập tương tự đã được tìm thấy ở người. Vi sinh vật này hiện được cho là cùng một loại đã được phân lập vài thập kỷ trước đó.

R. africae là tác nhân gây ra ATBF, một bệnh lý riêng biệt với các đặc điểm sau:

  • Diễn tiến lâm sàng nhẹ với các triệu chứng sốt, đau đầu và đau cơ, khởi phát từ 5 đến 10 ngày sau khi tiếp xúc.
  • Xuất hiện một hoặc nhiều vết loét (thường gọi là tổn thương “tache noire”) kèm theo sưng hạch vùng, xảy ra ở hơn 80% trường hợp 13 (hình 1).
  • Phát ban toàn thân nhẹ, có thể dạng mụn nước hoặc sẩn dát. Trong một số ít trường hợp, phát ban da có thể bị bỏ sót hoặc hoàn toàn không xuất hiện.
  • Hiếm gặp, bệnh nhân có thể tiến triển bệnh lý thần kinh bán cấp và viêm cơ tim 14,15.

Người dân tại các vùng nông thôn châu Phi thuộc vùng dịch tễ thường nhiễm R. africae. Một đợt bùng phát ở 13 người Pháp tham gia giải đua mạo hiểm tại Nam Phi đã minh chứng rằng những người du lịch đến các vùng dịch tễ có thể dễ dàng nhiễm bệnh 16. Tình trạng nhiễm trùng này có thể khá phổ biến ở những người du lịch trở về từ châu Phi 17. Ví dụ, trong một loạt 120 du khách mắc các bệnh liên quan đến vết cắn của ve, có 117 người từng du lịch đến châu Phi, và tất cả bệnh nhân (ngoại trừ một người) đều nhiễm R. africae 18. ATBF cũng là bệnh lưu hành tại vùng phía đông Caribbean 19.

R. akari (Rickettsialpox)

Rickettsialpox được mô tả lần đầu tại thành phố New York, tuy nhiên các trường hợp mắc bệnh cũng đã được báo cáo tại Ukraine, Hàn Quốc và Slovenia 7. Bệnh do vi khuẩn Rickettsia akari gây ra và lây truyền qua vết cắn của ve chuột (Liponyssoides sanguineous). Con người thường bị ve chuột cắn sau các chương trình diệt chuột, khi các loài ve này bị bỏ đói và phải tìm nguồn máu thay thế để nuôi dưỡng. Vật chủ dự trữ chính của R. akari là chuột nhà, nhưng sự lây truyền qua trứng bởi R. akari cũng xảy ra ở các loài ve nhiễm bệnh; do đó, ve có thể được xem vừa là vector vừa là vật chủ dự trữ của bệnh rickettsialpox.

Khoảng 7 đến 10 ngày sau vết cắn của ve, một sẩn đỏ không đau thường xuất hiện tại vị trí xâm nhập. Sốt đặc trưng khởi phát trong vòng 24 giờ hoặc sớm hơn trước khi phát ban. Mô hình này đã được quan sát thấy ở 100% trên 13 bệnh nhân trong một nghiên cứu nhỏ 20. Sẩn tại vị trí xâm nhập thường chuyển thành mụn nước trong vài ngày tiếp theo và cuối cùng đóng vảy, tạo thành vảy tiết (eschar). Các vảy tiết này có thể nhỏ và dễ bị bỏ sót nếu không thăm khám da kỹ lưỡng 21. Tình trạng sưng hạch vùng thường đi kèm với tổn thương tại vị trí xâm nhập.

Bệnh nhân thường có triệu chứng sốt, rét run, đau cơ và đau đầu cùng lúc với sự xuất hiện của sẩn tại vị trí xâm nhập hoặc vảy tiết giai đoạn sớm. Phát ban toàn thân có thể xuất hiện đồng thời với tổn thương nguyên phát hoặc xuất hiện sau đó vài ngày. Ban này thường là ban dạng sẩn dát, nhưng các tổn thương riêng lẻ thường xuyên chuyển thành mụn nước. Trong các trường hợp phát ban mụn nước chiếm ưu thế, có thể dẫn đến chẩn đoán nhầm là bệnh thủy đậu (varicella). Các tổn thương mụn nước thông thường sẽ đóng vảy khi lành, nhưng khác với thủy đậu, các tổn thương này không để lại sẹo. Rickettsialpox thường là một bệnh nhẹ và tự giới hạn ngay cả khi không điều trị, nhưng các triệu chứng có thể kéo dài đến 3 tuần nếu không được điều trị sớm trong giai đoạn đầu của bệnh.

Nhiễm R. amblyommii

Hiện có một số dữ liệu sơ bộ nhưng chưa có kết luận cuối cùng cho thấy R. amblyommii có thể gây nhiễm trùng nhẹ ở người 22. Vi sinh vật này thường được tìm thấy trong ve Ambylomma americanum tại vùng Piedmont thuộc đông nam Hoa Kỳ 23,24.

R. australis (Sốt mò do ve Queensland)

Sốt mò do ve Queensland (QTT) do vi khuẩn Rickettsia australis gây ra và xuất hiện dọc theo toàn bộ bờ biển phía đông Australia 25. QTT thường là một bệnh lý nhẹ, mặc dù đã có báo cáo về các trường hợp tử vong; một tỉ lệ nhỏ bệnh nhân có thể cần chăm sóc tại đơn vị hồi sức tích cực và gặp các biến chứng lâu dài nghiêm trọng 26,27. QTT lây truyền chủ yếu qua ve scrub (lxodes holocyclus) và tác nhân gây bệnh lưu hành trong tự nhiên giữa các loài ve, loài gặm nhấm và các loài thú có túi nhỏ. Tương tự như các nhiễm trùng Rickettsia thuộc nhóm SFG khác, con người chỉ là vật chủ lây nhiễm ngẫu nhiên.

