Các tác dụng bất lợi của giảm đau và gây tê trục thần kinh trong sản khoa

TÓM TẮT

Tác dụng phụ

Hạ huyết áp có thể xảy ra, chủ yếu là kết quả của việc phong bế giao cảm liên quan đến gây tê trục thần kinh; tình trạng này thường gặp trong gây mê cho mổ lấy thai hơn là trong giảm đau khi chuyển dạ. Để dự phòng hạ huyết áp do gây tê trục thần kinh trong mổ lấy thai, đối với hầu hết bệnh nhân, chúng tôi đề nghị sử dụng thuốc vận mạch dự phòng kết hợp với truyền dịch tinh thể tĩnh mạch (Khuyến cáo 2C). Chúng tôi thực hiện truyền phenylephrine liều thấp (ví dụ: bắt đầu từ 40 đến 50 mcg/phút) kết hợp với các liều bolus giải cứu phenylephrine, cùng với truyền nhanh dịch tinh thể tĩnh mạch (500 đến 1000 mL) tại thời điểm khởi mê hoặc đặt catheter gây tê trục thần kinh, nhằm duy trì huyết áp mẹ gần với mức cơ bản. Bệnh nhân thường được đặt ở tư thế nghiêng trái (đẩy tử cung sang trái) để tránh chèn ép tĩnh mạch chủ dưới và động mạch chủ bụng. (Xem ‘Hạ huyết áp’ ở dưới.)

Ngứa là một tác dụng phụ thường gặp của opioid trục thần kinh, được điều trị hiệu quả nhất bằng cách dùng một liều nhỏ thuốc đối kháng opioid (ví dụ: naloxone [40 đến 80 mcg tiêm tĩnh mạch]) hoặc thuốc phối hợp đồng vận-đối kháng opioid nalbuphine (2,5 đến 5 mg tiêm tĩnh mạch [IV]). (Xem ‘Ngứa’ ở dưới.)

Sốt trong chuyển dạ, buồn nôn và nôn, bí tiểu, và run là những tác dụng phụ khác có thể xảy ra khi giảm đau hoặc gây mê trục thần kinh. (Xem ‘Tác dụng phụ’ ở dưới.)

Biến chứng

Phụ nữ mang thai có nguy cơ gặp đau đầu sau chọc màng cứng (PDPH) cao hơn so với các bệnh nhân khác. PDPH mức độ nặng thường được điều trị bằng kỹ thuật vá màng cứng bằng máu tự thân (EBP). (Xem ‘Đau đầu sau chọc màng cứng’ ở dưới.)

Độc tính hệ thống của thuốc tê (LAST) là một biến chứng hiếm gặp nhưng có thể gây tử vong khi gây tê ngoài màng cứng. Phụ nữ mang thai có nguy cơ cao gặp LAST khi sử dụng thuốc tê nồng độ cao với liều lượng lớn. (Xem ‘Độc tính hệ thống của thuốc tê’ ở dưới và “Độc tính hệ thống của thuốc tê”.)

Giảm đau không đủ, phong bế vận động và phong bế trục thần kinh mức cao là những biến chứng có thể giảm thiểu thông qua các kỹ thuật quản lý và lựa chọn thuốc gây tê trục thần kinh phù hợp. (Xem ‘Gây mê không đủ’ ở dưới và ‘Phong bế vận động’ ở dưới và ‘Đau đầu sau chọc màng cứng’ ở dưới.)

Tụ máu ngoài màng cứng tủy sống (SEH) là một biến chứng hiếm gặp nhưng có thể gây hậu quả nghiêm trọng của các kỹ thuật gây tê trục thần kinh, thường gặp hơn ở những bệnh nhân có rối loạn đông máu, do sử dụng thuốc chống đông, bệnh lý hệ thống hoặc giảm tiểu cầu. Đối với bệnh nhân giảm tiểu cầu, chúng tôi thực hiện gây tê trục thần kinh cho những bệnh nhân không có tiền sử xuất huyết và có số lượng tiểu cầu ổn định trên 70.000/microL. Đối với bệnh nhân có số lượng tiểu cầu từ 50.000 đến 70.000/microL, chúng tôi thực hiện gây tê trục thần kinh nếu có lý do thuyết phục sau khi phân tích rủi ro-lợi ích, và ưu tiên kỹ thuật gây tê tủy sống hơn là ngoài màng cứng (sơ đồ 1). (Xem ‘Tụ máu ngoài màng cứng tủy sống’ ở dưới.)