Vết loét đặc trưng (eschar) xuất hiện tại vị trí ve cắn ở khoảng một nửa đến hai phần ba số bệnh nhân nhiễm bệnh. Tình trạng sưng hạch vùng thường xảy ra tại các nhóm hạch lân cận. Phát ban da ở bệnh nhân QTT có thể là dạng sẩn dát, dạng chấm xuất huyết hoặc dạng mụn nước. Khi có phát ban dạng mụn nước, bệnh có thể nhầm lẫn với thủy đậu, vốn cũng có thể gặp trong bệnh rickettsialpox hoặc sốt phát ban Địa Trung Hải (MЅF) như đã đề cập ở trên.

R. conorii (Sốt đốm Địa Trung Hải)

Sốt đốm Địa Trung Hải (MSF), hay còn gọi là sốt boutonneuse, do vi khuẩn R. conorii gây ra.

Nhiễm R. conorii thường gặp tại các quốc gia và khu vực giáp Địa Trung Hải, cũng như ở khu vực cận Sahara châu Phi, Hy Lạp, Ấn Độ và các vùng quanh Biển Đen như Thổ Nhĩ Kỳ, Bulgaria và Ukraine. Các trường hợp lẻ tẻ cũng được ghi nhận ở những vùng không lưu hành bệnh, có thể ở khách du lịch hoặc bệnh nhân tiếp xúc với chó nhiễm bệnh từ các vùng lưu hành.

Tương tự như sốt đốm Rocky Mountain (RMSF), MSF thường khởi phát đột ngột. Hầu hết bệnh nhân đều có biểu hiện sốt, đau đầu và phát ban. Trong hai nghiên cứu lớn về MSF tại Nam Âu, tỷ lệ phát ban lần lượt là 97% và 99% 20,28. Tuy nhiên, giống như các bệnh do Rickettsia khác, tình trạng phát ban thường không xuất hiện trong vài ngày đầu của bệnh. Ban thường có dạng sẩn dát (maculopapular), nhưng khoảng 10% trường hợp có dạng ban xuất huyết (petechial) 28.

Khác với RMSF, nhiều bệnh nhân MSF xuất hiện vết loét đóng vảy đen (eschar hoặc tache noire) tại vị trí ve cắn; trong hai nghiên cứu lớn, tình trạng tache noire hiện diện ở khoảng 70% bệnh nhân 20,28. Hiếm khi gặp trường hợp có nhiều vết loét 29. Ban dạng sẩn bọng nước hoặc bọng nước không phổ biến ở bệnh nhân MSF, nhưng nếu xuất hiện bọng nước, bệnh có thể nhầm lẫn với bệnh thủy đậu.

Diễn tiến lâm sàng của MSF có thể ít nghiêm trọng hơn so với RMSF. Ví dụ, trong một báo cáo tổng quan về 199 trường hợp đã được xác định, chỉ có 3 ca tử vong 28. Tuy nhiên, số ca nhập viện do MSF tại Bồ Đào Nha đã tăng gấp ba lần từ năm 1994 đến năm 2004. Trong một nghiên cứu tiền cứu về các yếu tố nguy cơ liên quan đến tử vong trên 140 bệnh nhân MSF nhập viện tại Bồ Đào Nha, tỷ lệ tử vong là 21%. Những bệnh nhân nhiễm chủng sốt đốm Israel (còn gọi là R. conorii israelensis) có tỷ lệ tử vong cao hơn đáng kể so với những bệnh nhân nhiễm chủng Malish (lần lượt là 29% so với 9%) 30. Bệnh nhân nhiễm trùng nặng có thể gặp các biến chứng về thần kinh, tim mạch, mắt hoặc thận. Hội chứng thực bào (hemophagocytic syndrome) cũng đã được mô tả ở các bệnh nhân nhiễm R. conorii 14,31,32.

Nhiễm R. felis (bệnh rickettsia do bọ chét)

Các trường hợp nhiễm R. felis ở người đã được ghi nhận tại mọi châu lục ngoại trừ Nam Cực, trong đó phần lớn các báo cáo đến từ Mexico, Nam Mỹ, các đảo vùng Caribbean và châu Phi 33-35. Tại một số vùng nhiệt đới ở châu Phi và châu Á, tình trạng nhiễm bệnh có thể phổ biến hơn so với nhận định trước đây; đồng thời ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy sự hiện diện rộng khắp của tác nhân này ở các loài động vật và động vật chân đốt trên toàn cầu 35.

R. felis được phân lập lần đầu tiên từ bọ chét mèo vào năm 1992, và vết cắn từ bọ chét mèo có thể dẫn đến nhiễm bệnh ở người 36. Dữ liệu cũng cho thấy rận sách (thường tìm thấy trong bụi nhà) có thể là nguồn lây chính cho con người 35. Ngoài ra, phương thức truyền bệnh qua muỗi cũng đã được ghi nhận 35,37.

Bệnh nhân đầu tiên được ghi nhận nhiễm R. felis có biểu hiện lâm sàng gần như tương tự với bệnh sốt chuột do Rickettsia typhi gây ra 38. Do đó, khi R. felis mới được phân lập, vi khuẩn này đã được xếp vào nhóm gây bệnh sốt chuột; tuy nhiên, sau đó nó đã được phân loại vào nhóm sốt phát ban (spotted fever group) mặc dù đây là một tác nhân truyền qua bọ chét.

Việc phân biệt loài này với R. typhi gặp nhiều khó khăn, do các kháng thể của R. felis không thể phân biệt được với kháng thể của R. typhi bằng các xét nghiệm kháng thể huỳnh quang gián tiếp (IFA) tiêu chuẩn. Trong các trường hợp nghi ngờ nhiễm R. felis (ví dụ: những cá nhân có tiếp xúc hoặc nghi ngờ tiếp xúc với bọ chét từ thú có túi hoặc mèo), có thể phân biệt hai tác nhân này bằng phương pháp phản ứng chuỗi polymerase (PCR) hiện có tại một số trung tâm nghiên cứu. (Xem ‘Chẩn đoán’ bên dưới.)

Người nhiễm R. felis điển hình thường có các triệu chứng sốt, đau đầu, đau cơ và phát ban dạng dát. Tuy nhiên, số lượng ca bệnh được báo cáo cho đến nay còn hạn chế khiến chúng ta chưa thể hiểu hết được phổ lâm sàng của bệnh.

R. honei (Sốt phát ban Flinders Island)

Sốt phát ban Flinders Island được một bác sĩ đa khoa người Úc nhận diện lần đầu vào thập niên 1980 trên những bệnh nhân sinh sống tại một hòn đảo xa xôi thuộc eo biển Bass, nằm giữa Tasmania và đất liền Úc 39. Tác nhân gây bệnh là R. honei, có kiểu gen khác biệt với tác nhân gây sốt mò do ve Queensland (QTT) (R. australis), mặc dù các biểu hiện lâm sàng do hai vi khuẩn này gây ra gần như không thể phân biệt được 40. Một số trường hợp sốt phát ban Flinders Island được gây ra bởi một chủng có liên quan về mặt di truyền với R. honei và được đặt tên là chủng marmionii của R. honei 41.

R. honei cũng đã được ghi nhận tại các khu vực khác trên thế giới. Ví dụ, R. honei được phát hiện trong bệnh phẩm lâm sàng của một bệnh nhân tại Thái Lan có thể là tác nhân gây bệnh rickettsia nhóm sốt phát ban, trước đây gọi là sốt mò do ve Thái Lan 42,43, và một trường hợp bệnh nặng do R. honei đã được mô tả ở một bệnh nhân tại Nepal 44.

Sốt phát ban Flinders Island thường là một bệnh lý nhẹ. Khoảng 1/4 số bệnh nhân có tổn thương hoại tử tại vị trí vết cắn, 1/2 số bệnh nhân có hạch vùng, và hầu hết tất cả bệnh nhân đều sốt, đau đầu và đau cơ. Phát ban da thường là dạng sẩn dát, nhưng hiếm khi có dạng xuất huyết.

R. japonica (Sốt phát ban Nhật Bản)

Được mô tả lần đầu vào năm 1984, sốt phát ban Nhật Bản (JSF) chủ yếu khu trú tại vùng Tây Nam Nhật Bản và Hàn Quốc 45, với một trường hợp được báo cáo tại Thái Lan 46,47. Một số loài ve thuộc các chi Dermacentor, Haemaphysalis và Ixodes đã được chứng minh là có khả năng truyền R. japonica 6.

JSF do R. japonica gây ra và tạo ra bệnh cảnh lâm sàng rất giống với MSF. Trong một nghiên cứu tổng quan về 31 trường hợp được chẩn đoán tại một bệnh viện trong khoảng thời gian 12 năm, các đặc điểm lâm sàng sau đây đã được ghi nhận 48:

  • Khởi phát đột ngột ở 25 bệnh nhân (80%).
  • 28 bệnh nhân (90%) có vết loét (eschar) tại vị trí ve cắn.
  • Tất cả bệnh nhân đều có phát ban da. Trong đa số các trường hợp, ban bắt đầu dưới dạng dát đỏ với các tổn thương có “kích thước bằng hạt gạo”. Ban thường chuyển sang dạng xuất huyết sau 3 đến 4 ngày.
  • Khác với sốt mò (scrub typhus) vốn xảy ra trong cùng khu vực địa lý, tình trạng hạch vùng không xuất hiện. (Xem “Sốt mò”, phần ‘Biểu hiện lâm sàng’.)
  • Tương tự như các bệnh rickettsia khác, tình trạng giảm tiểu cầu xảy ra ở hầu hết các trường hợp, và chưa đến một nửa số bệnh nhân nhớ là có vết ve cắn gần đây.

Đã có các báo cáo mô tả tình trạng nhiễm trùng gây tử vong do R. japonica 49.

Nhiễm R. parkeri

R. parkeri được phân lập lần đầu từ ve vùng Vịnh (Amblyomma maculatum) tại miền Nam Hoa Kỳ vào năm 1937. Năm 2004, ca nhiễm đầu tiên ở người đã được xác nhận, tiếp theo là các báo cáo ca bệnh rải rác tại Virginia, Brazil và Uruguay 50-53.

Ve A. maculatum cũng phổ biến ở Trung Mỹ; các trường hợp nhiễm ở người đã được báo cáo tại Mexico và một du khách trở về từ Honduras 54-56.