Các bệnh lý thần kinh sau sinh thường do nguyên nhân sản khoa. Rất hiếm khi các biến chứng thần kinh là kết quả của chấn thương do kim hoặc catheter, độc tính của thuốc, tụ máu ngoài màng cứng hoặc nhiễm trùng liên quan đến kỹ thuật gây tê trục thần kinh. (Xem ‘Bệnh lý thần kinh sau sinh’ ở dưới.)

Cần tuân thủ nghiêm ngặt kỹ thuật vô khuẩn trong suốt quá trình gây tê trục thần kinh để giảm nguy cơ viêm màng não và áp xe ngoài màng cứng, vốn là những biến chứng hiếm gặp nhưng nghiêm trọng. (Xem ‘Nhiễm trùng nặng’ ở dưới.)

Ảnh hưởng đối với thai nhi

Giảm đau trục thần kinh có thể ảnh hưởng trực tiếp đến thai nhi thông qua sự chuyển thuốc tê hoặc opioid qua nhau thai, hoặc gián tiếp thông qua các tác động lên người mẹ (ví dụ: hạ huyết áp hoặc tăng trương lực tử cung). Sự chuyển thuốc qua nhau thai hiếm khi xảy ra khi dùng thuốc tê ngoài màng cứng hoặc tủy sống liều thấp. (Xem ‘Tưới máu nhau thai’ ở dưới.)

Trong trường hợp không có hạ huyết áp, nhịp tim thai chậm có thể xảy ra khi bắt đầu giảm đau đột ngột, và thường gặp sau khi dùng opioid nội tủy sống để giảm đau chuyển dạ hơn là sau khi bắt đầu giảm đau ngoài màng cứng. Nhịp tim thai chậm trong trường hợp này thường mang tính chất tạm thời, và khi được điều trị bằng các biện pháp thông thường, không làm tăng nguy cơ mổ lấy thai hoặc gây ra kết cục sơ sinh bất lợi. (Xem ‘Nhịp tim thai chậm’ ở dưới.)

Ảnh hưởng đến tiến triển và kết cục của quá trình chuyển dạ – Các kỹ thuật giảm đau trục thần kinh liều thấp được thực hiện tại bất kỳ thời điểm nào trong quá trình chuyển dạ không làm tăng nguy cơ mổ lấy thai hoặc can thiệp bằng dụng cụ. Giảm đau trục thần kinh có thể làm rút ngắn giai đoạn một của chuyển dạ và có thể kéo dài giai đoạn hai của chuyển dạ ở các mức độ khác nhau. (Xem ‘Ảnh hưởng đến tiến triển và kết cục của quá trình chuyển dạ’ ở dưới.)

Nuôi con bằng sữa mẹ – Giảm đau chuyển dạ trục thần kinh ít có khả năng ảnh hưởng đến việc nuôi con bằng sữa mẹ, mặc dù các tài liệu hiện tại chưa đủ để khẳng định kết luận này. (Xem ‘Ảnh hưởng đến nuôi con bằng sữa mẹ’ ở dưới.)

Ảnh hưởng đối với trẻ sơ sinh

Nếu không có hạ huyết áp ở mẹ trước khi sinh, giảm đau và gây mê trục thần kinh không gây ảnh hưởng tiêu cực đến trẻ sơ sinh. (Xem ‘Ảnh hưởng đối với trẻ sơ sinh’ ở dưới.)

Không có bằng chứng thuyết phục nào cho thấy giảm đau chuyển dạ ngoài màng cứng (ELA) gây ra bệnh tự kỷ, hoặc việc lựa chọn phương pháp giảm đau khác trong chuyển dạ (hoặc không giảm đau) làm giảm nguy cơ tự kỷ hoặc các khuyết tật khác. (Xem ‘Giảm đau ngoài màng cứng và tự kỷ ở trẻ em’ ở dưới.)