Loạt báo cáo ca bệnh lớn nhất cho đến nay đã nghiên cứu các bệnh phẩm lâm sàng từ những bệnh nhân tại Hoa Kỳ có tiền sử xuất hiện vết loét (eschar) hoặc phát ban dạng mụn nước và sống trong phạm vi phân bố của A. maculatum (bao gồm Georgia, Kansas, Kentucky, North Carolina, Oklahoma, South Carolina, Tennessee và Virginia) 57. Các phương pháp chẩn đoán xét nghiệm bao gồm ít nhất một hoặc nhiều kỹ thuật sau: xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang gián tiếp, mô bệnh học, hóa mô miễn dịch, nuôi cấy tế bào (ví dụ: tế bào Vero) và/hoặc PCR. Sáu ca xác định và sáu ca nghi nhiễm rickettsiosis do R. parkeri đã được nhận diện từ những bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ nhiễm rickettsia được báo cáo cho Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh (CDC) trong giai đoạn 1998–2007. Đa số bệnh nhân khởi phát bệnh vào khoảng cuối tháng 7 đến đầu tháng 9. Trong số 12 bệnh nhân, có 7 người có tiền sử ve đốt dẫn đến hình thành vết loét.

Năm trường hợp khác sau đó đã được xác định tại một địa điểm duy nhất ở Georgia từ năm 2012 đến 2014, trong đó có 4 trường hợp có kết quả PCR dương tính với R. parkeri từ mẫu sinh thiết vết loét qua xét nghiệm PCR 58. Hiện cũng có các dữ liệu mới về tình trạng nhiễm bệnh nằm ngoài phạm vi phân bố truyền thống của A. maculatum, minh chứng bởi các trường hợp nhiễm R. parkeri được mô tả tại miền Nam Arizona vào năm 2016 59.

Vết loét được mô tả là có vảy, không ngứa, không đau hoặc đau nhẹ, đường kính từ 0,5 đến 2 cm, xung quanh có quầng đỏ cứng và đôi khi có các nốt xuất huyết rải rác. Hai bệnh nhân có nhiều vết loét. Phát ban dạng sẩn – dát hoặc sẩn – mụn nước, chủ yếu liên quan đến thân mình và các chi, được ghi nhận ở 10 bệnh nhân trong vòng 0,5 đến 4 ngày sau khi khởi phát sốt (hình 2) 57.

Các triệu chứng khác cũng thường gặp bao gồm sốt nhẹ đến trung bình, đau cơ, đau khớp và đau đầu. Bất thường xét nghiệm bao gồm tăng nhẹ aminotransferase, giảm nhẹ tiểu cầu và giảm bạch cầu.

Mặc dù các trường hợp nhiễm được ghi nhận còn hiếm, nhưng có khả năng xảy ra chẩn đoán nhầm do thiếu các kỹ thuật định danh nghiêm ngặt 60. Các kháng thể kháng kháng nguyên của R. parkeri có thể phản ứng chéo với R. rickettsii, R. akari và các loại nhiễm rickettsia thuộc nhóm SFG khác. Điều này không chỉ gây ra sự không chắc chắn trong chẩn đoán mà còn có thể làm sai lệch các xu hướng dịch tễ học của bệnh sốt phát ban núi Rocky (RMSF) do sự pha trộn với các bệnh rickettsia ít nghiêm trọng hơn.

Bệnh do R. parkeri thường có diễn tiến nhẹ hơn so với RMSF (vốn có thể dẫn đến hôn mê và tử vong nếu không được điều trị). Các đặc điểm lâm sàng giúp phân biệt bệnh do R. parkeri với RMSF bao gồm sự hiện diện của vết loét hoặc phát ban dạng mụn nước hoặc mụn mủ. Việc thiếu vắng các triệu chứng tiêu hóa cũng gợi ý đến bệnh do R. parkeri, vì buồn nôn, nôn và tiêu chảy thường gặp trong RMSF.

R. rickettsii, phân loài californica (trước đây là R. philipii hoặc “Rickettsia 364D”)

Thường được gọi là “sốt ve vùng duyên hải Thái Bình Dương”, các trường hợp mắc bệnh đã được ghi nhận tại California, Oregon và Washington 61-63. Loài này đã được mô tả trước đây, nhưng trước đó không được biết là có khả năng gây bệnh ở người. Tác nhân gây bệnh được cho là lây truyền qua ve Dermacentor occidentalis. Hầu hết các trường hợp được báo cáo ở trẻ em hoặc người cao tuổi, biểu hiện là một bệnh lý nhẹ với các triệu chứng đặc trưng như hình thành vết loét (eschar), đau đầu nhẹ, mệt mỏi, sưng hạch và sốt nhẹ. Do diễn tiến bệnh tương đối nhẹ, kết hợp với tỷ lệ lưu hành cao trong ve D. occidentalis tại California (ghi nhận lên đến 7%), bệnh lý này có thể phổ biến hơn so với nhận thức hiện tại.

Nhiễm R. sibirica

Thương typhus do ve Siberia

Thương typhus do ve Siberia, do R. sibirica gây ra, được ghi nhận lần đầu tiên tại Siberia vào những năm 1930. Nhiễm R. sibirica hiện nay được biết là xảy ra trên phần lớn khu vực Bắc và Trung Á, từ Pakistan đến miền Bắc Trung Quốc. Một đợt nhiễm trùng cấp tính đã được báo cáo ở 4 trên 13 nhà cổ sinh vật học trong một chuyến thám hiểm tới Mông Cổ; trong đó chỉ có hai người nhận ra mình đã bị ve đốt 64.

Tương tự như nhiễm R. rickettsii, bệnh nhân thương typhus do ve Siberia thường xuất hiện phát ban, sốt và đau đầu từ 4 đến 7 ngày sau khi bị ve đốt. Nhiễm R. sibirica thường gây ra vết loét (eschar) tại vị trí ve đốt và hiếm khi dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng hoặc tử vong, ngay cả khi không được điều trị. Những đặc điểm này tương tự như nhiễm R. conorii, nhưng khác với sốt phát ban núi Rocky (RMSF). Bệnh nhân thường có tình trạng sưng hạch vùng gần vị trí tổn thương loét hoặc hoại tử do vết đốt. Phát ban da, có thể dưới dạng sẩn dát, xuất huyết điểm hoặc xuất huyết dưới da, thường xuất hiện từ 2 đến 4 ngày sau khi khởi phát sốt và các triệu chứng toàn thân khác.

Nhiễm Rickettsia heilongjangensis

Sốt phát ban vùng Viễn Đông (FESF) do R. heilongjangensis gây ra, tạo nên một bệnh cảnh lâm sàng tương tự như thương typhus do ve Siberia tại vùng Viễn Đông Nga và Trung Quốc. Bệnh do tác nhân này gây ra được phân biệt với bệnh do R. siberica bằng các phương pháp phân tử, và thường gặp nhất ở các vùng dịch tễ vào cuối mùa hè 14.

R. sibirica, phân loài mongolotimonae

R. sibirica phân loài mongolotimonae được phân lập lần đầu từ một loài ve ở Nội Mông vào năm 1991 65. Phần lớn các trường hợp nhiễm R. sibirica phân loài mongolotimonae được ghi nhận xảy ra ở các bệnh nhân tại miền nam nước Pháp. Tuy nhiên, các trường hợp nhiễm bệnh cũng được báo cáo tại Hy Lạp, Bồ Đào Nha và Nam Phi 66-68. Bệnh lý do tác nhân này gây ra được gọi là “rickettsiosis liên quan đến viêm mạch bạch huyết” do thường biểu hiện bằng sưng các hạch vùng hoặc viêm mạch bạch huyết. Ngoài sưng hạch và/hoặc viêm mạch bạch huyết, các biểu hiện lâm sàng thường bao gồm sốt, phát ban dạng sẩn dát và một hoặc nhiều vết loét (eschar) tại vị trí nọc/vết cắn 69. Một số bệnh nhân có thể tiến triển bệnh nặng với các biến chứng như suy thận cấp, viêm mạch võng mạc và thay đổi trạng thái tâm thần. Tuy nhiên, chưa có trường hợp tử vong nào được báo cáo.

Nhiễm R. slovaca

Nhiễm R. slovaca dẫn đến một hội chứng ban đầu được gọi là sưng hạch do ve truyền (TIBOLA) hoặc hoại tử-vết loét-sưng hạch do ve Dermacentor truyền (DEBONEL). Sau đó, tên viết tắt SENLAT (vết loét da đầu và sưng hạch cổ) đã được đề xuất 14. Nhiễm R. slovaca thường gặp vào đầu mùa xuân và mùa thu tại nhiều quốc gia châu Âu, bao gồm Pháp, Slovakia, Ý, Đức, Hungary, Tây Ban Nha và Ba Lan 14. Ví dụ, một báo cáo đã mô tả 17 trường hợp nhiễm R. slovaca tại Hungary và Pháp 70. Tất cả bệnh nhân đều có các tổn thương đóng vảy trên da đầu tại vị trí ve cắn, đi kèm với sưng hạch chẩm và/hoặc hạch cổ. Tình trạng sưng hạch gây đau ở đa số các trường hợp. Một số bệnh nhân cũng rụng tóc tại vị trí ve cắn sau khi tổn thương đóng vảy tại chỗ đã lành. Sốt và phát ban toàn thân hiếm gặp. Ở một số người, tình trạng rụng tóc và/hoặc suy nhược kéo dài ngay cả sau khi điều trị. Các nhà nghiên cứu khác cũng báo cáo về xu hướng các tổn thương da và vết ve cắn thường xuất hiện ở vùng da đầu 71.

CHẨN ĐOÁN

Tương tự như đối với bệnh nhân sốt phát ban Rocky Mountain (RMSF), việc chẩn đoán các tình trạng nhiễm rickettsia nhóm sốt phát ban (SFG) khác thường dựa vào các đặc điểm lâm sàng và dấu hiệu dịch tễ học (bảng 2). Sự xuất hiện của tình trạng phát ban đặc trưng ở bệnh nhân sốt thường là dấu hiệu gợi ý đầu tiên cho chẩn đoán bệnh rickettsia nhóm SFG. (Xem “Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán sốt phát ban Rocky Mountain” và ‘Các nhiễm khuẩn cụ thể’ ở trên.)

Việc xác nhận chẩn đoán lâm sàng có thể được thực hiện thông qua một số phương pháp như mô tả dưới đây:

Việc kết hợp xét nghiệm PCR định lượng thời gian thực (qPCR) và huyết thanh học có thể là phương pháp chẩn đoán chính xác nhất, vì phương pháp qPCR có khả năng phát hiện tình trạng nhiễm trùng ở giai đoạn sớm trước khi kháng thể xuất hiện, trong khi xét nghiệm huyết thanh học có ưu thế hơn trong việc xác nhận tình trạng nhiễm trùng từ hai tuần trở lên sau khi khởi phát bệnh 72,73.

Huyết thanh học

Phát hiện kháng thể trong giai đoạn hồi phục bằng phương pháp huyết thanh học là phương pháp chủ chốt trong chẩn đoán nhiễm rickettsia nhóm SFG. Các xét nghiệm huyết thanh học sau đây có thể được sử dụng:

  • Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (IFA)
  • Xét nghiệm kháng thể vi miễn dịch huỳnh quang (MIF)
  • Xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết enzyme (ELISA)
  • Xét nghiệm miễn dịch Western blot

Kết quả từ các mẫu huyết thanh cấp tính được lấy tại một thời điểm duy nhất trong tuần đầu tiên của bệnh không nên được coi là bằng chứng xác thực về sự hiện diện hay vắng mặt của tình trạng bệnh đang tiến triển. Các phương pháp xét nghiệm kháng thể MIF, ELISA, IFA và Western blot không phát hiện được kháng thể immunoglobulin (Ig)M và IgG trong giai đoạn hồi phục cho đến 10 đến 14 ngày sau khi khởi phát bệnh; và một khi đã xuất hiện, hiệu giá kháng thể IgG mức độ thấp đến trung bình có thể tồn tại trong nhiều năm. Điều này tương tự như các xét nghiệm huyết thanh học được sử dụng để chẩn đoán RMSF, ehrlichiosis và anaplasmosis. (Xem “Dịch tễ học, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán sốt phát ban Rocky Mountain” và “Ehrlichiosis và anaplasmosis ở người”.)

Các phản ứng chéo huyết thanh thường xảy ra giữa các loài trong nhóm SFG, và không có phương pháp nào nêu trên có thể phân biệt một cách tin cậy giữa các loài rickettsia thuộc nhóm SFG. Một biến thể của xét nghiệm ELISA, sử dụng kỹ thuật bão hòa epitope bằng các kháng thể đơn dòng đặc hiệu, đã được phát triển để xác nhận huyết thanh học loài rickettsia gây bệnh cụ thể 74; tuy nhiên, xét nghiệm này thường không có sẵn tại các cơ sở y tế.

Phát hiện rickettsia bằng phương pháp miễn dịch trong mô

Sinh thiết tổn thương ban đỏ trên da, vết loét (eschar) hoặc các mô khác có thể hỗ trợ chẩn đoán tất cả các loài rickettsia nhóm SFG. Tuy nhiên, các sinh thiết này ít khi được thực hiện do các khu vực lưu hành bệnh thường thiếu các cơ sở xét nghiệm chuyên khoa cần thiết để nhuộm và xử lý mẫu mô. Mẫu mô có thể được kiểm tra ở trạng thái tươi (bằng phương pháp cắt lạnh) hoặc sau khi được cố định trong khối nến (paraffin). Tổn thương “tache noire” (vết đen) xuất hiện trong nhiều trường hợp nhiễm rickettsia nhóm SFG thường chứa mật độ lớn vi khuẩn rickettsia. Có thể nhuộm mô bằng các kháng thể liên hợp huỳnh quang hoặc phương pháp nhuộm miễn dịch peroxidase.

Phát hiện rickettsia bằng phương pháp phân tử

Có thể thực hiện khuếch đại PCR từ máu, mẫu sinh thiết da và các mô khác để phát hiện DNA của rickettsia. Do đặc điểm sinh lý bệnh của nhiễm rickettsia, xét nghiệm PCR trên mẫu mô thường có độ nhạy cao hơn nhiều so với PCR từ máu toàn phần. Việc phát hiện DNA rickettsia thường dựa trên việc nhận diện các trình tự trong các gen mã hóa cho 16S rRNA, protein 17 kDa, citrate synthase (gltA) hoặc ompA/B 75. Xét nghiệm PCR có độ nhạy thấp hơn sau khi bắt đầu điều trị bằng kháng sinh và ở các giai đoạn muộn của bệnh.

Các mẫu bệnh phẩm từ bệnh nhân nghi ngờ nhiễm rickettsia có thể được gửi đến Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC). Cơ quan này cung cấp dịch vụ xét nghiệm PCR đối với máu toàn phần giai đoạn cấp tính (R. rickettsii, R. typhi và R. prowazekii) và các vết quẹt từ eschar (chỉ dành cho sốt do ve cắn ở châu Phi [ATBF], rickettsialpox, sốt do ve vùng duyên hải Thái Bình Dương và rickettsiosis do R. parkeri), cũng như các mẫu mô (cho tất cả các loài rickettsia).

Ngoài khuếch đại PCR trực tiếp, một số loài rickettsia còn được chẩn đoán ở bệnh nhân thông qua các phương pháp giải trình tự thế hệ mới (NGS) metagenomic và/hoặc mục tiêu (ví dụ: 16S) trên mẫu mô hoặc máu toàn phần. Các xét nghiệm dựa trên NGS hiện đã có sẵn 76 tại một số phòng xét nghiệm lâm sàng chuyên khoa ở Hoa Kỳ, mặc dù độ nhạy và độ đặc hiệu của chúng đối với bệnh rickettsia vẫn chưa được xác định đầy đủ.

Phân lập rickettsia

Có thể phân lập từng loài rickettsia nhóm SFG bằng cách tiêm chủng vào động vật như chuột lang, chuột cống hoặc chuột chũi, hoặc vào trứng có phôi.

Các phương pháp nuôi cấy tế bào, bao gồm xét nghiệm shell vial kết hợp phát hiện kháng nguyên sớm bằng miễn dịch huỳnh quang, cũng có thể định danh rickettsia trong vòng 48 đến 72 giờ 7,77.

Tất cả các phương pháp phân lập đều yêu cầu các cơ sở xét nghiệm chuyên dụng với hệ thống an toàn phù hợp được thiết kế để ngăn ngừa nguy cơ lây nhiễm cho nhân viên phòng xét nghiệm. Các cơ sở và hóa chất chuyên dụng này chỉ có ở một vài trung tâm nghiên cứu; do đó, việc phân lập rickettsia hiếm khi được thực hiện trong thực hành lâm sàng.

ĐIỀU TRỊ

Tổng quan

Mục tiêu điều trị bệnh nhân có triệu chứng nhiễm rickettsia nhóm sốt phát ban (SFG) là nhằm rút ngắn thời gian diễn tiến của triệu chứng và ngăn ngừa các biến chứng. Không nên trì hoãn việc sử dụng kháng sinh trong khi chờ kết quả xét nghiệm chẩn đoán ở những bệnh nhân có yếu tố dịch tễ phù hợp và hội chứng lâm sàng tương xứng 78.

Doxycycline là lựa chọn ưu tiên để điều trị cho người lớn (cả phụ nữ mang thai và không mang thai) cũng như trẻ em. Việc sử dụng doxycycline trong điều trị nhiễm rickettsia nhóm SFG được hỗ trợ bởi kinh nghiệm lâm sàng sâu rộng và các thử nghiệm lâm sàng nhỏ, cho thấy các triệu chứng thuyên giảm nhanh hơn ở những bệnh nhân dùng doxycycline so với các thuốc khác 78-81.

Hầu hết bệnh nhân có thể được điều trị ngoại trú bằng đường uống, đặc biệt nếu bệnh được phát hiện và điều trị trong vòng 5 ngày kể từ khi khởi phát triệu chứng. Kháng sinh thường được chỉ định trong 5 đến 7 ngày, mặc dù hiện chưa có hướng dẫn chính xác về thời gian điều trị. Đối với những trường hợp diễn tiến nặng, có thể cần phải hỗ trợ các hệ thống tim mạch, thận và hô hấp.

Doxycycline là lựa chọn ưu tiên

Người lớn

Liều doxycycline để điều trị nhiễm rickettsia nhóm SFG là 100 mg, dùng 2 lần mỗi ngày qua đường uống hoặc đường tĩnh mạch. Doxycycline nên được sử dụng cho cả bệnh nhân mang thai và không mang thai. Phần thảo luận chi tiết hơn về việc điều trị cho phụ nữ mang thai được trình bày ở phần dưới. (Xem ‘Phụ nữ mang thai’ bên dưới.)

Trẻ em

Liều doxycycline cho trẻ em có cân nặng ≤ 45 kg là 2,2 mg/kg, dùng 2 lần mỗi ngày (liều tối đa hàng ngày là 200 mg) 78. Trẻ em có cân nặng > 45 kg nên dùng liều 100 mg, 2 lần mỗi ngày. Các thuốc nhóm tetracycline có thể gây xỉn màu răng khi dùng cho trẻ dưới 8 tuổi. Tuy nhiên, nguy cơ xỉn màu răng khi dùng doxycycline là rất thấp nếu chỉ dùng trong một liệu trình ngắn 82,83.

Các phác đồ thay thế

Các thuốc thay thế doxycycline cho những bệnh nhân có tiền sử quá mẫn hoặc độc tính trên gan sẽ phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh và loài rickettsia cụ thể. Các lưu ý đặc biệt đối với phụ nữ mang thai được mô tả dưới đây. (Xem ‘Phụ nữ mang thai’ bên dưới.)

Bệnh mức độ nhẹ

Azithromycin có thể được sử dụng như một lựa chọn thay thế cho các trường hợp bệnh mức độ nhẹ (ví dụ: đau đầu nhẹ, sốt, đau cơ) không do R. rickettsii gây ra. Việc điều trị sốt phát ban Rocky Mountain (RMSF) được thảo luận ở phần riêng biệt. (Xem “Điều trị sốt phát ban Rocky Mountain”, phần ‘Độc tính của thuốc’.)

Đối với người lớn, liều dùng là 500 mg/ngày; đối với trẻ em, liều azithromycin là 10 mg/kg uống một lần mỗi ngày (liều tối đa 500 mg/ngày) 84. Mặc dù nhóm macrolide thường không được sử dụng để điều trị các nhiễm trùng rickettsia, nhưng chúng đã cho thấy hiệu quả trong điều trị trẻ em mắc sốt phát ban Địa Trung Hải (MSF) 85.

Bệnh mức độ nặng

Chloramphenicol được dự trữ như một lựa chọn điều trị nội trú thay thế cho các trường hợp nhiễm rickettsia mức độ nặng (ví dụ: đau đầu dữ dội, hạ huyết áp, khó thở, các biểu hiện thần kinh). Liều chloramphenicol là 50 mg/kg/ngày, dùng đường tĩnh mạch chia làm bốn lần (liều tối đa 4 gram/ngày); cần giảm liều nếu dùng cho trẻ sơ sinh 84.

Tuy nhiên, chloramphenicol có thể khó tiếp cận nhanh chóng, do đó có thể không phải là một lựa chọn khả thi. Ngoài ra, chloramphenicol còn có nguy cơ thấp (1 trên 25.000 đến 40.000) gây thiếu máu bất sản dẫn đến tử vong; vì vậy, việc sử dụng đường toàn thân được hạn chế ở nhiều quốc gia. Thông tin chi tiết hơn về chloramphenicol được thảo luận ở phần khác. (Xem “Điều trị sốt phát ban Rocky Mountain”, phần ‘Độc tính của thuốc’ và “Điều trị sốt phát ban Rocky Mountain”, phần ‘Độc tính của thuốc’.)

Phụ nữ mang thai

Doxycycline (100 mg, uống 2 lần mỗi ngày) là lựa chọn điều trị ưu tiên cho phụ nữ mang thai. Trước đây, chloramphenicol thường được khuyến cáo cho phụ nữ mang thai nhiễm rickettsia nhóm SFG do các thuốc nhóm tetracycline thường được chống chỉ định trong thai kỳ vì nguy cơ gây dị tật xương và răng ở thai nhi, cũng như gây độc cho gan ở người mẹ 78,86. Tuy nhiên, ngày càng có nhiều dữ liệu được công bố cho thấy độ an toàn tương đối của doxycycline so với các thuốc tetracycline thế hệ cũ ở cả phụ nữ mang thai và trẻ em 87,88. Các thảo luận chi tiết hơn về việc sử dụng doxycycline trong thai kỳ có thể tham khảo thêm ở các phần khác. (Xem “Điều trị sốt phát ban Rocky Mountain”, phần ‘Độc tính của thuốc’ và “Tetracycline”, phần ‘Các đối tượng đặc biệt’.)

Đối với phụ nữ mang thai không thể sử dụng doxycycline, chloramphenicol có thể được dùng làm thuốc thay thế. Liều dùng chloramphenicol là 50 mg/kg/ngày, đường tĩnh mạch, chia làm 4 liều trong ngày (liều tối đa là 4 gram/ngày). Nếu dùng chloramphenicol trong tam cá nguyệt thứ ba của thai kỳ, thuốc có thể liên quan đến “hội chứng em bé xám” (Gray baby syndrome) ở trẻ sinh non và trẻ sơ sinh 89. “Hội chứng em bé xám” được đặc trưng bởi tình trạng xanh tím, chướng bụng, suy sụp mạch máu (thường kèm theo nhịp thở không đều) và tử vong. Phản ứng này dường như có liên quan đến nồng độ thuốc trong huyết thanh $\ge$ 50 mcg/mL 90. Thông tin bổ sung về chloramphenicol có thể tham khảo ở các phần khác. (Xem “Điều trị sốt phát ban Rocky Mountain”, phần ‘Độc tính của thuốc’ và “Điều trị sốt phát ban Rocky Mountain”, phần ‘Độc tính của thuốc’.)

Chúng tôi sử dụng azithromycin (500 mg/ngày trong 5 đến 7 ngày) để điều trị cho phụ nữ mang thai không thể dùng doxycycline hoặc chloramphenicol; tuy nhiên, hiệu quả của thuốc đối với nhiều bệnh do rickettsia ở phụ nữ mang thai vẫn chưa được thiết lập chắc chắn. Mặc dù azithromycin đã cho thấy hiệu quả ở trẻ em mắc MSF, nhưng hiện chưa có nghiên cứu nào đánh giá cụ thể việc dùng azithromycin để điều trị rickettsia nhóm SFG ở phụ nữ mang thai. Ngoài ra, một đánh giá trên khoảng 100 trường hợp mang thai có biến chứng do sốt chuột và sốt mò cho thấy azithromycin không cải thiện kết cục thai nhi/trẻ sơ sinh (ví dụ: thai chết lưu, sinh non, nhẹ cân) 91. (Xem “Sốt chuột”, phần ‘Chẩn đoán’ và “Sốt mò”.)

Các tác nhân có hiệu quả kém hoặc chưa rõ ràng

Các dẫn xuất tetracycline thế hệ mới như tigecycline, eravacycline và omadacycline cho thấy hoạt tính in vitro đầy hứa hẹn đối với các loài rickettsia, và đã có một vài báo cáo ca bệnh sử dụng thành công các thuốc này trong điều trị bệnh do rickettsia 30,31,92-94. Cho đến khi có thêm các dữ liệu lâm sàng hỗ trợ việc sử dụng rộng rãi, chúng tôi vẫn ưu tiên lựa chọn doxycycline khi có sẵn.

Rifampin đã được đề xuất như một tác nhân thay thế trong điều trị sốt đốm Địa Trung Hải (MSF) và sốt do ve cắn ở châu Phi (ATBF; sử dụng đơn trị liệu hoặc kết hợp với azithromycin) trong một số báo cáo ca bệnh riêng lẻ 95. Ngoài ra, R. conorii và R. sibirica phân loài mongolotimonae đã được chứng minh là nhạy cảm với rifampin in vitro 14. Tuy nhiên, hiện chưa có đủ dữ liệu để khuyến cáo sử dụng thường quy rifampin trong điều trị các nhiễm trùng rickettsia nhóm SFG.

Các fluoroquinolone thường không được khuyến cáo để điều trị các bệnh do rickettsia nhóm SFG. Mặc dù các tác nhân này từng được xem xét như một lựa chọn thay thế tiềm năng cho tetracycline, nhưng fluoroquinolone cho thấy hiệu quả kém hơn các thuốc tiêu chuẩn ở bệnh nhân mắc MSF 79. Chúng cũng liên quan đến các kết cục bất lợi ở bệnh nhân nhiễm R. conorii trong mô hình nuôi cấy tế bào 14. Thêm vào đó, một số loài rickettsia nhất định (ví dụ: Orientia tsutsugamushi) mang các gen mã hóa các yếu tố kháng quinolone đã được biết đến 96.

gợi ý cho bạn

Chuyên khoa